Subscribe to DeepL Pro to edit this document.

Visit www.DeepL.com/profor more information.

Kyranou și Puntillo Annals of Intensive Care 2012, 2:36

http://www.annalsofintensivecare.com/content/2/1/36

REVIEW Acces liber

Tranziția de la durerea acută la durerea

cronică: ar putea pacienții din secția de
terapie intensivă să fie în pericol?
1* 2
Maria Kyranou și Kathleen Puntillo

Rezumat
Durerea rămâne o problemă semnificativă pentru pacienții spitalizați în unitățile de terapie intensivă (UTI). După cum
au arătat cercetările, pentru unii dintre acești pacienți durerea ar putea chiar să persiste după externare și să devină
cronică. Expunerea la durere intensă și la stres în timpul procedurilor medicale și de îngrijire ar putea fi un factor de
risc care contribuie la trecerea de la durerea acută la cea cronică, care reprezintă o perturbare majoră a sistemului
neurologic al durerii. Noi dovezi sugerează că modificările fiziologice care contribuie la stările de durere cronică au loc
atât în sistemul nervos periferic, cât și în cel central. Scopul acestei lucrări este de a: 1) să treacă în revistă teoriile de
ultimă oră privind durerea și mecanismele care stau la baza tranziției de la durerea acută la cea cronică, cum ar fi
creșterea excitabilității membranare a fibrelor nervoase periferice și centrale, plasticitatea sinaptică și pierderea
funcției fibrelor dureroase inhibitorii descendente; 2) să ofere informații privind asocierea dintre sistemul imunitar și
durere și contribuția sa crucială la dezvoltarea sindroamelor dureroase cronice și 3) să discute mecanismele de la
nivelul creierului din sistemul nervos și contribuția acestora la stările afective (adică emoționale) asociate cu stările de
durere cronică. În cele din urmă, vom oferi sugestii de intervenții clinice în terapie intensivă pentru a încerca să
prevenim tranziția de la durerea acută la cea cronică.
Cuvinte-cheie: Durere, Acută, Cronică, Acută-cronică, Unitate de terapie intensivă, Terapie intensivă,
Sensibilizare nervoasă
durerii cronice [4,10]. În ciuda con-certitudinilor clinice
privind contribuția spitalizării în terapie intensivă la
Revizuire
Majoritatea, dacă nu chiar toți pacienții din unitățile de
terapie intensivă (UTI) vor avea dureri la un moment dat * Corespondență: mkiranou@yahoo.com
1
Biroul de Educație și Cercetare în Nursing, Spitalul Papageorgiou,
în timpul șederii lor la UTI, legate de leziuni, intervenții West Ring Road, Nea Efkarpia, 56429 Thessaloniki, Grecia.
chirurgicale, arsuri sau comorbidități, cum ar fi cancerul, Lista completă a informațiilor despre autori este disponibilă la sfârșitul
articolului.
și/sau de nenumăratele proceduri efectuate în scopul
diagnosticării sau tratamentului [1-4]. De fapt, chiar și
pacienții medicali experimentează dureri substanțiale în
repaus [5]. În ciuda atenției sporite acordate evaluării și
gestionării durerii,durerea rămâne o prob-lemă
semnificativă pentru pacienții din USI [1,6-8].
Durerea nesuferită la pacienții adulți din terapie
intensivă este departe de a fi de neînțeles. Pacienții din
secțiile de terapie intensivă medicală și chirurgicală care
și-au amintit de durere și de alte situații traumatice în timp
ce se aflau în secția de terapie intensivă (27% din 80 de
pacienți) au avut o incidență mai mare a durerii cronice și
a simptomelor tulburărilor de stres posttraumatic decât un
grup comparativ de pacienți din secțiile de terapie
intensivă [9]. Într-adevăr, durerea con-currentă sau trecută
poate fi cel mai mare factor de risc pentru dezvoltarea
 [13]. În cazul pacienților cu arsuri spitalizați într-o secție
dezvoltarea durerii cronice, o analiză sistematică a de terapie intensivă, majoritatea respondenților (79%
literaturii de specialitate privind calitatea vieții (QV) după dintre pacienți) au suferit de dureri moderate sau severe la
spitalizarea într-o unitate de terapie intensivă a 1 an după rănire [14]. Mai mult, un grup de cercetători
concluzionat că durerea cronică la supraviețuitorii din germani a constatat diferențe extrem de semnificative în
terapie intensivă nu diferă de cea a unei populații normale ceea ce privește intensitatea durerii și interferența durerii
comparabile [11], cu excepția pacienților cu sindrom de între supraviețuitorii unei septicemii severe com-parați cu
detresă respiratorie acută (ARDS) [12]. o populație germană sănătoasă [15]. Cu toate acestea, alții
nu au confirmat aceste constatări în cazul
Cu toate acestea, rezultatele recente ale studiilor
supraviețuitorilor de sepsis în terapie intensivă din Olanda
efectuate pe diferite populații de pacienți din secțiile de
[16].
terapie intensivă, precum și cu perioade de urmărire mai
lungi, sunt în concordanță cu rezultatele privind durerea Atunci când urmărirea pacienților după spitalizarea într-
o unitate de terapie intensivă a fost chiar mai lungă, cum
cronică la pacienții cu SDRA. Pacienții externați dintr-o
ar fi la 2 ani după o spitalizare majoră.
unitate de terapie intensivă medico-chirurgicală au
raportat dureri corporale mai mari la 12 luni după
spitalizare, comparativ cu 3 luni
© 2012 Kyranou și Puntillo; licențiat Springer. Acesta este un articol cu acces liber distribuit în conformitate
cu termenii Licenței Creative Commons Attribution (http://creativecommons.org/licenses/by/2.0), care
permite utilizarea, distribuirea și reproducerea fără restricții pe orice suport, cu condiția ca lucrarea originală
să fie citată în mod corespunzător.
Kyranou și Puntillo Annals of Intensive Care 2012, 2:36 Page 2 of 11 http://www.annalsofintensivecare.com/content/2/1/36
[20]. Durerea acută poate proveni de la structurile
cutanate (adică de la piele), somatice profunde (adică de
la mușchi, oase) sau viscerale (adică de la organele din
torace și abdo-meni) [21]. În cazul în care expunerea
în urma intervenției chirurgicale, aproape 60% dintre neașteptată la un potențial
pacienți au declarat că au avut probleme moderate sau
extreme în activitățile obișnuite: 56% au avut dureri, iar 56%
au avut probleme de mobilitate [17]. În mod similar,
pacienții ospi-talizați într-o secție de terapie intensivă
medico-chirurgicală au avut rapoarte de durere corporală mai
mari la 5 ani după externare, comparativ cu 3 luni
[18]. Este important de menționat că, potrivit rezultatelor
unui studiu recent cu o urmărire medie de 8 (interval, 6-
11) ani, aproape jumătate dintre pacienții spitalizați într-o
secție de terapie intensivă pentru toate clasificările
chirurgicale combinate aveau încă probleme de cogniție
(43%), mobilitate (52%) și durere/disconfort (57%) [19].
În ciuda problemelor metodologice ale acestor studii, în
principal eșantionul mic de pacienți, lipsa de omogenitate
a măsurătorilor de durere și rata ridicată a mortalității sau
pierderea de urmărire, observațiile privind limitările
funcționale severe combinate cu rapoarte ridicate de
durere chiar și la ani după externarea din USI necesită o
explorare suplimentară. Întrebările importante care trebuie
puse sunt: De ce durerea acută se transformă într-o stare
de durere cronică la unii pacienți? Ar putea fi procedurile
medicale și/sau de îngrijire efectuate în timpul șederii la
terapie intensivă sau alți stimuli dureroși resimțiți de
pacienți la terapie intensivă, factori care contribuie la
mecanismul neurologic al tranziției?

În prezent, știm mai multe despre mecanismele

fiziologice ale durerii acute, precum și despre
mecanismele durerii acute-cronice. Prin urmare, scopul
acestei lucrări este de a sublinia riscul care există pentru
pacienții din USI și pentru alte persoane de a dezvolta
durere cronică ca urmare a unei experiențe de durere
acută. Pentru a face acest lucru, vom: 1) vom trece în
revistă teoriile de ultimă oră privind durerea și
mecanismele care stau la baza tranziției de la durerea
acută la cea cronică, cum ar fi creșterea excitabilității
membranare a fibrelor nervoase periferice și centrale,
plasticitatea sinaptică și pierderea funcției fibrelor
dureroase inhibitoare des-cendente; 2) vom oferi
informații privind asocierea dintre sistemul imunitar și
durere și contribuția sa crucială la dezvoltarea
sindroamelor dureroase cronice; și 3) vom discuta
mecanismele de la nivelul supraspinal al sistemului
nervos și contribuția lor la stările afective (adică
emoționale) asociate cu afecțiunile dureroase cronice. Pe
măsură ce abordăm aceste trei aspecte, vom putea oferi
sugestii de intervenții clinice pentru a atenta la prevenirea
tranziției de la durerea acută la cea cronică.

