STRATEGII PREVENTIVE

Capitolul 3 – Controlul infectiilor in sectia de Terapie Intensiva

Microorganismele (microbii) reprezinta aproximativ 90% din materia vie de pe planeta. Sunt
pretutindeni in jurul nostru: in aerul pe care il respiram, in mancarea pe care o mancam si in apa pe care
o bem. Sunt pe pielea noastra, sub unghii, in mas si in gura, iar in tractul intestinal sunt grupate pentru a
forma o “armata”. Sunt oare aceste organisme germeni mici gata sa invadeze corpul uman pentru a-l
distruge, asa cum sunt ele descrise adesea, sau sunt creaturi iubitoare de pace care nu ne pot pune in
pericol? Se pare ca afirmatia din urma este mai adevarata decat prima, deoarece microorganismele nu
au nimic de castigat daca invadeaza corpul uman (exceptie facand virusurile), ci de pierdut intrucat sunt
omorate de raspunsul inflamator al organismului. Se pare ca instinctul de supravietuire al
microorganismelor le influenteaza in a sta in afara organismului si a nu il invada.

De mai mult de un secol incoace, medicina a considerat lumea microbiana un dusman care trebuie
distrus, iar protocoalele descrise in acest capitol sunt expresia acestui considerent. Aceste practici sunt
cunoscute drept “control al infectiilor” si au fost descrise pentru a preveni transmiterea infectiilor de la
o persoana la alta sau de la o regiune la alta, ambele apartinand aceluiasi organism uman. Majoritatea
informatiilor din acest capitol sunt preluate din brosurile publicate de CDC (centrul de control si
prevenire a bolilor) si alte agentii de specialitate. Dupa cum vom vedea, unele dintre practici de control
al infectiilor sunt justificate iar unele au chiar caracter de ritual, toate avand un rol esential in fiecare zi
in unitatea de Terapie intensiva.

Igiena pielii

Suprafata pielii este locul unde traiesc mai multe specii de bacterii si fungi, unele dintre ele atasate
de stratul scuamos al pielii (flora rezidenta) si unele neatasate, ce pot fi indepartate cu usurinta (flora
tranzitorie). Pentru ca multe microorganisme sunt acvatice prin natura si se inmultesc intru-un mediu
umed, microflora pielii tinde sa se aglomereze in regiuni in care predomina umezeala, ca regiunile
inghinala si axilara. Suprafetele de contact, precum pielea de pe maini, pot fi de asemenea populate cu o
densitate mare de mictoorganisme, aceasta microflora fiind principalul factor de interes in controlul
infectiilor pentru ca poate fi transmisa catre alte persoane. Exemple de microorganisme care se gasesc
in mod normal pe mainile personalului ce lucreaza in sectia de Terapie intensiva sunt prezentate in
tabelul 3.1. Cel mai frecvent este izolat Staphylococcus epidermidis ( stafilococ coagulazo-negativ),
urmat de specii de enterobacterii gram negative si de specii de Candida. Eradicarea microbilor de pe
mainile personalului spitalicesc este unul dintre scopurile sfinte ale controlului infectiilor.
 Tabel 3.1 Organisme izolate de pe mainile personalului ICU
Microorganism Procentul de culturi

Coci gram pozitivi

Staphylococcus epidermidis 100%
Staphylococcus aureus 7%
Bacili gram negativi 21%
Acinetobacter
Klebsiella
Enterobacter
Pseudomonas
Serratia
Fungi 16%
Candida

Curatare vs decontaminare

Sapunurile obisnuite sunt detergenti ce pot dispersa particule si materie organica dar nu au
activitate antimicrobiana. Prin curatarea pielii cu sapun obisnuit si apa se vor indeparta murdaria,
grasimea si materia de origine organica de pe piele dar nu se vor eradica microbii. Curatand pielea cu
sapun si apa se poate indeparta flora tranzitorie (neatasata), insa microorganismele rezidente (atasate)
raman pe loc. Indepartarea microbilor de pe piele, cunoscuta sub numele de decontaminare, necesita
aplicarea agentilor cu activitate antimicrobiana. Agentii antimicrobieni folositi la decontaminarea pielii
sunt numiti substante antiseptice, iar cei folositi la decontaminarea obiectelor sunt numiti dezinfectante.

Agenti antiseptici

Cele mai populare substante antiseptice in SUA sunt alcoolii (etanol, propanol si alcool izopropilic),
iodoforii (preparate iodurate cu eliberare lenta) si clorhexidina. (Hexaclorofenul, odata cel mai popular
antiseptic folosit in USA, nu mai este recomandat din cauza spectrului limitat de actiune.) Avantajele si
dezavantajele fiecarui antiseptic sunt prezentate in tabelul 3.2.
 Tabelul 3.2 Substante antiseptice folosite in mod normal
Agentul antiseptic Avantaje Dezavantaje

Alcooli actiune rapida efect remanent scazut

spectru larg de actiune solutiile apoase pot determina uscarea pielii
Iodofori spectru larg de actiune actiune lenta
contactul prelungit poate irita pielea
Clorhexidina efect remanent spectru relativ ingust de actiune
iritant ocular

Alcoolii

Alcoolii au activitate germicida excelenta impotriva bacteriilor gram pozitive si negative (incluzand
bacteriile rezistente), fungilor (inclusiv specii de Candida) si virusurilor (HIV, HBV-virusul hepatitei B,
HCV-virusul hepatitei C). Solutiile alcoolice ce contin intre 60 si 95% acool sunt cele mai eficiente.
Alcoolii au actiune foarte rapida, dar activitate remanenta (reziduala) scazuta. Sunt mai putin eficienti in
prezenta murdariei si a materiei organice si nu sunt recomandati cand pielea este vizibil murdara sau
contaminata cu fluide organice (de ex: sange). Folosirea repetata a solutiilor apoase alcoolice (in
amestec cu apa) poate duce la uscarea si iritarea pielii, dar aceste efecte adverse sunt eliminate cand
folosim un gel alcoolic fara apa. Exista servetele umede impregnate cu alcool dar au cantitati de alcool
limitate si nu sunt mai eficiente in indepartarea microbilor de la nivelul pielii, comparativ cu sapun
obisnuit si apa.

