Sunteți pe pagina 1din 26

RAPORT FINAL

de investigație privind siguranța aviației civile

CLASIFICARE Accident

Proprietar Aeroclubul României

Operator Aeroclubul României

Constructor EXTRAFLUGZEUGBAU Gmbh

Aeronava EXTRA 300 L

Țara de înregistrare România

Înregistrare: YR-EWD

Zona Aerodrom Clinceni Lat. 44°21’31,82’’N


Locație:
Long.025°56’36,98’’E

Data și ora: 05.06.2009/20:00 LT

Nr. A 20 – 13
Data: 19.11.2020

Pentru notificarea accidentelor și Piața Walter Mărăcineanu nr. 1-3, Etaj 6,


incidentelor grave de aviație civilă: Sector 1, București – cod poștal 010155, România
Telefon: +40 751 192088 (24/7) Telefon: +40 21 2220535, Fax: +40 378 107106
E-mail: notificari@aias.gov.ro E-mail: info@aias.gov.ro
Website: www.aias.gov.ro
ACCIDENT – EXTRA 300L – YR-EWD – 05.06.2009 – CLINCENI - AIAS

AVERTISMENT

Acest RAPORT prezintă date, analize, concluzii şi recomandări ale Comisiei


de Investigaţie privind siguranţa aviaţiei civile numită de Directorul General al AIAS.

Investigaţia privind siguranţa aviației civile a fost efectuată în conformitate


cu prevederile Regulamentului (UE) nr. 996/2010 al Parlamentului European
şi al Consiliului din 20 octombrie 2010 privind investigarea şi prevenirea accidentelor
şi incidentelor survenite în aviaţia civilă şi de abrogare a Directivei
nr. 94/56/CE, ale prevederilor Anexei 13 la Convenţia privind Aviaţia Civilă
Internaţională, semnată la Chicago la 7 decembrie 1944, precum și cu Ordonanța
Guvernului nr. 26/2009, aprobată și completată prin Legea 55/2010, modificată
și completată prin OG 17/2018.

Obiectivul investigaţiei privind siguranţa aviaţiei civile este prevenirea producerii


accidentelor şi incidentelor, prin determinarea faptelor, cauzelor și împrejurărilor care
au dus la producerea evenimentelor de aviație civilă și emiterea de recomandări
pentru siguranța aviației civile.

Investigația privind siguranța aviației civile nu stabilește vinovății,


responsabilități sau răspunderi juridice.

În consecinţă, utilizarea acestui RAPORT în alte scopuri decât cele cu privire


la prevenirea producerii accidentelor şi incidentelor aeronautice poate conduce
la interpretări eronate.

Pentru notificarea accidentelor și 2 Piața Walter Mărăcineanu nr. 1-3, Etaj 6,


incidentelor grave de aviație civilă: Sector 1, București – cod poștal 010155, România
Telefon: +40 751 192088 (24/7) Telefon: +40 21 2220535, Fax: +40 378 107106
E-mail: notificari@aias.gov.ro E-mail: info@aias.gov.ro
Website: www.aias.gov.ro
ACCIDENT – EXTRA 300L – YR-EWD – 05.06.2009 – CLINCENI - AIAS

CUPRINS

1. INFORMAŢII PRELIMINARE ..................................................................................................................... 5


