VIRUSURILE PAPILLOMA

STRUCTURA HPV
Virusuri ADN mici (50-55 nm, fără anvelopă, cu
simetrie icosaedrică, având tropism epitelial,
afectând epiteliul mucos şi cutanat.
Au fost identificate peste 100 de tipuri de papiloma-
virusuri umane (respectiv 120), aproximativ jumătate
dintre ele infectând tractul genital.

Criomicroscopie electronică a HPV 16

GENOMUL HPV, PROTEINELE VIRALE ŞI CICLUL
REPLICĂRII VIRALE
Genom cu aproximativ 8000 nucleotide
Domeniile de citire pot fi împărţite în trei regiuni funcţionale:
- regiunea timpurie – early (E), care codifică proteinele (E1 – E7) necesare pentru
replicarea virală;
- regiunea târzie – late (L), care codifică proteinele structurale (L1 – L2), necesare
pentru asamblarea virionului;
- regiunea de control îndelungat – long control region (LCR) – regiune mare, ne-
codantă. Această ultimă regiune conţine elemente cis, necesare pentru replicarea şi
transcrierea ADN-ului viral.
Familia – Papillomaviridae
Genul Alpha Papillomavirus
In funcţie de riscul oncogen:
- 15 tipuri HPV au fost clasificate ca fiind tipuri cu risc înalt
oncogen (High Risk HPV – HR HPV) (16, 18, 31, 33, 35,
39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, şi 82);
- 3 au fost clasificate ca fiind cu risc probabil înalt oncogen
(Probably High Risk HPV – PHR HPV) (26, 53, and 66);
- 12 au fost clasificate ca fiind cu risc scăzut oncogen (Low
Risk HPV – LR HPV) (6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72,
81 şi CP6108).
HPV, ca şi alte virusuri oncogene, induce această evoluţie în
calitate de co-factor.
Alţi factori s-au dovedit asociaţi semnificativ: fumatul, contra-
ceptivele, parteneri sexuali multipli, paritatea (peste 5 sarcini),
starea de imunsupresie, inclusiv HIV infecţia.
Cancerul endocervical- cauză majoră de deces!
România – primul loc în Europa!
ESTIMAREA INFECŢIEI CU HPV LA NIVEL MONDIAL
INCIDENŢA ŞI MORTALITATEA ESTIMATĂ PENTRU CANCERUL
DE COL UTERIN, PENTRU 20 DE ŢĂRI DIN EUROPA
ISTORIA NATURALA A INFECTIEI HPV SI A
CANCERULUI CERVICAL
REPREZENTAREA SCHEMATICĂ A DIFERENŢIERII CELULARE
ANORMALE INDUSĂ DE INFECŢIA HPV
Sunt 4 etape în dezvoltarea cancerului cervical:
 infectia,
 persistenţa,
 progresia,
 invazia
HPV este unul din cele mai frecvente virusuri transmise pe care
sexuală, fiind elementul necesar în dezvoltarea cancerului
cervical.
Aproape toate femeile şi bărbaţii vor fi infectaţi cu HPV măcar
o dată în cursul vietii, dupa începerea vieţii sexuale, dar
numai o mică parte dintre femeile infectate vor dezvolta
leziuni precanceroase şi cancer cervical.
• Cele mai multe dintre infectiile HPV sunt asimptoma-
tice şi se elimina spontan în 2 ani;
- cele care persistă peste această limită sunt de obicei
asociate cu leziunile precanceroase.
• Oncoproteinele virale E6 şi E7 deregleză ciclul celular al
gazdei, iniţiind proliferarea şi supraviețuirea celulelor
HPV infectate.
• Persistenţa expresiei acestor oncoproteine permite
acumulări de mutaţii genetice, care conduc către
imortalizarea celulară şi, în final, către conversia
malignă.
• Tipurile HPV 16 şi 18 sunt cele mai frecvente tipuri
asociate cancerului cervical (~ 70%).
Se cunosc 4 etape ale dezvoltarii cancerului cervical:
Infecția HPV la nivelul epiteliului metaplazic al zonei de
transformare
Persistenţa virală HPV
Progresia catre leziunile precanceroase
Invazia membranei bazale a epiteliului
Evoluţia poate fi şi în sens invers: clearance-ul infecției HPV
și, mai puțin frecvent, regresia leziunilor precanceroase către
normalitate.
TRANSMITEREA INFECTIEI HPV SI FACTORII DE
RISC PENTRU ACHIZITIA INFECTIEI HPV
CEL MAI FRECVENT PE CALE SEXUALĂ, DAR ŞI DE LA MAMĂ LA FĂT SAU
PRIN OBIECTE CONTAMINATE
CICLUL REPLICARII VIRALE
• Ciclul viral incepe când particulele virale infecţioase ajung la nivelul
stratului bazal, unde se fixează si intră în celule prin intermediul unor
mici breşe.

