Bilet 17

1.Tularemia. Etiopatogenie. Căile de contaminare. Patogenie. Formele clinice.

Diagnosticul. Tratament.
2.Infecţia HIV/SIDA. Afectarea mucocutanată în cadrul infecţiei cu HIV. Tablou
clinic. Diagnostic. Tratament.

3.Diagnosticul diferenţial al infecţiilor ce evoluează cu sindrom meningian:

infecţia meningococică și herpetică

1.,. Tularemia. Etiologia. Caile de contaminare. Patogenie. Tabloul clinic. Diagnosticul. Principii de
tratament.

Tularemia este o boală infecţioasă cu focalitate naturală caracterizată prin intoxicaţie, febră şi
afectarea ganglionilor limfatici.
Etiologic Agentul tularemiei —Francisella tularensis McCoy et Chapin (genul Francisella)
face parte din familia Brucellaceae,ordinul Eubacte-rlales. Bacteriile tularemice sînt
microorganisme imobile foarte mici, cu un polimorfism pronunţat, avînd diametrul între 0,1 şi
0,5 urn. Pe medii nutritive sintetice ele au aspectul unui coc mic, în organe de animale — formă
de cocobacil. Sînt asporogene, gramnegative, în anumite condiţii formează capsulă. Tulpinile
virulente conţin două complexe antigenice : antigenul V i (de înveliş) şi O (somatic). Caracterele
virulente şi imunogene ale agentului sînt legate de antigenul Vi [N. Olsulfiev, O. Emelianova,
1957],
în afara organismelor bacteriile pot suporta timp relativ îndelungat temperaturile joase.
Varianta holarctică sau euro-asiatică a agentului persistă în apă şi în sol umed la temperaturi
joase pînă la 9 luni, la 20—25°C pînă la 2 luni ; varianta nearctică sau americană (deosebit de
virulentă) e mai puţin rezistentă : la temperaturi joase ea supravieţuieşte 4—6 luni, la 20—30°C-
pînă la 20 zile. în cadavre congelate de rozătoare, care au pierit de tularemie, bacteriile se
păstrează pînă la 6 luni, iar la temperatura de 8—12°C — pînă la 1 lună. Fierberea le omoară
momentan, încălzirea la 60°C — peste 20 min., razele solare directe — peste 20—30 min.
Lizolul, cloramina, clorura de var, sublimatul distrug microbii peste 2—5 min., alcoolul etilic —
peste 1 min.
Agentul tularemiei este foarte sensibil la streptomicină, tetraciclină, kana-micină,
monomicină etc., însă e rezistent la penicilină.
Epidemiologie. Tularemia este o zoonoză cu focar natural. în prezent se cunosc peste 60
specii de animale, care constituie rezervorul afecţiunii. Sursa principală a infecţiei în condiţii
naturale este constituită de numeroase rozătoare : şoarece de cîmp şi de casă, şobolan de
apă,ondatra, hamster, iepure alb de pădure şi iepure de cîmp. Din animalele domestice sursă de
infecţie pot servi ovinele, porcinele, bovinele, însă importanţa lor" epidemiologică este minimă.
Vectorii agentului sînt insectele hematofage, în special ixodele mature, care pot transmite
microbii de la rozător la rozător şi de la rozător la om [G. Sinai, 1936] ; un anumit rol le revine
tăunilor, mai ales crizopei şi rimei, ţînţarilor. Puricii, gamasidele şi păduchii sînt vectori
secundari ai infecţiei.
Mecanismele de infectare a omului în tularemie sînt foarte variate : 1) prin contact direct cu
animalele bolnave sau cu dejecţiile lor ; 2) pe cale digestivă : consumarea de apă sau alimente
contaminate de dejecţiile rozătoarelor bolnave ; 3) prin aspiraţie în lucrările de făţare şi de
elevalor ; 4) transmisibilă (de inoculare) prin intermediul insectelor hematofage. Una din
particularităţile epidemiologice caracteristice pentru tularemie este receptivitatea generală a
oamenilor.
 Patogenie. Bacilul tularemie pătrunde în organism prin piele şi mucoase, intacte sau puţin
lezate. La poarta de intrare pe piele sau pe mucoase deseori apare afectul primar cu limfadenită
regionară primară (bubon) corespunzătoare. Microbii, nimerind în ganglionii limfatici, se
multiplică, parţial pier. Endotoxina eliberată provoacă fenomene locale de adenită şi periadenită
neînsemnată ; nimerind în torentul sangvin, ea condiţionează o intoxicaţie generală (febră,
dereglări în sistemul cardiovascular şi nervos etc.). Cînd forţele de protecţie ale ganglionilor
limfatici se epuizează şi agentul pătrunde în sînge, se instalează bacteriemia, care duce la
generalizarea infecţiei cu metas-taziere ulterioară, cu apariţie de buboane tularemice secundare.
Acestea apar în termene tîrzii, clinic se manifestă mai slab decît buboanele primare, de regulă, nu