Iodoforii

Iodul are proprietati germicide si spectru larg de actiune similar alcoolilor, dar produce iritatia pielii
si a tesuturilor moi. Iritatia este redusa cand este folosita o molecula ce capteaza iodul si il elibereaza
lent (carrier). Preparatele care contin iod si o molecula carrier sunt numite iodofori, iar cel mai popular
iodofor din SUA este povidone-iodine (Betadina). De vreme ce ingredientul activ al iodoforilor (iodul)
este eliberat lent, iodoforii trebuie sa aiba contact cu pielea pentru cateva minute pentru a avea
eficacitate maxima. Totusi, contactul prelungit cu iodul poate fi iritant, asa ca iodoforii ar trebui
indepartati de pe piele dupa uscare. Efectul remanent este neglijabil dupa ce iodoforii sunt indepartati
de pe piele. Iodoforii sunt neutralizati de materia organica, deci pielea contaminata cu sange sau fluide
organice trebuie curatata inainte de a aplica un iodofor. Povidone-iodine exista in general sub forma de
solutie apoasa, dar exista si solutii alcoolice de povidone-iodine care sunt mai eficiente.
 Clorhexidina

Gluconatul de clorhexidina este un agent germicid cu eficienta impotriva bacteriilor gram pozitive
egala cu a alcoolilor si a iodoforilor, dar capacitate scazuta de a distruge bacilii gram negativi si fungii.
Actiunea lui antibacteriana este mai lenta decat a alcoolilor dar mai rapida decat a iodoforilor. Avantajul
major al clorhexidinei fata de alte antiseptice este actiunea ei prelungita, care poate dura mai mult de 6
ore. Acest lucru este evidentiat in figura 3.1. Efectul remanent este scazut de sapunuri sau creme de
maini. Clorhexidina este disponibila in solutii apoase cu concentratii variabile, de la 0.5% pana la 4%.
Solutia cu concentratia 4% este cea mai eficienta dar folosita pe termen lung poate cauza iritatia pielii si
dermatita. Clorhexidina determina iritatii oculare, astfel trebuie evitat contactul cu ochii.

Figura 3.1 Comparatie intre efectele unei

spalari de 6 minute cu Povidone-iodine
0.75% (Betadina) si Gluconat de clorhexidina
4% (Hibiclens) asupra cresterii bacteriilor pe
pielea mainilor. Numarul de bacterii este
exprimat in log in baza 10 din valorile gasite.

Organisme formatoare de spori

Niciun antiseptic descris nu este un agent antisporicid eficient care sa poata sa impiedice
raspandirea sporilor de bacterii precum Clostridium difficile si Bacillus anthracis. Astfel, in situatiile in
care este posibil contactul cu aceste microorganisme, sunt necesare manusile.

Spalarea mainilor

Spalarea mainilor (termen vag care poate include curatarea, antisepsia sau ambele procese) a fost
definita ca fiind “cea mai importanta masura pentru a reduce transmiterea microorganismelor de la un
pacient la altul sau de la un loc la altul al aceluiasi pacient.” Recomandarile de spalare a mainilor
recomandate de CDC sunt reprezentate in tabelul 3.3. De retinut este faptul ca o solutie antiseptica este
de preferat sapunului obisnuit si apei pentru spalarea mainilor, iar gelul alcoolic fara apa este
recomandat daca mainile nu sunt vizibil murdare (alcoolii sunt mai putin eficienti in prezenta materiei
organice). Preferinta pentru gelul cu alcool este bazata pe faptul ca produsele cu alcool sunt superioare
fata de povidone-iodine sau solutiilor cu clorhexidina pentru reducerea bacteriilor pe maini. In plus,
gelul cu alcool cauzeaza mai putine iritatii ale pielii comparativ cu sapunurile antimicrobiene sau solutiile
apoase antimicrobiene.

Tabelul 3.3 Recomandari pentru igienizarea mainilor

I. Spalarea mainilor cu sapun (obisnuit sau antiseptic) si apa este recomandata:

1. Cand mainile sunt vizibil murdare sau contaminate cu material proteic, sange sau alte
fluide organice
2. Inainte de masa
3. Dupa folosirea toaletei
II. Spalarea mainilor cu un preparat antiseptic este recomandata:
1. Inainte de contactul direct cu pacientii
2. Dupa contactul cu pielea pacientului (integra sau nu)
3. Dupa contactul cu fluide corporale, secretii, excretii, membrane mucoase, solutii de
continuitate sau obiecte contaminate
4. Inaintea aplicarii de manusi sterile pentru a monta un cateter central intravascular.
5. Inainte de a monta catetere urinare, catetere venoase periferice sau alte instrumente
invazive ce nu necesita o procedura chirurgicala
6. Dupa indepartarea manusilor
7. La trecerea de la o regiune contaminata la una curata in cadrul ingrijirii pacientului
8. Dupa contactul cu obiecte din vecinatatea pacientului.

