Entități clinice particulare în Neonatologie

Conf. Dr. Simona Vlădăreanu, Disciplina Obstetrica, Ginecologie si Neonatologie, Spitalul Universitar de
Urgență Elias
Dr. Călina Maier, Spitalul Clinic de Obstetrică și Ginecologie ”Profesor Doctor Panait Sîrbu”

1. Sindromul de detresă respiratorie

Cunoscut în literatura de specialitate și ca boala membranelor hialine, sindromul de

detresă respiratorie a nou- născutului (SDR) reprezintă fără îndoială principala complicație a
prematurității, apărută secundar producției insuficiente de surfactant și a imaturității
structurale pulmonare.1 Definiția propusă de Vermont Oxford Network reunește două criterii:2
 valoarea presiunii arteriale a oxigenului < 50 mmHg și cianoză centrală în aerul
ambiental, necesarul suplimentării cu oxigen pentru a menține PaO2> 50 mmHg sau
saturația peste 85%
 aspect radiologic caracteristic (pattern reticulogranular uniform cu bronhogramă
aerică) în primele 24 de ore de viață.
Incidența bolii variază în funcție de vârsta gestațională la naștere; astfel la 23- 25
săptămâni de gestație apare la 91% dintre nou- născuți, 88% la 27-27 S, 74% la 28-29 S și
respectiv 52% la 30-31 S.3În plus, având în vedere că nașterile premature tardive (34 0/7- 36
6/7 S) alcătuiesc 9.1% din totalul nașterilor și trei sferturi din nașterile înainte de termen în
SUA,4 SDR este mult mai frecvent la această categorie de pacienți comparativ cu cei născuți
la termen (10.5% vs. 0.3%).5
Cei doi factori fiziopatologici care determină dezvoltarea SDR (deficiența de surfactant și
complianța ridicată a cutiei toracice) generează atelectazie pulmonară progresivă și o
capacitatea reziduală funcțională (CRF) ineficientă.2 Sinteza surfactantului este un proces
complex desfășurat la nivelul pneumocitelor de tip II și care necesită o serie de precursori
(glucoză, acizi grași, colină) împreună cu un lanț enzimatic reglat hormonal, inclusiv de
corticosteroizi.6 Surfactantul, depozitat sub forma corpilor lamelari citoplasmatici, este un
complex lipido- proteic care acționează prin reducerea tensiunii superficiale și menținerea
expansiunii alveolare la presiuni fiziologice; au fost descrise 4 proteine structurale (SP-A, SP-
B, SP-C, SP-D), dintre care polimorfismul genetic al tipului A se pare că influențează
susceptibilitatea nou- născuților prematuri la dezvoltarea SDR.7
Predicția și prevenția prenatală ale SDR reprezintă două elemente importante atunci
când declanșarea nașterii se impune din motive obstetricale, în ciuda prematurității fetale.
Evaluarea maturității pulmonare fetale se realizează cu ajutorul unor teste specifice care
determină concentrația relativă de fosfolipide active ale surfactantului din lichidul amniotic
prelevat prin amniocenteză.
o Raportul lecitină/ sfingomielină (l/s) se efectuează prin cromatografie în strat subțire;
se consideră că riscul de SDR este foarte scăzut la valori ale l/s > 2 (cu excepția feților
proveniți din mame diabetice, eritroblastoză fetală, asfixie intrapartum).8 Înainte de
S34 de sarcină concentrațiile de lecitină și sfingomielină din lichidul amniotic sunt
similare, pentru ca ulterior concentrația relativă a lecitinei să crească.9(Figura 1.)
 o Raportul surfactant/ albumină determinat prin polarizare fluorescentă (TDc-FLM II); o
valoare > 55 mg surfactant/ g albumină se corelează cu maturitatea pulmonară.
o Numărarea corpilor lamelari din lichidul amniotic este un test rapid și ieftin care se
bazează pe faptul că prezența a > 50.000 corpi lamelari/ microlitru este predictivă
pentru maturitatea pulmonară fetală.
o Fosfatidilglicerolul, are dezavantajul sensibilității crescute, cu o rată ridicată de
rezultate fals negative.
o Indicele de stabilitate a spumei prezice maturitatea pulmonară în funcție de formarea
unei spume stabile la agitarea lichidului amniotic în eprubetă; interpretarea rezultatelor
poate fi afectată de variabilitatea inter-individuală.

Figura 1.Modificări ale

concentrației de lecitină și
sfingomielină în lichidul amniotic în
sarcina normală.
Din: Cunningham FG, Leveno KJ,
Bloom SL, et al. Williams Obstetrică,
ediția a 24-a, coordonator al ediției în
limba română R. Vlădăreanu. Editura
Hipocrate; 2017:p.655, cu permisiune.

Ghidurile Europene pentru Managementul Sindromului de Detresă Respiratorie neonatală