supurează. Forma clinică a afecţiunii şi localizarea modificărilor patologice depind de poarta de
intrare.
în mod schematic, patogenia tularemiei, după G. Rudnev, constă din următoarele faze: 1)
pătrunderea şi adaptarea primară a agentului; 2) faza de diseminare limfogenă ; 3) faza reacţiilor
primare locale şi generale ; 4) faza de metastaze hematogene şi de generalizare ; 5) faza de
polifocalitate secundară ; 6) faza modificărilor reactiv-alergice ; 7) faza metamorfozei inverse şi
vindecării.
Succesiunea tuturor fazelor patogeniei nu este obligatorie pentru fiecare caz aparte, procesul
infecţios se poate opri şi în fazele iniţiale.
Anatomie patologică. Substratul morfopatologic principal în tularemie îl constituie
^granuloamele tularemice specifice, care sînt prezente în toate organele interne (splină, ficat,
rinichi, plămîni, pleură) şi în ganglionii limfatici. Macroscopic, acestea prezintă nişte noduli alb-
gălbui cu diametrul de la 1 la 4 mm. Granulomul apare cu un centru cazeificat şi necrozat,
înconjurat de o zonă de celule epitelioide şi celule gigante, limfocite, fibroblaste dispuse în
palisadă. Complexul granulomatos e înconjurat de ţesut conjunctiv. Microscopic, granulomul
tularemie are aspect similar cu foliculul tuberculos. Procesul granulomatos este deosebit de
demonstrativ în ganglionii limfatici regionari, care manifestă exces de volum, consistenţă moale
şi prezintă focare de necroză. Deseori se constată necroza completă a ganglionului limfatic şi a
infiltratului ce-1 înconjoară. în caz de deschidere spontană a lui pe suprafaţa pielii, se formează
ulceraţii atone.
Examenul histologic relevă modificări degenerative pronunţate în miocard şi reacţie
histiocitară pe traiectul vaselor. în rinichi de asemenea apar modificări degenerative ale
epiteliului canaliculelor contorte, granuloame solitare şi focare de necroză. în plămîni, de rînd cu
lezarea ganglionilor limfatici pa-ratraheali şi peribronhiali, procesul patologic interesează
bronhiile şi parenchi-mul pulmonar cu formare de granuloame şi focare de necroză. Aria leziunii
poate varia de la granuloame solitare cazeificate pînă la afectarea unui lob întreg, uneori a cîtorva
lobi, antrenînd şi pleura. Pleurita poate îmbrăca un caracter fibrinos, fibrinos-supurativ, uneori
hemoragie /A. Berinskaia, 1950 ; G. Rudnev, 1960/.
Ficatul şi splina manifestă exces de volum, prezintă numeroase focare de granulaţie şi
necroză. E posibilă apariţia de ulceraţii şi eroziuni superficiale mici pe mucoasa stomacului,
duodenului, intestinului subţire şi gros. Au fost descrise cazuri de ileită şi apendicită ulceroasă,
peritonită fibrinoasă.
în encefal şi meninge se formează de asemenea granuloame specifice, hemoragii punctiforme.
în cazuri rarisime se declară encefalită şi menigită de etiologie tularemică.
Tablou clinic. Perioada de incubaţie oscilează între cîteva ore şi cîteva zile. în majoritatea
cazurilor ea durează 3—7 zile, uneori pînă la 10 zile. Boala debutează acut, cu frison şi
ascensiune termică vertiginoasă pînă la 38,5— 40°C. Se acuză cefalee violentă, vertij,
inapetenţă, mialgii în membre, spate şi lombalgii. în cazuri severe apar vomă, epistaxis. Sînt
caracteristice transpiraţii profuze, dereglări ale somnului (somnolenţă sau insomnie). Delirul,
halucinaţiile, obnubilarea sînt fenomene excepţionale. Mult mai caracteristice sînt euforia şi
agitaţia motorie pe fond febril. Din primele zile ale afecţiunii faţa este hiperemiată şi păstoasă,
vasele sclerelor injectate, conjunctivele hi-peremiate. Pe mucoasa bucală, pe fond hiperemiat,
apar hemoragii punctiforme. Limba este saburată cu o pseudomembrană cenuşie. Semnul
caracteristic pentru orice formă de tularemie este sporirea în volum a diferiţilor ganglioni
limfatici (de la dimensiunea unui bob de mazăre pînă la cea de alună sau de nucă).
în perioada de debut se instalează bradicardie, hipotonie. Fenomenele ca-tarale, de regulă,
lipsesc şi doar în a 3—5-a zi de boală se fac acuze de tuse uscată.
Durerile în abdomen se declară în cazuri de mărire considerabilă a gangli-ioiior î im fat ici
mezenterici. Ficatui prezintă exces de voium şi este paî pabii deja începînd cu a 2-a zi de boală,
splina — cu a 6—9-a zi.
