Consimtamant pentru prelucrarea datelor personale conform Regulamentului UE 679/2016

Subsemnatul(a)________________________________________________________________

Domiciliat(a) in ____________________________________________________________________

Numar de telefon ___________________

Se completeaza dupa caz, reprezentant legal __________________________________________

in calitate de_________________________________domiciliat(a)
in____________________________________________________________________________

Subsemnatul(a)___________________________________________________________in calitate de
pacient/reprezentant legal al__________________________________________________declar ca sunt
de acord sa ofer datele mele personale, prin consimtamantul meu in conditiile articolului 6, litera a) si f)
raportat la art. 7 si art. 9 alin. 2 litera H) si alin. 3 din Regulamentul UE 679/2016, in urmatoarele scopuri:

· pentru scopurile legate de medicina preventiva de stabilire a unuidiagnostic medical, de

furnizare a asistentei si a tratamentelor medicale, de gestionare a sistemelor si serviciilor de
sanatate

de acord____________________________ nu sunt de acord____________________________

· pentru a primi mesaje cu privire la data si ora programarilor, informatii cu privire la tratamentele
propuse, efectuate, plati si orice alte detalii cu privire la planul de tratament

de acord_____________________________ nu sunt de acord____________________________

· pentru a primi oferte promotionale si materiale de marketing din partea cabinetului dentar

de acord______________________________ nu sunt de acord__________________________

Am fost informat ca Sanlife Excellrespecta si implementeaza normele GDPR de protectie a datelor

personale. Mentionez ca am fost informat in limbaj concis, usor de inteles si clar cu privire la datele
personale oferite.

Nume si prenume_________________________________________

Data_____________________________________________________

Semnatura_______________________________________________