actualizate în 2016,10 similar opiniei statuate de Institutul Național al Sănătății din SUA
(1994, 2000)11recomandă administrarea unei singure cure de corticosteroizi tuturor gravidelor
cu sarcini de 24- 24 săptămâni cu membrane intacte sau membrane rupte prematur în absența
coriamniotitei, aflate la risc ridicat de naștere prematură în următoarele 7 zile.12 Administrarea
înainte de 24S are eficacitate incertă. Această strategie terapeutică induce producția de
surfactant și accelerează maturarea pulmonară fetală (inclusiv elasticitatea tisulară) prin
mecanisme independente de surfactant, având drept rezultate reducerea ratelor de SDR,
hemoragie intraventriculară, enterocolită ulcero- necrotică și a mortalității perinatale.
Protocoalele de administrare includ: două doze de betametazonă (12 mg im) la interval de 24
de ore sau patru doze de dexametazonă ( 6 mg im) la 12 ore interval; singurul trial randomizat
care a comparat eficacitatea celor două preparate în reducerea morbidității perinatale (trialul
Betacode) nu a evidențiat diferențe semnificative statistic, cu excepția unei rate mai ridicate
de hemoragie intraventriculară în lotul care a utilizat betametazonă.13
Diagnosticul clinic al SDR cuprinde: tahipnee, geamăt expirator, retracții ale peretelui
toracic, bătăi ale aripilor nazale, cianoză. Radiografia toracică antero- posterioară evidențiază
aspectul clasic de ”geam mat” însoțit de bronhogramă aerică. Testele de laborator necesare
includ: gazometria arterială seriată (marea majoritatea a cazurilor prezintă pH ≥ 7.25 și
saturație arterială în oxigen de 85-93%), investigații specifice pentru depistarea sepsisului
(hemoleucogramă, hemocultură), glicemia plasmatică, ionograma și calcemia (hipocalcemia
este frecventă). De asemenea, ecocardiografia este utilă în algoritmul diagnostic al nou-
născutului cu hipoxemie și detresă respiratorie; ea depistează persistența de canal arterial,
documentează răspunsul la terapie și permite excluderea bolilor cardiace congenitale.3
Cele mai importante elemente ale managementului SDR sunt: prevenirea hipoxemiei și a
acidozei (pentru a permite metabolismul tisular normal, optimizarea producerii de surfactant
și a preveni șuntul dreapta- stânga), optimizarea balanței fluidice (evitarea hipovolemiei și
șocului, dar și a edemului pulmonar), reducerea necesităților metabolice, prevenirea agravării
atelectaziei, minimizarea injuriei pulmonare oxidative sau secundare ventilației mecanice.
Astfel suportul respirator poate consta din intubație endotraheală cu ventilație mecanică
(convențională, precum ventilația cu presiune pozitivă intermitentă sau ventilația cu frecvență
înaltă oscilatorie), ventilație cu presiune pozitivă în căile respiratorii (CPAP) sau
oxigenoterapie prin canulă nazală.
Una dintre cele mai extensiv studiate terapii neonatologice o reprezintă administrarea de
surfactant exogen, dovedit în numeroase trialuri clinice ca fiind eficient în ameliorarea SDR.10
Surfactantul, de origine umană, bovină, porcină sau sintetică se poate administra profilactic
(pe sonda endotraheală la câteva minute de la naștere) sau curativ (după dezvoltarea semnelor
și simptomelor specifice SDR).
De asemenea, terapia suportivă joacă un rol adjuvant esențial în tratamentul nou-
născuților cu SDR; astfel, este crucial controlul temperaturii corporale deoarece acesta este în
legătură directă cu necesarul metabolic, controlul nutriției și hidratării, dar și prevenirea sau
tratarea promptă a posibilelor infecții (clasic sepsisul precoce cu Streptococ de grup B).
Complicațiile acute ale SDR sunt reprezentate de:
 Epanșamentele aeriene: pneumotorace, pneumomediastin, pneumopericard sau
emfizem interstițial; sunt suspectate atunci când starea generală se deteriorează, apare
hipotensiunea arterială, apnee, bradicardie, acidoză persistentă.
 Infecțiile
 Hemoragia intracraniană
 Persistența de canal arterial, complicație frecventă, cu instalarea șuntului stânga-
dreapta care poate determina insuficiență cardiacă; copilul va prezenta hipotensiune
arterială, acidoză metabolică, oligurie, icter prelungit secundar hipoperfuziei
sistemice. Tratamentul constă în administrarea de indometacin sau ibuprofen.
Complicațiile pe termen lung includ:
 Displazia bronho- pulmonară sau boala cronică pulmonară a prematurului
 Retinopatia de prematuritate
 Tulburări în dezvoltarea neuropsihică.

2. Sindromul de aspirație de meconiu

Reprezintă un sindrom de detresă respiratorie neonatală apărut în urma aspirării de

lichid amniotic contaminat cu meconiu; ocupă aproximativ 10% din cazurile de
insuficiență respiratorie la nou-născut, fiind grevat de o morbi-mortalitate semnificativă
(până la 39%).14,15 Pasajul intrauterin de meconiudepinde de nivelul de maturare
hormonală și neurală parasimpatică, iar mecanismul exact prin care apare nu este pe
deplin elucidat, deși suferința fetală și stimularea vagală sunt cei doi factori incriminați.16
Pe de altă parte, doar 5% dintre nou-născuții expuși la lichidul amniotic contaminat
dezvoltă acest sindrom, iar motivul acestei inegalități este încă un subiect în dezbatere.17
Consecințele aspirării de meconiu sunt: obstrucția căilor respiratorii, pneumonia
chimică (care determină edem bronșiolar cu îngustarea lumenului căilor aeriene distale),
inflamația (prin eliberarea de citokine și substanțe vasoactive),17,18 alterarea funcționării și
producției de surfactant, hipertensiunea pulmonară.16,19
Managementul prenatal16 se referă la identificarea sarcinilor cu risc crescut (care se
pot asocia cu hipoxie fetală în timpul travaliului), monitorizarea travaliului pentru a
detecta precoce semnele de suferință fetală (lichid amniotic modificat, pierderea
variabilității ritmului cardiac fetal, decelarări, tahicardie fetală), amnioinfuzia (cu toate că
eficacitatea acesteia asupra reducerii riscului de sindrom de aspirație de meconiu, deces
perinatal sau operație cezariană este îndoielnică).20,21
În ceea ce privește managementul în sala de nașteri pentru nou-născuții proveniți din
sarcini cu lichid amniotic meconial și care prezintă adaptare bună la viața extrauterină
(frecvență cardiacă > 100 bpm, respirații spontane, tonus normal) s-a demonstrat că
aspirarea orofaringiană/ nazofaringiană și intubația endotraheală de rutină nu sunt
utile.21,22
Managementul sindromului de aspirație de meconiu se bazează în principal pe
terapia suportivă; astfel, asigurarea homeostaziei termice, reducerea la minimum a
stimulării tactile, menținerea balanței hidrice pentru a evita edemul cerebral și pulmonar,
suport circulator în caz de debit cardiac scăzut și hipotensiune (cardiotonice: dopamina).
În caz de hipoxemie este necesară creșterea concentrației de oxigen în aerul inspirat (sub
controlul gazometriei și pH-ului sangvin) sau ventilație asistată. Administrarea de
surfactant poate reduce severitatea detresei respiratorii, dar lavajul bronhoalvelolar cu
surfactant este considerat riscant si nu se justifică utilizarea de rutină.21,23
De asemenea, deși au fost propuși pentru efectul antiinflamator și pentru a reduce
vasoconstricția pulmonară mediată de prostaglandine, corticosteroizii nu sunt
recomandați.19 Antibioterapia cu spectru larg nu a demonstrat beneficii semnificative la
nou- născuții fără semne de sepsis,23 în consecință ar trebui utilizată în cazurile cu infiltrat
radiologic prezent și ghidată ulterior în funcție de rezultatele hemoculturii.
Un studiu recent a analizat rolul administrării de eritropoietină umană recombinantă
ca pre- tratament și a observat reducerea concentrației citokinelor în fluidul provenit din
lavajul bronho-alveolar și din sânge, funcționând astfel ca un agent antiinflamator
pulmonar.24
Complicațiile sindromului de aspirație de meconiu: epanșamentele aeriene (mai
frecvent în cazurile care necesită suport ventilator), hipertensiune pulmonară persistentă,
sechele pulmonare (5% dintre nou-născuți necesită oxigenoterapie la o lună și o proporție
semnificativă prezintă creșterea capacității funcționale reziduale, hiperreactivitate
bronșică, incidență crescută a pneumoniilor).19
3. Encefalopatia hipoxic- ischemică (EHI)

