Subscribe to DeepL Pro to edit this document.

Visit www.DeepL.com/profor more information.

Clasificațieași
D i a g n o s i a d i ffe re n ț i a l ă d e
O r a l e ș i Ma x i l l o r d e f a c i a l P a i n
a,
Steven J. Scrivani, DDS, DMSc *,
b
Egilius L.H. Spierings, MD, PhD

CUVINTE CHEIE
Durerea oro-facială Durerea maxilo-facială Durerea cranio-facială Clasificare Diagnostic
diferențial Evaluare diagnostică Evaluare diagnostică Examen fizic Diagnostic imagistic

PUNCTE CHEIE
Cele mai multe dureri orofaciale sunt legate de boli dentare, iar cauza poate fi stabilită cu
ușurință, problema poate fi tratată rapid și durerea poate fi eliminată.
Evaluarea medicală formală include plângerea principală, istoricul bolii actuale, istoricul medical,
examenul fizic, studiile de diagnostic, inclusiv imagistica, și evaluarea psihosocială.
Examenul fizic constă într-o examinare musculară, o examinare a articulației temporo-
mandibulare, o examinare intraorală, o examinare neurologică și o examinare vasculară.
Studiile de diagnosticare includ analize de sânge, injecții de diagnosticare, biopsii ale leziunilor
suspecte, radiografii, tomografie computerizată, RMN de țesut moale, scanare osoasă cu tehniu,
scintigrafie a glandelor salivare și ultrasonografie.

INTRODUCERE dermatomi, care includ buzele, dinții, gingia, cele

Sindroamele durerii oro-faciale sunt frecvente în
practica clinică și tind să fie unice în prezentarea lor
datorită anatomiei complexe și inervației senzoriale
specializate a feței, capului și gâtului. Deși
transmisia nociceptivă în sistemul trigemenului și în
sistemul spinal este similară, cele 2 sisteme au
diferențe importante. Cele 3 diviziuni cutanate
trigeminale sunt complet separate într-un model
rostrocaudal cu reprezen- tare topografică în
trunchiul cerebral. Ele sunt, de asemenea, distincte
și separate bilateral. În plus, totuși, există o
organizare circumferențială, cutanată, periorală, care
este, de asemenea, organizată topografic în
trunchiul cerebral adiacent organizării rostrocaudale
1–3
într-un mod somatotopic complex.
În regiunea periorală, diviziunile trigeminale
conțin fibre aferente care servesc la
două treimi anterioare ale limbii, faringele superior,
uvula și palatul moale. În plus față de această
distribuție cutanată, nervul trigemen conține fibre
aferente care asigură inervația senzorială pentru o
varietate de structuri profunde ale feței, inclusiv
mușchii masticatori și de expresie facială, mucoasa
nazală și orală, corneea, limba, pulpa dentară,
articulațiile temporo-mandibulare, dura mater, vasele
intracraniene, meatiile auditive externe și urechile
(parțial și cu nervii cranieni [CN] VII, IX și X).
Sistemul trigemenului transportă informații
somatosenzoriale de la aceste structuri cutanate
și profunde, precum și de la organe specializate
care au în principal inervație nociceptivă. Cele
mai multe fibre aferente nociceptive se transmit
prin complexul trigemenului, cu structurile orale și
periorale reprezentate mai mult în partea rostrală
decât cele periferice de pe față. 1–4

a Divizia de durere orală și maxilo-facială, Departamentul de chirurgie orală și maxilo-facială, Warren 1201,
Massachusetts General Hospital, 15 Parkman Street, Suite 230, Boston, MA 02114, SUA; Școlile de medicină și
b
medicină dentară ale Universității Tufts, Boston, MA 02111, SUA.
* Autor corespondent.
Adresa de e-mail: sscrivani1@partners.org

Oral Maxillofacial Surg Clin N Am 28 (2016) 233-246

http://dx.doi.org/10.1016/j.coms.2016.04.003
1042-3699/16/$ - vezi pagina de gardă2016Elsevier Inc. Toate drepturile rezervate.
oralmaxsurgery.theclinics.com
234 Scrivani & Spierings
În plus, aferențele nociceptive de la alte CN și de
la segmentele spinale cervicale superioare (C2-C4)
sunt, de asemenea, retransmise prin complexul
5,6
trigemenului trunchiului cerebral. În subnucleul
caudalis, celulele care retransmit semnale
nociceptive (celule specifice nociceptive și celule cu
interval dinamic larg) sunt localizate în principal în
regiuni analoge ale lamelor I și V din măduva
5,7
spinării. Fibrele aferente profunde converg, de
asemenea, spre celulele care primesc intrări
nociceptive cutanate, oferind un substrat pentru
durerea referită la nivelul feței, capului și gâtului prin
5,6
intermediul sistemului trigemenului. Această
construcție anatomică și fiziologică are implicații
foarte importante în ceea ce privește modelele de
durere în regiunea feței, capului și gâtului și sursa
sau generatorul tulburării dureroase. Structurile din
regiunea facială și din regiunea cervicală pot fi
implicate alternativ în producerea durerii în aceste
zone respective și fac diagnosticul diferențial confuz
5,6,8
și uneori evaziv (figurile 1 și 2). În cele din urmă,
celulele releu nociceptive trigeminale sunt puternic
modulate de căile centrale (opioidergice
descendente, norad-renergice și serotoninergice)
care pot modula dinamic nocicepția într-o varietate
de situații ambientale și stări comportamentale.
1,4–6
Deși dermatomii trigeminali nu se suprapun, în
general, cu cei furnizați de nervii spinali cervicali
adiacenți și de alte CN, aceștia se suprapun în mod
extensiv în sistemul aferent spinal. Deoarece nervii
senzoriali periferici se suprapun atât de puțin cu
sistemul trigemenului, leziunile nervoase pot duce la
modificări somatosenzoriale centrale mai pronunțate
decât cele evocate de leziuni similare la nivelul
nervilor spinali. Aceste modificări pot sta parțial la
baza tulburărilor de durere neuropată trigeminală și
pot influența, de asemenea, dezvoltarea durerii
9
cronice oro-faciale. Ca și în cazul altor afecțiuni
dureroase cronice, factorii psiho-sociali explică o
mare parte din variația în rezultatul tulburărilor
persistente de durere orofacială (a se vedea articolul
lui Kulich RJ, et al: A Model for Opioid Risk
Stratification: Assessing the Psychosocial
Components of Orofacial Pain, în acest număr).
Simptomele afective și de anxietate, în special
trauma emoțională, au fost implicate în precipitarea
10
și menținerea durerii orofaciale cronice.
Supraocuparea somatică marcată sau tulburarea de
somatizare pot, de asemenea, compromite
tratamentul în aceste afecțiuni. În mod similar,
comportamentul de handicap cronic compromite și
mai mult statutul pacientului. Scalele validate de
autoevaluare a durerii oro-faciale abordează, de
asemenea, aspecte psiho-sociale, iar utilizarea lor în
cadrul unor programe multidisciplinare
facilitățile de durere facială sunt frecvente. 11–13
EVALUARE DIAGNOSTICĂ
Durerea în regiunea orofacială este un simptom
frecvent prezent în practica clinică. Majoritatea
simptomelor sunt legate de boala dentară și, în
majoritatea cazurilor, cauza poate fi stabilită cu
ușurință, problema poate fi tratată rapid, iar durerea
poate fi eliminată. Cu toate acestea, la mulți pacienți,
durerea poate persista și sfida încercările de
tratament. Durerea orală sau facială intratabilă poate
fi o provocare din punct de vedere al diagnosticului,
având în vedere numeroasele cauze potențiale ale
durerii, complexitatea anatomică a regiunii și
importanța psihosocială a gurii și a feței. Pentru a
formula un diagnostic diferențial și, în cele din urmă,
pentru a pune un diagnostic definitiv pentru a iniția
un tratament adecvat
Fig. 1. Activarea rețelei trigeminocervicale
(TNC) poate avea ca rezultat o durere referită
care poate fi percepută oriunde de-a lungul
TNC. TNC, care include cele 3 ramuri ale
nervului trigemen (ramura oftalmică [V1],
ramura maxilară [V2] și ramura mandibulară
[V3]), precum și nervii sen-soriali pentru
partea posterioară a capului și gâtului (C2,
C3, C4, C5) se alimentează în TNC.
Activarea TNC poate avea ca rezultat o
durere referită în diverse locații de-a lungul
 TNC. Durerea poate fi percepută pe una sau pe ambele
părți ale capului, la nivelul ochilor sau al sinusurilor,
precum și la nivelul părții posterioare a capului și a
gâtului.