Aplicare

In ciuda recomandarilor spalarii mainilor, statisticile facute printre personalul care lucreaza la
Terapie intensiva arata o aplicare a tehnicilor publicate in ghidurile CDC foarte scazuta. Rata aplicarii
este de mai putin de 50% in toate sondajele, iar medicii sunt cei care incalca regulile cel mai des. Exista
mai multe motive pentru acest fapt, unul dintre el fiind evident din tabelul 3.3 – sunt mult prea multe
recomandari pentru spalarea mainilor. Oricine a avut grija de pacienti la Terapie intensiva poate realiza
ca respectarea in totalitate a recomandarilor din tabelul 3.3, mai ales a spalarii mainilor dupa fiecare
pacient, nu este practica, nici profitabila si nu este posibil sa fie facuta de fiecare data.
 Tehnica spalarii mainilor

Spalarea mainilor poate fi facuta cu sapun obisnuit sau cu o varietate de preparate antiseptice
(sapunuri, solutii apoase sau geluri anhidre). In general, produsele pe baza de alcool sunt mai eficiente in
reducerea cantitatii de bacterii de pe maini, fata de antisepticele ce contin povidone-iodine sau
clorhexidina. Oricand un sapun (obisnuit sau antiseptic) este folosit, spalarea trebuie sa inceapa cu
umezirea mainilor cu apa de la robinet. Sapunul trebuie aplicat pe palme si apoi se freaca intreaga
suprafata a mainii pentru minim 30 de secunde. Regiunile subunghiale (sub unghii) necesita atentie
speciala deoarece sunt locurile unde microbii sunt in cantitate mai mare. Sapunul este apoi indepartat
prin clatire cu apa, iar mainile sunt uscate prin stergerea cu un servetel de hartie. Apa fierbinte nu este
recomandata pentru spalarea mainilor pentru ca nu este mai eficienta in indepartarea
microorganismelor de pe piele decat apa calduta sau rece si, de asemenea, poate fi iritanta pentru piele.
Folosirea unui prosop de hartie pentru a usca mainile este echivalentul uscarii cu aer cald, dar este o
metoda preferata deoarece este mai rapida si mai convenabila.

Cand folosim un gel alcoolic anhidru, mainile trebuie sa fie curatate inainte daca este necesar
(alcoolul nu actioneaza in prezenta materiilor organice), iar mainile, dupa aplicarea gelului, trebuie
frecate intre ele pana sunt uscate. Aplicarea repetata a gelului poate determina o senzatie de unsoare
pe maini, astfel ca o spalare periodica cu sapun si apa este recomandata pentru a indeparta gelul
rezidual de pe maini.

Barierele protectoare

Bariere protectoare precum manusi, halate, masti si echipamentul de protectie oculara ofera un
obstacol fizic impotriva transmiterii agentilor infectiosi. Rolul principal al acestor bariere este de a
proteja personalul spitalicesc de agentii infectiosi ce pot fi transmisi prin sange sau alte fluide corporale,
precum HIV sau virusurile hepatitei B si C.

Manusile

Manusile de cauciuc au fost popularizate in SUA la sfarsitul secolului 19 de William Halstead, primul
Sef al Sectiei de Chirurgie a Spitalului Johns Hopkins, ele acoperind palmele si trei degete intrucat erau
foarte grele si alterau simtul tactil. Astazi, manusile sterile sunt a doua piele a chirurgului. In sectia de
Terapie intensiva, manusile sterile sunt folosite in mod special pentru montarea cateterelor in sistemul
circulator.

In anii 1980 (la un secol dupa introducerea manusilor chirurgicale), folosirea manusilor nesterile a
devenit populara prin descoperirea faptului ca HIV este transmis prin sange si alte fluide corporale.
Aceasta descoperire a dus la adoptarea unui protocol numit Precautii Universale, care considera toti
pacientii posibile surse de HIV. Un protocol updatat este cunoscut ca fiind reprezentat de Precautiile
Standard si contine recomandarile actuale pentru manusile nesterile, asa cum sunt aratate in tabelul
3.4. Manusile nesterile ar trebui folosite pentru orice contact cu substante corporale umede, incluzand
aici sange, fluide corporale, secretii, excretii, tegumente neintegre si membrane mucoase. De retinut din
tabelul 3.4 este faptul ca manusile nesterile sunt considerate sigure pentru insertia cateterelor venoase
periferice, atata timp cat o tehnica “fara atingere” este folosita (mana inmanusata nu atinge cateterul).

Tabel 3.4 Recomandarile de folosire a manusilor in ICU

I. Manusi sterile
1. Recomandate pentru urmatoarele proceduri:
A. Montarea unui cateter venos central
B. Montarea periferica a unui cateter central
C. Montarea unui cateter arterial
D. Montarea unui cateter de drenaj intr-un loc inchis (cavitatea pleurala,
pericardica sau peritoneala)
E. Insertia unui cateter epidural (pentru anestezie) sau intraventricular (pentru
monitorizarea presiunii intracraniene)

II. Manusi nesterile

1. Trebuie folosite pentru contactul cu orice substanta corporala umeda – sange, fluide
corporale, secretii, excretii, tegumente neintegre si membrane mucoase. Manusile
curate trebuie folosite pentru contactul cu tegumentele neintegre si cu membrane
mucoase.
2. Pot fi folosite pentru introducerea cateterelor venoase periferice, atata timp cat mana
inmanusata nu atinge cateterul
III. Recomandari generale
1. Manusile trebuie schimbate intre proceduri efectuate aceluiasi pacient daca s-a produs
contactul cu materiale ce pot fi infectioase
2. Manusile trebuie indepartate imediat dupa utilizare, inainte de contactul cu obiectele
necontaminate inconjuratoare si inainte de a merge la alt pacient.