Encefalopatia hipoxic- ischemică reprezintă o cauză majoră de mortalitate perinatală,

dar și de sechele neurologice de severitate variabilă: paralizie cerebrală, convulsii,
tulburări de vedere, retard mental, dificultăți de învățare, epilepsie.25 Acest termen clinic
descrie un status neuro-comportamental anormal pentru care există date obiective care
susțin drept etiologic mecanismul hipoxic- ischemic.
În cazul nou- născuților la termen asfixia poate apărea antepartum sau intrapartum
secundar alterării schimburilor gazoase placentare, iar cauzele sunt multiple:26
 Factori materni: HTA, hipotensiune, infecții, patologii cardiace sau pulmonare cu
hipoxie, DZ, boli vasculare, expunerea in utero la cocaină
 Factori placentari: abruptio, infarct placentar, fibroză
 Ruptura uterină
 Afectarea cordonului ombilical: prolabare, nod adevărat, circulară, compresii
 Anomalii ale vaselor ombilicale
 Factori fetali: infecții, cardiomiopatie, hidrops, insuficiență cardiacă severă
 Factori neonatali: boală cardiacă congenitală, hipertensiune pulmonară persistentă,
cardiomiopatie, șoc septic/ cardiogen.
În fiziopatologia acestei entități clinice complexe intervin mai multe mecanisme
printre care excitotoxicitatea, generarea de radicali liberi, oxid nitric, citokine și apoptoza;
activarea celulelor microgliale ca răspuns la injurie va determina eliberarea de citokine
proinflamatorii în cantitate ridicată: IL-6, IL-8,27,28 dar și de markeri biochimici precum
enolaza specific neuronală și S-100B.29Corespondentul lezional cerebral a fost evidențiat
într-un studiu recent efectuat pe șoareci.30 (Figura 2.)
DiagnosticulEHI reunește examinarea neonatală cu datele obiective care susțin
prezența asfixiei perinatale (factori de risc, alterări ale RCF în timpul travaliului,
gazometria din cordonul ombilical care evaluează statusul metabolic intrapartum al
fătului, examenul histologic al placentei). Formele clinice de afectare se împart în trei
categorii (conform scalei de evaluare Sarnat31):
 ușoară: agitație, tonus muscular normal, reflex de supt slab, reflex Moro accentuat,
midriază, absența crizelor convulsive
 moderată: letargie sau obnubilare, hipotonie ușoară, supt slab/ absent, Moro slab,
mioză, crize comițiale focale/ multifocale
 severă: stupor, flacciditate, decerebrare intermitentă, supt absent, Moro absent,
răspuns pupilar slab.
Astfel, EHI trebuie suspectată atunci când sunt prezente următoarele criterii:26
 Acidoză antenatală (evidențiată din sângele din cordonul ombilical) prelungită (> 1
oră)
 Frecvență cardiacă < 60 bpm
 Scor Apgar ≤3 la ≥ 10 minute
  Necesitatea presiunii pozitive de ventilație pentru > 1 minut sau primul plâns întârziat
> 5 minute
 Crize comițiale în primele 12-24 ore de viață
 Supresie electrică pe EEG.
Examinarea paraclinică include: evaluarea cardiacă (markeri de injurie miocardică:
troponina I și T, creatinkinaza serică), renală (amoniemie, creatină serică, excreția renală
de Na, dozarea urinară a Beta-2-microglobulina), hemoleucogramă, hemocultură,
ionogramă.
Investigațiile imagistice cerebrale cuprind: ecografia transfontanelară (poate
evidenția edem cerebral ca urmare a pierderii diferențierii dintre substanța cenușie și cea
albă, dar este în general insensibilă), CT cerebral, RMN cerebral (secvențele standard sunt
însă utile în aprecierea extensiei și severității injuriei abia după 7-10 zile).
Electroencefalograma (EEG) convențională sau prin amplificare integrată
evidențiază trasee izoelectrice, burst supression, hipovoltaj sau monitorizează crizele
comițiale.32

Figura 2. Stânga: Leziune macroscopică cerebrală secundară injuriei hipoxic- ischemice. Dreapta: colorație
Fluoro- Jad B pozitivă la nivelul zonei cu degenerescență neuronală. Din: Zayachkivsky A, Lehmkuhle MJ,
Ekstrand JJ, Dudek FE. Ischemic injury suppresses hypoxia-induced electrographic seizures and the background
EEG in a rat model of perinatal hypoxic- ischemic encephalopathy. J Neurophysiol 2015;114(5):2753-63, cu
permisiune.