Terminologia utilizată pentru a descrie fazele tranziției de

la durerea acută la cea cronică
Asociația Internațională pentru Studiul Durerii (IASP)
descrie durerea ca fiind "o experiență senzorială și
emoțională neplăcută asociată cu leziuni tisulare reale sau
potențiale, sau descrisă în termeni de astfel de leziuni".
apare un stimul nociv, durerea se manifestă ca un răspuns
automat (reflex) de retragere împreună cu o reacție
motivațională, cel mai frecvent un sentiment de neplăcere
(adică un afect negativ) [22]. Procesul senzorial de
detectare a "leziunilor tisulare reale sau potențiale" se
numește nocicepție și se manifestă clinic ca
hipersensibilitate la stimuli mecanici (de exemplu,
presiunea aplicată pe o in- ciziune abdominală în timpul
tusei), termici (de exemplu, căldura produsă de arsuri) sau
chimici (de exemplu, atunci când sunt eliberate substanțe
inflamatorii în timpul unei leziuni). (A se vedea tabelul 1
pentru definițiile hipersensibilității și alți termeni utilizați
în această analiză). Hipersensibilitatea la locul leziunii
care este asociată cu durerea acută motivează pacientul să
evite alte leziuni [23,24] și, astfel, este protectoare pentru
țesuturi și organism [25]. Cu toate acestea, această
hipersensibilitate poate cauza o mobilizare întârziată dacă
pacientul de la terapie intensivă are dureri prea mari [26].
În contextul unei leziuni (de exemplu, traume, intervenții
chirurgicale), durerea acută poate persista timp de câteva
ore sau zile sau chiar până la câteva luni și este
considerată în continuare acută [27].
Sensibilizarea periferică este, de obicei, rezultatul
expunerii nociceptorilor (adică a receptorilor care răspund
la un stimul nociv) la produse inflamatorii și mediatori ai
leziunilor tisulare. Acest lucru contribuie ulterior la
reducerea pragurilor nervoase la terminalele nociceptive,
la creșterea sensibilității și la amplificarea excitabilității
fibrelor nervoase aferente periferice [32]. În timp ce
această acțiune poate dura o perioadă extinsă de timp, ea
nu este permanentă [34]. În circumstanțe normale,
hipersensibilitatea periferică revine la normal atunci când
inflamația dispare sau când sursa leziunii este îndepărtată.
Luați în considerare, de exemplu, sensibilitatea unei
incizii chirurgicale care scade în câteva zile.
Cu toate acestea, în anumite cazuri, durerea poate depăși
perioada medie de vindecare, încetează să mai îndeplinească
o funcție de protecție aparentă și devine cronică (adică după
2 până la 3 luni) [34,35]. În aceste cazuri, hipersensibilitatea
periferică nu revine la normal. Dimpotrivă, aceasta
contribuie indirect la inițierea sensibilizării centrale; și
anume, sensibilizarea nervilor măduvei spinării. În timpul
sensibilizării centrale, neuronii specifici nociceptivilor își pot
crește progresiv răspunsul la stimuli repetați nedureroși, pot
dezvolta o activitate spontană și pot crește zona corpului care
este implicată de durere [36]. Hiperalgezia de sensibilizare
centrală se dezvoltă de obicei ca parte a unei patologii în curs
de desfășurare (de exemplu, afectarea fibrelor nervoase
periferice sau centrale, cancer, artrită reumatoidă) și este
considerată maladaptivă. Mai mult, hiperalgezia poate fi
indusă de administrarea și/sau întreruperea opioidelor, deși
acest fenomen nu este încă bine înțeles [37]. Tratamentul
judicios al durerii în secția de terapie intensivă poate
contribui la prevenirea dezvoltării sensibilizării centrale.
Acest lucru este important, deoarece, odată ce acest tip de
sensibilizare apare pentru perioade prelungite, poate fi
menținut prin intrări mai mici sau de alt tip la nivelul central
Kyranou și Puntillo Annals of Intensive Care 2012, 2:36 Pagina 3 din
11
http://www.annalsofintensivecare.com/content/2/1/36

Tabelul 1 Explicarea terminologiei durerii

Durere acută Senzație intensă de disconfort, suferință sau agonie asociată cu o traumă sau o boală,
cu locație, caracter și moment bine definite [20]). Anul introducerii: 2012.
Alodinia Durere datorată unui stimul care în mod normal nu provoacă durere [20].
Creșterea capacității de reacție a neuronilor nociceptivi din sistemul nervos central la reacția lor
Sensibilizare centrală normală
sau intrarea aferentă sub prag [20].
Durere cronică Durere care continuă sau reapare pe o perioadă prelungită, cauzată de diferite boli sau condiții anormale [28].
Hiperalgezie Durere crescută de la un stimul care în mod normal provoacă durere [20].
Hipersensibilitate Sensibilitate crescută la stimulare, cu excepția simțurilor [20].
sau hiperestezie
Potențializarea pe termen
lung O întărire de lungă durată a răspunsului unei celule nervoase postsinaptice la stimulare
(LTP) prin sinapsă, care apare la stimularea repetată și se crede că este legată de
învățarea și memoria pe termen lung [29].
Modulație Inhibarea sau facilitarea durerii [30].
Durere neuropatică Durerea cauzată de o leziune sau de o boală a sistemului nervos somatosenzorial [20].
Sentiment sau emoție legată de durere, în special manifestată prin expresia facială sau limbajul corpului
Durerea afectează [31].
Senzație de durere O experiență senzorială neplăcută asociată cu leziuni tisulare reale sau potențiale,
sau descrise în termeni de astfel de daune [20].
Sensibilizare periferică Creșterea receptivității și reducerea pragului neuronilor nociceptivi din periferie la
stimularea câmpurilor receptive ale acestora [32].
Sensibilizare Un răspuns crescut la stimulare care este mediat de amplificarea semnalizării [32].
Supraspinal Situat deasupra coloanei vertebrale [31].
Capacitatea conexiunii sau a sinapsei dintre doi neuroni de a-și schimba puterea ca răspuns la utilizare sau
Plasticitate sinaptică la
neutilizarea transmiterii pe căile sinaptice [33].
nociceptive periferice, ceea ce duce la o excitabilitate
sistemul nervos (SNC). Aceasta este identificată drept crescută a fibrei nervoase.
durere neuropată sau durere cauzată de leziuni ale fibrelor
nervoase periferice sau centrale.

Mecanisme implicate în tranziția de la durerea acută

la cea cronică creșteri ale excitabilității membranare
a fibrelor nervoase periferice
Neuronii periferici care răspund la stimuli nocivi și
servesc la detectarea stimulilor termici, mecanici sau
chimici potențial dăunători se numesc nociceptori [38].
Există două tipuri principale de nociceptori: aferenții Aδ
mielinizați de diametru mediu care mediază durerea acută
care apare rapid și este bine localizată; și fibrele C
nemielinizate de diametru mic care inițiază o durere ușor
întârziată și mai difuză [39].
Creșterile excitabilității membranare a nociceptorilor
periferici rezultă cel mai frecvent din modificările
asociate inflamației în mediul chimic al fibrei nervoase
[40]. Nociceptorii activați, precum și celulele non-
neuronale care rezidă în zona lezată sau se infiltrează în
aceasta (de exemplu, mastocitele, macrofagele,
trombocitele, celulele endoteliale) eliberează o varietate
de molecule, inclusiv neuropeptide [de ex, substanța P,
peptida legată de gena calcitoninei (CGRP), bradikinina],
neutrofine, citokine și eicosanoizi sau lipide conexe (de
exemplu, prostaglandine, trom-boxani și leucotriene).
Aceste substanțe se leagă de receptorii de pe terminalele
 În plus, eliberarea a numeroase citokine, printre care
interleukina-1β (IL-1β), IL-6 și factorul de necroză
tumorală α (TNF-α) [41], activează sistemul imunitar
care, la rândul său, poate afecta funcția neuronală și crește
răspunsurile la durere. Ca dovadă a acestui fapt,
administrarea unui antagonist al citokinelor
proinflamative imediat după lezarea nervului periferic sau
inflamație reduce răspunsurile la durere [42-45]. Numărul
de macrofage care sunt prezente la un loc de leziune a fost
corelat direct cu severitatea durerii neuropatice [46,47].
Clinicienii de la terapie intensivă pot încerca să diminueze
efectele acestor mediatori inflamatori ai durerii luând în
considerare utilizarea agenților antiinflamatori, cum ar fi
indometacinul, ca terapie adiacentă la alte medicamente
pentru durere, dacă pacientul nu are contraindicații la
utilizarea acestora [48]. Contradicțiile pot include
insuficiența renală, boala ulcerului peptic activ și
problemele de coagulare [49].