Fig. 2. Durerea poate fi percepută în regiunile

tratament, un protocol riguros de evaluare a
acestor pacienți include o anamneză amănunțită
și o examinare clinică cuprinzătoare adecvată și
teste de diagnosticare. Această evaluare
medicală diagnostică formală conține următoarele
componente: plângerea principală, istoricul
plângerii actuale, istoricul medical, examenul
fizic, imagistica de diagnostic și evaluarea
psihosocială.
Plângerea principală
Descrierea durerii de către pacient poate oferi
indicii cu privire la cauza acesteia. Nevralgiile
primare sunt frecvent descrise ca fiind ascuțite și
lancinante; tulburările durerii neuropatice pot
avea o calitate de arsură, de arsură; durerile de
cap vasculare pot fi de tip "pulsație-înțepătură";
iar durerea musculară este adesea descrisă ca o
durere profundă și surdă. Cu toate acestea, multe
dintre aceste descrieri se suprapun. Pot fi
necesare informații coroborate de la rude și
prieteni pentru a construi o imagine generală a
durerii așa cum afectează pacientul. Fiecare
acuzație de durere ar trebui să fie enumerată în
funcție de gravitate. Ar trebui căutate plângeri
asociate suplimentare, deoarece acestea pot
oferi informații utile.
posterioare ale capului și gâtului. Deoarece activarea
rețelei trigemino-nocervicale poate avea ca rezultat
dureri de migrenă referite în toate regiunile alimentate
de nervii cervicali superiori (C2, C3, C4, C5), pacienții
pot prezenta dureri posterioare la nivelul capului și
gâtului.
durerii sau locul de intensitate maximă a durerii. Distribuția
anatomică a durerii ar trebui să fie trasată cu exactitate din
punct de vedere al anatomiei locale.
Pacientul trebuie încurajat să își amintească evenimentele
care au înconjurat debutul durerii, chiar dacă acestea au avut
loc cu mai mulți ani în urmă. Ar trebui să se verifice orice alt
caz de durere similară, chiar dacă pacientul poate să nu le
asocieze cu problema de dinainte de apariție. Relațiile
temporale ale durerii ar trebui clarificate în ceea ce privește
durata și frecvența crizelor, precum și eventualele remisiuni.
Ar trebui să se determine factorii agravanți. Este durerea
agravată de ingestia unor alimente sau băuturi specifice, de
mestecat, de culcat, în perioadele de stres, de vorbit, de
spălat pe dinți, de bărbierit, de aplicat machiaj sau de alți
factori identificabili? În caz afirmativ, oricare dintre acești
factori evocă o durere scurtă, asemănătoare unui șoc, sau o
durere continuă și persistentă? În plus, factorii de ameliorare
(de exemplu, culcarea, somnul, căldura, frigul,
medicamentele, intervențiile chirurgicale și alte tratamente)
sunt indicii importante. În cele din urmă, prezența sau absența
factorilor asociați (de ex,