Durata febrei, care poartă un caracter remitent sau intermitent, oscilează în limite mari — de
la 2 la 73 zile, mai frecvent — de la 6 la 25—30 zile ; defer-vescenţa se produce litic. La 3—
20% din bolnavi apar erupţii cutanate cu ca-racter _exii£OLalos. papnlos. rozeolos sau peteşial.
Erupţiile sînt^rje natură alergică şi se constată la persoane"cu" lor me latente de afecţiune.
ETerrrerrtele deseori sînt dispuse simetric, însă pot avea localizare variată. Termenul de apariţie
a erupţiilor este ziua ajl—Jjj^a de boală, durata lor constituind 8—12 zile. După dispariţia
erupţiunilor se produce o descuarnaţie lamelară sau lamelar-fur-furacee şi pigmentaţie. Pot să
apară erupţii noi.
în primele zile de boală numărul de leucocite este redus sau normal, mai rar sporit, VSH este
accelerată moderat. Mai tîrziu leucocitoza augmentează considerabil, sporeşte şi.VSH. în faza de
acmee se constată deviere spre stînga a formulei leucocitare, granulaţii toxice în neutrofile,
sporire de 3—4 ori a numărului de monocite, reducere a numărului deeozinofile şi lipsa lor în
cazuri severe. Din primele zile ale afecţiunii se decelează celule de iritaţie Tiirck.
Leziunile renale sînt minime. Analizele urinei în faza de acmee relevă albuminuric
moderată, cilindrurie şi hematurie.
Clasificarea clinică a tularemiei se prezintă precum urmează :
I. După localizarea procesului. A. Tularemie cu afectarea pielii, mucoaselor şi ganlionilor
limfatici : 1) bubonică ; 2) ulcero-bubonică ; 3) oculo-bubonică ; 4) angino-bubonică ; 5) cu alte
leziuni ale tegumentelor. B. Tularemie cu lezare predominantă a viscerelor : 1) a organelor
respiratorii ; 2) a tubului digestiv ; 3) a altor viscere.
II. După durata evoluţiei : 1) acută ; 2) latentă ; 3) recidivantă.
III. După gravitatea procesului: 1) uşoară; 2) medie; 3) gravă.
în f o r m a bubonică agentul tularemiei pătrunde în organism prin piele, fără a lăsa urme pe
ea. Peste 2—3 zile de la debutul afecţiunii se declară d timfâdenîtă periferica (fig. 23).
Buboanele sînt puţin dolorice, au contururi nete, dimensiunile lor atingînd 1—5 cm. Evoluţia lor
este variată : în 30— 50% din cazuri peste 2—4 săptămîni se produce ramolirea, apoi
deschiderea spontană a bubonului cu eliminare de puroi cremos ; într-o serie de cazuri are loc
resorbţia deplină sau sclerozarea bubonului.
în forma ulcero-b u b o n i c ă la poarta de intrare se instalează afectul primar, care în decurs
de 6—8 zile suferă modificări morfologice de la maculă, papulă, veziculă pînă la ulcer
superficial cu dezvoltare simultană a lim-fadenitei periferice (Bubonului). Această formă este
frecventă în afectarea transmisivă.
Forma oculo-b u b o n i c ă se înregistrează în 1—2% din cazuri şi se caracterizează prin
proliferări foliculare de culoare galbenă cu dimensiuni variind de la capul unui bold pînă la un
bob de mei pe conjunctiva unui singur ochi, într-o serie de cazuri e posibilă dacriocistita.
Bubonul apare în regiunea parotidiană sau submandibulară. Boala durează timp îndelungat.
Pentru forma angino-bubonică e caracteristic mecanismul alimentar de contaminare. Afectul
primar se localizează pe mucoasa amigdaliană, mai rar palatină, faringiană şi bucală şi se
declanşează în a 4—5-a zi de boală. Ami-gdalita poate fi ulcero-necrotică, în cazuri uşoare —
catarală, mai frecvent — unilaterală. Ulcerele sînt adinei, se cicatrizează greu. Limfadenitele
(amigda-liene, submandibulare şi cervicale) se declară simultan cu angina.
Lezarea căilor respiratorii (forma pulmonară a tularemiei) a fost notificată pentru prima dată
de G. Rudnev. Contaminarea se produce prin aspiraţie. Boala se înregistrează în sezonul de
toamnă-iarnă la agricultori în timpul treieratului cerealelor care au iernat în cîmp. în aceste cazuri
se declanşează mai frecvent forma pulmonară primară a tularemiei, care poate evolua sub formă
de pneumonii sau bronşite. în tipul pneumonie, ca şi în alte forme, boala debutează acut, cu
frison şi pirexie. Febra are caracter neregulat, cu transpiraţie. Unii bolnavi acuză junghi toracic şi
tuse, care poate fi uscată, mai rar cu expectoraţie muco-purulentă, uneori cu hemoptizie. Mo-
dificările obiective în plămîni apar tîrziu. Aceasta se explică prin faptul că procesul inflamator