Manusile si spalarea mainilor

Dupa cum indica si tabelul 3.3, spalarea mainilor este recomandata inainte de aplicarea manusilor
si din nou dupa ce acestea sunt indepartate. Aceasta recomandare este facuta din doua cauze. Primul
motiv este temerea ca manusile pot transpira sau se pot rupe si astfel, pot permite transmiterea
microorganismelor intre practician si pacient. Cel de-al doilea este reprezentat de potentialul film grasos
fluid care se formeaza pe maini in cazul folosirii indelungate a manusilor, care favorizeaza inmultirea
microorganismelor pe suprafata mainii cat timp manusile sunt aplicate. Aceste doua motive sunt
intalnite mai ales in timpul procedurilor chirurgicale invazive, cand manusile sunt folosite o perioada
indelungata si cantitatea de murdarie de pe ele este semnificativa. Totusi, rasunetul acestor doua
motive intr-o sectie nechirurgicala, ca sectia de Terapie intensiva (unde manusile nu sunt folosite mult
timp si nu se murdaresc foarte tare), nu este asa de important.

Graficul din figura 3.2 aduce in discutie observatii interesante cu privire la necesitatea folosirii unui
antiseptic pentru spalarea mainilor atunci cand sunt folosite manusile. Datele din grafic sunt colectate
de la un studiu facut pe doua grupuri de asistente care lucreaza in sectia de Terapie intensiva: un grup
s-a spalat cu un sapun antiseptic cu 4% clorhexidina inainte de aplicarea manusilor sterile, iar celalalt
grup nu a efectuat spalarea mainilor inainte de aplicarea manusilor. Culturi de pe mainile lor au fost
obtinute inainte, in timpul si dupa folosirea manusilor pe termen scurt. Cele doua grafice din figura 3.2
arata cresterea microbiana minima ce apare la ambele grupuri, astfel ca spalarea cu antiseptic inainte de
aplicarea manusilor nu a influentat riscul de transmitere a infectiilor de pe mainile inmanusate. Graficele
arata si faptul ca activitatea microbiana pe suprafata mainilor a fost redusa la ambele grupuri dupa ce
manusile au fost indepartate. Astfel, proliferarea microbiana la nivelul mainilor nu reprezinta o grija in
cazul in care manusile sunt folosite un timp scurt. Aceste rezultate sugereaza faptul ca spalarea pe maini
inainte si dupa folosirea pe durata scurta a manusilor intr-un mediu nechirurgical cum este ICU nu este
neaparat necesara.

Figura 3.2 Influenta spalarii

mainilor inainte de aplicarea
manusilor cu solutie
antiseptica (clorhexidina 4%)
asupra culturilor microbiene
obtinute de pe suprafata
mainilor obtinute in timpul
purtarii si dupa indepartarea
manusilor sterile.

CFU= unitati formatoare de

colonii la 48 ore dupa ce
degetele au fost aplicate pe
mediul de cultura.
 Alergia la latex

Cresterea dramatica a folosirii manusilor de cauciuc in ultimele doua decenii a creat o problema
referitoare la hipersensibilitatea la latex a personalului spitalicesc. Latexul este un produs al cauciucului
natural care este folosit in peste 40000 de produse casnice dar si medicale, incluzand manusile, mastile,
mansetele pentru masurarea tensiunii si cateterele. Expunerea repetata la latex poate accentua reactiile
de hipersensibilitate care pot fi manifestate clinic ca dermatite de contact (urticarie sau eczema),
anafilaxie (alergie), rinoconjunctivita sau astm. Hipersensibilitatea la latex a fost estimata ca afecteaza
10-20% dintre personalul spitalicesc, comparativ cu 1% din populatia generala. Din motive neelucidate,
pacientii cu spina bifida au cel mai mare risc de alergie la latex, cu mai mult de 40% dintre pacienti
afectati.

Diagnostic

Diagnosticul alergiei la latex poate fi evaziv. Una dintre problemele de diagnostic este reprezentata
de manifestarile nespecifice ale bolii. Alta problema este faptul ca simpotomele alergiei la latex pot
aparea fara contact direct cu latexul. Acesta este adesea cazul in care apare rinoconjunctivita sau astm,
declansate de contactul cu particule de latex suspendate in aer (micropicaturi). Istoricul simptomelor
aparute doar intr-un anumit loc (la locul de munca) poate ridica suspiciunea alergiei la latex.
Manifestarile clinice ale alergiei la latex coincid uneori cu expunerea la latex, astfel ca personalul
spitalicesc manifesta simptome ale alergiei atunci cand sunt la spital, in afara spitalului neavand niciun
simptom.

Exista doua teste pentru hipersensibilitatea la latex. Unul este un test cutanat iar celalalt este un
test al nivelului sanguin de Ig E specifice pentru latex. Ambele au dezavantaje. Nu exista un mod
standardizat prin care se face testul cutanat (alergologul isi face propria proba de latex prin pulverizarea
unei manusi), astfel ca rezultatele depind de operator. Testarea nivelului de IgE specifice pentru latex
din sange este testul preferat, dar sensibilitatea poate sa fie mica. In cazul in care suntem confruntati cu
un caz de posibila alergie la latex, trebuie contactat laboratorul spitalului si intrebat despre
disponibilitatea si siguranta unui astfel de test.
 Masti si alte bariere

La fel cum s-a intamplat in cazul manusilor nesterile, folosirea altor tipuri de bariere fizice, precum
masti, protectii oculare sau faciale si halate, a crescut in popularitate imediat dupa descoperirea faptului
ca HIV este transmis prin sange si fluide orale. Aceste bariere sunt acum recomandate pentru efectuarea
tuturor procedurilor de ingrijire a pacientului care pot genera improscarea sangelui, fluidelor corporale,
secretiilor si excretiilor. Sunt recomandate halate nesterile, insa cele mai impermeabile pentru sange si
fluide corporale sunt cele care sunt acoperite cu un invelis de plastic. Halatele murdare si toate celelalte
bariere trebuie inlocuite si aruncate cat mai repede posibil, obligatoriu de fiecare data inainte de a
consulta alt pacient.