Istoricul plângerii actuale

Intensitatea durerii trebuie să fie măsurată în funcție
de experiența proprie a pacientului în ceea ce
privește durerea, nevoia de medicație și efectul
asupra stilului de viață. De exemplu, durerea
interferează cu munca, somnul, vorbitul, mâncatul
sau activitățile sociale? Cât de severă este durerea
pe o scară numerică de evaluare a durerii de la 0 la
10? Fluctuează în timp? Originea durerii ar trebui
determinată cerându-i pacientului să indice locul
 Diagnostic diferențial sau complementare. Identificați orice obiceiuri ale
maxilarului, cum ar fi încleștarea, șlefuirea,
poziționarea maxilarului sau mestecarea gumei,
înroșirea sau umflarea feței, înroșirea, inclusiv obiceiurile profesionale (de exemplu,
lăcrimarea, congestia nazală, ptoza cântatul la un instrument de suflat, scufundările,
pleoapelor, amorțeala facială sau etc.). Un istoric psihosocial cuprinzător este
slăbiciunea facială) trebuie să fie imperativ pentru toți pacienții cu o tulburare de
verificată. Orice antecedente ale unei durere cronică, precum și stabilirea detaliilor oricărei
anomalii CN trebuie notate și investigate cereri de invaliditate sau litigii în curs sau planificate.
în continuare.
Cheia diagnosticului se află de obicei Examinarea fizică
în grupul de simptome raportate de
pacient și apoi în semnele unei Scopul examinării fizice este de a descoperi orice
probleme constatate la examinarea posibilă cauză anatomică sau fiziologică a durerii;
fizică. Modelul clinic al multor tulburări prin urmare, este important să se procedeze
de durere poate fi tipic și aproape sistematic. Pacienții cu dureri oro-faciale trebuie
patognomonic pentru anumite afecțiuni; să fie supuși unei examinări complete a feței,
prin urmare, recunoașterea modelului în capului și gâtului, a cavității bucale și a
anamneză este esențială. examenului neuro-logic; aceștia trebuie examinați
dirijat de un diagnostic presupus. Examinarea ar
Istoric medical trebui să includă inspecția, palparea, percusiunea
și auscultația. Trebuie notate umflăturile, masele,
Trebuie să se întocmească un istoric leziunile și decolorările constatate. Regiunea
medical atent. Trebuie efectuată o analiză submandibulară și regiunea anterioară și laterală
amănunțită a bolilor sistemului de organe, a gâtului trebuie examinate pentru a se detecta
inclusiv istoricul chirurgical, spitalizările, orice limfadenopatie sau alte tipuri de mase. De
istoricul obiceiurilor, istoricul psihosocial, asemenea, trebuie notate hiperestezia,
consumul sau abuzul de droguri ilegale, hipoestezia, anestezia, parestezia, disestezia și
alergiile, tratamentele medicale curente și alodinia, precum și sensibilitatea și durerea în
medicamentele curente. Rețineți în special orice zonă.
orice traumatism la nivelul feței, gurii sau
capului. Identificați medicamentele actuale Examinarea mușchilor
și trecute, istoricul familial relevant și Mușchii masticației, precum și cei ai feței, gâtului,
utilizarea de medicamente fără prescripție umerilor și părții superioare a spatelui (centura
medicală, suplimente și terapii alternative supra-scapulară și pectorală) sunt cauze frecvente.
236 Scrivani & Spierings zgomotele articulare. Trebuie observate
clicurile și pocniturile și poziția lor în
ciclul de deschidere sau închidere a
de dureri la nivelul feței, capului și gâtului, astfel articulațiilor. Determinarea faptului dacă
încât gâtul, umărul și mușchii masticatori ar trebui sunetele sunt eliminate sau nu prin
să fie evaluați temeinic. Mărimea mușchilor poate modificarea raportului de înălțime
fi evaluată vizual (de exemplu, scobitură maxilomandibulară sau prin poziționarea
temporală, hipertrofie masse-terică). Mușchii ar maxilarului în față va determina
trebui să fie palpați, sensibili și punctele de importanța lor funcțională.
declanșare notate (cu un răspuns de contracție și
un model de trimitere a durerii) și ar trebui Examinarea intraorală
evaluată postura capului/ gâtului. O evaluare mai Observați modul în care dinții maxilari și
amănunțită a mușchilor masticatori include mandibulari se interdigitează atunci când
evaluarea funcției mandibulare și măsurarea gura este închisă (ocluzie dentară),
deschiderii maxime și a excursiilor laterale și precum și starea dentiției, semnele de
protrusive. Trebuie notate, de asemenea, carie dentară, sănătatea gingivală și igiena
tremurăturile, deviațiile și fasciculațiile. orală. Căutați dovezi de uzură a dinților,
abraziune excesivă cu periuța de dinți sau
Examinarea articulației temporo-mandibulare eroziune dentară. Trebuie înregistrată
Palpați polul lateral al condilului mandibular starea de sănătate a mucoasei
pentru sensibilitate și/sau umflături cu gura orofaringiene, precum și culoarea și
deschisă și închisă. În cazul mișcărilor umiditatea mucoasei. Inspectați și palpați
mandibulare, mișcarea condilară trebuie evaluată pentru orice umflături, mase, leziuni sau
pentru simetrie și ușurință. Condilii trebuie, de zone de decolorare. Glandele pa-rotită și
asemenea, evaluați pentru durere la mișcare, submandibulare trebuie inspectate și
deplasarea mandibulei cu mișcarea și orice palpate pentru a detecta eventuale mase
model de blocare intermitentă. Trebuie notate sau zone de sensibilitate și pot fi mulse
crepitațiile fine și cursive și trebuie auscultate pentru a evalua calitatea și cantitatea de
salivă exprimată. Limba, baza limbii, pereții
faringieni laterali, pilierii amigdalieni, fosa
amigdaliană și palatul moale trebuie să fie centrate
pe linia mediană și să se miște liber și simetric.
Limba și palatul pot fi inspectate și palpate pentru
leziuni, mase, sensibilitate și decolorări. Ar trebui să
se noteze o acoperire excesivă a palatului moale,
așa cum se observă în cazul apneei în somn, și să
se înregistreze o clasificare Mallampatti.
Examenul neurologic
Cea mai importantă parte a evaluării neurologice
este examinarea CNs V (trigemenul).
și VII (facial) și rădăcinile nervilor cervicali
superiori (C2-C4). Cele 3 diviziuni ale nervului
trigemen, adică oftalmică (prima), maxilară (a
doua) și mandibulară (a treia), prin intermediul
ramurilor lor muco-cutanate periferice, furnizează
majoritatea senzațiilor la nivelul feței, capului și
gurii (și toate structurile asociate). Examinați
distribuția cutanată a tuturor celor 3 diviziuni,
precum și distribuția intraorală a celei de-a doua
și a treia diviziuni. Testarea senzorială cu simțul
direcțional, atingere ascuțită (durere), atingere
ușoară, cald și rece, presiune, discriminare în 2
puncte și percepția senzorială cu "firele de păr
von Frey" (microfilamente Semmes-Weinstein)
poate ajuta la diagnostic. Gustul poate fi necesar
să fie testat în anumite situații. Durerea la
presiune deasupra foraminelor osoase
(supraorbitală, infraorbitală și mentală) poate
indica implicarea trigeminalului. Trebuie evaluate
reflexele corneenei și reflexele nazale.
Dimensiunea și forța mușchilor masticatori
reflectă diviziunea motorie a CN V. Funcția
nervului facial poate fi evaluată cerându-i
pacientului să fluiere, să strângă buzele, să
zâmbească, să închidă ochii și să se încrunte.
Trebuie evaluate mișcările limbii și postura, iar
gustul poate fi, de asemenea, evaluat.
CN I poate fi evaluată în mod grosier cu
mirosuri nocive sau ne-nocive specifice și
definibile.
CN II ar trebui să fie evaluată pentru acuitatea
vizuală și câmpurile vizuale, iar CN II și III pot fi
evaluate prin examinarea dimensiunii pupilei, a
reflexelor luminoase pupilare directe și consensuale
și a dovezilor unui defect pupilar aferent. Se poate
efectua o examinare funduscopică, după caz. CN III,
IV și VI pot fi evaluate cu ajutorul mișcărilor oculare
în cele 6 câmpuri cardinale ale privirii pentru a
evalua funcția musculară extraoculară.
CN VIII poate fi evaluată cu ajutorul percepției
auditive grosiere și, în plus, conducerea osoasă față
de conducerea aeriană poate fi evaluată cu ajutorul
testelor Weber și Rinne. CN IX și X pot fi evaluate
prin percepția senzorială la nivelul limbii posterioare,
prin ridicarea palatului moale în timpul fonației și prin
reflexul de tuse. CN XI este evaluată prin ridicarea
umerilor și rotația capului la comenzi și împotriva
rezistenței. CN XII este evaluată prin proeminența
limbii drepte și mișcări laterale.
Senzația nervilor cervicali superiori poate fi
accesată la nivelul scalpului posterior pentru C2
(nervul occipital mare în spatele capului și nervul
occipital mic în spatele urechii) și la nivelul
unghiului maxilarului și al gâtului superior pentru
C3 și C4. Presiunea exercitată direct peste linia
nucală medie-superioară poate afecta nervul
occipital mai mare și poate reproduce cefaleea
sau poate provoca durere radiantă asemănătoare
unui șoc. Nervii cervicali superiori pot fi, de
asemenea, evaluați pentru orice alterare
senzorială în distribuția ramurilor auriculare mari, cervicale
Examinare vasculară
Arterele carotide trebuie să fie palpate individual și
să se evalueze frecvența pulsului, calitatea plină și
limitată, și să se ausculteze pentru a se detecta
vânătăi. Arterele temporale superficiale trebuie
inspectate și palpate pentru a se observa
proeminența, tortuozitatea, pulsațiile, nodulii și
sensibilitatea sau durerea. Auscultația pentru
vânătăi poate fi efectuată și deasupra ochilor.
Imagistică de diagnosticare
Radiografiile dentare panoramice și periapicale
sunt ieftine, ușor de obținut, nu expun pacienții la
radiații excesive și oferă informații detaliate
despre dinți și maxilare. Alte radiografii simple pot
fi ocazional utile. Tomografia computerizată poate
oferi imagini mai detaliate ale structurilor osoase
ale scheletului maxilo-facial, inclusiv nasul și
sinusurile, articulațiile temporo-mandibulare și
baza craniană. Imagistica tridimensională poate fi
utilă în unele cazuri. RMN-ul este cel mai bun
pentru evaluarea tisuurilor moi și poate fi utilizat
pentru evaluarea anatomiei profunde
orofaringiene și nazofaringiene și a anatomiei
interne a articulațiilor temporo-mandibulare. În
plus, creierul poate fi evaluat cu RMN cu și fără
contrast intravenos cu gadoliniu. Studiile IRM pot
ajuta, de asemenea, să se determine dacă există
o patologie structurală intracraniană sau o
anomalie vasculară (angiografie RM/venog-grafie
RM) sau o alterare a sistemului
intraparenchimatos cerebral sau a lichidului
cefalorahidian.
Scintigrafia osoasă cu tehnițiu-99m va
evidenția zonele de activitate metabolică crescută
în os și poate ajuta la identificarea infecțiilor,
tumorilor sau modificărilor degenerative la nivelul
articulațiilor temporo-mandibulare. Scintigrafia
poate fi, de asemenea, utilizată pentru a evalua
funcția glandelor salivare, împreună cu sialografia
prin injectare de contrast și sialografia
computerizată. Ultrasonografia poate fi utilizată
pentru a evalua principalele glande salivare,
arterele carotide și masele din gât, în special în
tiroidă.
Caseta 1
Tulburări psihologice și durere cronică - de ce?
1. Prevalența ridicată a comorbidităților psihologice în rândul pacienților cu durere cronică.
2. Prezența durerii cronice poate provoca suferință emoțională și poate exacerba tulburările psihologice premorbide.
3. Problemele emoționale pot crește intensitatea percepută a durerii și dizabilitatea și pot perpetua disfuncția.
4. Suferința psihologică nerecunoscută și netratată poate interfera cu tratamentul cu succes al durerii cronice.
Adaptat după Flor H, Turk DC. Durerea cronică: o abordare biocomportamentală integrată. Seattle (WA): IASP Press; 2011.
238 Scrivani & Spierings
transversale și supraclaviculare.
Diagnostic diferențial
glandă. Angiografia formală cu injecție de
contrast este rareori justificată.
Alte studii de diagnosticare
În anumite situații poate fi necesară evaluarea
studiilor de sânge de rutină. Hematologia, chimia
sângelui, studiile de coagulare, studiile
microbiologice, precum și studiile inflamatorii și
imunologice pot contribui la obținerea unor informații
importante în cazurile în care acestea par a fi
justificate de anamneză sau de examenul fizic.
Injecțiile diagnostice (anestezic local, corticosteroid)
ale ramurilor nervoase (blocuri nervoase), ale
mușchilor (injecții în punctele de declanșare) sau ale
articulațiilor pot fi de o anumită valoare. Biopsia
oricărei mase sau leziuni suspecte (aspirație cu ac
fin, carotaj sau incizională/excizională) este adesea
considerată adecvată. Procedurile terapeutice
(injectabile, farmacologice, chirurgicale) pot, de
asemenea, face parte din procesul de diagnosticare
în unele cazuri și pot fi foarte utile.
Evaluarea psihosocială
O parte importantă a evaluării pacientului cu o
tulburare de durere, în special durere cronică,
este o evaluare psihosocială amănunțită. Există
chestionare standardizate care au fost bine
validate în evaluarea pacienților cu durere. În
plus, întrebări specifice și o revizuire a sistemelor
orientate în mod specific către componenta
psihosocială a pacientului cu tulburare de durere
pot fi utilizate fără prea multe dificultăți (Casetele
1 și 2).
Rezumat
Scopul evaluării diagnostice a pacientului cu o
problemă de durere este de a stabili un diagnostic
definitiv și de a oferi cele mai adecvate abordări
terapeutice bazate pe dovezi pentru ameliorarea
durerii, a suferinței și a condițiilor medicale asociate.
În acest scop, formularea unui diagnostic diferențial
cuprinzător pentru a exclude afecțiunile
amenințătoare și potențial amenințătoare de viață
 (versiunea beta). Cephalalgia 2013;33:636-
42; cu permisiune.
Caseta 2
Condiții psihologice asociate cu durerea
cronică