începe în hilul pulmonar, în interiorul şi în jurul bronhiilor, extinzîndu-se apoi la periferii.
Sporirea în volum a ganglionilor limfatici periferici nu este caracteristică pentru această formă a
afecţiunii. Rolul principal în diagnostic revine examenului radiologie, care relevă mărirea
ganglionilor limfatici hilari, paratraheali şi mediastinali în incidenţele oblice I şi II'; însă nu mai
devreme de a 7-a zi de boală. în ţesutul pulmonar, pe fond de întărire a desenului pulmonar, se
constată modificări cu caracter local, segmen-tar sau diseminat. Evoluţia bolii este gravă şi
trenantă, piuă la 2 luni şi peste, cu tendinţe spre recidive şi complicaţii specifice (abcese,
bronşiectazii, pleu-rezie etc.).
Varianta bronşitică, sau pseudogripală, se distinge prin evoluţie uşoară : temperatură
subfebrilă, cenestezie normală. Sînt caracteristice dureri retroster-nale, tuse uscată, raluri uscate
difuze în plămîni.
în orice formă de tularemie este posibilă interesarea plămînilor şi, ca complicaţie a afecţiunii,
dezvoltarea unei pneumonii secundare.
Lezarea tubului digestiv, „forma abdominală", a fost notificată pentru prima dată de E.
Polumordvinova (1935) şi G. Rudnev (1944). în această formă a afecţiunii pe prim plan apare
lezarea ganglionilor limfatici cu formare de bubon pe traiectul tubului digestiv. Clinic, boala se
manifestă cu cefalee, dureri în membre. Febra este înaltă, cu mici remisii. Ficatul şi splina
manifestă exces de volum. Deseori se constată fenomene de dispep-sie : nausee, vomă, dureri
abdominale, meteorism, constipaţie, uneori diaree. Durerile abdominale pot fi intensive, fiind
considerate eronat drept „abdomen acut". în unele cazuri se palpează ganglionii limfatici
mezenterici sporiţi în volum.
Forma generalizată evoluează după tipul unei infecţii generale cu toxicoză manifestă, uneori
cu pierdere a cunoştiinţei şi delir, adinamie, cefalee puternică, mialgii, inapetenţă totală. Febra cu
caracter ondulant durează pînă la 3 săptămîni şi peste. Deseori apar erupţii cutanate. Se constată
hepato- şi sple-nomegalie. însănătoşirea se produce lent. Afectul primar şi limfadenita periferică
în această formă a afecţiunii nu pot fi sesizate.
Complicaţii. în evoluţia bolii sînt posibile complicaţii specifice (pneumonie tularemică
secundară, peritonită, pericardită, meningită şi menigoencefalită tularemică secundară), precum
şi abcese, gangrena pulmonară etc., condiţionate de flora bacteriană secundară.
Diagnostic şi diagnostic diferenţial. în caz de îmbolnăviri sporadice, date fiind
polimorfismul semnelor clinice şi localizarea variată a procesului patologic, diagnosticul
tularemiei prezintă dificultăţi. Erorile de diganostic apar mai frecvent în perioada iniţială a
afecţiunii, cînd tularemia este luată eronat drept gripă, malarie, febră tifoidă sau tifos
exantematic, pneumonie etc. Ulterior, în funcţie de manifestările clinice, tularemia poate fi
confundata cu dif-teria, angina Vincent, limfadenita nespecifică sau tuberculoasă, forma bubo-
nică a pestei, cu antraxul, bruceloza.
Forma generalizată sau abdominală a tularemiei necesită diferenţiere cu febra tifodă şi tifosul
exantematic, precum şi cu bruceloza.
Diagnosticul de laborator al tularemiei la bolnavi se bazează pe intrader-moreacţia alergică şi
pe reacţiile serologice. Diagnosticul bacteriologic (metoda biologică) este accesibilă doar în
condiţii de laboratoare utilate special.
Cea mai răspîndită metodă de diagnostic serologic este reacţia de aglutinare. Ea se consideră
pozitivă în diluţia serului 1 : 100 şi devine pozitivă începînd cu a 2-a săptămînă de boală. în
cazuri dubioase reacţia de aglutinare se va relua de 2—3 ori. însă mult mai sensibilă s-a dovedit
a fi reacţia de he-maglutinare pasivă, care devine pozitivă cu 1—2 zile mai devreme decît reacţia
de aglutinare.
Din metodele expeditive de diagnostic serologic de orientare al tularemiei face parte reacţia
de aglutinare în picătură de sînge, care, însă, nu reflectă dinamica creşterii litrului de anticorpi şi
nu constituie o metodă timpurie de diagnostic. Aglutinarea se produce imediat dacă în sîngele
bolnavului sînt prezente aglutinine cu titru diagnostic de 1 : 100 şi peste. Aglutinarea întîr-ziată,
în decurs de 2—3 min., este dubioasă în sens diagnostic.