1.1 Istoricul accidentului ......................................................................................................................... 5
1.2 Victime .............................................................................................................................................. 6
1.3 Avarii ale aeronavei .......................................................................................................................... 6
1.4 Alte pagube produse ........................................................................................................................ 6
1.5 Date legate de echipajul aeronavei .................................................................................................. 7
1.6 Informaţii despre aeronavă ............................................................................................................... 7
1.7 Situaţia meteorologică ...................................................................................................................... 9
1.8 Mijloace de navigaţie ...................................................................................................................... 10
1.9 Comunicații ..................................................................................................................................... 10
1.10 Date despre aerodrom .................................................................................................................... 10
1.11 Înregistratoare de zbor ................................................................................................................... 11
1.12 Informaţii despre impact şi epavă ................................................................................................... 11
1.13 Informaţii medicale şi patologice .................................................................................................... 13
1.14 Incendiu .......................................................................................................................................... 13
1.15 Aspecte privind supravieţuirea ....................................................................................................... 14
1.16 Teste şi cercetări ............................................................................................................................ 14
1.17 Informaţii despre management şi organizare. ................................................................................ 14
1.18 Informaţii adiţionale ........................................................................................................................ 15
2. ANALIZA ......................................................................................................................................... 15
3. CONCLUZII .................................................................................................................................... 24
3.1 Constatări ....................................................................................................................................... 24
3.2 Cauzele producerii evenimentului .................................................................................................. 26
4. RECOMANDĂRI ....................................................................................................................................... 26

Pentru notificarea accidentelor și 3 Piața Walter Mărăcineanu nr. 1-3, Etaj 6,


incidentelor grave de aviație civilă: Sector 1, București – cod poștal 010155, România
Telefon: +40 751 192088 (24/7) Telefon: +40 21 2220535, Fax: +40 378 107106
E-mail: notificari@aias.gov.ro E-mail: info@aias.gov.ro
Website: www.aias.gov.ro
ACCIDENT – EXTRA 300L – YR-EWD – 05.06.2009 – CLINCENI - AIAS

SINOPTIC

CLASIFICARE Accident
Proprietar Aeroclubul Romaniei
Operator Aeroclubul României
Constructor EXTRAFLUGZEUGBAU Gmbh
Aeronava, tip EXTRA 300L
Tara de inregistrare România
Înmatriculare YR-EWD
Locație Zona Aerodrom Clinceni/Lat. 44°21’31,82’’N;
Long.025°56’36,98’’E.
Data și ora 05.06.2009 / 20:00 LT

În data de 05.06.2009, la ora 20:15, conducerea Serviciului Investigații


Transport Aerian a fost anunţată telefonic, de un angajat al acestuia care era prezent
pe aerodromul Clinceni și martor la eveniment, de producerea unui accident în care
a fost implicată aeronava tip Extra 300, înmatriculată YR-EWD.

Aeronava, cu un pilot la bord, component al lotului de acrobație aparținând


Aeroclubului României, a decolat în jurul orei 19:50, într-un zbor de antrenament,
la verticala aerodromului Clinceni. După aproximativ cinci minute de zbor acrobatic,
pilotul a introdus aeronava în vrie pe aripă (”knife edge spin”) pe partea stângă.
Din această figură acrobatică, aeronava a intrat necomandat într-o evoluție
necontrolată, în vrie plată, care a dus la pierderea înălțimii și impactul cu solul.
Accidentul s-a produs aproximativ la ora 20:00 LT.

Urmare a impactului și a incendiului declanșat aeronava a fost distrusă


și pilotul a decedat.

Cauza probabilă a producerii accidentului a constat în imposibilitatea pilotului


de a scoate din evoluția acrobatică ʺvrie pe aripăʺ și apoi din cea necontrolată (vrie
plată) datorită blocării lantului de comenzi palonier pe poziția maxim (sau aproape
maxim) stânga.

Cauza favorizantă este un posibil joc liber, combinat, al mai multor elemente
din ansamblul palonier stânga, care ar fi putut duce la blocarea totală sau parțială
a pedalei palonierului stânga în pozitia maxim față (sau aproape maxim) în grinda
lateral oblică a fuselajului.

