APARATUL EXCRETOR
TULBURĂRILE CALITATIVE ALE
În raport cu segmentul afectat,
bolile renale pot fi clasificate în:
▶nefropatii glomerulare,
▶tubulare,
▶interstiţiale,
▶vasculare.
▶litiaza renală,
▶patologia tumorală
▶malformaţiile
▶congenitale.
Tehnici de diagnostic morfologic în
patologia renală:
puncţia-biopsie percutană renală,
cu prelucrarea ulterioară a ţesutului
pt:
- MO, deseori necesitând secţiuni
subţiri şi coloraţii speciale;
- ME localizarea complexelor
imune, vizualizarea reacţiilor MB şi
a modificărilor celulelor epiteliale;
- imunohistochimie,
imunofluorescenţă cu anticorpi
marcaţi pentru localizarea
reactanţilor imuni în glomerul.
Nefronii d.p.d.v. anatomic,
topografic şi funcţional nu sunt
omogeni. Rata de filtrare
glomerulară depinde: ▶presiunea
efectivă de filtrare,
▶fluxul sanguin renal,
▶permeabilitatea membranei de
filtrare şi suprafaţa ei.
Filtrarea este influenţată de:
mecanisme extrarenale (activitatea răspuns a rinichiului la ADH.
cardiacă, oscilaţiile TA, compoziţia Poliurie osmotică: eliminare în
sângelui, factori endocrini, factori urină de substanţe cu acţiune
neurovegetativi)
mecanisme renale (SRAA,
reflexul autonom miogen).
TULBURĂRILE CANTITATIVE ALE
FILTRĂRII GLOMERULARE
= modificări ale diurezei.
Diureza = V de urină eliminat în
24 h - 1-2 litri pe zi, raport
nictemeral – 1/3.5 (N/Zi)
Ea cuprinde o fracţie obligatorie
de 500 ml şi o fracţie ajustabilă
de 500-1500 ml. Cantitatea de
urină eliminată depinde de:
vârstă, greutate, temperatura
mediului şi efortul fizic efectuat.
Tulburările cantitative ale filtrării
glomerulare sunt: poliuria,
oliguria şi anuria.
Poliuria > 2 L/zi, fiziologică
determinată de creşterea ratei
de filtrare glomerulară prin:
Polidipsie: ↑ ingestia de apă
→ determină hipervolemie cu
scăderea osmolarităţii
plasmatice → ↓ADH ↓
reabsorbţia de apă la nivelul
tubilor distali şi colectori
Frig: vasoconstricţie cutanată
cu distribuirea sângelui spre
rinichi şi creşterea fluxului
sanguin renal.
Poliuria patologică
=incapacitatea rinichiului de a
reabsorbi apa la nivelul tubilor
renali.
Diabet insipid: poliurie cu
densitate urinară foarte mică
prin ADH ↓sau prin lipsa de
osmotică care atrag apa:
glucoză, în DZ sau ureea, în faza
de recuperare a IRA.
Oliguria < 500 ml pe zi.
Anuria < 100 ml pe zi.
Ambele tipuri de scădere a diurezei au
3 cauze: prerenale, renale, postrenale.
Cauzele prerenale determină
scăderea fluxului plasmatic renal:
-hipovolemia: hemoragii, arsuri,
pierdere de apă prin vărsături sau
diaree, acumulare de apă interstiţial
(edeme),
- DC↓: valvulopatii (stenoza
Ao/mitrală),
- tamponada cardiacă, aritmii (fibrilaţie
ventriculară, tahicardii paroxistice
supraventriculare sau ventriculare),
-infarct de miocard cu şoc cardiogen,
- vasoconstricţie renală cu vasodilataţie
sistemică: şocul septic sau alergic
(anafilactic), sindromul hepatorenal
(complicaţie a cirozei hepatice, în care
se produce redistribuirea DC, cu
scăderea fluxului plasmatic renal)
-Scăderea perfuziei renale determină
reducerea presiunii hidrostatice →
↓PEF, filtrarea si diureza (funcţia
tubulară este normală).
 Cauze renale intrinseci:
- glomerulare: infiltratul inflamator
glomerular ↓suprafaţa de filtrare,
- tubulare: necroza tubulară acută
determinată de substanţe
nefrotoxice sau de ischemie (dacă
hipovolemia este prelungită apare
necroza ischemică a tubilor renali - deci
o cauză iniţial prerenală - care
poate determina necroza tubilor şi
astfel devine o cauză renală intrinsecă)
Cauze postrenale - obstrucţia căilor
renale la orice nivel (tubi, ureter, uretră).
↑ presiunii la nivelul capsulei Bowmann
↓ P de filtrare
FILTRĂRII GLOMERULARE
prezenţa în urină de proteine, hematii,
leucocite, cilindrii.
Hematuria eliminarea prin urină >1-3
hematii/per câmp la femeie şi > 1/per
câmp la bărbat.
Normal, prin FG trec pâna la o mie de
eritrocite pe minut.
Hematuria este clasificată în:
1. Hematurie glomerulară, in care ↑
permeabilitatea membranei filtrante;
este, de obicei, asociată cu proteinurie
de cauză glomerulară:
glomerulonefrite, vasculite(alergice)
2. Hematuria nonglomerulară
determinată de leziuni ale vaselor
căilor urinare postglomerulare. De
aceea, nu este însoţită de proteinurie şi
de cilindri hematici: litiază renală,
cancer renal, TBC renal, traumatisme
renale/ căi excretorii, infarct,cistită
hemoragică, stări de
hipocoagulare (trombocitopenii,
hemofilie).
Leucocituria eliminarea prin urină a >5
leucocite/per camp. Normal, prin
filtratul glomerular trec până la 2 mii
leucocite pe minut.
După originea leucocitelor se disting:
1. Leucociturie genitală, întâlnită în
uretrite, metrite.
2. Leucociturie renală sau urinară,de tip
aseptic,ex.: TBC renal şi de tip septic, în
pielonefrita acută ->piurie, proteinurie şi
cilindrurie, produsă prin mecanism
ascendent -80% leucociturie masivă,
floră microbiană, proteinurie absentă, si
descendent – 20% albuminurie masivă,
leucociturie moderată şi bacteriurie
absentă.