Creșterea excitabilității membranei ganglionilor rădăcinilor

dorsale
Nociceptorii au ramuri axonale periferice care transmit
informații de la periferie către ganglioni din afara
măduvei spinării și ramuri axonale centrale care transmit
informații de la ganglioni către măduva spinării. Corpurile
celulare ale nociceptorilor periferici sunt localizate în
ganglionii rădăcinii dorsale (DRG) pentru stimulii
proveniți din corp și în ganglionul trigemenului pentru
stimulii dinspre față și gură. În urma unei leziuni nervoase
și în contextul unei inflamații, neuronii senzoriali primari
devin hiperexcitabili, modificând organizarea neuronilor
DRG [50].
Kyranou și Puntillo Annals of Intensive Care 2012, 2:36 Pagina 4 din 11 http://www.annalsofintensivecare.com/content/2/1/36
În plus, DRG conține o varietate de celule imune și
asemănătoare (de exemplu, celule endoteliale, celule
dendritice, celule derivate din glia) care există în imediata
apropiere a fiecărui corp celular neuronal DRG [51]. Ca
răspuns la lezarea nervului periferic și/sau la inflamație,
celulele neuronale de mai sus, precum și celulele imune,
atrase în DRG din circulație, eliberează citokine
proinflamatorii și factori de creștere [52]. Aceste reacții
contribuie la reglarea în sus a receptorilor de citokine în
neuronii DRG [53-55], ceea ce duce la eliberarea
substanței P [56] și a peptidei legate de gena calcitoninei
[57], care sunt substanțe generatoare de durere. Treptat,
aceste evenimente conduc la depolarizări ale membranei
DRG, iar nociceptorii încep să lanseze semnale
nociceptive din DRG către măduva spinării cu o frecvență
crescută [34]. Împiedicarea acestei cascade inflamatorii
poate împiedica aceste celule în mod normal liniștite să
tragă [58].
Plasticitatea sinaptică în măduva spinării
Zona exterioară a măduvei spinării este formată din materie
albă, iar zona interioară este compusă din materie cenușie.
Aceste zone cuprind un mediu aglomerat de transmitere a
fibrelor nervoase. Materia albă conține traiecte neuronale
ascendente și descendente. Materia cenușie conține zece
straturi diferite, cunoscute sub numele de lamele Rexed, pe
baza caracteristicilor neuronilor lor. Cornul dorsal
(posterior), în care se proiectează fibrele nervoase aferente
nociceptive primare, conține laminele I-VI, în timp ce cornul
ventral (anterior), care cuprinde neuronii motori, conține
laminele VII-IX. Lamina X înconjoară canalul central (figura
1).
Neuronii din lamina I primesc intrare sinaptică directă
de la fibrele nociceptive Aδ și C și răspund exclusiv la
stimularea nociceptivă. Lamina II, numită și sub-stantia
gelatinoasă, este alcătuită aproape exclusiv din
interneuroni (atât excitatori, cât și inhibitori). Unii dintre
acești
Figura 1 Lamele lui Rexed într-o secțiune transversală a măduvei spinării aproximativ la nivelul celei de-a șaptea vertebre
cervicale (C7), cu permisiunea.
interneuronii răspund numai la intrările nociceptive, în
timp ce alții răspund atât la stimuli nociceptivi, cât și la
stimuli non-nociceptivi [38]. Lamina III și IV conțin
neuronii care primesc intrări de la fibrele Aβ care răspund
preponderent la stimuli nonnoxici (de exemplu, atingere).
Este important faptul că lamina V conține în principal
neuronii care răspund la o gamă largă de intensități de
stimuli, precum și la o combinație de intrări (adică
nociceptive și nonnoci-ceptive, de la piele, mușchi și
viscere). Acești neuroni se numesc neuroni cu gamă
dinamică largă (WDR). Neuronii WDR primesc intrări de
la fibrele Aβ și Aδ, precum și de la fibrele C, fie direct pe
dendritele lor, fie indir-ectant prin intermediul
interneuronilor excitatori care la rândul lor primesc intrări
de la fibrele C periferice [38]. Neuronii din lamina VI
primesc intrări de la nociceptorii care mediază "durerea
rapidă" activând căile ascendente care vor duce la
percepția durerii, precum și de la neuronii motori
implicați în reflexul de retragere (retragerea automată a
unei extremități de la un stimul dureros) [59].
În timpul expunerii la leziuni și a activării ulterioare a
stimulilor periferici, terminalele centrale ale acestor
nociceptori medulari eliberează o serie de
neurotransmițători (de ex, glutamat, substanța P, factorul
neurotrofic derivat din creier (BDNF) și peptida legată de
gena calcitoninei (CGRP)), care se leagă de receptorii
neuronilor postsinaptici din lamina I a cornului dorsal al
măduvei spinării. Atunci când expunerea este scurtă și nu
este cauzată de nicio leziune periferică, subtipul N-metil
D-aspartat (NMDA) al receptorului de glutamat nu este
activat. Cu toate acestea, atunci când are loc o stimulare
repetitivă și/sau de înaltă frecvență a fibrelor C, este
probabil ca eliberarea de glutamat și de alte substanțe să
ducă la o depolarizare prelungită și lentă a neuronului și la
eliminarea ulterioară a blocării NMDA. Atunci când
receptorul NMDA se deblochează, se produce un aflux
2+
mare de ioni de calciu (Ca )
Kyranou și Puntillo Annals of Intensive Care 2012, 2:36 Pagina 5 din 11 http://www.annalsofintensivecare.com/content/2/1/36
centrele superioare din creier. În același timp,
interneuronii inhibitori interacționează cu terminalele
nociceptorilor primari sau ale neuronilor de proiecție
pentru a menține procesarea ordonată a senzorialității
permisă în neuronul postsinaptic. Odată intrat în interiorul
2+
celulei, Ca promovează modificări transcripționale care
contribuie subsecvent la menținerea sensibilizării
nervoase [34].

În încercarea de a preveni dezvoltarea acestei

sensibilizări, care prelungește durerea, clinicienii de la
terapie intensivă pot lua în considerare utilizarea terapiilor
farmacologice duble în anumite situații. De exemplu,
pacienții ventilați mecanic cu sindrom Guillain-Barré și
durere neuropată pot beneficia de o ameliorare superioară
a durerii prin opioide plus gaba-pentin oral sau
carbamazepină, ambele clasificate ca medicamente
antiepileptice și antihiperalgezice, în comparație cu
utilizarea opioidelor singure [60,61]. De fapt, gabapentina
poate exercita un efect selectiv asupra procesului
nociceptiv implicat în sensibilizarea neuronală centrală,
ceea ce reprezintă rațiunea pentru utilizarea sa în
tratamentul durerii acute postoperatorii [62]. În plus,
ketamina este un antagonist al receptorilor NMDA, care
s-a demonstrat că previne hiperalgezia la pacienții
postoperatori de chirurgie abdominală majoră [63].
Eficacitatea ketaminei pentru pacienții din USI necesită
studii suplimentare.
Modificările care apar la nivelul sinapselor nervoase din
neuronii din cornul dorsal ca urmare a unei stimulări care
nu se blochează sunt frecvent comparate cu potențarea pe
termen lung (LTP). LTP este un proces care are loc în
cortex și care duce la formarea memoriei pe termen lung
prin modificări ale plasticității sinaptice [38]. Alterarea
sinaptică majoră care contribuie la sensibilizarea centrală
și la durerea continuă este atunci când activitatea crescută
într-un set de sinapse are ca rezultat facilitarea activității
într-un alt set de sinapse [34]. Potențializarea pe termen
lung este responsabilă pentru manifestările senzoriale
majore asociate cu sensibilizarea centrală. Una dintre
manifestări este alodinia, care apare atunci când o
persoană experimentează durere într-o zonă localizată
care nu se datorează unui stimul dureros, ci, mai degrabă,
unui stimul nedureros, cum ar fi atingerea. O a doua
manifestare se numește hiperalgezie secundară, care este
o creștere a sensibilității la durere în zonele nevătămate,
dincolo de zona de leziune primară [36]. Este probabil ca
fenomenul de sensibilizare centrală observat în stările
clinice patologice să includă ambele procese de mai sus
[34,64,65]. Dacă acesta este cazul, evitarea LTP prin
controlul analgezic al durerii acute este un obiectiv
important.

Modificări ale controlului inhibitor la nivelul măduvei

spinării
Atunci când un semnal nociceptiv de la periferie ajunge în
măduva spinării, acesta este retransmis neuronilor de
proiecție, care transportă semnalul de-a lungul căilor
ascendente din materia albă a măduvei spinării către
 agonist al receptorilor mu, cât și un inhibitor al recaptării
serotoninei și noradrenalinei [69]. Inhibarea inhibitorilor
de recaptare a serotoninei și noradrenalinei menține-și
prevenirea transmiterii nociceptive.
informații [30,66]. Funcția inhibitorie a inter-neuronilor
din măduva spinării este mediată de eliberarea de
neurotransmițători inhibitori, cum ar fi acidul γ-
aminobutiric (GABA) și glicina. Stimularea nociceptivă
persistentă cauzată de inflamație și/sau neuropatie poate
afecta neurotransmisia la acest nivel în trei moduri: 1)
prin scăderea numărului de situsuri care eliberează GABA
și glicină; 2) prin scăderea numărului de receptori la care
se leagă; și 3) prin creșterea vitezei cu care
neurotransmițătorii inhibitori sunt eliminați din fanta
sinaptică [67,68]. Astfel, funcționarea perturbată a
interneuronilor din cauza pierderii controlului inhibitor și
a stimulării crescute ar putea contribui la cascada de
evenimente care duc la durere cronică persistentă.
Opioidele, cu receptori mu în măduva spinării, pot
contribui la menținerea unui efect inhibitor. Într-adevăr,
opioidele sunt analgezicele cele mai frecvent utilizate în
secțiile de terapie intensivă, iar opioidele IV, cum ar fi
fen-tanilul, hidromorfonul și remifentanilul, pot fi
considerate clasa de medicamente de primă intenție
pentru tratarea durerii non-neuropatice la pacienții în stare
critică [69]. Cu toate acestea, este necesară urmărirea
acestor pacienți pentru recunoașterea precoce a
"hiperalgeziei induse de opioide", o stare hiperalgezică
paradoxală indusă după administrarea sau încetarea
bruscă a unor doze mari de opioide. Studiile efectuate la
pacienții cu dureri cronice care primesc terapie cu
opioide, precum și la utilizatorii cronici de metadonă,
susțin o percepție sporită a durerii în timpul testelor de
laborator pentru durere [37]. Cu toate acestea, din cauza
cadrului experimental al acestor studii și a lipsei de
dovezi în cadrul secției de terapie intensivă, sunt necesare
noi cercetări pentru a determina prezența hiperalgeziei
induse de opioide la pacienții din cadrul secției de terapie
intensivă.