în scopul unei orientări preliminare expeditive în diagnostic putem aplica microseroreacţia.
Reacţia devine pozitivă din ziua a 9—10-a de boală, uneori mai devreme, dacă titrul de anticorpi
în aglutinarea volumetrică constituie 1 : 10 — 1 : 20.
O reacţie înalt specifică este intradermoreacţia alergică la introducerea alergenului —
tularinei, care devine pozitivă din ziua a 3—5-a de boală.
Tratamentul bolnavilor de tularemie se aplică în condiţii de staţionar. Terapia urmează să fie
complexă şi individualizată. Tratamentul de fond în tularemie se face cu preparate antibacteriene
cu acţiune specifică asupra bacteriilor tularemice : tetracicline, aminoglicozide (neomicină,
kanamicină), strep-tomicină, levomicetină. Cele mai eficiente sînt streptomicina, tetraciclină, le-
vomicetina. Streptomicina se administrează la maturi în doză nictemerală de 1 g (cîte 0,5 gX2
intramuscular) ; în formele pulmonară şi generalizată doza se măreşte pînă la 2 g. Doza
nictemerală de tetraciclină constituie 1,5—2 g, de levomicetină — 2 g. Durata seriei de tratament
depinde de eficienţa preparatului. De obicei tratamentul continuă încă 5 zile după normalizarea
temperaturii [S. Navaşin, I. Fomina, 1974].
în formele trenante de tularemie este indicat tratamentul combinat cu antibiotice şi vaccin [B.
Pavlov, 1967].
Vaccinul se administrează percutan, subcutanat, intramuscular sau intravenos în doze de la 1
la 15 milioane de corpi microbieni pentru o injecţie la interval de la 3 la 5 zile, cura constituind 6
—10 şedinţe.
în scopul sporirii reactivităţii generale şi stimulării mecanismelor de protecţie se aplică
transfuzii repetate de sînge (75—150 ml), vitaminoterapie (vitaminele C şi de grup B). Dacă
ulcerele şi buboanele cutanate încă nu au supurat, se administrează tratament local — comprese,
aplicaţii cu unguente, proceduri termice (sollux, diatermie). Cînd, însă, în buboane apar
fenomene de fluctuaţie, este indicată intervenţia chirurgicală : incizie largă şi evidarea bubonului
de puroi, de mase necrotice. în fenomenele alergice se ordonează terapie desensibilizantă cu
remedii antihistaminice — pipolfen, suprastină, dimedrol, iar în unele cazuri — prednisolon în
doze medii. La indicaţie se administrează remedii cardiotonice : cordiamină, camfor, cofeină,
stricnina.
Bolnavii sînt externaţi în convalescenţă clinică. Prezenţa unei induraţii (sclerozări) în regiunea
bubonului nu va constitui o contraindicaţie pentru externare. Capacitatea de muncă se
recuperează lent.
Pronosticul, cînd se aplică metodele moderne de tratament, este favorabil. Letalitatea
oscilează în limitele de 0,5% şi se înregistrează, în fond, în formele pulmonară şi abdominală de
tularemie [G. Rudnev, 1962, 1966].
Profilaxia tularemiei presupune un complex de măsuri generale, care includ lichidarea
focarelor naturale de infecţie sau reducerea teritoriilor lor. Din acestea fac parte lucrările
hidrotehnice, perfecţionarea sistemelor de cultivare a plantelor, combaterea rozătoarelor în
zonele împădurite din incinta punctelor populate sau în locurile de aglomerări umane. Se va
acorda o importanţă deosebită activităţii de culturalizare sanitară în focarele tularemice printre
grupurile profesionale, care prin felul muncii vin în contact cu rozătoarele. Importă de asemenea
asigurarea protecţiei alimentelor şi fîntînilor contra accesului rozătoarelor, avertizarea populaţiei
să nu consume apă nefiartă luată din bazinele degajate. Vînătorii vor respecta cu circumspecţie
regulile sanitare în timpul despuierii rozătoarelor vînate (se va lucra cu mănuşi). La treieratul
cerealelor ţinute în scîrte, în care s-au cuibărit rozătoare, lucrătorii trebuie să poarte măşti şi
ochelari de protecţie.
Metoda principală şi cea mai eficientă de profilaxie a tularemiei constă în efectuarea
vaccinărilor ordinare în masă cu vaccin tularemie viu, preconizat în 1935—1936 de N. Gaiski şi
B. Elbert. Vaccinarea se face percutan. Peste 10—12 zile (în caz de reacţie pozitivă) la nivelul
inoculării apare hiperemie, edem, se formează pustule mici. Imunitatea vaccinală durează 5 ani.
Vaccinările ordinare ale populaţiei din focare au redus considerabil morbiditatea prin tularemie,
actualmente înregistrîndu-se doar cazuri sporadice.