AFECTARI GLOMERULARE Proteinuria permanentă este Cilindrii = mulaje proteice ale Distrugerea partiala a membranei de
determinată de obicei de lumenului tubilor distali şi ultrafiltrare → Pierderea polianionilor
Proteinuria Normal - 150mg de
glomerulopatii. După intensitate: colectori prin aglutinarea glomerulari → proteinurie masivă.
proteine/zi, nedecelabilă prin
proteinurie moderată (sdr nefritic) proteinelor, unde urina este acidă Hiperfiltrare:modificări hemodinamice (↑ fluxul
tehnici obişnuite; de aceea, se
proteinurie 1-3 g/zi şi mai concentrată în elemente sangvin glomerular cu
poate spune că proteinuria este
este neselectivă -> leziune patologice. ↑ presiunii glomerulare).
absentă. Eliminarea > 200 mg
imună a membranei filtrante cilindri acelulari: Modificări morfologice glomerulare
proteine/zi se numeşte proteinurie
caracteristică pt glomerulonefrita - hialini: proteine (Tamm- Horsfall 1. Hipercelularizarea glomerulilor (proliferare
patologică.
acută poststreptococică şi albumine); ei apar în cantitate endoteliala),mezangiala sau epiteliala şi
CLASIFICARE
proteinurie severă (sdr nefrotic) mai mare în sindromul nefrotic, infiltrare cu celule inflamatorii în leziunile
1.Proteinuria glomerulară prin
proteinurie > 3 g/zi, - granuloşi: degenerarea inflamatorii. Proliferarea epiteliala
pierderea selectivităţii electrice
este selectivă, deci arată o cilindrilor celulari, circumferentiala →„glomerulonefria cu
→membrana < electronegativă, se
leziune minimă a membranei f. - pigmentari: hemoglobinici, semilune”.
pierd în special albumine-
caracteristică pt sdr. nefrotic. mioglobinici, bilirubinici, lipidici. 2. Îngroşarea pereţilor anselor capilare
proteinurie selectivă.La
Proteinuria tubulară -> eliminarea cilindri celulari- aglutinarea pe glomerulare- depunere de complexe imune pe
electroforeza>80% sunt proteine
de proteine cu GM mică care trec mulajul proteic: versantul endotelial/epitelial al m.b.g. -
cu GM mică (albumine)
membrana glomerulară şi nu sunt - hematii (cilindri hematici): în depozite de material aN (amiloid);
pierderea selectivităţii de
reabsorbite la nivelul tubilor renali hematuria de cauză glomerulară, - îngroşarea m.b.g. prin material propriu
mărime - alterarea gravă a
proximali. Aceste proteine sunt: - leucocite (cilindri leucocitari): în acesteia (ex. creşterea matricei în
membranei glomerulare (de obicei
lizozimul şi E 2 -microglobulina. infecţiile urinare înalte glomeruloscleroza DZ
imun) → se pierd şi proteine cu GM
Prezenţa lor în urină este marker (pielonefrite), 3. Reacţii ale m.b.g. la agresiune (ex. proiecţii
> decât a albuminelor. La
de proteinurie tubulară care apare celule epiteliale (cilindri epiteliali): epimembranoase cu
electroforeza se găsesc toate
în afectarea tubilor prin: în necroza tubilor renali. aspectul spiţelor de roată/ dedublare
tipurile de proteine: albumine,
- pielonefrită,nefropatie Mecanismele afectării 4. Hialinizarea glomerulilor ->depozite
globuline, fibrinogen.
analgezică: după fenacetină, glomerulare extracelulare de material omogen, eozinofil,
Proteinuria intermitentă
nefropatie după substanţe IMUN-complexe imune circulante amorf (format din proteine plasmatice
(neselectivă, benignă)
nefrotoxice: mercur, săruri ale captate în glomerul/formate in precipitate)cu creşterea matricei mezangiale,
- în efort fizic, sângele este deviat
metalelor grele, mielom multiplu. situ (între Ag endogene îngroşarea m.b.g. şi colagenizare ulterioară
spre musculatura → ischemia
Celulele epiteliale - descuamarea glomerulare sau Ag străine (scleroza ghemului de capilare glomerulare). -
membranei filtrante→ ↑ permeab.
căilor urinare. Se pot elimina: captate & Ac circulanţi); >stadiul final al unor patologii glomerulare.
- în febră → vasodilataţia
celule poligonale - descuamarea - prin Ac anti-membrană bazală 5. Modificări ale celulelor epiteliale, corp
arteriolelor aferente →
uroteliului din vezică. Eliminarea glomerulară (m.b.g.) care celular este tumefiat, procesele
↑permeabilitatea
în număr mare -> cistita reacţionează cu componente ale podocitare şterse. Corespunde des pierderii
- în insuficienţa cardiacă ↓ DC →
celule mici, rotunde -> necroza m.b.g. şi → activarea mediatorilor polianionilor.Alte modificări tromboze
ischemie renala
tubilor renali; ele se însoţesc de inflamaţiei; intraglomerulare,depozite de fibrină, acumulări
- în ortostatismul lung, la persoane
cilindri epiteliali şi arată o necroză - prin activarea complementului de metaboliti (lipide)
cu lordoză accentuată: coloana
tubulară acută de cauză pe cale alternativa (ex. în GN Pentru evaluarea extinderii leziunilor:
vertebrală lombară compresează
ischemică sau prin subst. membranoproliferativă); - glomerulopatie globală-afectat in intregime;
pe venele renale → stază,
nefrotoxice. - prin reacţie mediată celular segmentală -afectat parţial; difuză-afectaţi toţi
ischemie
(dovedită doar experimental). glomerulii;focală numai unii sunt lezaţi.
MANIFESTARI CLINICE IN
NEFROPATII GLOMERULARE
1. Sdr. nefritic: oligurie, hematurie,
uremie şi variate grade HTA - rezultatul
proliferărilor celulare reactive şi a
inflamaţiei în glomerul.
2. Sdr. nefrotic: proteinurie,
hipoalbuminemie, hiperlipidemie
(↓nivelului de apolipoproteine),edeme.
Susceptibilitate ↑ la infecţii (deoarece
nivele ↓de Ig şi complement) şi la
tromboză (fibrinogenul sanguin ↑). Este
rezultatul alterării membranei bazale sau
mezangiului glomerular. Morfologic,
predomină scleroza glomerulară şi mai
puţin inflamaţia şi proliferarea celulară.
Unele glomerulopatii asociază aspecte
ale ambelor sindroame.
3. Hematurie/proteinurie asimptomatică.
4. BREN acuta. stopare bruscă şi
simultană a funcţiei majorităţii nefronilor.