Modificări în modulația descrescătoare

În circumstanțe normale, neuronii din cornul dorsal al
măduvei spinării, precum și terminalele centrale ale
fibrelor primare de afluență primesc intrări inhibitorii
suplimentare de la fibrele care coboară din structurile
supraspinale, cum ar fi cortexul, mezencefalicul și
trunchiul cerebral, până la măduva spinării [30,70-72]. De
exemplu, fibrele care coboară dintr-o structură
midbrainală numită cenușă periacueductală (PAG) (figura
2) activează neuronii serotoninergici din me-drul
rostroventral (RVM) sau neuronii noradrenergici din
formațiunea reticulară din pons. Atunci când acești
neuroni inhibitori descendenți ajung la măduva spinării, ei
eliberează serotonină și noradrenalină. Aceste substanțe
acționează direct sau indirect prin intermediul altor
interneuronii inhibitori pentru a inhiba eliberarea din nou
a transmițătorilor nocivi din fibrele aferente primare sau
pentru a inhiba activarea neuronilor din măduva spinării
care proiectează un stimul nociv către creier [30].
Tramadolul a fost recomandat pentru a fi luat în
considerare în cazul durerii ușoare, deoarece este atât un
 Pagina 6 din
Kyranou și Puntillo Annals of Intensive Care 2012, 2:36 11
http://www.annalsofintensivecare.com/content/2/1/36

Figura 2 Structuri cerebrale implicate în modularea descendentă a informațiilor nociceptive. Amyg, amigdala; CX, cortex; DRG,
ganglionul rădăcinii dorsale; DRT, nucleul dorsoreticular; Hipotalamus, hipotalamus; NA, noradrenalină; NTS, nucleus tractus
solitarius; PAF, fibră aferentă primară; PBN, nucleul parabrahial; PAG, gri periaqueductal; Perikarya 5-HT, perikarya
serotoninergică; PN, neuroni de proiecție; RVM, măduva rostroventrală [30] (permisiune acordată).

(RVM) prin eliberarea de neurotransmițători excitatori

prono-ciceptivi. Astfel, persistența
De asemenea, nefopamul este un analgezic neopioid care
inhibă recaptarea dopaminei, norepinefrinei și serotoninei
și, astfel, previne transmiterea nociceptivă. A fost
demonstrată eficacitatea sa asupra durerii moderate la un
eșantion de 59 de pacienți din terapie intensivă, deși unii
pacienți au prezentat o creștere a frecvenței cardiace și o
scădere a presiunii arteriale medii [73].
De remarcat, RVM din măduva este, de asemenea, o
stație de releu importantă pentru influențele descendente
de facilitare a transmiterii nociceptive spinale [74,75].
Mai specific-în mod special, o intrare nociceptivă
ascendentă susținută poate activa sistemele descendente
de facilitare a durerii din măduva rostroven-tromedială
de durere pentru perioade lungi de timp ar putea duce la o
durere mai mare din cauza efectelor de sus în jos asupra
măduvei spinării, un alt motiv pentru tratarea durerii cât
mai agresivă posibil la pacienții de la terapie intensivă.

Interacțiunile dintre sistemul imunitar și cel nervos în

SNC și facilitarea durerii
"Răspunsul la boală" este descris ca fiind o constelație de
febră, creșterea somnului, scăderea activității și fa-
cilitarea durerii (de exemplu, hiperalgezie indusă de
boală) [76]. S-a demonstrat că celulele imune ale măduvei
spinării (adică glia) participă la intensificarea durerii ca
parte a răspunsului adaptiv la boală; astfel, acestea ar
putea fi implicate în stările de durere patologică. Studii
care utilizează modele animale de inflamație,
Kyranou și Puntillo Annals of Intensive Care 2012, 2:36 Pagina 7 din 11 http://www.annalsofintensivecare.com/content/2/1/36

leziuni ale nervilor periferici, durerea provocată de
cancerul osos și leziuni ale măduvei spinării au arătat că
traumatismele sau leziunile nervilor periferici duc la
activarea acestor celule imune în SNC [77-84].
Celulele gliacee sunt numeroase în cadrul SNC, iar
dovezi recente sugerează că neuronii și celulele gliacee
constituie o unitate foarte importantă în SNC [85].
Citokinele proinflamatorii eliberate la periferie transmit
semnale prin bariera hemato-encefalică către
structurile centrale, unde pot activa neuronii nociceptivi
[86]. Mai mult, activarea imunitară din periferie poate fi
transferată prin intermediul nervilor vag și glosofaringian
[87,88]. Acești doi nervi transmit informații dir-ectoriu
către nucleul tractului solitar, sau NTS (nu-cleus tractus
solitarii) și medulla ventromedială, mai degrabă decât să
treacă prin măduva spinării. Aceste structuri centrale pot
activa neuronii nociceptivi din trunchiul cerebral și pot da
naștere la ramura finală a căii hiperalgeziei induse de
boală, care constă în fibre descendente de facilitare care
vizează celulele gliacee din măduva spinării. Activarea
celulelor glia duce la eliberarea de citokine
proinflamatorii în SNC, care se leagă de receptorii
membranari exprimați de neuronii din cornul dorsal
sensibili la durere, crescând excitabilitatea acestora [89-
91]. În cele din urmă, un set de celule gliale activate poate
activa un alt set de celule gliale, ceea ce sporește
activarea nociceptivă. Pe scurt, există un mecanism de
feed-back pozitiv care intensifică și perpetuează durerea.
Celulele gliale se activează atât în timpul inflamației acute
[92,93], cât și în timpul leziunilor nervoase periferice,
ceea ce poate duce la dezvoltarea durerii neuropatice [94].
Sensibilizarea centrală în zonele cerebrale
Percepția durerii, atât în timpul leziunilor acute, cât și în
stările de durere cronică, suferă o procesare substanțială la
niveluri supraspinale (figura 3) și implică multe zone ale
creierului. O serie de căi nociceptive se proiectează din
cornul dorsal al măduvei spinării direct către zonele
trunchiului cerebral și ale sistemului lim-bic. Aceste căi
activează direct structurile cerebrale implicate în
răspunsurile emoționale rudimentare la durere, cum ar fi
activarea sistemului nervos autonom (SNA), evadarea,
răspunsurile motorii, excitarea și frica, care necesită o
cantitate minimă de cogniție [95].
O cale majoră prin care inputul nociceptiv ajunge la
creier este tractul spinotalamic lateral. Acest tract se
proiectează de la măduva spinării la talamus și de acolo la
zonele corticale limbice, cum ar fi amigdala, cortexul
cingular anterior (ACC) și cortexul insular (IC sau
insula). O altă componentă a tractului spinotalamic se
proiectează către nucleii somatosenzoriali ai talamusului,
care transmite informații nociceptive către cortexurile
somatosenzoriale (S-1 și S-2) [96]. Această cale este
implicată în

Figura 3 Zone supraspinale implicate în modularea durerii. ACC, cortexul cingular anterior; AMYG, amigdala; HT, hipotalamusul; M1,
cortexul motor; MDvc, partea ventrocaudală a nucleului dorsal talamic medial; PAG, cenușă periacueductală; PB, nucleul parabrahial al
ponsului dorsolateral; PCC, cortexul cingular posterior; PPC, complexul parietal posterior; PF, cortex prefrontal; S1, S2, prima și,
respectiv, a doua zonă corticală somatosenzorială; SMA, zona motorie suplimentară; VMpo, partea ventromedială a complexului nuclear
talamic posterior; VPL, nucleul talamic lateral ventroposterior[95] (permisiune acordată).
Kyranou și Puntillo Annals of Intensive Care 2012, 2:36 Pagina 8 din 11 http://www.annalsofintensivecare.com/content/2/1/36
durerii după operație. Astfel, identificarea și tratarea
durerii lor

aprecierea intensității și calității senzațiilor de durere [95].