• Genomul viral este menţinut la nivelul stratului bazal al epiteliului.

• Pe măsura ce celulele stratului bazal se diferenţiază, ciclul viral parcurge

amplificarea genomică, asamblarea si eliberarea virală.
• Concomitent are loc un shift între expresia genică, de la proteinele late
(tardive) la cele early (precoce):
 L (late) 1 si L2 sunt exprimate în etapele finale ale diferenţierii;
 E (early) 1, 2, 5, 6 si 7 sunt exprimate precoce, în timpul diferenţierii;
- E 6 si E7 sunt oncoproteinele HPV primare.
• In anumite etape ale progresiei leziunilor precanceroase, expresia E6 si E7
este dereglată, apar modificari genetice si epigenetice, conducând la supra-
expresia lor si la îngroşarea leziunilor epiteliale.
GENOMUL VIRAL SI EXPRESIA SA LA NIVELUL
EPITELIULUI
 TIPURILE HPV
•Au fost identificate >
120 tipuri HPV umane

•~ 40 infectează epiteliul
cervical
•12 sunt considerate
oncogene
•Tipurile genitale au fost
clasificate în grupuri
diferite, în funcţie de
asocierea lor cu cancerul
cervical
 TIPURILE HPV
• HR HPV (risc înalt): 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58
si 59
• HPV 16 şi 18 ~ 70 din toate cazurile de cancer cervical
• HPV 68: probabil oncogen

• HPV 26, 30, 34, 53, 66, 67, 69, 70, 73, 82, 85 si 97: posibile
HR

• LR (risc scăzut): 6 si 11 – identificate la nivelul condiloamelor

genitale si in epiteliul normal.
PERSISTENTA SI PROGRESIA
 FACTORII DE RISC PENTRU PERSISTENTA SI
PROGRESIA INFECTIEI CATRE CANCER
Co-factorii exogeni:
 Fumatul
 Contraceptivele hormonale
 Co-infectia cu alți agenți transmişi pe cale sexuală:
Chlamydia trachomatis
VHS 2
 Paritatea (≥ 5)
 Alţi cofactori
Vârsta scăzută la prima sarcină
Dieta
 COFACTORII VIRALI

Tipul HPV este cel mai important cofactor care afecteaza

riscul absolut de persistentă virală si de progresie către
leziunile precanceroase.
Tipurile HPV sunt clasificate în grupe diferite, în raport cu
riscul de progresie.
 COFACTORII VIRALI
• Variante ale tipurilor HPV pot modifica riscul.

• Coinfecţia cu diferite tipuri HPV (16, 18 …paciente HIV

pozitive).

• Încărcătura virală (Viral load) a ADN HPV 16 poate fi un

marker al infecţiei persistente si creşte riscul progresiei.

COFACTORI AI GAZDEI
• Factorii imunologici
• Imunosupresia – infecția HIV.
 LEZIUNILE PRECANCEROASE

Principalele etape ale carcinogenezei cervicale: înainte de

infecţia epiteliului metaplazic al zonei de transformare
cervicală cu unul / mai multe tipuri HR HPV; persistenţa
virala, progresia infecţiei persistente si invazia (CIN- cervical
intraepithelial neoplazia; CIS- cancer in situ – localizat la locul iniţieri leziunilor, fără
invazie de vecinătate).
 LEZIUNILE PRECANCEROASE