Managementul copiilor cu EHI începe cu identificarea factorilor de risc pentru

asfixie perinatală (monitorizarea atentă a travaliului, a ritmului cardiac fetal, măsurarea
pH-ului din scalpul fetal). Ulterior, după resuscitarea inițială și stabilizarea nou-
născutului afectat, tratamentul cuprinde majoritat măsuri suportive și de neuroprotecție.
Astfel, este importantă menținerea O2-ului și a CO2-ului în limite normale cu ajutorul
ventilației sau a oxigenoterapiei, menținerea normotensiunii pentru a asigura o perfuzie
cerebrală adecvată, echilibrarea calcemiei (frecvent apare hipocalcemie care poate altera
contractilitatea cardiacă și cauza crize comițiale), dar și a glicemiei( hipoglicemia poate
crește fluxul sangvin cerebral, iar hiperglicemia crește lactatul cerebral), echilibrare
hidrică (tendința spre supraîncărcare volemică poate apărea prin sindromul secreției
inadecvate de hormon antidiuretic la 3-4 zile de la injurie sau prin necroză tubulară acută),
controlul crizelor epileptice (uneori extrem de dificil de obținut; se utilizează fenobarbital,
fenitoină, benzodiazepine sau leviracetam33).
Strategiile de neuroprotecție rămân un subiect deschis, de continuă cercetare; agenții
testați pe animale includ: antagoniștii receptorilor pentru neurotransmițătorii excitatori
precum receptorul NMDA (ketamină, MK-801),34 neutralizatori ai radicalilor liberi
(allopurinol, superoxid dismutaza, vitamina E), blocanți ai canalului de calciu (sulfat de
magneziu, nicardipină), inhibitori de COX (indometacin), midazolam, dexametazonă. De
asemenea, eritropoietina este în studiu pentru efectele sale angiogenetice.35
Hipotermia terapeutică este considerată a fi standardul terapeutic pentru reducerea
injuriei cerebrale la copiii expuși la hipoxie-ischemie perinatală și este demonstrat a fi
sigură și eficientă.36,37 Temperatura țintă este 33.5º C (33-34º C).
Prognosticul EHI este semnificativ corelat cu severitatea leziunilor cerebrale; astfel,
cazurile severe prezintă rate crescute de mortalitate și de dizabilități neurologice și
comportamentale pe termen lung.38

4. Malformațiile cardiace congenitale (MCC)

Cardiopatiile congenitale reprezintă cea mai frecventă cauză de deces infantil în

SUA,39cea mai mare parte dintre acestea fiind diagnosticate în timpul primei luni de viață.
Pentru pacienții diagnosticați cu o cardiopatie complexă mortalitatea neonatală
intraspitalicească poate ajunge până la 7%, aceștia asociind frecvent multiple anomalii
congenitale, sindroame, greutate mică la naștere și spitalizare prelungită. Progresele
remarcabile care s-au făcut în ultimii ani în screeningul ecografic fetal și neonatal au
permis identificarea precoce a copiilor cu malformații cardiace congenitale și counseling-
ul parental adecvat.
Din punct de vedere clinic apariția simptomatologiei depinde de : natura și severitatea
defectului, efectele in utero ale defectului structural respectiv și alterările în fiziologia
sistemului cardiovascular secundare efectelor circulației de tranziție (închiderea ductului
arterial și scăderea rezistenței vasculare pulmonare). Astfel, cianoza poate reprezenta unul
dintre cele mai precoce semne ale MCC, dar ea trebuie interpretată cu prudență
comparativ cu alte aspecte frecvent întâlnite la nou-născut (policitemia, icterul,
pigmentație constituțională, anemia); se manifestă atunci când nivelul de hemoglobină
desaturată este peste 3 g/dL.40
Semnele clinice de insuficiență cardiacă (tahipnee, tahicardie, raluri, hepatomegalie,
creșterea timpului de colorare cutanată, diaforeză, dificultăți de alimentație) pot fi
prezente; auscultația cardiacă poate releva sufluri patologice, cu o sensibilitate diagnostică
de 80-83%41,42; de asemenea, aritmiile pot fi identificate.
În momentul în care se suspectează o MCC, examinarea clinică completă (inclusiv cu
măsurarea tensiunii arteriale la toate cele patru membre) trebuie să fie însoțită de
investigații paraclinice: radiografie toracică (evaluează dimensiunea cordului- deși
uneori dificil de evaluat din cauza timusului, dextrocardia, prezența arcului aortic drept
care este sugestivă pentru MCC în 90% din cazuri)40, ECG (frecvent normală),
ecocardiografia (care rămâne cea mai valoroasă tehnică imagistică utilizată în cardiologia
pediatrică43). De altfel, ecocardiografia fetală efectuată în trimestrul al doilea permite cu
acuratețe detecția prenatală a marii majorități a anomaliilor cardiace congenitale,44 oferind
astfel și consiliere familială referitoare la prognostic și intervenții ulterioare.45
Testul de hiperoxie trebuie efectuat tuturor nou-născuțilorsuspecți de MCC pentru a
investiga prezența șuntului intracardiac drept- stâng (test negativ: la respirarea aerului cu
100% O2 determină o PO2 < 100 torr).40
Managementul unui nou- născut diagnosticat cu cardiopatie congenitală se bazează
pe două elemente: stabilizarea clinică și transferul ulterior spre un centru medical de
cardiologie pediatrică unde să se efectueze bilanțul anatomic detaliat și să se planifice
opțiunile terapeutice specifice. Administrarea de prostaglandină E1 (alprostadil) menține
ductul arterial patent pentru a permite perfuzia periferică și este recomandată chiar înainte
de transportul nou-născutului;46 astfel, este benefică în stenoza aortică severă, coarctația
de aortă, sindrom de ventricul stâng hipoplastic. Ca efecte adverse, administrarea
intravenoasă continuă poate cauza apnee în 10-12% din cazuri, de obicei în primele 6
ore;40 a fost citată inclusiv apariția unei erupții policiclice migratorii extinse.47De
asemenea, pentru a îmbunătăți perfomanța miocardică și perfuzia centrală și periferică se
utilizează agenți inotropi (dopamină, dobutamină). Digitala și propranololul au fost
utilizate cu succes la nou-născuți ca agenți antiaritmici, cu toate că uneori pot fi necesare
tratamentul cu adenozină sau cardioversia electrică.