Cortexul S1 este în general asociat cu aspectele
senzoriale-discriminative ale durerii, cum ar fi in-
tensitatea și localizarea durerii [97]; cortexul S2 are
probabil funcții afective/cognitive suplimentare.
Există o matrice mare de căi și zone ale creierului care
lucrează împreună pentru a influența experiența durerii.
Unele căi neuronale din cortexurile S-1/S-2 se extind
către zonele corticale parietale posterioare (PPC) și IC, iar
de la IC către ACC, amigdala și hipocampus [98]. IC și
ACC sunt importante pentru aspectele afectiv-
motivaționale și anumite aspecte cognitive ale durerii,
inclusiv atenția, an-ticiparea și evaluarea [99-101]. Zonele
cor-ticale parietale posterioare (PPC) integrează aportul
somatosenzorial cu alte modalități senzoriale, cum ar fi
învățarea și memoria [98,102]. Astfel, durerea este o
experiență a întregului creier.
Convergența căilor durerii care are loc în creier oferă
sprijin pentru un mecanism prin care mai multe surse
neuronale, inclusiv sistemul limbic, contribuie la
afectarea durerii, adică la componenta emoțională a
durerii. Convergența căilor neuronale la nivelul sistemului
limbic ar fi în concordanță cu un mecanism în care
caracteristicile perceptuale și cognitive somatice ale
durerii ar fi integrate cu mecanismele atenționale și
emoționale. Astfel, sistemul limbic ar putea avea un rol
pivotal com-plex în interrelaționarea (facilitarea sau
inhibarea) funcțiilor atenționale și evaluative cu cea de
stabilire a priorităților de răspuns [102,103].
Până de curând, se credea că dimensiunile senzoriale și
afective ale durerii sunt rezultatul procesării neuronale în
căi neuronale și centre cerebrale separate, dar paralele. O
viziune mai actuală propune că experiența senzorială și
afectivă a durerii este rezultatul unei procesări care are loc
atât în mod serial, cât și paralel [95]. Altfel spus,
regiunile creierului implicate în procesarea
somatosenzorială sunt, de asemenea, importante pentru
procesarea dimensiunii afective a durerii. Aceste
cunoștințe ar putea fi deosebit de utile pentru a explora
tranziția de la durerea acută la durerea cronică,deoarece
dereglarea neurobiologică, mani-festată la diferite niveluri
de funcționare umană (de exemplu, be-mentală, afectivă,
senzorială), ar putea deschide o fereastră asupra secvenței
de evenimente care duce la instalarea durerii cronice.
Dacă durerea persistă pe o perioadă lungă de timp,
prioritățile de răspuns s-ar putea schimba. Neplăcerea
durerii îndurată în timp angajează zonele corticale
prefrontale implicate în reflecția și ruminația asupra
implicațiilor viitoare ale unei stări de durere persistente
[95]. Aceste reflecții implică, de obicei, interferența
percepută cu propriul corp, teama pentru pierderea
activității obișnuite și posibilele dificultăți cu suportarea
durerii în timp; de exemplu, după externarea dintr-o
unitate de terapie intensivă [17-19]. De fapt, se știe că
pacienții cu durere cronică au scoruri mai mari ale durerii
postoperatorii și un timp mai lung până la rezolvarea

agresiv după operație ar putea avea un impact pozitiv
asupra stării lor de durere pe termen lung [104].
Cortexul prefrontal (PFC)
Cortexul prefrontal joacă un rol important în funcțiile
cognitive de ordin superior, cum ar fi planificarea, luarea
deciziilor, așteptarea de recompense, evitarea alegerilor
riscante și comportamentele orientate spre scopuri, atât la
animale, cât și la oameni [105]. Acesta primește intrări
majore de la structurile limbice, cum ar fi amigdala, și
este considerat o zonă importantă pentru luarea deciziilor
bazate pe valori [106,107]. Deși structurile limbice, cum
ar fi amigdala, ACC și insula, par a fi importante pentru a
afecta factorii cognitivi și emoționali ai durerii, ele însele
par a fi guvernate de cortexul prefrontal
[108]. În concordanță cu aceste observații, zona
creierului cel mai frecvent activată la pacienții cu durere
cronică este cortexul prefrontal [109]. În prezent, se crede
că, în situații normale, cortexul prefrontal și o rețea de alte
structuri neuronale interconectate exercită o influență
inhibitoare asupra activării subcorticale asociate cu
activarea SNA și cu comportamentele de evadare
[110]. De exemplu, atunci când un stimul amenințător,
cum ar fi durerea percepută, alarmează rețeaua
subcorticală, cortexul prefrontal diminuează controlul
inhibitor pentru a permite activarea sistemului simpatic și
Kyranou și Puntillo Annals of Intensive Care 2012, 2:36
http://www.annalsofintensivecare.com/content/2/1/36
durere cronică. Inițial, aceste modificări au fost observate
la nivelul măduvei spinării. În mod interesant, în prezent
se observă că modificări similare implică mai multe zone
cerebrale asociate cu percepția senzorială, transmiterea,
modularea și memoria durerii [114]. În același timp,
procesarea emoțională și cognitivă alterată este con-
siderată a fi un factor important care contribuie la
suferința excesivă care caracterizează afecțiunile
dureroase cronice
[115]. Deoarece experiența durerii cuprinde atât
componente sen-soriale, cât și emoționale, așa cum a fost
prezentat anterior în definiția durerii de către IASP [20],
unii teoretizează că alterările fiziologice care sunt lăsate
să persiste pot fi asociate cu creșterea componentelor
perceptuale, afective și/sau motivaționale ale experienței
durerii [95,109,113].
Deși dovezile privind tranziția de la durerea acută la
durerea cronică sunt noi și încă în evoluție, iar
observațiile provin în principal din experimente în
condiții controlate de laborator, aceste dovezi creează noi
domenii de explorare. O preocupare deosebită este
necesitatea de a înțelege mai bine modificările fiziologice
care pot apărea în timpul tranziției unui pacient de la
durerea acută la cea cronică și de a preveni această
tranziție pe cât posibil. În cele din urmă, obiectivul în
comportamente de evadare. Aceste răspunsuri și
comportamente pot ajuta la explicarea creșterilor ritmului
cardiac și a tensiunii arteriale și a expresiilor faciale
observate de către medicii din USI în timpul experienței
durerii unui pacient. Cu toate acestea, semnele vitale nu
pot fi folosite singure pentru a determina dacă este
prezentă durerea, deoarece acestea sunt măsuri insensibile
ale durerii [111,112].
În cazul unei activări excesive a acestei rețele inhibitorii
în cortexul prefrontal și în alte structuri neuronale
interconectate, activate în contextul durerii persistente,
sistemul ar putea deveni dereglementat și chiar perturbat.
O astfel de stare neurofiziologică s-ar putea manifesta ca
o dereglare atențională, afectivă și/sau autonomă [110].
De fapt, uneori, pacienții cu durere cronică sunt provocați
de tulburări afective (de exemplu, depresie, anxietate),
manifestă temeri și răspunsuri de evitare și dezvoltă
comportamente care nu au un caracter adaptativ evident
[113]. Astfel, gestionarea eficientă a durerii acute la
pacienții din USI poate contribui la prevenirea dezvoltării
tulburărilor afective care adesea însoțesc durerea cronică.
Concluzii
Potențializarea pe termen lung a răspunsurilor sinaptice în
combinație cu dezinhibiția/facilitarea circuitelor de durere
endogene descendente și activarea sistemului imunitar par
a fi critice în dezvoltarea și menținerea stărilor de
sensibilizare centrală și de
îngrijirea critică este de a aprecia potențialul acestei
tranziții și de a încerca să o preîntâmpine prin utilizarea
agresivă a intervențiilor terapeutice pentru durere. În plus,
atunci când un pacient de la terapie intensivă este
recunoscut ca având durere cronică împreună cu starea sa
acută, medicii pot aprecia complexitatea acestei stări și
pot folosi intervenții care se îndreaptă spre țintirea
mecanismelor durerii neuro-patetice și/sau prevenirea
hiperalgeziei induse de opioide [10,37]. Sunt justificate
cercetări viitoare, atât fundamentale, cât și clinice, care să
testeze intervențiile care ar putea fi utilizate pentru a
modula atât dimensiunea somatică, cât și cea afectivă a
experienței durerii acute și, potențial, pentru a preveni
tranziția de la durerea acută la cea cronică.
Abrevieri
ACC: Cortexul cingular anterior; Amyg: Amigdala; SNA: Sistemul nervos
autonom
sistem; ARDS: sindrom de detresă respiratorie acută; BDNF: Brain-derived
factor neurotrofic; CGRP: Peptidă legată de gena calcitoninei; CNS:
Central
sistemul nervos; CX: Cortex; DRG: Ganglionii rădăcinii dorsale; DRT:
Dorsoreticulară
nucleu; GABA: acid γ-aminobutiric; Hipotalamus: hipotalamus;
IASP: Asociația internațională pentru studiul durerii; IC: Cortexul insular
sau
insula; ICU: Unitatea de terapie intensivă; IL-1β: Interleukina-1β; IL-6:
Interleukina-6;
LTP: potențare pe termen lung; mGluR I: Subtipul I al receptorului de
glutamat;
NA: Noradrenalină; NMDA: Subtipul N-metil D-aspartat al glutamatului.
receptor; NTS: Nucleus tractus solitarius; PAF: Fibră aferentă primară;
PAG: cenușiu periaqueductal; PBN: nucleu parabrahial; PFC: Cortexul prefrontal;
PPC: Cortexul parietal posterior; RVM: Rostroventral medulla; S-1,
S-2: cortexuri somatosenzoriale; TNF-α: Factor de necroză tumorală
α; WDR
neuroni: Neuronii cu gamă dinamică largă. Pagina 9 din 11

Interese concurente
Autorii declară că nu au interese concurente.