- oligo-anurie,afectarea majoră a funcţiei
de epurare,acumularea unor substanţe
şi metaboliţi în sânge: uremie,
dezechlibre hidro-electrolitice,
acidoză metabolică, hiperpotasemie.
Poate sa apara în cursul unor
glomerulonefrite, a nefropatiilor tubulare
şi interstiţiale sau de cauză vasculară
(ex. HTA malignă, şocul hipovolemic).
Când nu se produc necroze severe
generalizate în rinichi, leziunile pot fi
reversibile după îndepărtarea
factorului cauzal.
5. BREN cronica → termenul final al unor
nefropatii cronice care conduc la
pierderea progresivă şi ireversibilă
a nefronilor (nefropatii glomerulare,
vasculare, tubulare sau interstiţiale).
Se produce o creştere
progresivă a retenţiei de
substanţe azotate
şi o afectare progresivă a
funcţiei tubulare, cu pierderea
capacităţii de concentrare
renală (poliurie), retenţie de
sodiu şi apă, tulburări
electrolitice (acidoză
metabolică compensată,
hiperpotasemie). Uremia, prin
efectul direct
asupra măduvei hematogene, în
asociere cu nivelele scăzute de
eritropoietină → anemie. Funcţia
plachetară este afectată în
contextul uremiei, determinând
predispoziţie la hemoragii.
Bolnavii pot prezenta
hiperparatiroidism secundar
(deoarece nu se mai produce
activarea renală a vitaminei D) şi
osteodistrofie renală.
Nefropatiile glomerulare (unii le
denumesc glomerulopatii când
sunt caracterizate prin scleroză
sau glomerulonefrite, când este
prezentă inflamaţia) au ca
substrat alterări structurale ale
glomerulilor prin leziuni primare
sau afectări secundare, în boli
sistemice/sdr. ereditare.
Un prim pas în diagnosticul
diferenţial al nefropatiilor
glomerulare este
de a exclude principalele boli
sistemice care pot determina
afectare glomerulară:
diabetul zaharat, LES, vasculite,
amiloidoza.
NEFROPATII GLOMERULARE PRIMARE
● GLOMERULOPATII ASOCIAT
SINDROMULUI NEFRITIC
►GN acută difuză (GNDA) proliferativă
postinfecţioasă (globala, difuza)
afectare glomerulară difuză şi globală
prin depunerea de complexe imune
circulante în glomeruli şi precedată de
o infecţie. Uzual, debutează la aprox 2
săptămâni după o infecţie faringo-
amigdaliană (mai rar cutanată) cu
streptococ β hemolitic gr. A (tip
nefritigen),mai frecventă la copil.
Clinic se caracterizează prin debut
brusc, cu hematurie, oligurie, edeme
periorbitale şi HTA (sindrom nefritic).
Patogenie
Hipersensibilitate de tip III – Ac care
reacţionează cu antigene (Ag) solubile
din sânge → complexe imune
circulante. Complexele mari sunt mai
usor curatate de macrofage, in timp ce
complexele mici pot trece de
membrana bazala glomerulara, si se
fixeaza subendotelial, de unde vor
activa complementul (calea alternativa
C3b va opsoniza complexul, iar
anafilatoxinele eliberate vor degranula
mastocitele de la acel nivel, care vor
secreta substante chemoatractante pt
PMN, care vor migra si vor incerca sa
inglobeze complexul opsonizat. Daca
fagocitoza esueaza, va elibera enzime
litice care vor afecta celulele
endoteliale, stimulând proliferarea lor
şi a celulelelor mezangiale sub
acţiunea factorilor derivaţi din C şi
plachete, poate fi stimulata si
agregarea plachetara, ducand la
eliberarea factorilor de coagulare,
rezultand microtrombi.
Morfopatologie
În MO glomerulii sunt hipertrofiaţi
datorită hipercelularizării, celulele
endoteliale sunt tumefiate.
Împreună determină obliterarea
lumenului capilar, responsabilă de ↓
FG (oligurie),↑TA şi retenţia de
subst. azotate (uree şi creatinină)
Poate să asocieze edem, inflamaţie
interstiţială. Dacă afectarea
capilarelor este severă, fibrina şi
sângele care pătrund în spaţiul
Bowman  proliferarea celulelor
epiteliale, cu formarea de semilune
şi evoluţie rapidă spre BREN acuta
(GN rapid progresivă).
Imunofluorescenţa- prezenţa de IgG
şi C3 cu aspect granular de-a lungul
m.b.g. şi în mezangiu.
ME arată depozite de material
electron-dens (complexe Ag-Ac)
subepitelial, pe versantul extern al
m.b.g., cu aspect de “dom”, sau
“cocoaşă”
Prognostic
La copil de obicei vindecare în
procent de 95% din cazuri. La adult
% de vindecare este mai redus.
Debut: 10 zile după faringită sau 14
zile după infecţie cutanată
Factori favorizanți :
Vârsta: copilărie adolescenţă(5 - 15)
Clima (climatul rece şi temperat)
Predispoziţie familială
Tablou clinic/biologic:
EDEM (uneori visceral, cerebral)
HTA moderată (la copii se poate
complica cu encefalopatie)
OLIGURIE (500 - 700 ml/24 ore)
PROTEINURIE (0,5 - 1g/24 ore)
HEMATURIE (micro/macro)

URINA
Proteinurie variabilă , neselectivă , mecanisme patogenice: infecţii streptococice,
< 3g/24 ore
Hematurie importantă , peste 100 crioglobulinemie, idiopatice
mii GR/ mmc/min (Addis),
Leucociturie redusă în raport cu
hematuria (2000 - 3000 la Addis) Fără tratament → deces (în câteva sapt)
Cilindri hialini, granuloşi,
eritrocitari.
SANGE
Ureea: 60 - 70 mg %
Creatinina: 2 - 3 mg %
Acidul uric: 7 - 10 mg %
Ionograma, pH - normale
Clearance creatinină , uree ↓
Sdr inflamator : leucocitoză , VSH,
fibrinogen, PCR, α2G, γG
Ac antistreptococici : ASLO (peste
500 UTodd), antiADNaza B,
antiSKaza
Exudat faringian
Alte explorări :
Radiografia renală simplă : ↑ V
rinichi
Biopsie renală : leziuni glomerulare GNDA postinfecţioasă, LES, nefropatia cu IgA,
difuze
EVOLUTIE
Vindecare:
90 % din cazuri l a copil, 50 % la
adult.