5. Infecțiile neonatale

Atât fătul cât și nou-născutul prezintă o marcată susceptibilitate la infecții bazată pe

factorii de risc materni, complicații obstetricale, mediul înconjurător extrauterin, dar și
imaturității imunitare.
Sepsisul neonatal reprezintă un sindrom clinic de răspuns inflamator sistemic secundar
bacteriemiei apărut în prima lună de viață; incidența variază între 1-8 cazuri la 1000 de
nașteri vii, iar meningita complică 1 din 6 cazuri de sepsis.48Epidemiologic se împarte în
două categorii: sepsis cu debut precoce (în primele 3-5 zile de viață) și respectiv cu debut
tardiv (după prima săptămână de viață, dar în primele 30 de zile de la naștere).
Principalul agent patogen al sepsisului neonatal precoce este Streptococul de grup B,
cu toate că screeningul antenatal pentru colonizarea la 35-37 S și profilaxia intrapartum cu
antibioterapie au scăzut semnificativ incidența acestei boli, fără însă a o eradica.49 Al
doilea agent etiologic ca frecvență este E. coli, cu toate că el joacă un rol semnificativ mai
ales în cazul copiilor cu greutate foarte mică la naștere;50ceilalți germeni implicați sunt:
Listeria monocytogenes, stafilococcus, enterococi, anaerobi, Haemophilus influenzae și
pneumococ. În cazul sepsisului cu debut tardiv cel mai frecvent se întâlnesc stafilococii
coagulazo- negativi.51
Diagnosticulclinic cuprinde semne și simptome nespecifice: hipotermie/ febră,
letargie/ iritabilitate/ modificări de tonus, modificări cutanate (cianoză, marmorare,
peteșii, rash, icter), tulburări digestive (diaree, distensie abdominală, vomă), tahipnee,
detresă respiratorie, tahicardie, hipotensiune. De asemenea, pot fi prezente aspecte de
infecție focală (celulită, impetigo, abcese, omfalită, conjunctivită, otită medie, meningită,
osteomielită).52Studiile paraclinice includ: culturi (hemoculturi, puncție lombară,
urocultură, culturi din sonda traheală), hemoleucogramă, determinarea reactanților de fază
acută (CRP, citokine IL-6, IL-8, TNF), procalcitonină, antigenele de suprafață neutrofilice
(CD11 și CD64),53,54 presepsina.55
Tratamentul constă în antibioterapie cu spectru larg empirică care se ajustează
ulterior în funcție de rezultatele de laborator; cel mai frecvent utilizată schemă constă din
ampicilină sau cefotaxim și gentamicină; pentru infecțiile nozocomiale se recomandă
vancomicină plus amnioglicozid (gentamicină sau amikacină).
Complicațiile includ: insuficiența respiratorie, șocul septic, CID, neutropenia, crizele
epileptice, hipo/ hiperglicemia, acidoza metabolică.
Studiile recente se axează pe dezvoltarea vaccinurilor anti- STRB,49 a anticorpilor
monoclonali antistafilococici, inhibitori ai mediatorilor inflamației; în plus, se discută și
despre rolul preventiv al lactoferinei și probioticelor pentru sepsisul cu debut tardiv și
enterocolita ulcero- necrotică.56

6. Anemia neonatală și boala hemolitică a nou- născutului

Anemia la nou-născut se definește ca fiind un nivel al hemoglobinei venoase centrale

< 13 g/dL sau a hemoglobinei capilare <14.5 g/dL la un copil născut la > 34 S; reprezintă
cea mai frecventă anomalie hematologică la această categorie de pacienți.
Cauzele anemiei se împart în trei categorii: anemia post- hemoragică, hemolitică și
hipoplastică. În cazul primei categorii, pierderea de sânge poate avea loc antepartum (prin
pierderea integrității placentare, anomalii ale cordonului ombilical/ vaselor placentare,
sindromul transfuzor- transfuzat), intrapartum (hemoragia materno- fetală, operația
cezariană, ruptura traumatică de cordon ombilical, insuficiența perfuziei placentare,
traumatism obstetrical) și respectiv în perioada neonatală (sechestrări sangvine secundare
traumatismelor obstetricale- caput succedaneum, cefalhematom, hemoragie subgaleală
/intracraniană/ viscerală sau tulburări de hemostază).57
Din cadrul anemiilor hemolitice cel mai des întâlnită este alloimunizarea caracterizată
prin sinteza de anticorpi materni ani- Rh care vor participa la distrugerea eritrocitelor
fetale; secundar, va apărea hiperproducția de eritrocite imature (eritroblastoza fetală). Cu
toate că incompatibilitatea în sistem ABO este cea mai frecventă cauză de boală
hemolitică la nou- născut, ea nu produce hemoliză apreciabilă (5%) întrucât, spre
deosebire de sistemul Rh, anticorpii anti-A și anti-B sunt de tip IgM care nu traversează
bariera placentară, eritrocitele fetale prezintă pe suprafață mai puține situsuri antigenice A
și B și generarea de izoaglutinine anti-A și anti-B are loc de obicei dinainte de sarcină prin
contactul cu bacterii cu antigene similare.58
Diagnosticulclinic al anemiei poate revela o anomalie asociată și orienta spre originea
sindromului anemic; astfel în formele hemoragice apare cianoza, hipoperfuzia, șocul, iar
în cazul hemolizei este frecvent prezent icterul, paloarea cutanată, hepatosplenomegalia.
Investigațiileparaclinice includ: hemoleucogramă completă, numărătoarea reticulocitelor
(crescute în sângerare și hemoliză și scăzute în infecții sau deficite de producție), frotiu
din sângele periferic, test Coombs direct, grupă de sânge și Rh. Testul Kleihauer- Betke
este un test cantitativ utilizat pentru a evidenția eritrocitele fetale în circulația maternă ca
indicator al hemoragiei materno- fetale.57 Pe de altă parte, se pot utiliza teste mai specifice
în funcție de orientarea etiologică: aspirat medular (în caz de anemii aplastice), complexul
TORCH, coagulogramă (în caz de coagulopatie de consum), studii enzimatice/ de
membrană eritrocitară/ ale lanțurilor globinice.
În cazul alloimunizării detectarea anticorpilor în serul matern se face prin testul
Coombs indirect, ulterior tipul și titrul de anticorpi este determinat. Ulterior, dacă titrul
este sub valoarea critică el va fi repetat lunar pe toată durata sarcinii.
Managementul anemiei neonatale este complex și se bazează pe:
 Transfuzie simplă care trebuie să ia în calcul patologia neonatală și nevoile
fiziologice:59,60 masă eritrocitară, sânge integral, tranfuzie izovolemică (masă
eritrocitară concentrată), masă eritrocitară iradiată- pentru prematurii cu greutate sub
1200 g la care poate apărea rejetul limfocitelor străine din sângele transfuzat.
 Exsangvinotransfuzia: în anemiile hemolitice sau hemoragice cu hipoperfuzie tisulară,
coagulopatia de consum sau anemiile hemolitice izoimune severe
 Amendarea carențelor nutriționale: fier, folat, vitamina E.
Tratamentul profilactic al anemiei neonatale cuprinde următoarele metode: toți nou-
născuții la termen care nu sunt alăptați trebuie să beneficieze de formule de lapte fortifiate
cu fier (2 mg/kg/zi); acid folic, vitamina E. Eritropoietina umană recombinantă a fost
demonstrată în studii că reduce frecvența și volumul transfuziilor necesare la nou-născuții
prematuri;61,62 pe de altă parte asocierea administrării acesteia cu creșterea riscului
retinopatiei de prematuritate nu o plasează în rândul procedurilor de rutină.
Prevenirea alloimunizării Rh D presupune administrarea imunoglobulinei anti- D cu
ajutorul căreia riscul de alloimunizare este redus la sub 0.2%. Conform recomandărilor
Colegiului American de Obstetrică și Ginecologie imunoglobulina anti- D se
administrează profilactic femeilor Rh D negative neimunizate la 28 S și ulterior a doua
doză la naștere dacă Rh-ului nou-născutului este pozitiv.58

