ROMÂNIA NECLASIFICA

MINISTERUL APĂRĂRII NAȚIONALE T

Exemplar unic
SANATORIUL DE BALNEOFIZIOTERAPIE ȘI Anexa 1
RECUPERARE MEDICALĂ ,,Dr. DIMITRIE
CANTEMIR’’

Nr. ___________ din ___________

DOMNULE COMANDANT,
Subsemnatul(a) ...................................................................., cu domiciliu în………….,
str. ............................., nr. ......., bl. ......, sc. ....... ap. ......, sectorul /
judeţul ..............................., telefon ............................, posesor(oare) al B.I./ C.I. seria
……………nr.……….., CNP ………………………………, asigurat în sistemul naţional de
asigurări de sănătate, vă rog să-mi aprobaţi, internarea pentru balneofizioterapie şi recuperare
în Sanatoriul de Balneofizioterapie şi Recuperare Medicală ,,Dr. Dimitrie Cantemir’’
Bălţăteşti, în perioada…………………….. .
Anexez alăturat copii după:
- B.I./C.I.;
- documente justificative (adeverinţe, certificate, legitimaţii etc.) care să ateste calitatea de
beneficiar a unor legi speciale (revoluţionari, veterani de război, persoane cu handicap, deportaţi
politici, etc.).
Menţionez următoarele (se va bifa în căsuţa corespunzătoare):
- Casa de asigurări la care sunt asigurat:
 C.A.S.A.O.P.S.N.A.J.
 altă casa de asigurări de sănătate (casa judeţeană, etc.)
- Statut deţinut:
 cadru militar în activitate
 cadru militar în rezervă sau retragere
 soţ (soţie) al cadrului militar în activitate, rezervă sau retragere
 personal civil contractual (funcţionar public) angajat în M.Ap.N.
 personal în activitate sau în rezervă angajat al altor instituţii din sistemul naţional de
securitate naţională
 alte categorii de asiguraţi (angajaţi ai altor instituţii, pensionari etc.)
- Încadrarea în rândul persoanelor cu statut special pentru care contribuţia este
suportată din FNUASS (revoluţionari, veterani de război, persoane cu handicap, deportaţi
politici, etc.).
La sosirea în sanatoriu pentru internare voi prezenta:
- biletul de trimitere de la medicul de familie sau medicul specialist, care este valabil 60
de zile de la data emiterii;
- cardul de sănătate activat sau adeverinţa de asigurat eliberată de casa de asigurări de
sănătate, valabilă 3 luni;
- alte documente care atestă starea de sănătate pentru informarea medicului la
examenul clinic la internare în sanatoriu (radiografii, analize).
PRECIZARE: LA INTERNARE MA OBLIG SA DECLAR DACA AM BENEFICIAT/NU AM
BENEFICIAT IN DECURSUL ANULUI, DE ALTE SERVICII MEDICALE DE RECUPERARE,
MEDICINA FIZICA SI BALNEOLOGIE, ACORDATE IN SANATORII BALNEARE SI DECONTATE
DE CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE.
LA INTERNARE MA OBLIG SA NU FIU INSOTIT(A) DE ANIMALE DE COMPANIE.
Data: Semnătura:
1 din 1