Pentru notificarea accidentelor și 4 Piața Walter Mărăcineanu nr. 1-3, Etaj 6,


incidentelor grave de aviație civilă: Sector 1, București – cod poștal 010155, România
Telefon: +40 751 192088 (24/7) Telefon: +40 21 2220535, Fax: +40 378 107106
E-mail: notificari@aias.gov.ro E-mail: info@aias.gov.ro
Website: www.aias.gov.ro
ACCIDENT – EXTRA 300L – YR-EWD – 05.06.2009 – CLINCENI - AIAS

1. INFORMAŢII PRELIMINARE
1.1 Istoricul accidentului
În ziua de 05 iunie 2009, pe Aerodromul Clinceni s-a organizat un zbor
de instruire și antrenament cu toate categoriile de aeronave și personal care
participau a doua zi la un miting aviatic planificat de Aeroclubul României, cu ocazia
Zilei Internaționale a Copilului.
Antrenamentele de zbor s-au desfășurat pe parcursul a două etape, cu o pauză
între ele de trei ore. În pauză, piloții și personalul tehnic de sol au servit masa
și au avut timp de odihnă până în jurul orei 16:30.
Pilotul, component al lotului de acrobație al Aeroclubului României, utilizând
aceași aeronava tip Extra 300L, înmatriculată YR-EWD, a efectuat mai multe zboruri
de antrenament pe parcursul celor două etape de zbor, atât în formație cu alte
aeronave, cât și in evoluție solo.
În jurul orei 19:50 LT, după o pauză de aproximativ o oră de la ultimul zbor,
pilotul a decolat cu scopul declarat de a repeta și perfecționa elemente ale
programului individual de zbor pe care intenționa să-l prezinte a doua zi publicului.
După o serie de figuri acrobatice executate la verticala pistei, pilotul a introdus
avionul în ʺvrie pe aripăʺ („knife edge spin”) pe partea stângă (element acrobatic cu
aripile în plan vertical, fuselajul dispus orizontal, rotindu-se cu cupola spre exterior).
Din această evoluție avionul a intrat necomandat în vrie plată, continuând rotirea
pe stânga. Pilotul a încercat să restabilească controlul aeronavei, dar cu toate
acestea aeronava a pierdut rapid înălțime și a lovit solul placat. Imediat după impact,
aeronava a luat foc. În momentul impactului motorul aeronavei era oprit de către
pilot.
În urma impactului și a incendiului declanșat aeronava a fost distrusă și pilotul
a decedat.
Accidentul s-a produs în partea de nord-est a pistei, la aproximativ 600m față
de pragul pistei 24, în punctul cu coordonatele: 44°21’31,82’’N; .25°56’36,98’’E.

Figura 1 - Locul producerii accidentului

Pentru notificarea accidentelor și 5 Piața Walter Mărăcineanu nr. 1-3, Etaj 6,


incidentelor grave de aviație civilă: Sector 1, București – cod poștal 010155, România
Telefon: +40 751 192088 (24/7) Telefon: +40 21 2220535, Fax: +40 378 107106
E-mail: notificari@aias.gov.ro E-mail: info@aias.gov.ro
Website: www.aias.gov.ro
ACCIDENT – EXTRA 300L – YR-EWD – 05.06.2009 – CLINCENI - AIAS

1.2 Victime

Răniri Echipaj Pasageri Alţii


Fatale 1 - -
Grave - - -
Minore - - -
Nici una - - -
TOTAL 1 - -

1.3 Avarii ale aeronavei

Figura 2 - Imagini epavă

În urma impactului cu solul, aeronava a luat foc și a ars în totalitate.

Aria de împrăștiere a componentelor aeronavei a fost mică. Fuzelajul


s-a torsionat, prezentând mai multe puncte de rupere a grinzilor metalice din
structura sa. Motorul avionului s-a desprins de pe batiu, si s-a deplasat/a căzut
lateral dreapta față de șasiu. Două pale ale elicei au rămas pe butuc și au ars parțial-
dovada că motorul era oprit la impact. Trenul de aterizare s-a rupt și a rămas sub
fuzelaj.

1.4 Alte pagube produse


Locul unde aeronava a luat contact cu solul, este pe un teren viran, necultivat
și nu au fost produse alte pagube.