Tipuri de masti
Exista doua tipuri de masti faciale : chirurgicale sau respiratoare. Mastile chirurgicale au fost
introduse pentru a preveni contaminarea campului operator in timpul procedurilor chirurgicale. In
ultimele doua decenii au inceput sa fie considerate un mijloc de protectie al personalului spitalicesc
impotriva agentilor infectiosi cu transmitere aerogena. Nu exista nicio dovada ca mastile sunt eficiente
in prevenirea infectiilor, totusi ele sunt foarte utilizate in continuare.

Respiratoarele sunt aparate care protejeaza operatorul de posibilitatea inhalarii substantelor

periculoase. Diferitele tipuri de respiratoare includ respiratorul de particule (retine toate materiile sub
forma de particule), masca de gaze (filtreaza sau curata gazele toxice din aer) si respiratorul care are
propriul sau rezervor de aer, folosit de pompieri. Respiratorul particulat este folosit pentru a bloca
inhalarea agentilor patogeni transmisi aerogen, in special bacilul tuberculor, ce produce tuberculoza
pulmonara. Respiratorul care este recomandat in acest sens este numit N95. “N” indica faptul ca acest
tip de masca va bloca aerosolii hidrofili, neuleiosi, din aceasta categorie facand parte si cei care
transporta bacilul tuberculos, iar “95” semnifica faptul ca masca va bloca 95% din particule (cerinta
obligatorie pentru ca masca sa fie eficienta).

Tipuri de boli transmise aerogen

Microorganismele infectioase care se transmit aerogen sunt impartite in doua categorii: mai mari
de 5 microni (>5µ) in diametru si mai mici sau egale cu 5 microni diametru (=5µ). In fiecare din aceste
boli, particulele infectioase sunt produse de tuse sau stranut (una dintre ele produce 3000 de particule
aerogene) sau prin proceduri ca aspiratia cailor respiratorii sau bronhoscopie. Particulele aerogene pot fi
inhalate sau se pot aseza pe tegumente neintegre sau pe mucoasa nazala sau orala.
 Printre tipurile de microorganisme transmise aerogen mentionam: Hemophilus influenzae,
Neisseria, microorganisme ce produc infectii repiratorii bacteriene ( Difterie, Mycoplasma pneumonia,
streptococ de grup A), microorganisme ce produc infectii respiratorii virale ( Influenzae, Adenovirus) ,
Mycobacterium tuberculosis, Varicela. Recomandarile pentru acesti tip de pacienti sunt: izolarea
pacientului in alta camera, iar daca nu este posibil distanta intre el si alt pacient trebuie sa fie de minim
1 m, vizitatorii sau personalul spitalicesc trebuie sa poarte neaparat masca sau respirator.

Particulele infectioase mai mari de 5µ nu plutesc mai mult de 1 metru in aer, iar pentru a preveni
transmiterea lor este indicata (in ciuda faptului ca este ineficienta) o masca chirurgicala atunci cand
pacientul sta la distanta mai mica de 1 metru de personalul spitalicesc sau de vizitatori. Particulele
infectioase mai mici de 5µ pot ramane suspendate in aer pe distante mai mari, astfel ca pentru a preveni
transmiterea acestor particule pacientii trebuie izolati in camere care sunt mentinute la presiuni
negative, comparativ cu ariile inconjuratoare. Pentru pacienti cu tuberculoza (pulmonara sau laringiana)
personalul spitalicesc ar trebui sa poarte respirator N95 cand sunt in camera. In cazul pacientilor bolnavi
de rubeola(pojar) si varicela (sau zona zoster), persoanele care nu au facut boala, gravidele, cei
imunocompromisi sau cei cu alte boli debilitante nu au voie sa intre in camera in care sta acesta. Indivizii
susceptibili la a contacta agentul infectios dar care trebuie sa intre in salon (personalul spitalicesc)
trebuie sa poarte un respirator de tip N95.

Forme atipice de TBC

Este foarte important sa diferentiem infectiile produse de Mycobacterium tuberculosis de cele
produse de micobacterii atipice (Mycobacterium avium complex) atunci cand stabilim nevoia de
protectie respiratorie. Spre deosebire de comportamentul BK, nu exista nicio dovada a transmiterii
micobacteriilor atipice de la o persoana infectata, astfel ca precautiile respiratorii speciale (masca si
izolare) nu sunt necesare pentru pacientii cu tuberculoza pulmonara atipica.

Agenti patogeni transmisi prin sange

Cel mai mare risc infectios pe care il intalnim in sectia de Terapie intensiva este expunerea la agenti
patogeni transmisibili prin sange, precum HIV, HBV si HCV. In continuare sunt descrise riscurile pe care
munca in ICU le asociaza precum si strategii preventive pentru a minimaliza aceste riscuri.

