XI.

Tulburarile de ritm cardiac

1. Extrasistolele atriale
Definitie: batai premature cauzate de depolarizari atriale premature in ciclul
cardiac
Etiologie: consum de cafea, oboseala, fumat, alcool, mese abundente
Tablou clinic: Bolnavii sunt asimptomatici sau prezintă simptome minore,
resimţind o bătaie in plus urmata de pauza postextrasistolica

2. Boala nodului sinusal

Boala se manifestă prin bradicardie sinusala, bloc sinoatrial, oprire sinusala,
tahiaritmii supraventriculare
Clinic se manifestă prin episoade de bradicardie alternand cu tahicardie, şi
simptome neurologice (sincope în caz de bradicardie excesivă)
La studiul electrofiziologic se obiectivează creţterea intervalelor SNRT
(Sinus node recovery time) şi SACT (sinoatrial conduction time), care exprima
recuperarea funcşiei nodului sinusal după stimulare, recuperare alterată în boala
nodului sinusal.

Fig. 1 - Cresterea SNRT în boala de nod sinusal

Tratament: in cazuri simptomatice, cu sincopă în anamneză, se indică
implantarea de pacemaker

3. Tahicardiile paroxistice supraventriculare

Sunt episoade de tahicardie cu frecventa de 160-220/min, constând într-o
serie de 3 sau mai multe ES supraventriculare
Clinic se manifestă printr-un acces de palpitaţii cu debut brusc, palpitatiile
având ritm rapid, regulat, şi fiind însoţite de dispnee şi anxietate
Tratamentul se instituie de urgenta şi constă în manevre de urgenţă pentru
oprirea accesului de tahicardie: manevre vagale, fosfobion, verapamil, soc
electric in caz de deteriorare hemodinamica.
Tahicardiile paroxistice supraventriculare pot avea originea în cicruite de
reintrare nodală, caz în care se poate efectua ablaţia de radiofrecvenţă a caii
lente din circuitul de reintrare.
4. Fibrilatia atriala – este o aritmie caracterizată prin ritm rapid si neregulat,
cu frecventa de 120-160/min
 Originea - circuite de microreintrare originând de la nivelul ţesutului din
venele pulmonare
Simptome: palpitatii cu ritm rapid si neregulat
Complicatii: formarea de trombi intracavitari, insuficienţă ventriculară
stângă
EKG se constată dispariţia undelor P care sunt înlocuite cu unde f, cu
frecventa foarte mare, peste 350/min, si aritmi absoluta
Tratament:
-conversie de urgenta daca se prezinta la debut, daca nu tratament
anticoagulant urmat de conversie
-Profilaxia recidivelor
-Conversia: se poate face pe cale medicamentoasa (chinidina,
amiodarona) sau prin soc electric
-Ablatia de vene pulmonare

Fig. 2 - Fibrilaţie atrială

5. Flutterul atrial
Este o tahiaritmie atriala regulata cu frecventa ventriculara de 125/min,
având simptome asemanatoare fibrilatiei, dar mai slab tolerat hemodinamic.
EKG se caracterizează prin undele F, în dinţi de fierăstrău, cu frecventa de
250-350/min si blosuri de conducere 2:1, 3:1 care asigura o frecventa
ventriculara mai mica.
Tratamentul flutterului atrial constă în conversie (medicamentos, prin soc
electric sau ablatie la nivelul istmului cavotricuspidian, locul unde se închide
circuitul de macroreintrare)

Fig. 3 - Flutter atrial

În cazul flutterului atrial, masajul sinusului carotidian duce la rărirea

frecventei ventriculare si evidentierea undelor F
Fig. 4 - Evidentierea undelor F la masajul sinusului carotidian

6. Sindroamele de preexcitatie

Se datorează existentei unor fascicule accesorii pe care se conduce circuitul

elecrtic scurtcircuitandu-se calea normala, cele mai frecvente forme fiind
-Sindromul LGL (interval PQ scurt pe EKG de suprafaţă)
-Sindromul Wolf – Parkinson- White (WPW) (apariţia undei delta pe EKG de
suprafaţă)
-În cazul în care se asociază cu aritmii supraventriculare devin o urgenţă, dacă
aritmia este prost tolerată hemodinamic

Tratament:
-in caz de aritmii: conversie de urgenta (medicamentos: ritmonorm,
soc electric extern)
-ablatie

Fig. 3 - Sindrom de preexcitaţie

7. Extrasistolele ventriculare
Definitie: batai premature cauzate de depolarizari ventriculare premature in
ciclul cardiac
Simptomatologie: batai in plus alternand cu pauze
Criterii de severitate : bigeminism (o bataie normala, o ESV), trigeminism
(doua batai normale, 1 ESV), cuplete, salve
Tratament: betalocant, amiodarona
8. Tahicardiile ventriculare
 Reprezintă o salvă de 4 sau mai multe ESV succesive, şi reprezintă o urgenta
medicala, putând degenera in fibrilatie ventriculara si stop cardiac, de aceea
tratamentul constând în defibrilare de urgenta trebuie efectuat imediat

Fig. 4 – TV 1. TV monomorfă. 2. TV polimorfă. 3. Torsada vârfurilor

9. Flutterul si fibrilatia ventriculara

a. Reprezintă modalitatea de deces a cordului, necesită resuscitare
cardiorespiratorie, soc electric extern, masaj cardiac conform
protocoalelor de resuscitare

Fig. 5 - Fibrilaţie ventriculară

În vederea prevenţiei aritmiilor ventrculare maligne, la pacienţii cu risc înalt, se

implantează azi defibrilatoare intracardiace, cele din generaţia a 4-a având atât
functie antitahicardica, cât şi antibradicardica, si de cardioverter-defibrilator.
Aceste dispozitive oferă posibilitatea de oprire a aritmiei prin overdrive, stimulare
in burst, ramp sau soc electric repetat cu energii crescande.
Defibrilatoarele se implantează subcutan şi se conectează printr-un electrod
special introdus până la apexul VD. Bateria eliberează terapii antiaritmice sau şoc
electric conform unor protocoale predefinite imediat după detectarea unei aritmii
maligne.
Principalele indicaţii pentru implantarea de defibrilatoare intracardiace sunt:
 -Implantare ICD pentru preventia secundara a mortii subite la pacientii care au
suferit un episod de FV sau TV cu instabilitate hemodinamica cu sincope, cu FE
<40% cu tratament medicamentos corect si cu perspectiva de supravietuire > de 1
an si status functional bun.
-Implantare ICD pentru preventie primara a mortii subite la pacientii cu FE sub
40% la 40 zile postinfarct, cu NYHA II-III sub tratament optim si cu perspectiva
de supravietuire > de 1 an si status functional bun.

a b
Fig. 7 - ICD - Terapie electrică într-o aritmie malignă a) burst în tahicardie
ventriculară b) şoc electric în fibrilaţia ventriculară