Pentru notificarea accidentelor și 6 Piața Walter Mărăcineanu nr. 1-3, Etaj 6,


incidentelor grave de aviație civilă: Sector 1, București – cod poștal 010155, România
Telefon: +40 751 192088 (24/7) Telefon: +40 21 2220535, Fax: +40 378 107106
E-mail: notificari@aias.gov.ro E-mail: info@aias.gov.ro
Website: www.aias.gov.ro
ACCIDENT – EXTRA 300L – YR-EWD – 05.06.2009 – CLINCENI - AIAS

1.5 Date legate de echipajul aeronavei

Pilot (comandantul) Barbat, 23 ani

Licență de Pilot Sportiv de Planor - validă


Licență de Pilot Sportiv de Avion - validă
Licenţa Licență de Pilot Aeronave Ultraușoare Motorizate -validă
Licență de pilot SEP (land)-validă
Autorizație Specială – acrobație -validă
Experienţă de zbor 1293 ore

Total ore ca pilot


987 ore
comandant

Certificat medical Clasa 1/2 – în termen de valabilitate

Pilotul, în vârstă de 23 de ani, era apreciat ca fiind un pilot și instructor de zbor


foarte bun, a fost declarat de trei ori campion naţional la acrobaţie aeriană şi urma
să reprezinte România la concursul european de acrobaţie din luna august 2009,
organizat în Polonia.

Din anul 2008 acesta ocupa funcția de comandant al Aeroclubului teritorial


„Aurel Vlaicu”, București.

1.6 Informaţii despre aeronavă

Fabricantul și tipul aeronavei Extra Flugzeugbau GmbH / Extra 300L

Numărul de serie și anul fabricăției SN:102 / 2000


Statul și numărul de înmatriculare România, YR - EWD
Propietar Aeroclubul Romaniei
Operator Aeroclubul Romaniei

Tipul de motor și seria Lycoming AEIO-540-L 1 B5 / L-27182-48A

Tipul elicei MTV-14 B-C/C-190-17

Extra 300L - ”AVION NORMAL ACROBATIC” a intrat în serviciul Aeroclubului


României, în luna februarie 2000.

Pentru notificarea accidentelor și 7 Piața Walter Mărăcineanu nr. 1-3, Etaj 6,


incidentelor grave de aviație civilă: Sector 1, București – cod poștal 010155, România
Telefon: +40 751 192088 (24/7) Telefon: +40 21 2220535, Fax: +40 378 107106
E-mail: notificari@aias.gov.ro E-mail: info@aias.gov.ro
Website: www.aias.gov.ro
ACCIDENT – EXTRA 300L – YR-EWD – 05.06.2009 – CLINCENI - AIAS

Fig.3 Aeronavă de tip EXTRA300L

Caracteristici generale aeronavă:

- Echipaj: un pilot
- Capacitate: doi
- Lungime: 6.95 m (22 ft 9½ in)
- Anvergura: 7.39 m (24 ft 3 in)
- Înălțimea: 2.62 m (8 ft 7¼ in)
- Suprafața aripii: 10.44 m² (112.4 ft²)
- Masa aeronava gol: 682 kg (aprox.) (1,500 lb (aprox.))
- Masa maximă la decolare: 952 kg (2095 lb)
- Sarcină utilă: 270 kg (595 lb)
- Motor: 1 × Lycoming AEIO-540-L1B5 MT, 224 kW (300 cp)
- Elice propulsoare (3- sau 4-pale)
- Capacitate combustibil: 199.5 l (52.7 U.S. gal)

Performațe aeronavă:

- Viteză maximă: 408 km/h (220 knot, 253 mph)


- Viteză de croazieră: 317 km/h (170 knot, 196 mph)
- Viteză limită: 102 km/h (55 knot, 63 mph)
- Distanță maximă de zbor: 766 km (414 nm)
- Altitudinea : 4875 m (16,000 ft)
- Rata de urcare: 16 meters/s (3200 ft/min)
- Rata maximă de rotire (ruliu): 400 grade/s

La data producerii evenimentului, aeronava YR – EWD, avea 422 ore de zbor,


era înmatriculată și certificată în Registrul Unic de Înmatriculare a aeronavelor civile
din România din data de 25.04.2007 şi avea Certificatul de Navigabilitate în termen
de valabilitate.