Tulburări de
dispoziție
Tulburări de
anxietate
Tulburări cu simptome
somatice Tulburări de
personalitate
Alte condiții

este obligatorie. Odată ce acest lucru a fost

realizat, lista de diagnostic diferențial poate fi
tratată ca o listă de probleme care necesită
evaluări, consultări și studii de diagnosticare
suplimentare. Stratificarea acestei liste în
categorii pe baza clasificărilor diagnostice
comune pentru tulburările de durere la nivelul
feței, capului și gâtului poate ajuta clinicianul să
se orienteze spre eliminarea diagnosticelor
potențial incorecte. Următoarea secțiune și alte
ar-ticole din acest număr se concentrează pe
această clasificare și pe afecțiunile comune ale
durerii orale și maxilo-faciale.

CLASIFICARE
Termenii descriptivi comuni și categoriile de
diagnostic pentru durerile oro-faciale și diagnosticele
clinice sunt adesea înșelătoare. Pentru a evita
confuziile, medicii ar trebui să fie familiarizați cu
Clasificarea diagnostică a Societății Internaționale
de Cefalee pentru tulburările de cefalee (dureri la
nivelul capului, feței și gâtului), "International
Classifica-tion of Headache Disorders III (Beta
14
Version)" (Casetele 3-6). Clinicienii trebuie să fie
capabili să facă distincție între afecțiunile dureroase
care apar din

Caseta 3
Societatea Internațională de Cefalee a Societății
Internaționale
Clasificarea tulburărilor de cefalee III (ICHD)
III-Beta)

14 Categorii
Dureri de cap primare: 1 până la 4
Dureri de cap secundare: 5 până la 12
Neuropatii craniene dureroase, alte dureri
faciale și alte dureri de cap: 13 - 14
Anexa
De la Comitetul de clasificare a cefaleelor al Societății
Inter-naționale de Cefalee (IHS). Clasificarea
internațională a tulburărilor de cefalee, ediția a 3-a
 Caseta 4
Clasificarea internațională a tulburărilor de cefalee
Categorii primare de cefalee

1. Migrenă
a. Fără aură
b. Cu aura
2. Cefalee de tip tensiune
3. Cefalalgiile autonome trigeminale
4. Alte dureri de cap primare
De la Comitetul de clasificare a cefaleelor al Societății Inter-
naționale de Cefalee (IHS). Clasificarea internațională a tulburărilor
de cefalee, ediția a 3-a (versiunea beta). Cephalalgia 2013;33:636-
42; cu permisiune.

patologia structurală a structurilor bucale și faciale și cele

legate de tulburările articulației temporo-mandibulare,
tulburările durerii miofasciale, sindroamele de cefalee și
nevralgiile craniene. În plus, există o clasificare mai
precisă și mai specifică a tulburărilor de durere la nivelul
capului, feței și gâtului, realizată de Academia Americană
de Durere Orofacială; "Orofacial Pain: Guidelines for
Assessment, Diag-nosis and Treatment" (Casetele 7-9). 15

Caseta 5
Clasificarea internațională a tulburărilor de cefalee
Categorii secundare de cefalee