7. Bolile metabolice

Reprezintă un grup extrem de larg și variat de patologii complexe al căror diagnostic

precoce și tratament adecvat influențează major prognosticul pacientului. Cumulativ,
bolile metabolice sunt prezente la > 1/500 nașteri vii, iar mecanismul prin care apar este
unul genetic și se referă la un deficit enzimatic cu acumularea substratului și conversia
metaboliților intermediari la produși anormali.63 Clinic, semnele și simptomele pot fi
grupate astfel:64
o Semne de deteriorare neurologică: letargie, reflex de supt slab, tonus muscular
modificat, mișcări involuntare, bradicardie, hipotermie
o Crize epileptice
o Hipotonie
o Disfuncție hepatică: hepatomegalie cu hipoglicemie, insuficiență hepatică, icter
colestatic; galactozemia este cea mai frecventă boală metabolică cu afectare hepatică
o Disfuncție cardiacă: cardiomiopatie, aritmie, hipotonie
o Apnee
o Modificarea mirosului urinii (prin acumularea metaboliților volatili)
o Aspecte dismorfice
o Hidrops fetal
 Paraclinic, investigațiile inițiale de laborator cuprind: hemoleucogramă, ionogramă și
gazometrie (pentru a investiga prezența acidozei sau alcalozei), glicemia serică
(hipoglicemia este un element esențial pentru orientarea diagnosticului împreună cu
prezența sau absența corpilor cetonici), nivelul seric de amoniac, lactat, aminoacizi,
carnitină și acilcarnitină, teste funcționale hepatice, probe urinare (pH, corpi cetonici,
galactoză și glucoză, acizi organici).65
Managementul pacienților cu boli metabolice se referă la terapia decompensărilor
metabolice acute și terapia pe termen lung. În primul rând, se aplică măsurile suportive
generale (respiratorii, cardiovasculare) alături de metodele de reversare a catabolismului și
promovare a anabolismului: ajunare timp de 1-2 zile cu hidratare adecvată și
administrarea de dextroză iv, corectarea acidozei metabolice și a hipoglicemiei. Proteinele
se evită de obicei în acut (24-48 de ore) cu introducerea ulterioară a aminoacizilor;
lipidele se administrează intravenos (cu excepția tulburărilor de oxidare a acizilor grași).
Substituția de L- carnitină poate fi necesară în anumite boli; combinațiile de co-factori
(vitamina B12, biotină, riboflavină, tiamină, piridoxină și folat) pot fi utile. De asemenea,
antibioterapia cu spectru larg se administrează în unele cazuri de acidemii organice.
Pentru cazurile de hiperamoniemii sau hiperleucinemii severe neresponsive se indică
hemodializa/ hemofilatrarea. 63,64
Terapia pe termen lung impune colaborarea dintre membrii unei echipe
multidisciplinare întrucât acești copii necesită o monitorizare atentă nutrițională, medicală
și de laborator, iar prognosticul este foarte variabil în funcție de tipul bolii.

8. Sindroame genetice

În SUA se consideră ca 1 din 33 de nou-născuți prezintă un defect congenital major; în

50% din cazuri etiologia acestora rămâne necunoscută, 6-10% anomalii cromozomiale, 3-
7.5% transmitere monogenică mendeliană, 20-30% multifactorială, iar 4-5% prin
expunere la factori de mediu.66
În algoritmul diagnostic al nou-născutului cu un sindrom genetic primul pas îl
reprezintă istoricul prenatal: patologii materne și familiale cunoscute, expunerea la
medicamente și toxice, infecții, vaccinări, evoluția sarcinii și a nașterii. Ulterior,
examinarea fizică cuprinde: măsurătorile antropometrice (patternul de creștere,
măsurători ale distanței interoculare/ intermamelonare, ale lungimii degetelor etc) și
examen clinic complet (forma capului, a urechilor, micrognație, modificări de palat, gât
scurt, modificări de membre- asimetrii, clino/brahi/polidactilie etc).
Testele genetice sunt cele care confirmă practic suspiciunea clinică a diagnosticului;
astfel se pot utiliza:66
 Cariotiparea, prin tehnici de bandare a cromozomilor limfocitelor T din sângele
periferic
 FISH- hibridizarea fluorescentă in situ permite identificarea rapidă a aneuploidiilor
 aCGH- hibridizare genomică comparativă permite identificarea delețiilor/
duplicațiilor/ triplicațiilor ADN din regiuni genomice foarte mici, uneori chiar exoni
  testarea ADN se utilizează pentru bolile cu transmitere monogenică sau mendeliană
(AR, AD și/sau X- linkate) precum: amiotrofia spinală, hiperplazia adrenală
congenitală, osteogenesis imperfecta
 complexul TORCH atunci când se suspectează infecțiile specifice la copiii cu
microcefalie, cataractă, surditate, boli cardiace congenitale
 teste metabolice.
Ulterior stabilirii diagnosticului genetic, această categorie aparte de pacienți va
necesita după externare elaborarea unui program de monitorizare atent dimpreună cu
consilierea membrilor familiei; atunci când se suspectează posibile întârzieri de dezvoltare
neurocomportamentală se recomandă integrarea precoce în programe educaționale
corespunzătoare.