Pentru notificarea accidentelor și 8 Piața Walter Mărăcineanu nr. 1-3, Etaj 6,


incidentelor grave de aviație civilă: Sector 1, București – cod poștal 010155, România
Telefon: +40 751 192088 (24/7) Telefon: +40 21 2220535, Fax: +40 378 107106
E-mail: notificari@aias.gov.ro E-mail: info@aias.gov.ro
Website: www.aias.gov.ro
ACCIDENT – EXTRA 300L – YR-EWD – 05.06.2009 – CLINCENI - AIAS

Din declarațiile martorilor, pilotul constatase cu cateva luni înaintea


evenimentului că pedalele palonierului sunt decalate. De aceea solicitase (conform
declarații martori) echipei tehnice verificarea cablurilor de comandă a direcției
pe motiv că pedala palonierului dreapta este decalat față de cel stânga din cauza
“alungirii” cablului de comandă palonier dreapta. Echipa tehnică, la controlul efectuat,
a constatat că observația pilotului este corectă. Tot din declarațiile martorilor reiese
că în acel moment pilotul și-ar fi explicat de ce anumite figuri acrobatice care aveau
nevoie de comandă completă dreapta se puteau executa mai greu, direcția
bracându-se cu aproximativ 50 mai puțin în partea dreaptă.

În urma controlului s-a comandat cablul la firma producătoare din Germania.


Lucrarea de înlocuire a cablului a fost efectuată de un mecanic a cărui calificare era
conformă, asistat de pilot, în a doua jumătate a lunii aprilie 2009.

Cablul de comandă al direcției corespunzător palonierului stâng nu a fost


înlocuit.

Solicitarea pilotului și controlul efectuat nu au fost consemnate în livretul


aeronavei și nici aeronava nu a fost declarată indisponibilă.

Lucrarea de înlocuire a cablului și zborul tehnic de verificare nu au fost nici ele


consemnate în livretul tehnic al avionului.

Comisia de investigație nu a putut stabili dacă a fost folosit echipamentul


tehnic corespunzător (scule, aparatură de verificare) pentru montarea și verificarea
acestei lucrării conform reglementărilor în vigoare.

1.7 Situaţia meteorologică


În ziua producerii evenimentului au fost condiți meteo normale de zbor,
cu vizibilitate de peste 10Km și vânt 2-3m/sec., care nu au influențat desfășurarea
activităților la sol și în zbor.
Pentru a evidenția condițiile meteorologice generale, comisia de investigație
a considerat și informațiile obținute pentru aeroportul LRBS, aflat la aproximativ
19 km de Aerodromul Clinceni. Astfel, la ora 20:00 LT era valabil următorul METAR:

LRBS 051700Z VRB02KT CAVOK 25/11 Q1012 NOSIG=, care prezintă


condiții meteorologice de la Aeroportul Băneasa

- Vântul = variabil cu 2 KT (1m/s);

- CAVOK = Ceilling and Visibillity OK [vizibilitatea este peste 10 km, nu există


nori sub altitudinea de 5000 ft (1500 m), nu sunt prezenți nori Cumulonimbus
și fenomene semnificative;

Pentru notificarea accidentelor și 9 Piața Walter Mărăcineanu nr. 1-3, Etaj 6,


incidentelor grave de aviație civilă: Sector 1, București – cod poștal 010155, România
Telefon: +40 751 192088 (24/7) Telefon: +40 21 2220535, Fax: +40 378 107106
E-mail: notificari@aias.gov.ro E-mail: info@aias.gov.ro
Website: www.aias.gov.ro
ACCIDENT – EXTRA 300L – YR-EWD – 05.06.2009 – CLINCENI - AIAS

- Temperatura aerului = 25° C;

- Temperatura punctului de rouă = 11° C;

- Presiunea atmosferică = 1012 mmHg;

- NOSIG = No Significant Change (nu sunt schimbări semnificative pentru


următoarele 3 ore în privința vântului, vizibilității și norilor);

1.8 Mijloace de navigaţie

Nu este cazul.