Contribuțiile autorilor
MK a elaborat proiectul inițial al acestui manuscris ca parte a tezei sale de
redactarea și revizuirea conținutului intelectual al recenziei. Atât
doctorat. KP a fost îndrumătorul de disertație al lui MK. Atât MK, cât și KP au
MK, cât și KP au dat aprobarea finală a versiunii care urmează să
avut contribuții semnificative la analiza cercetărilor din această recenzie și fie publicată.

Detalii autor
1
Biroul de educație și cercetare în domeniul asistenței medicale, Spitalul
Papageorgiou, West Ring Road, Nea Efkarpia, 56429 Thessaloniki,
2
Grecia. Departamentul de nursing fiziologic, Universitatea California San
Francisco, 2 Koret Way, San Francisco, CA 94143.

Recepționat: 22 martie 2012 Acceptat: 15 iulie 2012

Publicat: 16 august 2012

Referințe
1. Erstad BL, Puntillo K, Gilbert HC, Grap MJ, Li D, Medina J, et al: Principii de
gestionare a durerii la bolnavii în stare critică. Chest 2009, 135:1075-1086.
2. Stanik-Hutt JA, Soeken KL, Belcher AE, et al.: Experiențele
dureroase ale pacienților traumatizați într-un mediu de îngrijire critică.
Am J Crit Care 2001, 10:252-259.
3. Nelson JE, Meier DE, Oei EJ, Nierman DM, Senzel RS, Manfredi PL, et al.:
Experiența simptomelor raportate de pacienții cu cancer în stare critică care
primesc îngrijire intensivă. Crit Care Med 2001, 29:277-282.
4. Puntillo KA, White C, Morris AB, Perdue ST, Stanik-Hutt J, Thompson CL,
et al: Percepțiile și răspunsurile pacienților la durerea procedurală: Rezultate din
proiectul thunder II. Am J Crit Care 2001, 10:238-251.
5. Chanques G, Sebbane M, Barbotte E, Viel E, Eledjam JJ, Jaber S: A
studiu prospectiv al durerii în repaus: Incidența și caracteristicile
unui simptom nerecunoscut la pacienții din secțiile de terapie
intensivă chirurgicală și traumatologică comparativ cu cei din
secțiile de terapie intensivă medicală. Anesteziologie 2007,
107:858-860.
6. Gelinas C, Fillion L, Puntillo KA, Viens C, Fortier M: Validarea
instrumentului de observare a durerii în terapie intensivă la pacienții
adulți. Am J Crit Care 2006, 15:420-427.
7. Payen JF, Bru O, Bosson JL, Lagrasta A, Novel E, Deschaux I, et
al: Evaluarea durerii la pacienții sedați în stare critică prin utilizarea
unei scale comportamentale de durere. Crit Care Med 2001, 29:2258-
2263.
8. Gelinas C: Managementul durerii la pacienții din secția de terapie intensivă
de chirurgie cardiacă: Ne-am îmbunătățit în timp? Intensive Crit Care Nurs 2007,
23:298-303.
9. Schelling G, Stoll C, Haller M, Briegel J, Manert W, Hummel T, et al: Calitatea
vieții legată de sănătate și tulburarea de stres posttraumatic la supraviețuitorii
sindromului de detresă respiratorie acută. Crit Care Med 1998, 26:651-659.
10. Katz J, Seltzer Z: Tranziția de la durere acută la durere cronică
postchirurgicală: factori de risc și factori de protecție. Exp Rev Neurother 2009,
5:723-744.
11. Dowdy DW, Eid MP, Sedrakyan A, Mendez-Tellez PA, Pronovost PJ,
et al: Calitatea vieții la supraviețuitorii adulți ai bolilor critice: O revizuire
sistematică a literaturii. Intensive Care Med 2005, 31:611-620.
12. Dowdy DW, Eid MP, Dennison CR, Mendez-Tellez PA, Herridge MS, Guallar E,
Pronovost PJ, Needham DM: Calitatea vieții după sindromul de detresă respiratorie
acută: o meta-analiză. Intensive Care Med 2006, 32:1115-1124.
13. Der Schaaf M, Beelen A, Dongelmans D, Vroom M, Nollet F:
Recuperarea funcțională slabă după o boală critică.Un studiu
longitudinal. J Rehab Med 2009, 41:1041-1048.
14. Pavoni V, Gianesello L, Paparella L, Buoninsegni LT, Barboni E: Predictori de
rezultat și calitatea vieții pacienților cu arsuri grave internați în unitatea de terapie
intensivă. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2010, 18:24-32.
15. Zimmer A, Rothaug J, Mescha S, Reinhart K, Meissner W, Marx G: Durere
cronică după supraviețuirea sepsisului. Crit Care 2006, 10(Suppl 1):P421.
16. Jose GM H, Spronk PE, van Stel HF, Schrijvers GJP, Rommes JH,
Jan Bakker J: Impactul bolii critice asupra calității percepute a vieții legate
de sănătate în timpul tratamentului la terapie intensivă, a șederii în spital și
după externarea din spital: un studiu de urmărire pe termen lung. Chest
2008, 133:377-385.
17. Jacodic HK, Jakodic K, Jakodic K, Podbregar M: Rezultatul pe termen lung
și calitatea
viața pacienților tratați într-o terapie intensivă chirurgicală: o
comparație între sepsis și traumatisme. Crit Care 2006, 10:R134.
18. Cuthbertson BH, Roughton S, Jenkinson D, MacLennan G, Vale L: Calitatea
viață în cei cinci ani de la terapie intensivă: un studiu de
cohortă. Crit Care 2010, 14:R6.
19. Timmers TK, Verhofstad MH, Moons KG, van Beeck EF, Leenen
LP: Calitatea vieții pe termen lung după internarea la terapie intensivă
20. Taxonomia Asociației Internaționale pentru Studiul Durerii: http://www.iasp.
chirurgicală. Arch Surg 2011, 146:412-418. pain.org/AM/Template.cfm?Section=Pain_Definitions.
Kyranou și Puntillo Annals of Intensive Care 2012, 2:36 47. Liu T, van Rooijen N, Tracey DJ: Epuizarea macrofagelor reduce
http://www.annalsofintensivecare.com/content/2/1/36 degenerarea axonală și hiperalgezia în urma leziunilor nervoase. Pain
2000, 86:25-32.
48. Rapanos T, Murphy P, Szalai JP, Burlacoff L, Lam-McCulloch J, Kay J:
Indometacinul rectal reduce durerea postoperatorie și utilizarea morfinei după o
intervenție chirurgicală cardiacă. Can J Anaesth 1999, 46:725-730.
21. Ghidul P privind managementul durerii acute: Managementul durerii acute:
Proceduri chirurgicale sau medicale și traume. Ghid de practică clinică. AHCPR Pub.
Nr. 92-0032. Rockville, MD: Agenția pentru politica și cercetarea în domeniul asistenței
medicale, Serviciul de sănătate publică, Departamentul de sănătate și servicii umane al
SUA; 1992.
22. Dubner R: Neurobiologia durerii persistente și implicațiile sale clinice.
Suppl. Clin Neurophysiol 2004, 57:3-7.
23. Ji RR, Kohno T, Moore KA, Woolf CJ: Sensibilizarea centrală și
LTP: Durerea și memoria au mecanisme similare? Trends Neurosci
2003, 26:696-705.
24. Woolf CJ, Salter MW: Plasticitatea neuronală: Creșterea
câștigului în durere. Science (New York) 2000, 288:1765-1769.
25. Woolf CJ, Ma Q: Nociceptorii - detectori de stimuli nocivi. Neuron
2007, 55:353-364.
26. Herridge MS, Cheung AM, Tansey CM, Matte-Martyn A, Diaz-Granados N,
Al-Saidi F, Cooper AB, Guest CB, Mazer CD, Mehta S, Stewart TE, Barr A, Cook
D, Slutsky AS: Rezultatele la un an la supraviețuitorii sindromului de detresă
respiratorie acută. N Engl J Med 2003, 348:683-693.
27. Kehlet H, Rathmell JP: Durerea post-chirurgicală persistentă:
calea de urmat printr-o mai bună proiectare a studiilor clinice.
Anesthesiology 2010, 112:514-515.
28. Mosby: Dicționarul medical Mosby. Ediția a 8-a. US: Elsevier; 2009.
29. Merriam-Webster: Encyclopaedia Britannica online:
http://www.merriam-webster.com/dictionary.
30. Millan MJ: Controlul descendent al durerii. Prog Neurobiol 2002, 66:355-
474.