2. Infecfia HIV/SIDA. Afectareamucocutanata in cadrulinfectiei cu HIV. Tabloul clinic. Diagnosticul.

Principii de tratament.

Manifestările dermatologice au la origine cauze infecţioase (bacteriene, fungice, virale, parazitare) sau
neinfecţioase, inflamatorii (tip dermatita atopică, dermatita seboreică, psoriazis, erupţii
medicamentoase, vasculite HIV-asociate, deficite nutriţionale) sau maligne (sarcom Kaposi).

Procesele neoplazice sunt reprezentate, în primul rând, de sarcomul Kaposi şi limfoamele non-
hodgkiniene.

Sarcomul Kaposi(SK) pare a fi mai curând un răspuns hiperplastic multifocal la acţiunea citokinelor şi a
factorilor de creştere induşi de virus decât o tumoră metastazantă. In 1994, în etiologia sa a fost
incriminat un virus herpetic uman (KSAV, HHV8). Tipic, leziunile apar iniţial ca macule sau papule, care se
transformă în evoluţie în noduli roşu-albăstrii nedureroşi. Nodulii pot apare în orice regiune, dar mai
frecvent sunt găsiţi la nivelul nasului, membrelor inferioare, urechilor sau a organelor genitale. Prin
blocaj limfatic, apare limfedemul de însoţire. SK se poate visceraliza, determinările pulmonare şi gastro-
intestinale fiind cele mai frecvente. Diagnosticul clinic trebuie precizat prin examen histopatologic.

Suferinţele oculare cuprind: retinita, care poate fi nespecifică sau poate fi produsă de citomegalovirus,
mai rar de toxoplasma;endoftalmita apărută în cadrul bacteriemiei sau fungemiei; nevrita optică,
complicaţie a meningitei cripto-cocozice, tuberculoase sau luetice.

Diagnostic

Date epidemiologice -apartenenţa bolnavului la o grupă la risc.

Date clinice -manifestările infecţiei, atât la copil cât şi la adult, fiind polimorfe şi nespecifice în
majoritatea lor (semne generale constituţionale, limfadenopatie, hepato/splenomegalie, tulburări de
dezvoltare staturo-ponderală/stagnare/scădere ponderală, candidoza orală persistentă, diaree
trenantă/ recidivantă, infecţii bacteriene recidivante, parotidita cronică, suferinţe neurologice, infecţii
oportuniste, boli maligne ş.a) trebuie judecate şi interpretate în context epidemiologie.

In perioada de latenţă clinică, demersul diagnostic pleacă de la datele epidemiologie şi se precizează

prin investigaţii de laborator.

Date de laborator:

1. Dovedirea deficitului şi a perturbărilor imu-nologice caracteristice: număr de celule T CD4+, celule T

CD8+, raport CD4/CD8, teste cutanate cu diverse antigene (urlian, Candida, Trichophyoton, PPD), nivelul
imuno-globulinelor serice (în special Ig G şi IgA).

2. Dovedirea infecţiei cu HIV se bazează pe determinarea anticorpilor specifici anti-HIV (teste curente,
de screening), evidenţierea antigenului p24 sau prin detectarea ADN-ului proviral sau a ARN HIV prin
teste de amplificare genetică (PCR).
In mod curent, detectarea anticorpilor anti-HIV-1 şi/ sau HIV-2 se face prin teste imunoenzimatice
(ELISA), bazate pe folosirea ca antigene a proteinelor virale specifice purificate, realizate prin tehnici de
recombinare. Testul are o specificitate şi o sensibilitate >99%. Având o valoare predictivă pozitivă mai
scăzută în populaţiile cu incidenţă redusă a infecţiei cu HIV, necesită un test de confirmare pentru a
garanta că răspunsul în anticorpi este specific pentru HIV.

Există mai multe teste de confirmare: Western-blot, imunofluorescenţa indirectă (IFA), testul de
radioimuno-precipitare.

Western blot - este mai specific decât ELISA ( dar mai puţin sensibil, mai dificil tehnic şi mai scump);
detectează anticorpii serici folosind proteine HIV separate prin electroforeză şi transferate (blotate) pe
benzi de nitroceluloză. Există mai multe seturi de criterii de interpretare. Testul poate fi pozitiv, negativ
sau indeterminat (sunt prezenţi anticopi faţă de una sau mai multe proteine, dar nu sunt întrunite în
întregime criteriile de pozitivitate F 13.49.).O urmărire corectă a persoanelor cu Western blot
indeterminat va permite confirmarea sau infirmarea infecţiei cu HIV.