Deces/ cronicizare (persistă
proteinuria , hematuria)
COMPLICATII
BRENA, IC, Edem cerebral,
Infecţioase
GLOMERULONEFRITA RAPID PROGRESIVA CU
“SEMILUNE”
grup heterogen de GN cu diferite etiologii şi
LES, sdr. Goodpasture, vasculite,
Clinic, se manifestă prin sdr nefritic, cu oligurie
severă, anurie şi dezvoltarea rapidă a BRENA.
MORFOPATOLOGIE
Ca răspuns la fibrina eliberată în spaţiul Bowman,
→ proliferare circumferenţială a celulelor
epiteliale şi aflux de monocite cu producerea de
“semilune” care obliterează spaţiul de filtrare
Imunofluorescenţa şi ME demonstrează aspecte
diferite în raport cu etiologia.
Prognosticul este rezervat. Tratamentul
imunosupresiv poate ameliora evoluţia.
Se descriu 3 tipuri:
Tip I - prin anticorpi anti m.b.g.
(imunofluorescenţa arată depozite
lineare de Ig.G şi C3 în m.b.g.). La unii pacienţi,
anticorpii reacţionează încrucişat cu m.b.
alveolară determinând hemoragii pulmonare (sdr
Goodpasture).
- Tip II prin complexe imune. Poate reprezenta o
complicaţie a oricărei GN cu complexe imune:
purpura Henoch-Schonlein.
- Tip III (pauci-imun) –Ac ANCA - (anti-neutrophil
cytoplasmic antibody) în cadrul unor vasculite
sistemice (micropoliangeita, boala Wegener) sau
limitate la rinichi.
nu se depun în rinichi, ci determină activarea
neutrofilelor, care vor induce, leziuni ale
capilarelor glomerulare.
▶GLOMERULOPATII ASOCIATE CLINIC CU Sdr. NEFROTIC
cel mai frecvent sdr clinic asociat lezării glomerulare, rezultând
din ↑ permeabilităţii la macromolecule.
Proteinurie → ↓ Pco cu edeme si hipoalbuminemie (care va
stimula sinteza hepatică de LP (LDL, VLDL) → risc crescut boli
cardiovasculare Prin pierdere de factori ai coagulării →
accidente trombotice (tromboză de venă renală). Datorită
pierderii de Ig şi complement, bolnavii sunt susceptibili la
infecţii.
▶GLOMERULONEFRITA CU LEZIUNI MINIME (nefroza lipoidică)
cea mai frecventă cauză de sdr nefrotic la copil, cu un vârf de
incidenţă la vârste de 2-3 ani.
Etiopatogenie – necunoscuta, Mecanismul posibil imun,
- asocierea clinică cu imunizări şi boli limfoproliferative;
- răspunsul favorabil la terapia cu corticosteroizi;
- asocierea cu boli atopice;
- incidenţa crescută la pacienţi cu HLA-B12 sau HLA Dr7.
Nu se identifică depozite imune, deci probabil actioneaza Ac
nefixatori de C asupra membranei podocitare. m.b.g. pierde
polianioni→ imposibilitatea retenţiei proteinelor.
Clinic → proteinurie selectiva
Uneori precedată de o infecţie a căilor aeriene superioare sau o
imunizare.
MORFOPATOLOGIE
MO, glomerulii – N, singura modif. evidentă fiind acumularea de
picături lipidice în epiteliul tubilor contorţi (motiv pentru care
denumirea veche
era de nefroză lipoidică) asociată cu prezenţa corpilor graşi în
urină.
Prin ME s-a pus în evidenţă fuzionarea proceselor
podocitare (pedicelelor), podocitele formând un strat continuu,
uniform
TRATAMENT SI PROGNOSTIC
corticosteroizi →remisiunea în 2 sapt deseori la întreruperea
terapiei se produc recăderi. La copil prognosticul este bun, la
adulti recidive mai dese.
GLOMERULOSCLEROZA FOCALA GLOMERULOPATIA
SEGMENTALA MEMBRANOASA
A fost definită la un grup de copii cu
sdr nefrotic R la corticoterapie. Este
cauză frecventă de sdr nefrotic
(10% copii şi 20% adult). Spre
deosebire de nefropatia cu leziuni
minime, frecvent asociază hematurie,
↓ FG şi HTA. Proteinuria este mai
frecvent neselectivă, evoluează spre
GN cronică.
ETIOPATOGENIE
Este un aspect frecvent asociat HIV.
În forma idiopatică, se pare ca
reprezintă un aspect particular al
nefropatiei cu leziuni minime.
MICROSCOPIE
→ creştere a matricei mezangiale,
cu scleroză şi hialinizare în unele
părţi din glomerul şi numai în unii
glomeruli. ME arată aspecte
asemănătoare cu cele din
nefropatia cu leziuni minime, dar şi
aspecte particulare: detaşări focale
ale celulelor epiteliale cu denudarea
m.b.g. În timp, scleroza se extinde la
întregul glomerul şi afectează tot mai
mulţi glomeruli, tubii devin atrofiaţi,
interstiţiul fibrozează.
Imunofluorescenţa identifică
depozite granulare de IgM şi C3 în
masele hialine din zonele sclerozate.
TRATAMENT SI PROGNOSTIC
Majoritatea cazurilor nu răspund la
corticosteroizi. 20% din pacienţi
evoluează rapid spre I.REN în aprox 2
ani de la debut. În restul cazurilor
I.REN se dezvolta lent
ME depozite electron-dense pe Imunofluorescenţa evidenţiază
versantul extern al m.b, ulterior depozite de Ig. şi ocazional C cu
cea mai frecventă cauză de încorporate în grosimea ei. aspect fin granular de-a lungul
sindrom nefrotic la adult. Printre depozitele nodulare, m.b. m.b.g.
ETIOLOGIE formează proiecţii cu aspectul PROGNOSTIC
80-90% din cazuri sunt primare “spiţelor de roată”. În stadii Boala are evoluţie variabilă, fie cu
(idiopatice). În rest-asociere cu: avansate, depozitele imune apariţia lentă a BREN în mai mulţi
încorporate pot fi lizate (PMN) ani, fie uneori chiar cu remisiuni
infecţii: hepatită B, sifilis;
dând membranei bazale un spontane
terapii medicamentoase
(penicilamina, captopril); aspect dantelat
tumori (cancer pulmonar, de
colon, limfoame);
boli autoimune (LES).