1. Atribuite unei traume sau leziuni la nivelul capului și/sau

gâtului
2. Atribuită unei tulburări vasculare craniene sau cervicale
3. Atribuit unei tulburări intracraniene non-vasculare

4. Atribuit unei substanțe sau retragerii acesteia

5. Atribuit infecției
6. Atribuită tulburării homeostaziei
7. Dureri de cap sau dureri faciale atribuite unei afecțiuni a
craniului, gâtului, ochilor, urechilor, nasului, nasului, dinților,
gurii sau altor structuri faciale sau craniene.
8. Atribuit unei tulburări psihiatrice

De la Comitetul de clasificare a cefaleelor al Societății Inter-

naționale de Cefalee (IHS). Clasificarea internațională a tulburărilor
de cefalee, ediția a 3-a (versiunea beta). Cephalalgia 2013;33:636-
42; cu permisiune.
 Diagnostic diferențial

Caseta 6
Clasificarea internațională a tulburărilor de cefalee neuropatii craniene dureroase și alte dureri faciale

1. Nevralgia trigeminală
a. Nevralgia clasică a trigemenului
i. Nevralgia trigeminală clasică, pur paroxistică
ii. Nevralgia clasică de trigemen cu durere facială persistentă concomitentă
b. Neuropatie trigeminală dureroasă
i. Neuropatie dureroasă a trigeminalului atribuită herpesului zoster acut
ii. Neuropatie trigeminală postherpetică
iii. Neuropatie dureroasă posttraumatică a trigeminalului
iv. Neuropatia dureroasă a trigemenului atribuită plăcii de scleroză multiplă
v. Neuropatie dureroasă a trigemenului atribuită unei leziuni ocupante de spațiu
vi. Neuropatie dureroasă a trigemenului atribuită unei alte afecțiuni
2. Nevralgia glosofaringiană
3. Nervus intermedius (nervul facial) nevralgie
4. Nevralgia occipitală
5. Nevrită optică
6. Cefalee atribuită paraliziei ischemice a nervului motor ocular ischemic
7. Sindromul Tolosa-Hunt
8. Sindromul oculosimpatic paratrigeminal (sindromul Raeder)
9. Neuropatie oftalmoplegică dureroasă recurentă și dureroasă
10. Sindromul de arsură a gurii
11. Durere facială idiopatică persistentă
12. Durerea neuropatică centrală
a. Durerea neuropatică centrală atribuită sclerozei multiple
b. Durerea centrală post-accident vascular cerebral
De la Comitetul de clasificare a durerilor de cap al Societății Internaționale de Cefalee (IHS). Clasificarea internațională a
tulburărilor de cefalee, ediția a 3-a (versiunea beta). Cephalalgia 2013;33:629-808; cu permisiune.

Caseta 7
Orientări din durerea orofacială: orientări pentru evaluare, diagnostic și tratament

Introducere în durerea orofacială

Evaluarea generală a pacientului cu durere oro-
facială Clasificarea diagnosticului Durerii oro-
faciale
Tulburări intracraniene vasculare și nonvasculare
Tulburări primare de cefalee
Durere neuropată episodică și continuă
Tulburări de durere intraorală
Tulburări temporo-mandibulare
Mecanisme cervicogene ale durerii orofaciale și ale cefaleei
Cauze extracraniene ale durerii orofaciale și ale cefaleei
Somnul și durerea orofacială
Considerații biocomportamentale privind Axa II

Din De Leeuw R, Klasser GD, editori. Orofacial pain: guidelines for assessment, diagnosis and management. Academia
Americană de Durere Orofacială. Ediția a 5-a. Quintessence Books; 2013.
240 Scrivani & Spierings

Caseta 8
Tulburări articulare ale articulației istorie. Analizând cu atenție istoricul pacientului
temporomandibulare cu privire la problema de durere, împreună cu
rezultatele examenului fizic, studiile de
1. Congenitale sau de dezvoltare diagnosticare și evaluările și intervențiile
a. Aplasia anterioare, precum și cu considerațiile
epidemiologice, medicul poate determina mai
b. Hipoplazie
bine diagnosticul de durere și poate facilita mai
c. Hiperplazie bine evaluările și tratamentele ulterioare.
2. Dureri articulare Având în vedere prezentarea clinică, există
afecțiuni dureroase care sunt relativ frecvente și
a. Artralgie
care trebuie luate în considerare în primul rând.
b. Artrita Unele sunt mai amenințătoare și pot pune viața
3. Tulburări articulare în pericol, iar acestea trebuie, de asemenea,
luate în considerare. Cheile pentru stabilirea
a. Tulburări ale complexului disc-condil
diagnosticului corect sunt în general legate de
b. Alte tulburări de hipomobilitate - aderențe, istoricul tulburării dureroase, de un grup de
anchiloză simptome și/sau semne pozitive și de
c. Tulburări de hipermobilitate - subluxație, recunoașterea unui tipar al unei anumite tulburări
dislocare dureroase.
4. Boli articulare Tulburările dureroase ale cavității bucale (a se
vedea articolul lui Fricton J: Myofascial Pain:
a. Boli degenerative ale articulațiilor - Mechanisms to Management, din acest număr)
osteoartrită/artroză
sunt legate în general de structurile din gură sau
b. Condiliza - resorbție condilară idiopatică de structurile asociate din complexul maxilo-
facial. Structurile odonto-genice sunt o cauză
c. Osteonecroza frecventă de durere și pot fi diagnosticate cu
d. Artrite sistemice - artrită reumatoidă (AR),
ușurință prin anamneză, examinare fizică și
spondilită anchilozantă (SA), boala Rieter etc. imagistică sau alte teste locale (Caseta 10,
Tabelul 1). Tulburările dureroase ale mucoaselor
e. Neoplasm
bucale prezintă foarte adesea le-șiuni de un
f. Condromatoza sinovială anumit tip care sunt definibile și pot fi biopsiate și
5. Fracturi studiate la microscop (Caseta 11). Tulburările
glandelor salivare se prezintă adesea cu
tumefacții și, eventual, cu patologie localizată
Având în vedere numărul mare de afecțiuni sau cu semne constituționale de boală
dureroase care afectează regiunea feței, capului generalizată și pot fi, de asemenea, evaluate
și gâtului, clinicienii trebuie să organizeze și să prin teste diagnotice, în special, prin modalități
prioritizeze diagnosticul diferențial pe baza imagistice (tomografie computerizată, RMN,
scintigrafie, sia-lografie) sau biopsie prin
aspirație cu ac fin (Caseta 12). Boala sinusurilor
Caseta 9 paranazale se poate prezenta cu simptome
Tulburări ale mușchilor masticatori "asemănătoare sinuzitei" sau cu cele ale