31. Dicționarul liber: Farlex, Inc; 2012. http://www.thefreedictionary.com.

32. Basbaum AI, Bautista DM, Scherrer G, Julius D: Mecanismele
celulare și moleculare ale durerii. Cell 2009, 139:267-284.
33. Hughes JR: Potențierea post-tetanică. Physiol Rev 1958, 38:91-113.
34. Latremoliere A, Woolf CJ: Sensibilizarea centrală: Un generator de
hipersensibilitate la durere prin plasticitate neuronală centrală. J Pain 2009,
10:895-926.
35. Macrae WA, Davies HTO: Durerea cronică post-chirurgicală. În Epidemiologia
durerii.
Editat de Crombie IK. Seattle: IASP Press; 1999:125-142.
36. Sandkuhler J: Modele și mecanisme de hiperalgezie și alodinie.
Physiol Rev 2009, 89:707-758.
37. Lee M, Silverman S, Hansen H, Patel V, Manchikanti L: O
revizuire cuprinzătoare a hiperalgeziei induse de opioide. Pain
Physician 2011, 14:145-161.
38. Bausbaum AI, Jessell T: Percepția durerii. În Principles of Neuroscience.
Editat de Kandel ER, Schwartz J, Jessell T. New York: Appleton și Lange;
2000:472–491.
39. Meyer RA: Mecanismele durerii neuropatice. Neuron 2006, 52:77-92.
40. McMahon SB, Bennett DLH, Bevan S: Mediatori inflamatori și modulatori ai
durerii. În Wall and Melzack's Textbook of Pain. Editat de McMahon SB, Koltzenburg M.
Philadelphia: Elsevier; 2008: 49-72.
41. Ritner HL, Machelska H, Stein C: Durerea și analgezia sistemului
imunitar. În Science of Pain. Editat de Bausbaum AI, Bushnell M. Oxford,
Anglia: Academic Press; 2009:407-427.
42. Lindenlaub T, Teuteberg P, Hartung T, Sommer C: Efectele
anticorpilor de neutralizare a TNF-alfa asupra comportamentului legat
de durere și regenerarea nervilor la șoarecii cu leziuni cronice de
constricție. Brain Res 2000, 866:15-22.
43. Schafers M, Brinkhoff J, Neukirchen S, Marziniak M, Sommer C: Terapia
epinefrală combinată cu anticorpi de neutralizare a factorului de necroză
tumorală alfa și a receptorului de interleukină-1 are un efect aditiv în reducerea
durerii neuropatice la șoareci. Neurosci Lett 2001, 310:113-116.
44. Sommer C, Petrausch S, Lindenlaub T, Toyka KV: Anticorpii neutralizanți ai
interleukinei 1-receptor reduc comportamentul asociat durerii la șoarecii cu
neuropatie experimentală. Neurosci Lett 1999, 270:25-28.
45. Twining CM, Sloane EM, Milligan ED, Chacur M, Martin D, Poole
S, Marsh H, Maier SF, Watkins LR: Citokinele proinflamatorii peri-
sciatice, speciile reactive de oxigen și complementul induc durere
neuropată în oglindă la șobolani. Pain 2004, 110:299-309.
46. Cui JG, Holmin S, Mathiesen T, Meyerson BA, Linderoth B: Rolul
posibil al mediatorilor inflamatori în hipersensibilitatea tactilă în modelele
de șobolani de mononeuropatie. Pain 2000, 88:239-248.
 Pagina 10 din 11
49. Hynninen MS, Cheng DC, Hossain I, Carroll J, Aumbhagavan SS, Yue R,
et al: Medicamente antiinflamatoare nesteroidiene în tratamentul durerii
postoperatorii după o intervenție chirurgicală cardiacă. CanJ Anaesth 2000,
47:1182-1187.
50. Woolf CJ: Sensibilizarea centrală: implicații pentru diagnosticul și
tratamentul durerii. Pain 2011, 152(3 Suppl):S2-S15.
51. Watkins LR, Maier SF: Dincolo de neuroni: Dovezi că celulele imunitare și gliale
contribuie la stările de durere patologică. Physiol Rev 2002, 82:981-1011.
52. Hu P, McLachlan EM: Invazia macrofagelor și limfocitelor în
ganglionii rădăcinii dorsale după leziuni ale nervilor periferici la
șobolan. Neuroscience 2002, 112:23-38.
53. Ohtori S, Takahashi K, Moriya H, Myers RR: TNF-alfa și receptorul TNF-
alfa de tip 1 în glia și neuronii după leziuni ale nervilor periferici: studii în DRG și
măduva spinării murine. Spine 2004, 29:1082-1088.
54. Schafers M, Lee DH, Brors D, Yaksh TL, Sorkin LS: Sensibilitatea crescută
a neuronilor senzoriali primari de șobolan răniți și adiacenți nevătămați la factorul
de necroză tumorală exogenă alfa după ligatura nervului spinal.
J Neurosci 2003, 23:3028-3038.
55. Schafers M, Sorkin LS, Geis C, Shubayev VI: Ligatura nervului
spinal induce o creștere tranzitorie a receptorilor 1 și 2 ai factorului de
necroză tumorală în ganglionii rădăcinii dorsale lezate și nevătămate
adiacente la șobolan. Neurosci Lett 2003, 347:179-182.
56. Morioka N, Inoue A, Hanada T, Kumagai K, Takeda K, Ikoma K, și colab.:
Oxidul de azot potențează sinergic creșterea indusă de interleukina-1 beta a
nivelurilor de ARNm al ciclooxigenazei-2, ceea ce duce la facilitarea eliberării
substanței P din neuronii aferenți primari: implicarea mecanismelor
independente de cGMP. Neuropharmacology 2002, 43:868-876.
57. Hou L, Li W, Wang X: Mecanismul de producere a peptidei legate de
gena calcitoninei indusă de interleukina-1 beta de către neuronii
ganglionari ai rădăcinii dorsale a șobolanilor neonatali. J Neurosci Res
2003, 73:188-197.
58. Sandkuhler J: Înțelegerea LTP în căile durerii. Mol Pain 2007, 3:9.
59. Goshgarian H: Anatomia și funcția măduvei spinării. În Spinal Cord
Kyranou și Puntillo Annals of Intensive Care 2012, 2:36
http://www.annalsofintensivecare.com/content/2/1/36
73. Chanques G, Sebbane M, Constantin JM, Ramillon N, Jung B, Cisse M, Lefrant
JY, Jader S: Eficacitatea analgezică și efectele hemodinamice ale nefopamului la
pacienții în stare critică. Br J Anaesth 2011, 106:336-343.
74. Fields HL, Heinricher MM: Anatomia și fiziologia unui sistem modulator nociceptiv.
Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci 1985, 308:361-374.
75. Porreca F, Burgess SE, Gardell LR, Vanderah TW, Malan TP Jr,
Ossipov MH, et al: Inhibarea durerii neuropatice prin ablația selectivă
a celulelor medulare din trunchiul cerebral care exprimă receptorul
mu-opioid. J Neurosci 2001, 21:5281-5288.
76. Wiertelak EP, Smith KP, Furness L, Mooney-Heiberger K, Mayr T, Maier SF,
et al: Răspunsuri hiperalgezice acute și condiționate la boală.
Pain 1994, 56:227-234.
77. Fu KY, Light AR, Maixner W: Relația dintre activitatea nociceptorilor, edemul
periferic, activarea microglială spinală și hiperalgezia pe termen lung indusă de
formalină. Neuroscience 2000, 101:1127-1135.
78. Meller ST, Dykstra C, Grzybycki D, Murphy S, Gebhart GF: Rolul
posibil al glia în procesarea nociceptivă și hiperalgezia în măduva spinării
șobolanului. Neuropharmacology 1994, 33:1471-1478.
79. Milligan ED, O'Connor KA, Nguyen KT, Armstrong CB, Twining
C, Gaykema RP, et al.: Glicoproteina intratecală HIV-1 gp120 induce
stări de durere îmbunătățite mediate de citokine proinflamatorii din
măduva spinării. J Neurosci 2001, 21:2808-2819.
80. Milligan ED, Twining C, Chacur M, Biedenkapp J, O'Connor K, Poole
S, et al: Glia spinală și citokinele proinflamatorii mediază durerea
neuropată în oglindă la șobolani. J Neurosci 2003, 23:1026-1040.
81. Raghavendra V, Tanga F, DeLeo JA: Inhibarea activării microgliale
atenuează dezvoltarea, dar nu și hipersensibilitatea existentă într-un model de
neuropatie la șobolani. J Pharmacol Exp Ther 2003, 306:624-630.
82. Sjostrand J: Proliferarea neuroglială în nucleul hipoglosal după
leziuni nervoase. Exp Neurol 1971, 30:178-189.
83. Watkins LR, Wiertelak EP, Furness LE, Maier SF: Hiperalgezia
indusă de boală este mediată de neuropeptide spinale și aminoacizi
excitatori. Brain Res 1994, 664:17-24.
Medicină: Principii și practică. Editat de Vernon WL, Cardenas DD, Cutter
NC, Frost FS, Hammond MC, Lindblom LB, Perkash I, Waters R, Woolsey
RM. New York: Demos Medical Publishing; 2003:15-35.
60. Pandey CK, Bose N, Garg G, Singh N, Baronia A, Agarwal A, et
al: Gabapentin pentru tratamentul durerii în sindromul Guillain-Barré:
un studiu dublu-orb, controlat cu placebo, încrucișat. Anesth Analg
2002, 95:1719-1723.
61. Pandey CK, Raza M, Tripathi M, Navkar DV, Kumar A, Singh UK:
Evaluarea comparativă a gabapentinului și a carbamazepinei pentru
gestionarea durerii la pacienții cu sindrom Guillain-Barrésyndrome în
unitatea de terapie intensivă. Anesth Analg 2005, 101:220-225.
62. Pandey CK, Singhal V, Kumar A, Lakra A, Ranjan R, Pal R, Raza
M, Singh UK, Singh PK: Gabapentin asigură o analgezie
postoperatorie eficientă, indiferent dacă este administrată preventiv
sau post-incizie. Can J Anesth 2005, 52:827-831.
63. Joly V, Richebe R, Guignard B, Fletcher D, Maurette P, Sessler DI, et
al: Hiperalgezia postoperatorie indusă de remifentanil și prevenirea
acesteia cu ketamină în doze mici. Anesthesiology 2005, 103:147-155.
64. Luo C, Seeburg PH, Sprengel R, Kuner R: Potențializarea
dependentă de activitate a semnalelor de calciu în rețelele senzoriale
spinale în stările de durere inflamatorie. Pain 2008, 140:358-367.
65. Woolf CJ: Windup și sensibilizarea centrală nu sunt echivalente.
Pain 1996, 66:105-108.
66. Neumann S, Doubell TP, Leslie T, Woolf CJ: Hipersensibilitatea
durerii inflamatorii mediată de schimbarea fenotipică în neuronii
senzoriali primari mielinizați. Nature 1996, 384:360-364.
67. Cherubini E, Conti F: Generarea diversității la sinapsele
GABAergice. Trends Neurosci 2001, 24:155-162.
68. Lee JW, Siegel SM, Oaklander AL: Efectele leziunilor nervoase distale
asupra
neuronii și glia din cornul dorsal: Relații între dimensiunea leziunii
și hiperalgezia mecanică. Neuroscience 2009, 158:904-914.
69. Mattia C, Savoia G, Paoletti F, Piazza O, Albanese D, Amantea B, et
al: Recomandări SIAARTI pentru analgo-sedare în unitatea de terapie
intensivă. Minerva Anestesiol 2006, 72:769-805.
70. Porreca F, Ossipov MH, Gebhart GF: Durerea cronică și facilitarea descendentă
medulară. Trends Neurosci 2002, 25:319-325.
71. Urban MO, Gebhart GF: Contribuții supraspinale la hiperalgezie.
Proc Natl Acad Sci USA 1999, 96:7687-7692.
72. Watkins LR, Maier SF: Implicații ale comunicării imunitate-creier pentru
boală și durere. Proc Natl Acad Sci USA 1999, 96:7710-7713.
84. Watkins LR, Maier SF: Glia: o nouă țintă de descoperire a
medicamentelor pentru durerea clinică. Nat Rev Drug Discov 2003,
2:973-985.
85. Ren K, Dubner R: Neuron-glia crosstalk devine serios: rolul în
hipersensibilitatea durerii. Curr Opin Anaesthesiol 2008, 21:570-579.
86. Quan N, Herkenham M: Conectarea citokinelor și a creierului: o
analiză a problemelor actuale. Histol Histopathol 2002, 17:273-288.
87. Romeo HE, Tio DL, Rahman SU, Chiappelli F, Taylor AN: Nervul
glosofaringian ca o nouă cale de comunicare între imunitate și creier:
Relevanță pentru supravegherea neuroimună a cavității bucale. J
Neuroimmunol 2001, 115:91-100.
88. Watkins LR, Maier SF, Goehler LE: Comunicarea dintre citokine
și creier: o revizuire și o analiză a mecanismelor alternative. Life Sci
1995, 57:1011-1026.
89. Constandil L, Hernandez A, Pelissier T, Arriagada O, Espinoza K,
Burgos H, et al.: Efectul interleukinei-1beta asupra transmiterii
nociceptive a măduvei spinării la șobolanii normali și monoartritici
după întreruperea funcției gliale. Arthritis Res Ther 2009, 11:R105.
90. Reeve AJ, Patel S, Fox A, Walker K, Urban L: Endotoxina sau
citokinele administrate intratecal produc alodinie, hiperalgezie și modificări
în răspunsurile neuronale ale măduvei spinării la stimuli nociceptivi la
șobolan. Eur JPain (Londra, Anglia) 2000, 4:247-257.
91. Watkins LR, Maier SF: Reglarea imunitară a sistemului nervos central.
funcții: De la răspunsurile de boală la durerea patologică. J
Intern Med 2005, 257:139-155.
92. Chacur M, Gutierrez JM, Milligan ED, Wieseler-Frank J, Britto LR,
Maier SF, et al: Componentele veninului de șarpe sporesc durerea la
injectarea subcutanată: o examinare inițială a mediatorilor din măduva
spinării. Pain 2004, 111:65-76.
93. Watkins LR, Martin D, Ulrich P, Tracey KJ, Maier SF: Dovezi pentru
implicarea glia măduvei spinării în hiperalgezia subcutanată indusă de
formalină la șobolan. Pain 1997, 71:225-235.
94. Ledeboer A, Sloane EM, Milligan ED, Frank MG, Mahony JH,
Maier SF, et al.: Minociclina atenuează alodinia mecanică și expresia
citokinelor proinflamatorii în modelele de șobolani de facilitare a
durerii. Pain 2005, 115:71-83.
95. Price DD: Mecanisme psihologice și neuronale ale dimensiunii afective a
durerii. Science (New York) 2000, 288:1769-1772.
 Pagina 11 din 11