Ig şi mici cantităţi de C sunt
localizate subepitelial şi se
formează in situ, după captarea
unui Ag circulant şi reacţie cu Ac
Prin modificarea compoziţiei
m.b.g. şi ↓ polianionilor → foarte
permeabilă. În situaţia în care
boala urmează unor condiţii
cunoscute, rezolvarea acestora
=>dispariţia Ag şi remiterea
afectării renale.
Clinic se prezintă cu proteinurie
severă, neselectivă
MORFOPATOLOGIE
Leziunile sunt difuze şi globale.
În MO, m.b. a capilarelor
glomerulare este mult îngroşată.
În c. epiteliale ale tubilor contorţi,
datorită reabsorbţiei de proteine,
apar picături hialine. În timp, se
produce scleroza şi hialinizarea
totală a glomerulilor.
FIZIOPATOLOGIA SINDROMULUI
NEFROTIC
Este considerat un sindrom pentru că
include mai multe tipuri de
glomerulopatii:
edeme şi oligurie,
proteinurie severă peste 3,5 g pe zi,
hipoproteinemie cu
hipoalbuminemie sub 3 g/dl,
hiperlipidemie cu
hipercolesterolemie peste 3 g/l,
lipidurie şi colesterolurie (cristale
birefringente de colesterol).
Acestea sunt modificările
caracteristice sindromului nefrotic pur.
⚠În sdr. nefrotic impur, la aceste
caractere se adaugă hematurie, HTA
sau/şi retenţie de substanţe azotate.
MORFOPATOLOGIC
sdr. nefrotic poate fi asociat în peste
90% din cazuri cu şase tipuri de leziuni
boala cu leziuni minime (BLM),
glomeruloscleroza focala şi
segmentala(GSFS), glomerulopatia
membranoasă, glomerulonefrita
membranoproliferativă (GNMP),
nefropatia diabetică şi amiloidoza.
ETIOLOGIE ŞI CLASIFICARE
1. SN idiopatic (2/3 din SN) cea mai
frecventă formă la copii între 3-8 ani.
2. SN secundar (1/3 din SN)
Boli generale: DZ, colagenoze,
purpura reumatoidă
Nefropatii: glomerulonefrite acute şi
cronice, nefrite interstiţiale cronice,
nefropatii gravidice
Intoxicaţii cu metale grele (Pb, Cd,
As), citostatice, anticonvulsivante
(fenobarbital)
Boli alergice: sero şi vaccinoterapie,
înţepături de insecte, muşcături de
şarpe, reacţii la polen şi praf
Tulburări circulatorii: tromboze de
vene renale bilaterale, tromboza VCI
pericardita constrictivă.
PATOGENIA Sdr NEFROTIC
Cel mai acceptat mecanism de
producere a SN este cel imunologic. →
SN apare în cursul vaccinărilor,
administrării unor medicamente sau la
contactul cu alţi agenţi străini;
→ în urma administrării unor proteine
exogene (vaccinuri, Ig) după 14-15 zile
de la contactul cu proteinele apar Ac
antifragmente de m.b.g. şi scăderea ↓
C seric;
▶anatomopatologic - leziuni identice
cu glomerulonefritele autoimune:
există depozite Ag-Ac pe care e fixat C
▶evoluţia favorabilă a SN la
tratamentul cu imunosupresoare.
TULBURĂRI METABOLICE ÎN Sdr.
NEFROTIC- METABOLISM PROTEIC
PROTEINURIE -> pierderiea
selectivităţii de mărime sau electrice
HIPOALBUMINEMIE
1. Pierderea urinară (nu există o
corelaţie directă între proteinurie şi
hipoproteinemie)
2. Creşterea catabolismului proteic la
nivel de parenchim renal afectat
3. Sinteză inadecvată de albumine la
nivel hepatic (nu compenseaza
catabolismul sau pierderile urinare)
4. Pierdere pe cale digestivă: prin
peretele gastrointestinal şi salivă.
5. Transferul proteinelor plasmatice în
spaţiul interstiţial odată cu lichidul
de edem.
EDEME
Prin scăderea Pco, apa trece in
sectorul interstiţial. Scăderea apei
vasculare determină:
1. hTA cu scăderea perfuziei renale şi
activarea SRAA
2. hipersecreţie ADH.
3. activarea sistemului simpatic,
care, prin vasoconstricţie, încearcă
să menţină TA in limite N
TULBURARI DE COAGULARE
hipercoagulabilitate prin ↑ sintezei
fibrinogenului şi factorilor
complexului protrombinic, pierdere
urinară de antitrombină III, niveluri ↓
şi alterarea activităţii
proteinelor C şi S, fibrinoliză
inadecvată şi agregabilitate
plachetară crescută.
TULBURARI IMUNE
↑ susceptibilitatea la infecţii prin
pierderea de IgG şi IgA prin urină,
prin ↓ C seric.
TULBURARI IMUNE
pierderea prin urină a transportori de
hormoni T 4 şi tiroxin-binding-
globulin (TBG) → hipotiroidie.
METABOLISM LIPIDIC
 Hipercolesterolemie
1.↑ sinteza hepatice de colesterol
2. pierdere urinare de enzime pt
catabolismul Lp, cum este LPL -
scade transformarea VLDL în LDL,
3. ↓scade catabolismul renal al Lp
Lipidurie cu hipercolesterolurie
Excesul de colesterol -> prin urină →
cristale birefringente de Colesterol,
aspect de Cruce de Malta in lumina
polarizata
TABLOU CLINIC
edem renal de tip nefrotic:
edeme albe, moi, iniţial palpebrale,
apoi retromaleolare, lombosacrate,
labiale şi scrotale extindere d.p. cu
severitatea hipoalbuminemiei.
Dacă albuminemia depăşeşte 1.5g/
dl apar şi alte semne clinice edeme
subcutanate, revăsate seroase
(pleural, pericardic, ascită,
hidrocel) oliguria, edeme viscerale,
anasarca.
PARACLINICE
Pe langa cele mentionate mai
avem Na + urinar ↓, K + urinar ↑
(hiperaldosteronism secundar)
Daca apar edeme,albumina <2g/dl
↑α2 si βglobulinele
COMPLICAŢII ŞI EVOLUŢIE
 Deficit nutriţional, determinat
de pierderea de proteine produce
tulburări de creştere la copii,
 Hipotiroidism – pierdere urinara
tiroxin-binding-globulin
 Rahitism şi osteomalacie:
demineralizarea oaselor prin
pierdere urinara a transportorului
pentru vitamina D - colecalciferol-
binding-globulin.
 Anemie feriprivă, pierdere
urinara de transferină.