1.9 Comunicații

La aerodromul Clinceni, conducerea zborului poate fi asigurată dintr-o locație


mobilă și una fixă. Turnul de conducere al zborului este situat la etajul superior
al clădirii administrative.

În ziua producerii evenimentului, conducerea zborului a fost realizată dintr-o


locație mobilă, amenajată la 100 m față de axul pistei, în partea de vest a acesteia.
Comunicațiile radio la aerodrom sunt înregistrate de un sistem digital model DVR –
2C instalat la etajul clădirii administrative.

În jurul orei 15:00 LT, în zona aerodromului s-a produs o avarie care a dus
la întreruperea furnizării energiei electrice. La momentul producerii evenimentului,
sistemul de înregistrare era inoperabil.

Sistemul de înregistrare nu este prevăzut cu o sursă electrică externă care


să preia sarcina și să permită funcționarea acestuia în caz de avarie. La reluarea
activităților de zbor, sistemul de înregistrare nu a fost verificat și nu a fost repornit,
iar comunicațiile radio din al doilea start de zbor nu au fost înregistrate.

1.10 Date despre aerodrom


Aerodromul Clinceni este dispus la 18 km SV față de București, la 2km S-SV
față de drumul național București - Alexandria. Acesta avea amenajată o pistă
înierbată care era dată în folosința Aeroclubului Teritorial “Aurel Vlaicu” Bucureşti
şi care era exploatată în comun de aviaţia civilă şi aviația militară în baza unui
Protocol reînoit periodic.

Pentru notificarea accidentelor și 10 Piața Walter Mărăcineanu nr. 1-3, Etaj 6,


incidentelor grave de aviație civilă: Sector 1, București – cod poștal 010155, România
Telefon: +40 751 192088 (24/7) Telefon: +40 21 2220535, Fax: +40 378 107106
E-mail: notificari@aias.gov.ro E-mail: info@aias.gov.ro
Website: www.aias.gov.ro
ACCIDENT – EXTRA 300L – YR-EWD – 05.06.2009 – CLINCENI - AIAS

Fig.4 Aerodromul Clinceni

În partea de vest, la 370 m față de centrul pistei, era o platformă înierbată


(partial betonată), care suporta o sarcină de 5700 kg, precum și două hangare care
dispuneau de spații unde se executau lucrările tehnice și de întreținere ale
aeronavelor. Între cele două hangare, erau dispuse pichete de stingere a incendiului
dotate cu stingătoare CO2, cu soluţie A+B, lăzi cu nisip și butoaie cu apă.

La data evenimentului, aerodromul Clinceni avea amenajată o pistă înierbată


așezată pe directiile 060°/240° cu dimensiunile 1000m/60m. Altitudinea/elevația ARP
(punctul de referinta al aerodromului) este de 116m.

1.11 Înregistratoare de zbor

Legislației în vigoare nu prevede ca acest tip de aeronavă să fie echipată


cu înregistrator al parametrilor de zbor (FDR) și nici pentru voce (CVR).

1.12 Informaţii despre impact şi epavă


Locul unde s-a prăbușit aeronava era un teren viran, necultivat, cu suprafața
de aproximativ 12.000 m², situat în prelungirea de NE a pistei de decolare-aterizare.

Pentru notificarea accidentelor și 11 Piața Walter Mărăcineanu nr. 1-3, Etaj 6,


incidentelor grave de aviație civilă: Sector 1, București – cod poștal 010155, România
Telefon: +40 751 192088 (24/7) Telefon: +40 21 2220535, Fax: +40 378 107106
E-mail: notificari@aias.gov.ro E-mail: info@aias.gov.ro
Website: www.aias.gov.ro
ACCIDENT – EXTRA 300L – YR-EWD – 05.06.2009 – CLINCENI - AIAS

Fig. 4 Zona de impact

Zona era traversată de canale de irigații dezafectate și de linii de electricitate


de joasă și medie tensiune.
Avionul a lovit solul placat, cu motorul oprit (de pilot), pe direcția 310°,
la aproximativ 600m față de pragul 24 al pistei.