Detectarea antigenului p24 este util la persoanele suspecte de infecţie acută sau cu debut recent, la care
anticorpii pot lipsi.

Este un test imunoenzimatic (ELISA) care utilizează anticorpi anti-p24. Deşi specific, numai 20-30% din
persoanele infectate cu HIV au antigen detectabil. Un bolnav cu infecţie cu HIV acută are niveluri
detectabile de Ag p24, dar poate fi ELISA-negativ, ELISA-pozitiv/ Western blot negativ sau indeterminat.

Testul mai este folositor în supravegherea evoluţiei bolii: reapariţia Ag p24 se asociază cu un risc crescut
de dezvoltare a simptomatologiei majore.

Cultura virală- sensibilitatea culturilor variază între 10 -100%, dar specificitatea este aproape 100%.

Mononuclearele din sângele periferic a persoanei investigate sunt co-cultivate cu limfocite stimulate cu
fitohemaglutinină provenind de la un donator sănătos; prezenţa virusului este dovedită prin
determinarea în supernatantul culturii a antigenului p24 sau a reverstranscriptazei. Testul este
consumator de timp, costisitor, laborios şi nu este disponibil decât în laboratoare hiperspecializate.

PCR( acronim de laPolymerase Chain Reaction ) -test de amplificare genetică, bazat pe folosire unor
primeri cunoscuţi pentru identificarea secvenţelor ADN sau ARN specifice HIV. Este mai sensibil decât
determinarea Ag p24, dar mai costisitor şi necesită echipamente sofisticate.

Testul PCR cantitativ pentru ARN HIV (i.e. numărul de copii HIV ARN din plasmă; încărcătura virală) este
folosit în monitorizarea evoluţiei bolnavilor, formularea prognosticului şi urmărirea răspunsului la
terapie.

Tratamentul infecţiei cu HIV

Scopurile tratamentului sunt:

- prelungirea duratei de viaţă în condiţii optime;

- încetinirea progresiei infecţiei la asimptomatici;

- stabilizare pe termen lung a bolnavilor simptomatici;

- prevenirea şi tratamentul complicaţiilor HIV-asociate;

- asigurarea unui sprijin realist, compasional pe măsura apropierii de momentul final;

- reducerea costurilor tratamentului;

- reducerea infecţiozităţii bolnavilor

Principii şi posibilităţi actuale de tratament

îngrijirea bolnavului cu infecţie cu HIV trebuie efectuată de echipe multidisciplinare în vederea

optimizării actului medical, reducerii intensităţii problemelor psihosociale, asigurării unei stări
nutriţionale adecvate şi pentru monitorizarea evoluţiei.

Obiectivele îngrijirii sunt:

Izolarea PIH se face doar în anumite situaţii : bolnavul prezintă supraadăugat boli infecţioase cu
transmisibilitate marcată; starea de imunodepresie impune evitarea contactelor infectante; alterarea
neuropsihică pune în pericol anturajul.

Nutriţia este un element cheie în îngrijirea bolnavilor infectaţi cu HIV, dar nu este uşor de realizat din
cauza condiţiilor multiple care concură la dezechilibrele nutriţionale şi a complianţei bolnavilor. In fazele
incipiente ale bolii, păstrarea unui echilibru nutriţional este o măsură importantă. In stadiile avansate
sunt necesare suplimentări nutriţionale. Se recomandă mese mici şi repetate, o dietă hipercalorică şi
hiperproteică. Când alimentaţia orală nu este posibilă, se procedează la nutriţie pe sondă nasogastrică
sau chiar la nutriţie parenterală totală. Stimularea apetitului cu megestrol acetat sau cudronabinola dat
unele rezultate, dar produc o creştere ponderală pe seama grăsimilor şi nu a masei musculare.

Tratamentul antiretroviral

Principiul de terapie antiretrovirală extrem de activă ("Highly active antiretroviral therapy", cu acronimul
HAART) se referă la orice regim ARV capabil să realizeze supresia replicării HIV la niveluri
nedetectabile(i.e. încărcătură virală plasmatică sub limita de detecţie prin metode sensibile şi
ultrasensibile, care este în prezent de 50-20 de copii ARN HIV/ mL) şi să o menţină pe termen cât mai
lung (luni-ani de zile).

Apariţia conceptului HAART este consecinţa directă a rezultatelor a numeroase studii teoretice şi
practice, care au dovedit că HIV incomplet supresat are rate foarte rapide de replicare, mutaţie şi
diversificare.