 Stare de hipercoagulare cu
tromboze ale venelor profunde.
Sensibilitate ↑ la infecţii:
 ↓ albuminelor modifică
transportul prin sânge a unor
medicamente, crescand
toxicitatea.
GN ASOCIATE CU Sdr. MIXT
►GN DIFUZA
MEMBRANOPROLIFERATIVA - grup de
boli cu alterări ale m.b.g., proliferare
celulară predominant mezangială şi
infiltrare cu leucocite. Uneori,
afectarea este secundară, (LES,
endocardite infecţioase, malarie),
majoritatea sunt, totusi, idiopatice.
Afectarea m.b.g. este responsabilă de
proteinurie şi sdr. nefrotic. Deoarece
există şi proliferare cel. pot prezenta
sdr. nefritic sau mixt.
Forma idiopatică este de două tipuri,
diferite ultrastructural,
imunohistochimic şi patogenic.
ambele tipuri: C seric ↓ si depunere
glomerulara de C, afecteaza special
copiii mari, adulti tineri, 50% din cazuri
→ BREN.
Tipul 1 e cel mai frecvent 90%
În tipul I - activarea C pe cale clasică,
în tipul II, pe cale alternativa. La nivelul
m.b.g. se depune C (în special C3).
În 50% din cazuri sunt prezente şi
complexe imune circulante.
În tipul II nu există complexe imune
circulante, iar la nivelul m.b.g.
apar depozite de C3 prin activare
anormală a C.
⚠Un anticorp anti-C3 convertază
(denumit factor nefritic C3)
stabilizează
convertaza (care în mod normal are o
semi-viaţă scurtă), iar aceasta, la
rândul
ei, va produce o activare continuă a
complementului.⚠
MORFOPATOLOGIE
În MO, în tipul I - hipercelularizarea
glomerulilor consecutivă creşterii
numărului de celule mezangiale.
Pereţii capilarelor glomerulare sunt
îngroşaţi (depozite de C3şi Ig.G/M
subendoteliale) şi prin extinderea
citoplasmei mezangiale în
spaţiul subendotelial (denumită
“interpoziţie mezangială”). Pe
coloraţii speciale m.b. are aspect de
“dublu contur” sau “linie de tramvai”.
În tipul II proliferarea celulelor
mezangiale nu este atât de marcată,
aspectul caracteristic
= depozite imune voluminoase şi
dense din m.b.g, lamina densa
(„boala depozitelor dense”)
Imunofluorescenţa arată că acesta
este format din C3
Formele secundare
boli cronice cu componentă
imună: LES, hepatite B sau C, infecţie
HIV,
endocardite;
 lipodistrofie parţială, deficit de α1
AT;
leucemie limfoidă cronică, limfom,
melanom malign;
Deficite complementare ereditare.
GN PROLIFERATIVE FOCALE SI
SEGMENTALE- grup de nefropatii
glomerulare distinct de
glomeruloscleroza focală, putând
apare în condiţii diverse: boli
sistemice (LES, poliarterita
nodoasă, sdr. Goodpasture, boala
Berger sau idiopatic.
NEFROPATIA CU IgA (BERGER)
cea mai frecventă formă de
glomerulonefrită, afectând copii şi
adulţi tineri. Clinic se manifestă
prin hematurie macroscopică sau
microscopică recidivantă şi
proteinurie uşoară, uneori cu
aspect de sindrom nefrotic şi mai
rar cu evoluţie asemănătoare
glomerulonefritei rapid
progresive. Evoluţia este
variabilă, în 20-50% din cazuri
producându-se BREN.
PATOGENIE
Acumularea mezangială de Ig.A
sugerează captarea de complexe
imune circulante cu Ig.A, care vor
activa C pe cale alternativa(C1q şi
C4 sunt absente)-> producerea
leziunilor glomerulare.
Aspectul familial şi asocierile HLA
susţin şi o influenţă genetică.
Complexele imune apar secundar
unei producţii crescute de Ig.A la
nivelul mucoaselor, urmare a
expunerii la diferiţi agenţi de
mediu,natura exactă necunoscuta
MORFOPATOLOGIE
MO → proliferare segmentală şi
focală a celulelor mezangiale şi o
creştere a matricei mezangiale,
care uneori, în evoluţie, capătă un
caracter difuz. Leziunile
proliferative vor conduce la
scleroză glomerulară.
Imunofluorescenţa demonstrează
prezenţa de Ig.A în mezangiu.
GLOMERULOPATII EREDITARE
Sdr ALPORT una dintre cele mai
frecvente nefrite ereditare, cu
transmitere legată de X (gena
pt tipului IV de colagen, prevalenţă de
1/50.000 în populaţia generală.
Caracteristica este hematuria
macroscopica, recidivanta şi a
hematuriei microscopice, în general
permanentă, pot avea sindrom nefrotic
sau BREN.
MANIFESTARI EXTRARENALE
pierderea auzului şi leziuni oculare
(lenticonus anterior bilateral).
În MO: hipercelularitate mezangială,
glomeruloscleroză focală şi
segmentară, fibroză tubulo-
interstiţială cronică, atrofie şi acum. de
celule spumoase. ME:subţierea,
fragmentarea şi lamelarea laminei
densa din m.b.g.
BOALA FABRY - deficit de
αgalactozidaza → acumulare de
sfingolipide neutre pe glomeruli, vase,
tubi → lipidurie, proeteinurie,
hematurie, sdr. Nefrotic, HTA si IREN
MANIFESTARI SISTEMICE
angiokeratoame cutanate, opacităţi
corneene şi lenticulare, cataracta
artropatia art. interfalangiene
terminale, IC şi cerebrală, insuf. si
prolaps M. tulburări de ritm şi de
conducere, I.C. BPOC, dureri
abdominale, diaree, parestezii ale
extremităţilor- crize Fabry, tulburări de
crestere. ME – formaţiuni concentrice,
lamelare- corpi „mieloizi”. Dg se pune
pe examen fizic, dozare urinară a
glicosfingolipidelor, biopsie cutanata
şi puncţie-biopsie renală.
NEFROPATII GLOMERULARE SEC.
● NEFROPATIA DIABETICA
- glomeruloscleroză;
- arterioloscleroză;
- susceptibilitate la pielonefrită şi
necroză papilară.
ETIOPATOGENIE
sunt în relaţie cu cele ale
microangiopatiei diabetice în general.