1. Durere musculară limitată la regiunea

orofacială
Caseta 10
a. Mialgie Caracteristicile durerii odontogene
b. Tendinită
Prezența factorilor etiologici pentru o origine
c. Miozită odonto-genică a durerii
d. Spasm Durere unilaterală
2. Contractură miofibrotică Durere localizată (specifică diagnosticului)
3. Hipertrofie Calități ale durerii (ascuțite, surde, dureroase,
4. Neoplasme pulsatile) Sensibilitate la temperatură
5. Tulburări de mișcare - diskinezie/dystonia Sensibilitate la presiune, palpare, percuție
6. Dureri ale mușchilor masticatori datorate Reducerea durerii prin injectare de anestezic
tulburărilor sistemice/ centrale local?
Din Scrivani SJ, Mehta MR, Keith DA, et al. Facial pain. În: "În:
Fishman SM, Ballantyne JC, Rathmell JP, eds. Bonica's
Management of Pain. Philadelphia: Wolters Kluwer, 2009; cu
permisiune.
 Tabelul 1
Durerea odontogenă
Diagnostic Pulpitis
Diagnostic Spontană și/sau evocată
caracteristici durere profundă/difuză în
pulpă dentară compromisă.
Durerea poate fi ascuțită, pulsatilă,
sau plictisitoare.
Diagnostic Căutați carii profunde și carii recente
evaluare sau lucrări dentare extinse. Durere
provocată/exacerbată de
percuție, termic sau electric
stimularea dintelui afectat.
Radiografii dentare utile
(periapicală).
Tratament Medicamente: nesteroidiene
medicamente antiinflamatoare,
analgezice neopiacee.
Stomatologie: îndepărtarea
cariei
leziune, restaurare dentară,
tratament endodontic sau
extracția dinților.
Din Scrivani SJ, Mehta MR, Keith DA, et al. Facial pain. În: "În: Fishman SM, Ballantyne JC, Rathmell JP, eds. Bonica's Management of Pain. Philadelphia: Wolters Kluwer, 2009; cu
permisiune.
Parodontală
Durere localizată profundă continuă
în stare compromisă
parodonțiu (de exemplu, gingia,
ligamentul parodontal)
exacerbată de mușcături sau
mestecat.
Percuție dentară peste
parodonțiu compromis
provoacă durere. Căutați
inflamație sau abces (de ex,
parodontită, apicală dentară
radiografii utile
(bitewings, periapical).
Medicamente: nesteroidiene
medicamente antiinflamatoare,
analgezice neopiacee,
antibiotice, apă de gură.
Stomatologie: drenaj și
debridarea parodontală
buzunar, detartraj și rădăcină
planificare, parodontală
chirurgie endodontică
tratament sau dinte
extracție.
Dintele crăpat Dentină
Spontan sau evocare scurtă Durere scurtă, ascuțită, evocată de
durere ascuțită la un dinte cu diferite tipuri de stimuli pentru
dentina (de exemplu, la cald sau
antecedente de traume sau la rece
lucrări de restaurare (de exemplu,
coroane, băuturi).
canal radicular).
Prezența unei fracturi dentare poate Dentina sau cementul expus
să fie detectabile prin radiografie. din cauza recesiunii din
Percuția trebuie să provoace
durere. periodonțiu. Posibil
Radiografiile dentare sunt eroziunea structurii dentinare.
util (periapicală prelevată din Se reproduce stimularea la rece
unghiuri diferite). durere.
Medicație: antiteroidiană Medicamente: apă de gură
nesteroidiană (fluor), pastă de dinți
medicamente inflamatorii, desensibilizantă.
analgezice neopiacee.
Stomatologie: fluor sau săruri de
Stomatologie: depinde de potasiu, restaurarea dinților,
nivelul de tratament endodontic.
Diferențial
fractura dintelui Educația pacientului, dieta,
restaurare; tratament sau forța și frecvența periajului
extracția dintelui. dentar, pasta de dinți
adecvată.
c
Diagnosti
 241
242 Scrivani & Spierings Nutriționale și metabolice
Deficiențe de vitamine (B12 , acid folic) Deficiențe
minerale (fier)
Caseta 11
Afecțiuni dureroase comune ale mucoaselor Neuropatie diabetică
Sindroame de malabsorbție
Infecții
Diverse
Stomatita herpetică Varicela zoster
Candidoză Xerostomie, secundară unor condiții intrinseci sau extrinseci

Gingivostomatita acută necrozantă Durere referită de o tumoare malignă esofagiană sau

orofaringo-geală
Imunitar/autoimunitar
Mucosită secundară refluxului esofagian Angioedemul
Reacții alergice (pastă de dinți, ape de gură, medicamente topice)
Lichen planus eroziv
Pemfigoid benign cu membrană mucoasă
Stomatită aftoasă și leziuni aftoase Eritema multiformă
Boala grefă contra gazdă
Leziuni traumatice și iatrogene
Factițială, accidentală (arsuri: chimice, solare, termice)
Autodistructive (ritualuri, comportamente obsesive) Iatrogene
(chimioterapie, radiații)
Neoplazie
Carcinom cu celule scuamoase
Carcinom mucoepidermoid Carcinom adenocistic
Tumori cerebrale
Neurologic
Sindromul de arsură a gurii și glosodinia Nevralgii
Nevralgiile postvirale
Neuropatii posttraumatice Dischinezii și distonii
 Chemoză conjunctivală, injecție sau roșeață Opacitate corneană
Hifemă sau hipopion Neregularitate a irisului
Caseta 12 Pupila nereactivă Anomalie a fundului de ochi
Boala glandei salivare
Intervenție chirurgicală oculară recentă (<3 luni) Traumatism
Inflamator ocular recent
Neinflamatorii Infecțioase
Obstructiv
Imunologice (sindromul Sjogren) Tumori
Altele (heringi roșii)

o infecție a tractului respirator superior, dar în care durerea este o plângere

principală și persistentă după ce s-a utilizat un tratament medical obișnuit. Durerea
cauzată de patologia anatomică, în special tumorile benigne și ma-ligne, se prezintă
adesea cu plângeri unilaterale sau cu o prezentare atipică a durerii sau cu un
"model" de durere. Durerea facială cronică și cefaleea nu se datorează în mod
obișnuit bolii sinusurilor sau altor boli comune ale tractului respirator superior.
Durerea în ureche sau în jurul urechii sau al ochiului se poate datora unui număr de
cauze diferite și trebuie evaluată cu atenție prin studii suplimentare și consultații
medicale și chirurgicale (casetele 13-16, tabelul 2). Un diagnostic diferențial pentru
acest caz poate fi, eventual, unul dintre cele ale afecțiunilor autonome trigeminale

Caseta 13
Steaguri roșii pentru un pacient cu dureri oculare

Un nou defect de acuitate vizuală, defect de vedere a culorilor sau pierderea

câmpului vizual
Defectul pupilar relativ aferentă
Anomalie a mușchilor extraoculari, aliniere oculară greșită sau diplopie
Proptosis
Retracția sau ptoza pleoapelor
 Diagnostic diferențial

Caseta 14
Durere la nivelul sau în jurul ochiului: "ochiul destul" și examinarea normală