Intepaturile cu ace de seringa

Transmiterea infectiilor prin sange catre prsonalul spitalicesc are loc mai ales prin intermediul
intepaturilor cu ace (inteparea accidentala a pielii cu ace de seringa sau cu ace de sutura). In fiecare an,
aproximativ 10% din personalul medical sufera o intepatura. Multe dintre aceste intepaturi afecteaza
asistentele, dar riscul este de asemenea mare in randul studentilor la medicina, rezidentilor dar si al
chirurgilor. 70% dintre rezidenti si studenti raporteaza o intepatura in timpul pregatirii (incidenta este
maxima in randul rezidentilor la chirurgie), si un studiu facut intr-un spital arata ca 60% dintre chirurgi
s-au intepat cel putin o data in cariera. Activitatile cel mai des asociate cu leziuni provocate de intepaturi
in afara salii de operatie sunt reprezentate de recapisonarea si aruncarea acelor folosite.
 Dispozitive de siguranta
Problema plagilor intepate a fost in atentia Congresului SUA in 2000, astfel ca s-a elaborat un act de
prevenire a acestora prin care au fost introduse acele “proiectate sigur” in toate unitatile medicale din
SUA. Ilustratia din figura 3.4 arata un dispozitiv de siguranta simplu, proiectat pentru a elimina riscul de
intepare. Acul este echipat cu o carcasa rigida de plastic care este atasata printr-o legatura flexibila de
capatul acului. Aceasta carcasa este pozitionata la distanta de ac pentru a nu interfera cu folosirea
acului. Cand nu mai este nevoie de ac, este pozitionat in carcasa prin impingerea acesteia intr-o
structura rigida si prin miscarea acului de-a lungul legaturii flexibile (asemanator inchiderii usii) pana
cand acul ajunge in carcasa. Acul ramane atasat de seringa pe tot parcursul procedurii, asa ca mainile
operatorului nu ating niciodata acul acul protejat si seringa sunt plasate intr-un container special pentru
instrumentar ascutit, si aruncate.

Figura 3.4 Dispozitiv de siguranta pentru prevenirea

intepaturilor aparute in timpul recapisonarii si aruncarii acelor

folosite.

Tehnica de recapisonare unimanuala

Odata ce acul este pus in carcasa protectoare, aceasta nu mai poate fi indepartata pentru utilizarea
ulterioara a acului. In situatiile in care un ac are mai multe utilizari (umplerea seringii cu preparatii de
medicamente si injectarea ulterioara a medicamentului), acul poate fi pastrat in siguranta intre utilizari
prin recapisonarea si scoaterea lui cu ajutorului unei maini, tehnica aratata in figura 3.5. Cand carcasa
este pe o suprafata orizontala, acul este introdus in carcasa. Folosind capul carcasei ca punct de sprijin,
acul si seringa sunt ridicate vertical astfel incat sa fie perpendiculare pe suprafata orizontala. Acul este
apoi impins in carcasa pana ajunge in pozitia sigura. Mainile nu sunt niciodata intr-o pozitie care sa
permita inteparea accidentala.
 Figura 3.5 Tehnica unimanuala de

recapisonare a acului, fara risc de intepare.

Virusul imunodeficientei umane (HIV)

Transmiterea HIV personalului spitalicesc, desi de temut, nu este un eveniment comun. In iunie
2000, au fost raportate 56 cazuri de seroconversie HIV in randurile personalului medical care au fost
asociate cu expunerea la HIV la locul de munca. Unele dintre aceste cazuri implica personalul de
laborator si doar 44 de cazuri sunt cauzate de leziuni percutane cauzate de ace de seringa (modalitatea
de transmitere cea mai intalnita la nivelul sectiei de Terapie intensiva). De vreme ce statisticile HIV au
fost monitorizate 15 ani inainte de 2000, cele 44 de cazuri reprezinta o medie de 3 cazuri pe an de
transmitere a HIV intr-un mediu nechirurgical de spital. Daca aceste cazuri au avut loc in cele 6000 de
unitati de Terapie intensiva din tara rezulta o medie de transmitere a HIV de 1 caz la 1000 de unitati ICU,
deci un risc foarte scazut.

Expunerea percutana
Inteparea cu un ac de seringa determina transferul a un microlitru ( 10−6 l) de sange. In stadiile HIV
cu viremie prezenta, exista nu mai mult de 5 particule infectioase intr-un microlitru de sange. Astfel,
inteparea pielii cu un ac care contine sange de la un pacient cu infectie HIV activa poate produce
transferul cu cel putin cateva particule infectioase. Din fericire, nu este destul pentru a stabiliza virusul
HIV la nivelul gazdei, in majoritatea cazurilor. O singura leziune intepata contaminata cu sange de la un
pacient infectat cu HIV presupune un risc mediu de aproximativ 0,3% de seroconversie HIV. Acest
lucru inseamna ca la fiecare 1000 de intepaturi contaminate cu sange infectat cu HIV, doar in 3 cazuri
virusul HIV este cu adevarat transmis. Posibilitatea ca virusul HIV sa produca seroconversie este mai
mare de 0,3% in urmatoarele cazuri: o intepatura foarte profunda, sange vizibil la nivelul acului sau
leziune produsa de un ac care luase contact cu o vena sau o artera a pacientului infectat.
 Expunerea membranelor mucoase
Expunerea membranelor mucoase si a tegumentelor neintegre la fluide corporale infectate aduce
un risc mai mic de transmitere a HIV decat intepaturile. O singura expunere a tegumentelor neintegre
sau membranelor mucoase la sange de la un pacient infectat cu HIV are o sansa de seroconversie de
0,09%. Acest lucru inseamna ca la fiecare 1000 de expuneri ale membranelor mucoase la sange
contaminat, doar intr-un caz (0.9) virusul HIV va fi transmis.