Bibliografie:

1. Negi R, Pande D, Karki K, Kumar A, Khanna RS, Khanna HD. A novel approach to study oxidative
stress in neonatal respiratory distress sydrome. BBA Clin 2015;3:65-9.
2. https://public.vtoxford.org. Accesat pe 14 noiembrie 2016.
3. Gomella TL. Chapter 124: Respiratory Distress Syndrome. In: Neonatology: Management, Procedures,
On- Call Problems, Diseases, and Drugs, seventh edition. McGraw-Hill Education, 2013:834-40.
4. Martin JA, Hamilton BE, Sutton PD, et al. National Vital Statistics Reports. 7 Vol. 57. CDC;2009.
Births: final data for 2006.
5. Hibbard JU, Wilkins I, Sun L, et al. Respiratory Morbidity in Late Preterm Births. JAMA
2010;304(4):419-25.
6. Martin RJ, Crowley MA. Chapter 10: Respiratory Problems. In: Klaus & Fanaroff' s Care of the High-
Risk Neonate, sixth edition. Elsevier Saunders, 2013;249-54.
7. Tsitoura MI, Stavrou EF, Maraziotis IA, Sarafidis K, Athanassiadou A, Dimitriou G. Surfactant Protein
A and B Gene Polymorphisms and Risk of Respiratory Distress Syndrome in Late- Preterm Neonates.
PLoS One 2016;11(11):e0166516.
8. Bhakta KY. Chapter 33: Respiratory Distress Syndrome. In: Manual of Neonatal Care, seventh edition.
Lippincott Williams& Wilkins; 2012:406-16.
9. Gluck L, Kulovich MV: Lecithin-sphingomyelin ratios in amniotic fluid in normal and abnormal
pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1973;115:539.
10. Sweet DG, Carnielli V, Greisen G, et al. European Consensus Guidelines on the Management of
Respiratory Distress Syndrome- 2016 Update. Neonatology 2017;111:107-125 (issue-in-progress).
11. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, et al. Capitolul 34: Nou-născutul prematur. Din: Williams
Obstetrică, ediția a 24-a, coordonatorul ediției în limba română Radu Vlădăreanu. Editura Hipocrate,
2017;653-60.
12. ACOG Committee Opinion No 475: antenatal corticosteroid therapy for fetal maturation. Obstet
Gynecol 2011;117(2 Pt 1):422-4.
13. Elimian A, Garry D, Figueroa R, Spitzer A, Wiencek V, Quirk JG. Antenatal betamethasone compared
with dexamethasone (betacode trial): a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2007;110(1):26-30.
14. Swarnam K, Soraisham AS, Sivanandan S. Advances in the management of meconium aspiration
syndrome. Int J Pediatr 2012;2012:359571.
15. Malik AS, Hillman D. Meconium aspiration syndrome and neonatal outcome in a developing country.
Ann Trop Paediatr 1994;14(1):47-51.
16. Gomella TL. Chapter 108: Meconium Aspiration. In: Neonatology: Management, Procedures, On- Call
Problems, Diseases, and Drugs, seventh edition. McGraw-Hill Education, 2013:749-54.
17. Lee J, Romero R, Lee KA, et al. Meconium aspiration syndrome: a role for fetal systemic
inflammation. Am J Obstet Gynecol 2016;214(3):366.e1-9.
18. Dargaville PA. Inflammation in meconium aspiration syndrome- One of many heads of the hydra.
Pediatr Pulmonol 2016;51(6):555-6.
19. Burris HH. Chapter 35: Meconium Aspiration. In: Manual of Neonatal Care, seventh edition. Lippincott
Williams& Wilkins; 2012:429-34.
20. Fraser WD, Hofmeyr J, Lede R, et al. Amnioinfusion Trial Group. Amnioinfusion for the prevention of
the meconium aspiration syndrome. N Engl J Med 2005;353:909-17.
21. Yurdakök M. Meconium aspiration syndrome: do we know? Turk J Pediatr 2011;53(2):121-9.
22. Chettri S, Bhat BV, Adhisivam B. Current concepts in the management of meconium aspiration
syndrome. Indian J Pediatr 2016;83(10):1125-30.
23. Natarajan CK, Sankar MJ, Jain K, Agarwal R, Paul VK. Surfactant therapy and antibiotics in neonates
with meconium aspiration syndrome: a systematic review and meta- analysis. J Perinatol 2016;36 Suppl
1:S49-54.
24. Turhan AH, Atici A, Mușlu N, Polat A, Sungur MA. Erythropoietin may attenuate lung inflammation in
a rat model of meconium aspiration syndrome. Exp Lung Res 2016;42(4):199-204.
25. Vannucci RC, Perlman JM. Interventions for perinatal hypoxic- ischemic encephalopathy. Pediatrics
1997;100:1004-14.
26. Hansen AR, Soul JS. Chapter 55: Perinatal asphyxia and hypoxic- ischemic encephatopathy. In: Manual
of Neonatal Care, seventh edition. Lippincott Williams& Wilkins; 2012:711-28.
27. Inder TE, Volpe JJ. Mechanisms of perinatal brain injury. Semin Neonatol 2000;5:3-16.
28. Kaur C, Rathnasamy G, Ling EA. Roles of activated microglia in hypoxia induced neuroinflammation
in the developing brain and retina. J Neuroimmune Pharmacol 2013;8:66-78.
29. Chaparro- Huerta V, Flores-Soto ME, Merin Sigala ME, et al. Proinflammatory cytokines, enolase and
S-100 as early biochemical indicators of hypoxic-ischemic encephalopathy following perinatal asphyxia
in newborns. Pediatr Neonatol 2016; pii: S1875-9572(16)30064-X.
30. Zayachkivsky A, Lehmkuhle MJ, Ekstrand JJ, Dudek FE. Ischemic injury suppresses hypoxia-induced
electrographic seizures and the background EEG in a rat model of perinatal hypoxic- ischemic
encephalopathy. J Neurophysiol 2015;114(5):2753-63.
31. Sarnat HB, Sarnat MS. Neonatal encephalopathy following fetal distress: a clinical and
electroencephalographics study. Arch Neurol 1976;33(10):696-705.
32. Shellhaas RA, Soaita AI, Clancy RR. Sensitivity of amplitude- integrated electroencephalography for
neonatal seizure detection. Pediatrics 2007;120(4):770-7.
33. Rennie J, Boylan G. Treatment of neonatal seizures. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed
2007;92(2):F148-50.