Cefalee în ciorchine și sindromul cluster-tic

Hemicranie paroxistică
Atacurile de cefalee neuralgiformă unilaterală de scurtă durată, cu injecție conjunctivală și lacrimare
(SUNCT)/sindromul de cefalee neuralgiformă unilaterală de scurtă durată cu simptome autonome
craniene (SUNA)
Migrenă și cefalee de tip tensiune
Cefalee cu gheață/cefalee cu cremă de gheață/cefalee de
Valsalva Nevralgie de trigemen
Boala sinusurilor (acută)
Dinți, maxilare (tulburare temporo-
mandibulară) Boală carotidiană
Arterita temporală
Dureri oculare, dureri de cap și cancer pulmonar

cefalalgii, afecțiuni oftalmologice, afecțiuni o anamneză precisă, un examen fizic detaliat,

otologice, nevralgie trigeminală sau alte afecțiuni teste de diagnosticare și, dacă este necesar,
neuropatice trigeminale și afecțiuni imagistică adecvată, se poate pune un diagnostic
temporomandibulare. În plus, boala malignă mai specific și mai precis. Tulburări specifice ale
locală și boala metastatică se pot prezenta, de aparatului articular al articulației temporo-
asemenea, în acest mod. mandibulare (a se vedea articolul lui Israel HA, et
Tulburările temporo-mandibulare, deși al: Internal Derangement of the
reprezintă un diagnostic comun, constau într-o Tempromandibular Joint: New Perpsectives on
mare varietate de subtipuri de probleme adesea an Old Problem, în acest număr) și a structurilor
confuze. Termenul de tulburare și a complexului musculo-etal masticator și/sau
temporomandibulară este, de asemenea, cervical (a se vedea articolul lui Graff-Radford
nespecific și, prin urmare, confuz. Este o SB, Abbott JJ: Temporomandibular Disorders and
"clasificare" prost interpretată pentru o multitudine Headache, în acest număr) trebuie să fie
de probleme și ar trebui să se evite utilizarea sa diagnosticate pentru a permite un tratament
ca diagnostic definitiv al oricărei probleme de corect (a se vedea casetele 8 și 9).
durere orală sau maxilo-facială. Cu

Caseta 15
Durere la nivelul sau în jurul ochiului - "Quite Eye" și constatări oftalmologice

Procese oculare
Glaucom, boli ale corneei, uveită, sclerită, tumori intraoculare, ischemie oculară, hemoragie
Procese care afectează nervul optic
Nevrită optică, neuropatie optică ischemică, compresivă sau infiltrativă
Procese orbitale
Tumoare, infecție, inflamatorie, vasculară, posttraumatică
Procesele sinusului cavernos/retroorbital
Anevrism, tumoare, tromboză, infecție, inflamatorie, fistulă C-C, procese
intracraniene posttraumatice Procese intracraniene
 Tumoră, pseudotumor cerebri, infecție, inflamatorie, vasculară, modificări ale PCI
244 Scrivani & Spierings Sindromul vulturului Sindromul Ernst
Sindromul Ernst Carotidynia
Carotidynia
Caseta 16
Sindroame de cefalee și durere facială cu
constatări oftalmologice predominante

Boala arterei carotide

Pseudotumor inflamator orbital
Creșterea presiunii intracraniene
(pseudotumor cerebri)
Hemoragie intracraniană și accident vascular
cerebral
Malformație arteriovenoasă intracraniană
Sindromul Tolosa-Hunt
Sindromul paratrigeminal Raeder
Sindromul Gradenigo
Nevralgia postherpetică

Nevralgiile craniene (a se vedea articolul lui

Bajwa ZH: Nevralgiile craniene, în acest număr)
se prezintă aproape exclusiv ca durere episodică,
unilaterală, ascuțită, severă, lancinantă (tabelul
3). Ele sunt mai com- ponente la o populație mai
în vârstă sau după anumite leziuni sau tulburări
trigeminale definibile. Tulburările durerii faciale
neuropatice (vezi articolul lui Rafael B, et al:
Painful Traumatic Trigeminal Neuropathy, în
acest număr) pot fi mai episodice sau continue și
au un model diferit al durerii și pot fi legate de boli
sistemice, infecții sau traume (leziuni nervoase),
chiar și de proceduri chirurgicale stomatologice
de rutină (inclusiv injectarea de anestezic local),
sau de traume rău definite. Prezentarea lor este
adesea

Tabelul 2
Dureri de ureche și gât

Ureche Gât
Urechea externă/mediană Disecția carotidiană
Temporomandibulară Nervul laringian
tulburare (articulație Miogenă
sau musculare) Glanda parotidă
Ramsey-Hunt Temporomandibulară
sindrom tulburare (musculară)
Glanda parotidă Glanda submandibulară
Miogenă Limfadenopatie
Disecția carotidiană
Mai puțin frecvente
Nervul geniculat Glossofaringiană
Glossofaringiană nerv
nerv Sindromul vulturului
complexă cu alte constatări asociate de neuropatie
craniană și/sau epifenomene autonome și poate fi analogă
cu sindromul durerii regionale cronice. Sindromul de
arsură a gurii/ limbii (a se vedea articolul lui Klasser GD, et
al: Burning Mouth Syn-drome, în acest număr) este cu
siguranță o enigmă bine definită și localizată, o enigmă
foarte interesantă a unui prob-lem. Deși se poate datora
unor afecțiuni localizate sau sistemice, este de cele mai
multe ori o tulburare cu etiologie nedefinită, dar în general
considerată ca fiind o tulburare de durere neuropată sau o
neuropatie dureroasă localizată a trigemenului. Pare să
aibă caracterizări și o prezentare foarte specifică a
pacienților.
Tulburările de cefalee (a se vedea articolul lui Clark GT,
et al: Medication Treatment Efficacy and Chronic Orofacial
Pain, în acest număr) reprezintă un grup foarte larg de
probleme de durere care se suprapun adesea cu
tulburările de durere la nivelul feței și gâtului. Este posibil
să existe o asociere bidirecțională pentru multe dintre
tulburările primare de cefalee (în special migrena și
cefaleea de tip tensional) și unele dintre cele mai frecvente
probleme de durere orală și maxilo-facială (tulburări
temporomandibulare). Cefalgiile autonome trigeminale pot
prezenta adesea dureri de față și de cap, în special în
zona tâmplelor, a ochilor, a regiunii periorbitale și a
maxilarului. Grupul mare de tulburări secundare de cefalee
trebuie eliminat cu atenție, deoarece multe dintre ele au
cauze potențial amenințătoare și chiar amenințătoare de
viață (caseta 17). Tulburările de mișcare ale complexului
oral și maxilo-facial (a se vedea articolul lui Clark G, Ram
S: Orofacial Movement Disorders, în acest număr), deși
adesea nu au durerea ca plângere primară, pot cauza
probleme asociate care pot fi dureroase și supărătoare în
multe alte moduri.
Tratamentul pentru toate aceste dureri complexe de la
nivelul feței, capului și gâtului se bazează pe un diagnostic
corect. Odată ce acesta este realizat, o varietate de opțiuni
terapeutice sunt disponibile pentru a încerca să trateze cât
mai bine aceste probleme și, în cele din urmă, să elimine
durerea și suferința. Tratamentele pot fi și sunt deseori de
natură interprofesională, combinând terapii far-macologice,
chirurgicale, de medicină fizică și reeducare, terapii
biocomportamentale și psihologice, terapie prin injectare și
multe altele. O abordare holistică și centrată pe pacient a
acestor tulburări de durere este primordială. Clinicianul
trebuie să fie capabil să evalueze, să diagnosticheze și
apoi să trateze toate afecțiunile complexe asociate care
însoțesc adesea o tulburare de durere.