In caz de displazie intraepiteliala premalignă (LSIL, HSIL (low-

grade squamous intraepithelial lesion și high... ) sau neoplazii cervicale
intraepiteliale de grade diferite - CIN 1-3), femeile sunt de
obicei asimptomatice, dar pot apare semne locale, cum ar fi
prurit, iritaţie, dispareunie, secreţii vaginale anormale.
CLASIFICAREA BETHESDA
• Atypical squamous cells • Squamous cell
 Atypical squamous cells carcinoma
of undetermined
• Atypical Glandular
significance (ASC-US)
Cells not otherwise
 Atypical squamous cells –
specified (AGC-NOS)
cannot exclude HSIL
(ASC-H) • Atypical Glandular
Cells, suspicious for
• Low grade squamous
AIS or cancer (AGC-
intraepithelial lesion
neoplastic)
(LGSIL or LSIL)
• Adenocarcinoma in
• High grade squamous
situ (AIS)
intraepithelial lesion
(HGSIL or HSIL)
CANCERUL CERVICAL
CANCERUL CERVICAL
•Este o complicaţie rară si târzie a
infecţiei persistente cu HPV.
•Riscul pentru cancerul cervical este în
principal o consecinţa infectiei HPV
asociat cu diverși cofactori şi a lipsei
efective a screening-ului.
•Vârsta medie a femeilor cu leziuni
precanceroase este 27 – 30 ani, în timp
ce vârsta medie a pacientelor cu cancer
cervical este în jur de 45-50 ani.

•Cel mai frecvent subtip histologic este

carcinomul celular scuamos (80 – 85%).

•Adenocarcinomul care apare la nivelul

celulelor glandulare este al doilea tip ca
frecvenţă.
EPIDEMIOLOGIA INFECŢIEI CU HPV
TRANSMITERE

- Sexual
- Mamă-copil
- Non-sexual

- Există diferenţe în incidenţa diferitelor forme de

cancer, în funcţie de standardul socio-economic
INCIDENŢA CANCERULUI CERVICAL LA NIVEL
GLOBAL
 INCIDENŢA ŞI MORTALITATEA ESTIMATĂ
PENTRU CANCERUL DE COL UTERIN, PENTRU
20 DE ŢĂRI DIN EUROPA
DIAGNOSTIC
TESTE DE TIP SCREENING: Testul Papanicolau
(depistare leziuni precanceroase) – nespecific
IDEAL: screening prin teste de biologie
moleculară
METODE DE DETECŢIE ALE INFECŢIILOR CU HPV
Tehnici non-moleculare de detectare a infecţiei cu HPV:
 Tehnici de inspecţie vizuală – cu acid acetic (VIA – visual inspection
with acetic acid);
 Colposcopie;
 Citologie şi histologie.
Detecţia proteinelor HPV în ţesuturile infectate (e.g., p16INK4a).
Detecţia ADN / HPV:
 Tehnici bazate pe tehnologia PCR calitativ (e.g.):
 INNO LiPA;
 Amplicor Human Papilloma Virus;
 Linear Array HPV Genotyping Test.
 Tehnici de biologie moleculară care cuantifică numărul de cópii virale:
Real Time PCR;
 Metode bazate pe tehnicile de hibridizare (Hybrid Capture);
 Hibridizarea Southern şi Northern Blot;
 Hibridizarea in-situ.
Detecţia infecţiilor HPV şi a neoplaziilor asociate cu HPV prin tehnici
serologice
Testarea markerilor corelaţi cu virusul :
ADN/HPV;
- Testarea ADN/HPV
- este indicată ca test primar de screening, în special dacă testul este clinic
validat.
HPV E6/E7 mARN;
- detectează activitatea virusului şi deci este mai mult asociată cu
boala, comparativ cu detectarea ADN/HPV;
- din această categorie de teste, cele mai importante sunt HPV Proofer
(Norchip) şi HPV Aptima (Genprobe).
genotiparea HPV
- utilă pentru triajul/urmărirea femeilor detectate prin test ADN/HPV ca
fiind pozitive, cu sau fără citologie asociată.
TESTAREA MARKERILOR CORELAŢI CU BOALA
- supraexpresia markerilor – p16INK4a; prezenţa
proteinelor HPV în ţesuturile infectate;
- markeri de metilare, care detectează regiunea
promotor metilată, responsabilă de inactivarea
genelor tumorale supresoare (TSG), cum ar fi
CADM1, SOX17.