Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
CONTUZIILE HEPATICE
Compresie bruscă și brutală a abdomenului - se pot produce:
Ruperi ale capsulei Glisson
Fracturi ale parenchimului pornite radial din punctul de impact : traiect neregulat, margini anfractuase și adâncime variabilă
Compresie bruscă și brutală a abdomenului - se pot produce:
Devitalizarea țesutului hepatic intersectării mai multor traiecte de fractură devascularizare parenchimului
dintre traiecte;
Leziuni vasculo-biliare :
interesare în traiectele de fractură de ramuri ale venelor hepatice, portale, ale arterei hepatice și ale
căilor biliare;
în situația lezării căilor biliare poate apare biliragia cu eliberare în cavitatea peritoneală și
determinarea peritonitei biliare
Compresie bruscă și brutală a abdomenului - se pot produce:
Hematoame și colecții biliare subcapsulare atunci când se produc leziuni ale parenchimului hepatic și ale structurilor
vasculo-biliare intrahepatice fără a se rupe capsula Glisson; evoluția acestor hematoame poate fi către:
Resorbție spontană
Ruperea în doi timpi – ruperea ulterioară a capsulei Glisson urmată de evacuarea hematomului în cavitatea
peritoneală
Evacuarea hematomului prin căile biliare - hemobilie
Decelerării rapide (accident de mașină) situație în care:
datorită forței inerțiale proprii mari, ficatul este smuls din structurile anatomice de susținere
se produce dezinserția venelor hepatice din vena cavă inferioară.
DIAGNOSTIC CLINIC
Elementele clinice în TH sunt puține și sugerează mai degrabă evenimentul traumatic decât tipul și gradul leziunii.
Pacienții se prezintă cu marcă traumatică de bază de hemitorace drept sau abdomen superior (echimoze, escoriații, plăgi,
fracturi costale). Simptomatologia poate cuprinde:
durere în hipocondrul drept (în contuziile simple)
abdomen destins, cu zgomote hidro-aerice diminuate sau dispărute (hemoperitoneu)
uneori apărare musculară abdominală difuză – iritație peritoneală
colaps, șoc hemoragic – în hemoragiile severe
DIAGNOSTIC PARACLINIC
Probele de laborator – nespecifice
Profilul hematologic urmărit în dinamică poate sugera hemoragia prin scăderea rapidă și continuă a hematocritului
în paralel cu creșterea numărului de leucocite
Decelarea tulburărilor de coagulare reprezintă de asemenea un element diagnostic important.
Ecografia abdominală este investigația cea mai larg și frecvent folosită
prezența lichidului intraperitoneal,
hematoame intrahepatice sau subcapsulare
fracturile hepatice.
Tomografia Computerizată nativă sau cu substanță de contrast injectată i.v. reprezintă „standardul de aur” din punct de
vedere al investigațiilor efectuate pentru evaluarea TH
hematoame intrahepatice sau subcapsulare
dilacerările parenchimului hepatic.
permite încadrarea leziunii într-unul din gradele de severitate și adoptarea algoritm terapeutic specific
poate fi folosită pentru monitorizarea dinamică a pacienților cu TH.
Rezonanța Magnetică Nucleară nu oferă informații suplimentare față de TC. Datorită costurilor mai mari nejustificate este o
investigație de rezervă.
Arteriografia este rezervată diagnosticului complicațiilor posttraumatice sau postoperatorii (hemobilie, bilihemie) sau a
leziunilor vasculare suspicionate la TC. De asemenea poate fi folosită ca mijloc terapeutic – embolizare selectivă.
DIAGNOSTIC INVAZIV
Lavajul peritoneal diagnostic - deficit de anamneză:
stare de conștiență alterată (TCC, alcoolici, drogați),
leziuni medulare sau politraumatizați anesteziați sau pe suport ventilator.
LPD indică
prezența sângelui în cavitatea peritoneală
în 95% din cazuri, clarifică natura fluidului intraperitoneal descoperit la investigațiile imagistice (bilă, lichid gastric, lichid
intestinal sau fecaloid, urină)
nu este util în localizarea leziunii (apare pozitiv în orice fel de hemoragie intraperitoneală).
TEHNICA LPD
Instilarea pe un cateter plasat intraperitoneal a 1500 ml ser fiziologic urmată de aspirarea conținutului.
Prezența unui număr mai mare de 100.000 eritrocite/mm3 lichid de lavaj impune evaluarea chirurgicală.
De asemenea identificarea oricărui alt lichid digestiv sau urinar obligă chirurgul să intervină.
Laparoscopia diagnostică:
mijloc de evaluare invaziv
rezervat pacienților ce nu prezintă decompensare hemodinamică și la care opțiunea pentru tratament conservator sau
chirurgical este dificilă.
Laparoscopia permite:
aprecierea naturii revărsatului peritoneal
identificarea sursei acestuia
evacuarea hemoperitoneului și lavajul cavității peritoneale
realizarea hemostazei la nivelul unor plăgi hepatice superficiale.
ATITUDINEA TERAPEUTICA
TRATAMENT CONSERVATOR
Abținerea de la intervenția chirurgicală în scop hemostatic
motivată de faptul că sângerarea dintr-o plagă hepatică are tendința de a se opri spontan
este o atitudine din ce în ce mai frecvent întâlnită (în prezent 50-80% din TH sunt tratate conservator)
impune monitorizarea imagistică dinamică (evaluare și monitorizare CT)
susținere a hemodinamicii și funcțiilor vitale ale traumatizatului.
Avantajele majore ale atitudinii conservatoare sunt:
permite stabilizarea chirurgicală a altor leziuni traumatice grave extraabdominale (cerebrale, cardio-pulmonare)
evită apariția complicațiilor postoperatorii
induce un necesar transfuzional mai redus comparativ cu cel impus de intervenția chirurgicală.
Atitudinea conservatoare este indicată în TH încadrabile în stadiile I,II și III conform New Liver injury Scale și în mod
particular leziunilor contuzionale.
TRATAMENTUL RADICAL
Hemostaza definitivă se poate obține prin:
hepatorafie simplă – indicată în plăgile superficiale
cauterizarea cu laser neodymium-YAG sau cu jet de plasmă – pentru hemoragii difuze de pe tranșa fracturii sau
hepatectomiei
ligatura sau repararea prin sutură a pediculilor vasculari importanți
introducerea în plăgile profunde de agenți hemostatici: cianoacrilați, gel (spray) cu fibrină, pulbere de colagen
Rezecțiile hepatice și transplantul hepatic
Indicații limitate datorită mortalității postoperatorii ridicate (36% după rezecții hepatice)
În prezent doar 14-17% din pacienții cu TH sunt supuși rezecțiilor hepatice.
Indicația este dată de ficatul cu multiple dilacerări, cu țesut devitalizat.