Managementul postexpunere
Atunci cand un membru al echipei care lucreaza la sectia de Terapie intensiva sufera o posibila
expunere la HIV prin intepare sau improscarea sangelui pe fata pasii potriviti de urmat sunt determinati
de prezenta sau absenta anticorpilor anti-HIV prezenti in sangele pacientului infectat. Daca statusul
anticorpilor anti-HIV este necunoscut, trebuie sa efectuam (dupa obtinerea permisiunii) un test rapid
pentru depistarea anticorpilor in sangele sursei. Acest test este efectuat de un membru al personalului
spitalicesc specializat si rezultatele sunt disponibile in 10-15 minute. Rezultatele acestui test pot fi
folosite pentru luarea deciziilor initiale in managementul tratamentului, dar un rezultat pozitiv trebuie
confirmat de un test Western blot sau unul care evalueaza anticorpii folosind imunofluorescenta.
Recomandarile pentru expunerea la HIV bazate pe rezultatele testului HIV al pacientului sunt evidentiate
in tabelul 3.5.

Decizia majora ce urmeaza dupa posibila transmitere a HIV este legata de inceperea sau nu a
terapiei profilactice cu agenti antiretrovirali, administrati individului expus. Daca infectia este suspectata
sau dovedita in sangele sursei, terapia profilactica cu cel putin doi agenti antiretrovirali este inceputa si
medicamentele sunt administrate 4 saptamani (sau pana exista o dovada a absentei infectiei HIV in
sangele pacientului sursa). Un astfel de tratament popular este reprezentat de aspcoerea zidovudine
(300 mg) cu zidovudine (150 mg), ambele continute in COMBVIR. Al treilea agent antiviral este introdus
daca exista dovezi pentru infectie HIV avansata sau decelabila pe baza simptomelor in pacientul sursa,
sau expunerea la HIV este severa (leziune intepata profunda, leziune provocata de un ac murdar de
sange infectat sau intepatura cu un ac care a fost plasat in artera sau vena unui pacient infectat). Agentii
antivirali care pot fi adaugati tratamentului sunt inclusi in tabelul 3.5.

Tabel 3.5 Profilaxia postexpunere pentru infectia cu HIV

Indicatii pentru fiecare tip de tratament postexpunere
Niciun medicament Doua medicamente
(zidovudine si lamivudine)
1. Cand sursa este HIV- 1. Cand sursa este HIV
negativa pozitiva dar
2. Cand statusul HIV al asimptomatica
pacientului este 2. Cand statusul HIV al
necunoscut dar infectia pacientului este
cu HIV este improbabila necunoscut dar infectia
3. Cand sursa nu este cu HIV este probabila
cunoscuta dar infectia cu 3. Cand sursa este
HIV este improbabila necunoscuta dar infectia
cu HIV este probabila
Trei medicamente-se adauga
efavirenz, indinavir sau nelfinavir
1. Cand sursa este HIV
pozitiva si simptomatica
2. Cand sursa este HIV
pozitiva si
asimptomatica dar
expunerea este severa.
 Cand sursa este necunoscuta, probabilitatea infectiei cu HIV este data de prevalenta HIV in cadrul
populatiei.

Cand statusul HIV nu este cunoscut, posibilitatea infectiei cu HIV este data de prezenta factorilor de
risc.

Este importanta mentiunea ca recomandarile curente de profilaxie cu agenti antivirali este

empirica, nefiind bazata pe o eficacitate demonstrata. Desi terapia antivirala este complet eficienta in
prevenirea transmiterii HIV, o medie de 330 de pacienti care au fost expusi la sange infectat cu HIV vor
trebui tratati pentru a evita un caz de transmitere a HIV. Luand in considerare faptul ca tratamentele
profilactice cu medicamente antivirale sunt putin tolerate (unul din trei pacienti tratati cu medicamente
retrovirale pentru profilaxie postexpunere vor inceta sa mai ia medicamentele din cauza efectelor
adverse), riscurile tratamentului profilactic antiviral pot depasi beneficiile in cazul multor pacienti, mai
ales cand infectia sursei de infectie cu HIV nu este demonstrata.

Supravegherea postexpunere
Declansarea raspunsului imun la infectia acuta, primara cu HIV poate dura intre 4 si 6 saptamani
pentru ca acesta sa devina decelabil. Astfel oricine a fost expus la infectia cu HIV trebuie sa faca teste
pentru depistarea anticorpilor anti-HIV la 6 saptamani, 3 luni si 6 luni dupa expunere. Testarea
prelungita nu este recomandata decat in cazul in care persoana expusa dezvolta simptome compatibile
cu infectia cu HIV.

Virusul Hepatitei B

Virusul HBV este transmis prin sange, transmiterea lui fiind mult mai frecventa decat a HIV. Un
microlitru de sange de la un pacient cu HBV-faza acuta poate avea mai mult de un milion de paticule
infectioase, comparativ cu doar 5 particule continute intr-un microlitru de sange infectat cu HIV. Din
fericire exista un vaccin care poate produce imunitate impotriva infectiei cu virusul hepatitei B.