De asemenea, sub presiunea de selecţie exercitată de medicamente sau de sistemul imun, se dezvoltă,
mai repede sau mai lent, tulpini de HIV rezistente sau foarte virulente. Pentru prevenirea unei astfel de
situaţii s-a recurs la asocieri de medicamente ARV..

Medicaţia antivirală la dispoziţie cuprinde mai multe produse comercializate şi altele aflate în studiu pe
loturi de voluntari. Este important de reţinut că nici unul dintre produsele folosite în prezent(v. T
13.20.)nu are capacitatea de a eradica infecţia cu HIV, în fapt ele reducând încărcătura virală şi
întârziind declinul imunologic.

1. Inhibitori de reverstranscriptază (IRT)

Non-nucleozidici (INNRT)
Delavirdine (DLV, Rescriptor™) Efavirenz (EFV, Stocrin™/Sustiva™) Nevirapine (NVP, Viramune™)
Nucleozidici (INRT)

Abacavir (ABC, Ziagen™) Didanozina (ddl, Videx™) Emtricitabina (FTC, Emtriva™) Lamivudina
(3TC, Epivir™) Stavudina (D4T, Zerit™) Tenofovir (TDF, Viread™) Zidovudina (AZT,
Retrovir™)

2. Inhibitori de protează (IP

Atazanavir (ATV, Reyataz™) Fosamprenavir (FPV, Telzir™/Lexiva™) Indinavir (IDV.Crixivan™)
Lopinavir(LPV,coformulare - Kaletra™)

3. Inhibitori de fuziune (IF)

Enfuvirdide (T-20, Fuzeon1

4. Formulări comerciale de asocieri

Combivir ™ (CBV; AZT+3TC) Kivexa™/Epzicom™ (KVX; 3TC+A8C) Trizivir™ (TZV;
AZT+3TC+ABC) Truvada™ (TVD; FTC+TDF) Kaletra™ (LPV/RTV)

3.Meningita cu virus herpetic reprezintapana la 3 % din totalulcazurilor de meningita aseptica

(meningita la care nu au fostizolatetulpinibacteriene).
Meningita cu virus herpetic esteceamaifrecventacauza
a meningitei recurentelimfocitaredenumitasi meningitaMollaret.

De obicei meningita cu virus herpetic are o evolutieautolimitata, cu febra, cefalee, fotofobiesi care

dureazaaproximativ o saptamana. Spredeosebire de encefalitaherpetica,
meningitaherpeticadeterminafoarterarcomplicatiineurologice.
Celmaifrecvent, meningitaherpetica se asociaza cu infectie genitalaprimara.

Diagnosticul se puneprin:
• demonstrarea ADN viral in lichidulcefalorahidian al pacientuluiprinreactia de polimerizare in lant (PCR)
• prezentaanticorpiloranti virus herpetic in lichidulcefalorahidian.

Tratamentulsefacecu acyclovir, careesteadministratintravenos.

3.

Meningitameningococica

 Simptome

De obicei, esteprecedată de o faringităiniţialăşiesteînsoţităadesea de bacteriemie.

Incubaţiaeste de 2-3 (1-5) zile.

Debutulestebrusc, cu frisoane, febră mare, cefalee, faciesvultuos, greaţăşivărsături. La copii,
aparşiconvulsii. înformele severe, debutulpoate fi apoplectiform, cu intrarerapidăîncomă, fiindconfundat
cu un accident vascular cerebral (la adult).

In perioada de stare, bolnavulprezintătablouluneimeningite acute cu: febră mare, cefalee, inconştienţă,

delir, agitaţiepsihomotorie, hiperesteziecutanată, fotofobie, tendinţă la somnolenţă, stupoareşicomă.
Bolnavulstăînpoziţiaantal-gică, de obicei, înatitudinea de „cocoş de puşcă". Obiectiv, prezintăsemne de
meningităacută, redoare de ceafă, semnulKernig, semneleBrudzinski. Pupilelesuntdilatateşi, deseori, se
constatăstrabismşiptozăpalpebrală. Reflexeleosteotendinoasesuntabolitesauexagerate. Frecvent,
apareun herpes extins (peribucalsaupe o mare parte a feţei). Bolnaviiprezintăretenţie de
urinăsauincontinenţăşi, mai ales, copiii au unstriggătplîngător („ţipătulmeningitic"). La copii,
aparfrecventconvulsii, iar la ceimicifontanelelebombează evident. Pulsulesteacceleratsauuneorirar
(prinhipertensiuneintracraniană). Bolnaviiprezintă o limbăsaburalăşisuntconstipaţi.

Lichidulcefalorahidianestehipertensiv, tulburesau franc purulent, conţinîndsutesau mii de celule/mm3,

majoritateapolinucleare, şimeningococi intra- şiextracelulari.

însînge, se constatăleucocitoză (10 000-30 000 leucocite/mm3), cu polinucleoză (80-90%).