Pe fondul alterărilor metabolice
(deficit de insulină, hiperglicemie)→
modificări biochimice la nivelul m.b.g.
cu ↑ colagenului IV şi fibronectinei şi ↓
proteoglicanilor, glicozilarea non-
enzimatică a proteinelor.
Hiperfiltrarea - iniţierea sau progresia
leziunilor glomerulare.
ASPECTE CLINICE
Leziunile renale apar după 10-20 de ani
de evoluţie a DZ, cu manifestări ale
angiopatiei: retinopatie, coronaropatie,
insuficienţă vasculară periferică.
Ateroscleroza şi arterioloscleroza sunt
accelerate în diabet, cu risc de ischemii
şi infarcte şi cu afectarea aa. aferente şi
eferente, necroza papilară. Bolnavii
prezintă proteinurie până la sdr. Nefrotic
manifest, glicozurie, scăderea
progresivă a funcţiei renale, BREN.
MORFOPATOLOGOE
• îngroşarea m.b.- cel mai precoce semn
de microangiopatie diabetică. Si cu
îngroşare a membranelor
bazale tubulare;
• glomeruloscleroza difuză constă în
lărgirea difuză a spaţiului mezangial prin
creşterea matricei mezangiale;
• glomeruloscleroza nodulară
(Kimmelstiel-Wilson) apare pe fondul
glomerulosclerozei difuze, prin
accentuarea nodulară a acumulărilor
PAS pozitive în matricea mezangială şi
↑ nr. de celule mezangiale.
AMILOIDOZA
Clinic - proteinurie şi diferite grade de
IREN. Detectarea unor rinichi N ca
dimensiuni sau uşor măriţi +IREN
→ criteriu ce orientează amiloidoza.
MORFOPATOLOGIE
rinichi N/usor mariti, cu suprafaţă
lucioasă şi consistenţă crescută.
MO → depozite de amiloid omogene,
eozinofile (H&E). apar la început în
mezangiu şi m.b ale capilarelor
glomerulare, apoi în vasele sanguine,
interstiţiu, m.b. tisulare tubulare.
Identificarea specifică se realizează
prin coloraţia Roşu Congo şi
examinare în lumina polarizată
(birefringenţă verde).
Boala nu are tratament.
NEFRITA LUPICA
În 50-80% din cazurile de LESD →
leziuni renale, debutul glomerulopatiei
la aprox 2 ani de la primele simptoame
LES. Bolnavii prezintă grade variate de
proteinurie hematurie şi cilindrurie.
MORFOPATOLOGIE
GN mezangioproliferativă.
Inflamaţia, necroza şi fibroza absente.
GN proliferativă focală →
proliferarea celulelor endoteliale şi
epiteliale, necroză, inflamaţie acută
şi diferite grade de scleroză, cu
afectarea numai a unor glomeruli.
GN proliferativă difuză, cu aspecte MICROSCOPIE OPTICA
de proliferare globală  în stadiile incipiente, poate fi
în peste 80% din glomeruli, inflamaţie posibilă recunoaşterea
acută şi necroză. glomerulopatiei de bază, apoi
GN membranoasă, similară formei aspectele sunt similare,
idiopatice. indiferent de etiologie.
Glomerulii prezintă diferite
Imunfluorescenţa -> depozite grade de hialinoscleroză, până
granulare de IgG, IgM, IgA, C3 şi la hialinizare totală.
fibrină limitate la mezangiu în GN Tubii sunt atrofiaţi, sau
mezangioproliferativă, iar în celelalte dispar fiind înlocuiţi cu mici
tipuri şi de-a lungul m.b. a capilarelor cicatrice conjunctive.
glomerulare. Arteriolele aferente au pereţi
îngroşaţi, hialinizaţi şi lumenul
ME - depozite electron-dense în
stenozat (hialinoscleroză).
mezangiu şi subendotelial, iar în GN
Aspectele macro şi
membranoasă şi subepitelial.
microscopice sunt similare celor
TRATAMENT SI PROGNOSTIC din nefroangioscleroza benignă
Pacienţii cu GN mezangioproliferativă deoarece şi bolnavii cu
au simptomatologie clinică redusă. glomerulonefrită cronică (şi
Ceilalţi necesită tratament BREN)
imunosupresiv. Prognosticul depinde prezintă hipertensiune HTA.
de cronicitatea bolii. Singura diferenţă este infiltratul
GLOMERULONEFRITA CRONICA inflamator cronic interstiţial din
termenul final în evoluţia variatelor glomerulonefrită.
glomerulopatii, dar într-un număr de
cazuri se dezvoltă insidios, fără
afectare glomerulară cunoscută în
antecedente. CLINIC - BREN
159Clinic, se manifestă prin
insuficienţă renală cronică.
MORFOPATOLOGIE
rinichii sunt atrofiaţi, palizi, cu
suprafaţa externă fin granulară; pe
secţiune, corticală este atrofiată,
palidă, contrastând cu medulara
congestionată.
AFECTIUNI TUBULOINTERSTITIALE
ETIOLOGIC
toxice: exogene (analgezice, Pb, AB,
substanţe de uz radiologic, metale grele),
endogene (nefropatia urică, gutoasă,
hipercalcemică, hipokalemică);
infecţioase: PNA, PNC
 neoplazii: limfoame, leucemii, mielom
multiplu;
iradierea;
obstrucţia;
afecţiuni imunologice: sindrom Sjögren,
amiloidoză, nefropatia de
hipersensibilizare sau asociată HIV;
afecţiuni vasculare: boala ateroembolică,
nefroscleroza arteriolară, necroza tubulară
acută, nefropatia din siclemie, ischemia;
afecţiuni metabolice: DZ
boli renale ereditare: sdr. Alport, rinichi
polichistic.
MORFOPATOLOGIC
edem interstiţial, cu infiltrat PMN în corticală 1. boala HARTNUP: defect de reabsorbţie AA de tipul
şi medulară şi zone de
necroză tubulară. Astfel, în funcţie de locul Deficienţa de triptofan → pelagră.
unde apar modificările:
necroza tubulară acută
nefrita interstiţială
nefrita tubulointerstiţială.
În formele cronice predomină fibroza
interstiţială, iar anomaliile tubulare sunt
exprimate prin dilatări ale
lumenului şi îngroşarea m.b. tubulare
AFECTAREA TUBILOR PROXIMALI AFECTAREA TUBILOR CONTORŢI DISTALI
- reabsorbţie a Na, K, glucoză,AA, fosfaţi, Ca, acid
secreţie Na , K, menţinere a echilibrului hidric şi
uric, bicarbonat
acidobazic.