Vaccinarea hepatitei B
Vaccinarea impotriva hepatitei B este recomandata pentru oricine ia contact cu sangele, fluide
corporale sau instrumente ascutite, adica pentru orice membru al personalului care lucreaza in ICU.
Singura contraindicatie a vaccinului este un istoric de alergie la drojdia de bere. Vaccinarea implica 3
doze si poate fi facuta astfel:

1. Primele 3 doze (administrate intramuscular) sunt facute la 4 saptamani distanta si a treia doza
este facuta la 5 luni dupa administrarea celei de-a doua doze.
2. Daca seria vaccinarilor este intrerupta dupa prima doza, intreaga secventa nu este repetata. Daca
a doua doza a fost ratata, ea este administrata cat mai repede posibil, iar a treia doza la 2 luni
dupa. Daca a treia doza este ratata, este administrata cat mai repede posibil, iar schema de
vaccinare este considerata completa.
 Vaccinul anti hepatita B produce imunitate prin stimularea productiei de anticorpi anti antigenul
de suprafata al hepatitei B (anti HBs). Seria primara de vaccinari nu este mereu eficienta in
producerea imunitatii, astfel ca evaluarea urmatoare este recomandata.
3. Timp de o luna sau doua dupa ce vaccinarea este completa, nivelurile serice ale anticorpilor anti-
HBs trebuie masurate. Imunitatea corespunde unui nivel de anticorpi anti-HBs=10mlU/ml. Daca
valoarea anticorpilor anti-HBs este mai mica de 10mlU/ml, schema de 3 vaccinuri trebuie
repetata.

In cazul persoanelor care nu raspund la prima vaccinare, raspunsul la a doua serie de vaccinare
poate fi pozitiv in 30-50% din cazuri. Daca nu exista raspuns dupa a doua vaccinare (daca nivelul
anticorpilor anti-HBs este tot sub 10 mlU/ml, inseamna ca pacientul este catalogat ca fiind “fara
raspuns” si nu se mai reincearca vaccinarea. Cei care nu raspund la vaccinare au acelasi risc de
infectare cu HBV ca cei care nu au fost vaccinari. Cei care raspund la vaccin nu trebuie sa primeasca
o doza suplimentara de vaccin, desi nivelul anticorpilor scade in timp.

Riscuri si management postexpunere

Riscul de infectare cu HBV este determinat de istoricul vaccinarii individului supus la risc. Pentru cei
care sunt vaccinati si raspund corespunzator, teoretic nu exista niciun risc de preluare a infectiei HBV.
Pentru pacientii nevaccinati sau care nu raspund la vaccinare si care au fost expusi la sange infectat prin
plagi intepate, riscul aparitiei dovezilor serologice legate de infectia cu HBV este 60%, iar riscul de a face
hepatita este de 30%.

Strategiile de management dupa expunerea la HBV sunt evidentiate in tabelul 3.6. aceste strategii
sunt ghidate de statusul vaccinarii individului expus si de prezenta sau absenta antigenului de suprafata
al hepatitei B (Ag HBs) in sangele sursei. Pentru indivizii expusi care au fost vaccinati si in sangele carora
a fost demonstrata imunitatea, nu este necesar tratamentul postexpunere. Pentru toti ceilalti
(nevaccinari, vaccinati dar neimuni, vaccinati dar in cazul carora nu cunoastem statusul imun),
managementul este bazat pe posibilitatea prezentei infectei cu HBV la pacientul sursa. Daca infectia cu
HBV este demonstrata la nivelul sangelui pacientului sursa (Ag HBs in sange) sau doar suspectata (factori
de risc prezenti sau prevalenta mare a infectiei cu HBV in randul populatiei), tratamentul presupune de
obicei o doza de imunoglobuline anti hepatita B administrata intramuscular (0,06ml/kg) si inceperea
vaccinarii.

Tabel 3.6. Management postexpunere pentru HBV

Statusul vaccinarii Management bazat pe statusul Ag HBs la nivelul pacientului sursa
persoanei expuse Ag HBs pozitiv Ag HBs negativ Status necunoscut
Nevaccinat Ig HB + vaccinare vaccinare vaccinare
Vaccinat si imun fara tratament fara tratament fara tratament
Neimun Ig HB + revaccinare sau fara tratament daca sursa are un risc
doua doze de Ig HB mare de hepatita B,
tratament ca si cum
sursa ar fi HBV pozitiva
Imunitate necunoscuta Masurarea anticorpilor fara tratament Masurarea anticorpilor
 anti HBs ai persoanei anti HBs ai persoanei
expuse: expuse:
1. Daca este imun- 1. Daca este imun-
fara tratament fara tratament
2. Daca nu este 2. Daca nu este
imun- Ig HB + imun- vaccinare
vaccinare + reevaluarea
titrului de
anticorpi in 1-2
luni.

Virusul Hepatitei C

Virusul hepatitei c este un agent patogen transmis prin sange care este periculos deoarece infectia
cu HCV produce hepatita cronica in 70% din cazuri. Din fericire, transmiterea HCV in spital este rara.
Prevalenta anticorpilor anti HCV in sangele personalului spitalicesc este de doar 1-2%, nefiind diferita de
prevalenta in randul populatiei generale. Imediat dupa leziunile intepate cu ac contaminat cu sange
infectat cu HCV, riscul de infectare cu HCV este de doar 1,8%. Transmiterea prin expunerea la
membrane mucoase este rara si nu exista cazuri documentate de transmitere a HCV prin tegumente
neintegre.

Nu exista profilaxie eficienta dupa expunerea la sange infectat cu HCV. Atat terapia cu
imunoglobulina specifica cat si agentii antivirali precum interferonul sunt neeficienti in prevenirea
infectiei HCV dupa expunerea la sange. Totodata, nu exista vaccin contra HCV. Cand personalul
spitalicesc este expus la HCV, ei trebuie sa primeasca consiliere cu privire la riscurile asociate infectiei cu
HCV, in mod special riscul de boala cronica hepatica. Pentru expunerile sigure la sange infectat cu HCV
prin leziuni provocate de inteparea cu acul de seringa, sunt recomandate mai multe determinari ale
anticorpilor anti-HCV, intinse pe o perioada de 6 luni.