Una dintre calitățile esențiale ale clinicianului este

interesul față de umanitate, căci secretul îngrijirii
pacientului constă în grija față de pacient.
-Francis Weld Peabody
 Tabelul 3
Tulburări de durere neuropată trigeminală
Diagnostic Nevralgia de trigemen
Diagnostic Durere lancinantă severă scurtă
caracteristici evocate de un efect mecanic
stimularea zonei de declanșare
(fără dureri între atacuri).
De obicei unilaterală, afectează
Zonele V2/V3 (rareori V1).
Posibilă remisiune a durerii
perioade (de luni sau ani)
Diagnostic RMN pentru dovezi de
tumoare sau
evaluare vasocompresie a
tractul sau rădăcina
trigeminală
(unghiul cerebropontin).
Excludeți SM, în special în
adulți tineri.
Tratament Medicamente: anticonvulsivante
(de exemplu, carbamazepina,
gabapentin); antidepresive
(de exemplu, amitriptilina,
nortriptilină, desipramină);
analgezice neopiacee, BTX.
Combinație de baclofen și
anticonvulsivantele pot produce
rezultate bune.
Chirurgie: microvasculară
decompresie a trigemenului
rădăcină, operații ablative (de ex,
rizotomie, cuțit gamma).
Abrevieri: AHN, nodul hiperplastic adenomatos; BTX, benzen, toluen, xilen; PHN, nevralgie postherpetică.
Acut și postherpetic
Durerea de dezaferentare Nevralgie Sindromul de arsură în gură
Durere spontană sau evocată Durerea asociată cu herpetic Durere constantă de arsură a
cu o perioadă prelungită de după leziuni, de obicei în V1 membranele mucoase ale
senzație după atingere dermatom. Spontană limbă, gură. Tare sau moale
palat sau buze. De obicei
stimulare. Zona de declanșare durere (arsură și furnicături), afectează
din cauza unei intervenții dar se poate prezenta ca fiind
chirurgicale (dinte plictisitoare și femei cu vârsta >50 de ani.
extracție) sau traumatisme. dureroasă. Ocazional
Pozitiv și negativ durere evocată lancinantă.
descriptori (de exemplu, ardere,
sâcâitoare, plictisitoare).
Factori etiologici, cum ar fi Vezicule cutanate mici (AHN) Excludeți disfuncția glandelor
traumatisme sau intervenții sau cicatrici (PHN), care salivare (xerostomie) sau
chirurgicale în zona dureroasă. afectează de obicei V1. tumorile, sindromul Sjo¨gren,
Solicitați un RMN dacă zona Pierderea culorii normale a candidoza, limba geografică
este intactă pentru a exclude pielii. Poate apărea ulcerația sau fisurată și iritațiile chimice
leziunile periferice sau corneei. Modificări senzoriale sau mecanice. Nutriția și
centrale. în zona afectată (de exemplu, menopauza.
hiperestezie, disestezie).
Medicamente: anticonvulsivante Medicamente: aciclovir (acut Medicație: anticonvulsivante,
(de exemplu, carbamazepina, fază) anticonvulsivante, benzodiazepine,
gabapentin); antidepresive; antidepresive; neopiacee antidepresive; neopiacee
analgezice neopiacee; topice analgezice; agenți topici (de ex, analgezice; agenți topici (de ex,
agenți (de exemplu, lidocaină 5% plasturi cu lidocaină 5%). lidocaină, apă de gură).
plasturi).
Diagnostic diferențial
Chirurgie: operații ablative (de ex, Chirurgie: operații ablative (de ex, Cognitiv-comportamentală:
rizotomie, cuțit gamma). rizotomie, cuțit gamma). biofeedback, relaxare,
abilități de adaptare.

246 Scrivani & Spierings
Caseta 17
"Semnale de alarmă" în istoricul durerilor de cap
Durere de cap însoțită de pierderea cunoștinței Durerea de cap de prima
oră (apărută brusc)
Cefalee însoțită de anomalii neurologice în timpul și/sau după cefalee
Durere de cap asociată cu febră sau rigiditate a gâtului Durere de cap care
apare după vârsta de 50 de ani O schimbare în răspunsul caracteristic la
previ-
ous tratamentele de cefalee
Cefalee asociată cu alterări ale comportamentului și personalității
Cefalee inițiată de manevra Valsalva
REFERINȚE
1. Maciewicz R, Mason P, Strassman A, et al. Organizarea căilor nociceptive
trigeminale. Semin Neurol 1988;8:255-64.
2. Sato F, Akhter F, Haque T, et al. Proiecții de la cortexul insular la subnucleul
caudal al trigemenului receptiv la durere (cornul dorsal medular) și alte zone inferioare ale
trunchiului cerebral la șobolani. Neuroscience 2013;233:9-27.
3. Haque T, Akhter F, Kato T, et al. Proiecții somatotopice directe din zonele
orofaciale ale cortexului so-matosenzorial secundar la complexul nuclear senzorial trigemenin la
șobolani. Neuroscience 2012;219:214-33.
4. Mason P, Strassman A, Maciewicz R. Este reflexul de deschidere a maxilarului un
model valid de durere? Brain Res 1985;357:137-46.
5. Le Doare´ K, Akerman S, Holland PR, et al. Activarea aferentă occipitală a
neuronilor de ordinul doi din complexul tri-geminocervical la șobolan. Neurosci Lett 2006; 403:73-
7.
245
6. Bartsch T, Goadsby PJ. Com-plexul trigeminocervical și migrena: concepte
actuale și sinteză. Curr Pain Headache Rep 2003;7:371-6.
7. Mørch CD, Hu JW, Arendt-Nielsen L, et al. Convergența aferențelor cutanate,
musculo-scheletice, durale și viscerale asupra neuronilor nociceptivi din primul corn
dorsal cervical. Eur J Neurosci 2007;26:142-54.
8. Bartsch T, Goadsby PJ. Răspunsuri crescute în neuronii nociceptivi tri-
geminocervicali la intrarea cervicală după stimularea dura mater. Brain
2003;126:1801-13.
9. Bennett GJ. Durerea neuropatică în regiunea orofacială: provocări clinice și
de cercetare. J Orofacial Pain 2004;18:281-6.
10. De Leeuw R, Bertoli E, Schmidt JE, et al. Prevalența factorilor de stres traumatic la
pacienții cu tulburări temporomandibulare. J Oral Maxillofac Surg 2005;63:42-50.
11. Kafas P, Leeson R. Evaluarea durerii în tulburările temporo-mandibulare:
complexitatea bio-psihosocială. J Oral Maxilofac Surg 2006;35:145-9.
12. LevittSR, McKinney MW. Validarea scalei TMJ pe un eșantion național de
10.000 de pacienți: caracteristici demografice și epidemiologice. J Orofac Pain
1994;8:25-35.
13. Schiffman E, Orbach R, Truelove E, et al. Criterii de diagnostic pentru tulburările
temporomandibulare (DC/TMD) pentru aplicații clinice și de cercetare: recomandări ale
rețelei internaționale de consorțiu RDC/TMD și ale grupului de interes special pentru
durere orofacială. J Oral Facial Pain Headache 2014;28:6-27.
14. Comitetul de clasificare a durerilor de cap al Societății Internaționale de
Cefalee (IHS). Clasificarea internațională a tulburărilor de cefalee, ediția a 3-a
(versiunea beta). Cephalalgia 2013;33:629-808.
15. De Leeuw R, Klasser GD, editori. Orofacial pain:
guidelines for assessment,
diagnosis and manage-ment. Academia americană de durere orofacială. Ediția a
5-a. Chicago, IL: Quintessence Books; 2013.