Acord privind efectuarea de servicii medicale stomatologice (FISA DENTARA)

Pacient (nume prenume)

________________________________________________

Cod numeric personal (CNP)

________________________________________________

Ocupatia (optional)

________________________________________________

Numar de telefon

________________________________________________

In cazul in care pecientul este minor, completarea si semnarea prezentului acord si a consimtamantului
de tratament se va face de catre parinte/tutore legal, iar langa numele si datele de identificare ale
pacientului de mai sus, va rugam sa completati numele si datele de identificare ale parintelui/tutorelui
legal.

Informatii medicale

· Sunteti sub ingrijirea altui medic dentist?

Daca da, va rugam sa specificati numele acestuia si clinica unde isi desfasoara activitatea:

________________________________________________________________________________

· Ati avut vreodata reactii neobisnuite la anestezii sau medicamente?

Daca da, detaliati:

________________________________________________________________________________

· Va rugam sa specificati ce afectiuni din cele anumerate mai jos aveti sau ati avut:

afectiuni psihice alergii cancer hepatita A B C

sinuzita astm anxietate diabet

spasmofilii afectiuni respiratorii boli de inima epilepsie

HIV afectiuni ale tiroidei boli venerice hipertensiune

talasemie alcoolism boli renale/hepatice leucemie

ulcer anemie boli infectioase Parkinson

· In cazul in care ati bifat "alergii", detaliati tipul acestora sau ce substante provoaca reactiile
dumneavoastra:

_________________________________________________________________________________

· Doar pentru doamne: suneteti insarcinata? Daca da, in cate saptamani?

_____________________

· Sunteti o persoana sensibila, anzioasa? Da/Nu

· Urmati vreun tratament cu bifosfonati? Da/Nu

· Sunteti de acord sa fiti fotografiat in timpul tratamentelor? Da/Nu

· Sunteti de acord ca fotografiile sa fie incluse in studii sau articole pastrand confidentialitatea
datelor dumneavoastra? Da/Nu

· Alte informatii importante legate de starea dumneavoastra de sanatate:

__________________________________________________________________________________

· Ce aspect al danturii este mai important pentru dumneavoastra? Estetic/Functinal

____________________________________

________________________ (nume si prenume complet)

(data)

____________________________________

(semnatura pacient/tutore)