Alterarea reabsorbţiei fosfaţilor Afecţiunile
1. Alterarea reabsorbţiei de apă în afecţiuni
ereditare- sdr. Fanconi şi rahitismul vitamino D-R
congenitale
FANCONI
(diabetul insipid) şi dobândite (pielonefrite,
atrofie a epiteliului tubului proximal – defect general
amiloidoză renală, nefrocalcinoza).
de reabsorbţie → aminoacidurie generalizată,
Diabetul insipid de cauză renală (nefrogenă): este
calciurie, fosfaturie şi glucozurie => deficienţe de
determinat de
creştere, rahitism rezistent la vitamina D (se pierd prin
incapacitatea tubilor distali de a răspunde la
urină Ca şi fosfaţi), hipoglicemie.
cantităţi N de ADH
RAHITISMUL VITAMINO D-R
2. Alterarea reabsorbţiei şi secreţiei de electroliţi
-incapacitatea tubului proximal de a reabsorbi fosfaţi
(Na+ K+ )
→ hipofosfatemie cu demineralizare osoasa → BREN,
Na + în fazele terminale ale BREN
hiperparatiroidism, hiperfunctie corticosuprarenala,
în boala Addison şi după tratamentul cu diuretice de
intoxicaţii tubulare endogene cu proteine Bence-
tipul spironolactonă.
Jones, în mielomul multiplu, sau cu amoniac, în
K + hiperpotasiurie în sdr. Fanconi, pielonefrita
encefalopatia portală, şi intoxicaţii tubulare exogene
cronică, IRA) şi sdr. Conn, Cushing, diuretice care
cu medicamente (gentamicină).
economisesc Na şi elimină K - furosemid). O altă
Alterarea reabsorbţiei calciului hiperparatiroidii,
tulburare
aport excesiv de Ca, osteoliză, BREN
hipopotasiurie în insuficienţa corticosuprarenală şi
Alterarea reabsorbţiei AA
în leziuni
tubulare acute şi cronice.
triptofanului. utilizat pt sinteza de nicotinamida
3. Alterarea echilibrului acido-bazic.
Tendinţa generală a organismului este spre acidoză.
2. cistinuria imposibilitatea de reabsorbţie a cistinei,
Rinichiul se opune prin:
lizinei şi argininei. Cistina precipită în urină → calculi →
excreţie de H+ sub formă de amoniu
litiază renală → infecţii frecvente → BREN.
excreţie de H+ sub formă de fosfaţi şi sulfaţi,
3. Alterarea reabsorbţiei de glucoză glicemia nu
reabsorbţie de bicarbonaţi.
depăşeşte pragul renal de 180 mg/dL, dar se elimina in
urina
NECROZA TUBULARA ACUTA TULBURARI DE FLUX SANGVIN NEFRITE TUBULO-INTERSTITIALE
cea mai frecventă cauză de IREN Vasoconstricţia renală → ↓ fluxului ▶nefrite acute, cu edem
Etiologic există două forme: plasmatic glomerular si RFG → interstiţial, infiltrat cu PMN necroză
● NTA ischemică, frecvent datorita oligurie → ↓ aportul tubular de O2. tubulară focală;
hTA sau socului.(pancreatită acută, Reversibilitatea IRENA este ▶nefrite cronice - fibroză
traumatisme, hemoragii, arsuri, dependentă de aspectul focal al interstiţială, infiltrat cu
intervenţii chirurgicale). necrozei şi de păstrarea integrităţii,
mononucleate şi atrofie tubulară.
Accidentele transfuzionale şi alte crize m.b. esenţiale pentru regenerarea Diferenţierea de glomerulopatii se
hemolitice-> hemoglobinurie, ca celulelor epiteliale tubulare. bazează clinic pe:
şi sdr. de strivire cu mioglobinurie 1. absenţa sindroamelor nefritic
sau nefrotic;
● NTA toxică - otrăvurile, metalele Clinic, se particularizează printr-o
2. prezenţa tulburărilor de funcţie
grele, solvenţii organici. evoluţie în 3 stadii:
tubulară (scăderea capacităţii de
PATOGENIE 1. stadiul de iniţiere ~ 36 ore şi o concentrare, poliurie, nicturie,
Două aspecte sunt esenţiale în ambele simptomatologie proprie cauzei; pierdere de sare şi acidoză
forme: 2. stadiul de menţinere - oligurie, metabolică).
▶Lezarea celulelor epiteliale tubulare retenţie hidro-salină, hiperK, acidoză Cazurile avansate sunt însă greu
foarte sensibile la ischemie, şi subst. şi uremie. Pentru depăşirea acestui de diferenţiat de alte forme de
Toxice deoarece au: stadiu → esenţială dializa renală; BREN. Cea mai comună inflamaţie
- suprafaţa mare încărcată electric 3. stadiul de refacere, caracterizat tubulo-interstiţială este
pentru reabsorbţie; prin poliurie, hipopotasemie şi pielonefrita, leziune care afectează
- transportul intracelular activ pentru vulnerabilitate la infecţii. Majoritatea tubii, interstiţiul şi pelvisul renal.
ioni şi acizi organici; pacienţilor care reuşesc să ajungă în
- capacitatea de concentrare. această fază, vor evolua favorabil.
Mecanismele leziunii au ca punct final MORFOPATOLOGIE
activarea enzimatică (proteaze cu rinichii sunt măriţi de volum, palizi,
rearanjări de citoschelet, fosfolipaze friabili. MO- în NTA ischemică →
cu lezarea membranelor, caspaze care necroză focală şi apoptoză în puncte
induc apoptoza). Precoce, se produce multiple, cu tubulorhexis şi ocluzia
pierderea polarităţii celulare lumenului cu cilindri, mai evidente în
datorită redistribuirii proteinelor partea D a tubului proximal şi ramul
membranare, cu afectarea ascendent al ansei Henle. În tubii
transportului normal intracelular → ↑ distali şi colectori -> cilindri hialini şi
afluxul de Na in tubul distal→ feedback pigmentari. Interstiţiul este
tubula-glomerular → vasoconstrictie → edemaţiat, iar în vasa recta ↑ PMN
atrag leucocite. Edemul interstitial det. Precoce - aspecte de regenerare
Colabarea tubilor, iar c. epiteliale epitelială. În NTA toxică necroza
detasate ii vor oblitera, cu ↑ P tubulare afectează în special tubii proximali.
si ↓ FG Uneori, apar aspecte specifice în
relaţie cu substanţa toxică.