96. Melzack R, Casey KL: Controlul senzorial, motivațional și central.

determinanți ai durerii: un nou model conceptual. În Skin Senses. Editat de
Kenshalo DR. Springfield, IL: Thomas C; 1968:423-439.
97. Craig AD: Interceptarea: Percepția stării fiziologice a corpului.
Curr Opin Neurobiol 2003, 13:500-505.
98. Friedman DP, Murray EA, Murray EA, O'Neill JB, Mishkin M: Conexiuni
corticale ale
câmpurile somatosenzoriale din sulcusul lateral al macacilor: Dovezi
pentru o cale corticolimbică pentru atingere. J Comp Neurol 1986,
252:323-347.
99. Apkarian AV, Bushnell MC, Treede RD, Zubieta JK: Mecanismele
creierului uman de percepție și reglare a durerii în sănătate și boală.
Eur JPain (Londra, Anglia) 2005, 9:463-484.
100. Rhudy JL, Williams AE, McCabe KM, Russell JL, Maynard LJ: Emoțional
controlul reacțiilor nociceptive (ECON): Valența afectivă și
excitarea joacă un rol? Pain 2008, 136:250-261.
101.Seminowicz DA, Mikulis DJ, Davis KD: Modularea cognitivă a
răspunsurilor cerebrale legate de durere depinde de strategia
comportamentală. Pain 2004, 112:48-58.
102.Mesulam MM, Mufson EJ: Insula maimuței din lumea veche. III:
Ieșirea corticală eferentă și comentarii privind funcția. J Comp Neurol
1982, 212:38-52.
103.Zhang L, Zhang Y, Zhang Y, Zhao ZQ: Cortexul cingular anterior
contribuie la modularea descendentă de facilitare a durerii prin
intermediul nucleului reticular dorsal. Eur J Neurosci 2005, 22:1141-
1148.
104. Chapman CR, Davis J, Davis J, Donaldson GW, Naylor J, Winchester D:
Postoperator
traiectoriile durerii la pacienții cu durere cronică supuși unei
intervenții chirurgicale: efectele farmacoterapiei cu opioide
cronice asupra durerii acute. J Pain 2011, 12:1240-1246.
105.Tanji J, Hoshi E: Planificarea comportamentală în cortexul
prefrontal. Curr Opin Neurobiol 2001, 11:164-170.
106.Bechara A, Damasio H, Tranel D, Anderson SW: Disocierea
memoriei de lucru de luarea deciziilor în cortexul prefrontal uman. J
Neurosci 1998, 18:428-437.
107. Daw ND, O'Doherty JP, Dayan P, Seymour B, Dolan RJ: Substratele corticale
pentru deciziile exploratorii la om. Nature 2006, 441:876-879.
108. Quadflieg S, Mohr A, Mentzel HJ, Miltner WH, Straube T: Modularea
rețeaua neuronală implicată în procesarea prozodiei furiei: rolul
relevanței sarcinii și al fobiei sociale. Biol Psychol 2008, 78:129-137.
109.Apkarian AV: Percepția durerii în legătură cu învățarea
emoțională. Curr Opin Neurobiol 2008, 18:464-468.
110. Brosschot JF, Gerin W, Thayer JF: Ipoteza cunoașterii perseverente:
o revizuire a îngrijorării, a activării fiziologice legate de stresul prelungit și a
sănătății. J Psychosom Res 2006, 60:113-124.
111. Siffleet J, Young J, Nikoletti S, Shaw T: Auto-raportul pacienților cu privire la
durerea de procedură în unitatea de terapie intensivă. J Clin Nurs 2007, 16:2142-2148.
112.Young J, Siffleet J, Nikoletti S, Shaw T: Utilizarea unei scale de
durere comportamentală pentru evaluarea durerii la pacienții ventilați,
inconștienți și/sau sedați. Intensive Crit Care Nurs 2006, 22:32-39.
113.Neugebauer V, Li W, Bird GC, Han JS: Amigdala și durerea
persistentă. Neuroscientist 2004, 10:221-234.
114. Zhuo M: Un model sinaptic pentru durere: potențarea pe termen lung
în cortexul cingular anterior. Mol Cells 2007, 23:259-271.
115. Izard CE: Teoria și cercetarea emoțiilor: aspecte importante, întrebări fără
răspuns și probleme emergente. Annu Rev Psychol 2009, 60:1-25.

doi:10.1186/2110-5820-2-36
Citati acest articol ca:: Kyranou și Puntillo: Tranziția de la
durerea acută la durerea cronică: ar putea pacienții din unitatea
de terapie intensivă să fie la risc?. Analele de terapie intensivă
2012 2:36.