34. Spandou E, Karkavelas G, Soubasi V, Avgovstides-Savvopoulou P, Loizidis T, Guiba-Tziampiri O.
Effect of ketamine on hypoxic-ischemic brain damage in newborn rats. Brain Res 1999;819(1-2):1-7.
35. Yan F, Zhang M, Meng Y, Li H, et al. Erythropoietin improves hypoxic- ischemic encephalopathy in
neonatal rats after short- term anoxia by inhancing angiogenesis. Brain Res 2016;1651:104-13.
36. Eicher DJ, Wagner CL, Katikaneni LP, et al. Moderate hypothermia in neonatal encephalopathy: safety
outcomes. Pediatr Neurol 2005;32(1):18-24.
37. Shankaran S, Pappas Am Laptook AR, et al. Outcomes of safety and effectiveness in a multicenter
randomized, controlled trial of whole-body hypothermia for neonatal hypoxic-ischemic
encephalopathy. Pediatrics 2008;122(4):e791-8.
38. Murray DM, O' Connor CM, Ryan CA, Korotchikova I, Boylan GB. Early EEG grade and outcome at 5
years after mild neonatal hypoxic ischemic encephalopathy. Pediatrics 2016;pii: e20160659.
39. Centers for Disease Control and Prevention: Trends in infant mortality attributable to birth defects-
United States, 1980 to 1995. MMWR MorbMortal Wkly Rep 1998;47:773.
40. Wechsler SB, Wernovsky G. Chapter 41: Cardiac disorders. In: Manual of Neonatal Care, seventh
edition. Lippincott Williams& Wilkins; 2012:469-91.
41. Mackie A, Jutras L, Dancea A, et al. Can cardiologists distinguish innocent from pathologic murmurs in
neonates? J Pediatr 2009;154:50.
42. Azhar A, Habib H. Accuracy of the initial evaluation of heart murmurs in neonates: do we need an
echocardiogram? Pediatr Cardiol 2006;27:234.
43. Mielke G, Benda N. Cardiac output and central distribution of blood flow in the human fetus.
Circulation 2001;103:1662.
44. Chitra N, Vijayalakshmi IB. Fetal echocardiography for early detection of congenital heart diseases. J
Echocardiogr 2016; published ahead of print.
45. Chiappa E. The impact of prenatal diagnosis of congenital heart disease on pediatric cardiology and
cardiac surgery. J Cardiovasc Med (Hagerstown) 2007;8(1):12-6.
46. Buck ML. Prostaglandin E1 treatment of congenital heart disease: use prior to neonatal transport. DICP
1991;25(4):408-9.
47. Young GJ, Harter N, Luu M. An unusual migratory polycyclic eruption after administration of
prostaglandin E in a neonate. JAAD Case Rep 2016;2(5):377-9.
48. Greenberg d, Shinwell ES, Yagupsky P, et al. A prospective study of neonatal sepsis and meningitis in
Southern Israel. Pediatr Infect Dis J 1997;16:768.
49. Kobayashi M, Vekemans J, Baker CJ, Ratner AJ, Le Doare K, Schrag SJ. Group B Streptococcus
vaccine development: present status and future considerations, with emphasis on perspectives for low
and middle income countries. F1000Res 2016;5:2355.
50. Stoll BJ, Hansen NI, Sanchez PJ, et al. Early onset neonatal sepsis: the burden of group B streptococcal
and E.coli disease continues. Pediatrics 2011;127:817-26.
51. Baley JE, Leonard G. Chapter 14: Infections in the Neonate. In: Klaus & Fanaroff' s Care of the High-
Risk Neonate, sixth edition. Elsevier Saunders, 2013;346-8.
52. Gomella TL. Chapter 130: Sepsis. In: Neonatology: Management, Procedures, On- Call Problems,
Diseases, and Drugs, seventh edition. McGraw-Hill Education, 2013:865-74.
53. Arnon S, Litmanovitz I. Diagnostic tests in neonatal sepsis. Curr Opin Infect Dis 2008;21:223-7.
54. Auriti C, Fiscarelli E, Ronchetti MP, et al. Procalcitonin in detecting neonatal nosocomial sepsis. Arch
Dis Child Fetal Neonatal Ed 2012;97:F368-70.
55. Ozdemir AA, Elgormus Y. Diagnostic value of presepsin in detection of ealry- onset neonatal sepsis.
Am J Perinatol 2016; epub ahead of print.
56. Manzoni P, Mostert M, Stronati M. Lactoferrin for prevention of neonatal infections. Curr Opin Infect
Dis 2011;24:177-82.
57. Gomella TL. Chapter 82: Anemia. In: Neonatology: Management, Procedures, On- Call Problems,
Diseases, and Drugs, seventh edition. McGraw-Hill Education, 2013:557-65.
58. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, et al. Capitolul 15: Afecțiuni fetale. Din: Williams Obstetrică,
ediția a 24-a, coordonatorul ediției în limba română Radu Vlădăreanu. Editura Hipocrate, 2017;306-13.
59. Ross MP, Christensen RD, Rothstein G, et al. A randomized trial to develop criteria for administering
erythrocyte transfusions to anemic preterm infants 1 to 3 months of age. J Perinatol 1989;9:246.
60. Crowley M, Kirpalani H. A rational approach to red blood cell transfusion in the neonatal ICU.Curr
Opin Pediatr 2010;22(2):151-7.
61. Shannon KM, Keith JF III, Mentzer WC, et al. Recombinant human erythropoietin stimulates
erythropoiesis and reduces erythrocyte transfusions in very low birth weight preterm infants. Pediatrics
1995;95(1):1-8.
62. Wilimas JA, Crist WM. Erythropoietin- not yet a standard treatment for anemia of prematurity.
Pediatrics 1995;95(1):9-10.
63. Gomella TL. Chapter 101: Inborn errors of metabolism with acute neonatal onset. In: Neonatology:
Management, Procedures, On- Call Problems, Diseases, and Drugs, seventh edition. McGraw-Hill
Education, 2013:686-709.
64. El-Hattab AW, Sutton VR. Chapter 60: Inborn errors of metabolism. In: Manual of Neonatal Care,
seventh edition. Lippincott Williams& Wilkins; 2012:767-86.
65. Garganta CL, Smith WE. Metabolic evaluation of the sick neonate. Semin Perinatol 2005;29:164-72.
66. Bacino CA. Chapter 10: Common genetic problems in the newborn. In: Manual of Neonatal Care,
seventh edition. Lippincott Williams& Wilkins; 2012:111-23.