În urma impactului aeronavei, motorul s-a desprins de pe fuzelaj și a căzut


într-o poziție spre dreapta aproximativ 25° față de axul longitudinal al fuselajului.
Aeronava a luat foc.

Figura 6 – Epava aeronavei

Pentru notificarea accidentelor și 12 Piața Walter Mărăcineanu nr. 1-3, Etaj 6,


incidentelor grave de aviație civilă: Sector 1, București – cod poștal 010155, România
Telefon: +40 751 192088 (24/7) Telefon: +40 21 2220535, Fax: +40 378 107106
E-mail: notificari@aias.gov.ro E-mail: info@aias.gov.ro
Website: www.aias.gov.ro
ACCIDENT – EXTRA 300L – YR-EWD – 05.06.2009 – CLINCENI - AIAS

Figura 7 - Motorul

1.13 Informaţii medicale şi patologice


Conform expertizei din Raportul medico-legal emis de Serviciul de Medicină
Legală Ilfov, moartea pilotului a fost violentă și s-a datorat distrucției corporale
masive consecutivă unui politraumatism cu lezarea organelor interne, fracturi costale
bilaterale și stern, fractură multieschiloasă de bază craniană etaj anterior, infiltrare
sanguină perete toracic și abdominal, hemotorax bilateral, hemopericard,
hemoperitoneu, hematoane perirenale.

Este vorba de un deces instantaneu, violent, datorat distrucției corporale


masive cu lezarea organelor interne și a fracturilor multiple. Leziunile s-au putut
produce prin lovire cu/de corpuri/planuri dure în condițiile accidentului.

Cadavrul prezintă carbonizare 100% din suprafața corporală, leziuni


ce au putut fi produse prin flacără.

1.14 Incendiu
Imediat după impact s-a declanșat un incediu. Acesta s-a produs ca urmare
a scurgerii combustibilului din rezervorul principal, aprins (probabil) de contactul
cu cu zonele fierbinți ale motorului și/sau de arcuri electrice declanșate de ruperea
cablurilor electrice sau la desprinderea izolaţiei de pe acestea. Combustibilul scurs
din rezervor, a inundat atât postul de pilotaj, cât și compartimentul motorului.
La scurt timp de la aprinderea combustibilului s-au produs explozii ale rezervoarelor
diverselor instalații (de fum, combustibil). Materialele plastice care acoperă fuselajul,
planurile și ampenajele aeronavei au favorizat propagarea rapidă și întreținerea
flăcării. Primii care au ajuns la locul accidentului au fost angajați ai aeroclubului
Pentru notificarea accidentelor și 13 Piața Walter Mărăcineanu nr. 1-3, Etaj 6,
incidentelor grave de aviație civilă: Sector 1, București – cod poștal 010155, România
Telefon: +40 751 192088 (24/7) Telefon: +40 21 2220535, Fax: +40 378 107106
E-mail: notificari@aias.gov.ro E-mail: info@aias.gov.ro
Website: www.aias.gov.ro
ACCIDENT – EXTRA 300L – YR-EWD – 05.06.2009 – CLINCENI - AIAS

(piloți, mecanici, șoferi) care au intervenit cu stingătoarele din dotarea pichetului


de incendiu al aeroclubului și din autoturismele personale. Chiar dacă s-a intervenit
când flacările nu cuprinseseră epava în întregime, focul nu a fost localizat și după
prima explozie acesta a depășit perimetrul epavei. După 5 – 7 min, la locul
accidentului a ajuns mașina de stins incendiu a Unității Militare din imediata
vecinătate a aerodromului și o unitate de pompieri, alarmată prin 112, din localitatea
Bragadiru. Epava a ars în totalitate.

1.15 Aspecte privind supravieţuirea

Singura persoană aflată la bord, pilotul, a decedat.

1.16 Teste şi cercetări


După finalizarea cercetării la fața locului și depozitarea epavei, a fost
demontat lanțul cinematic al direcției (palonierele, cele două cabluri de comandă ale
direcției, sistemele de suport si glisare ale ansamblului pedalier și levierul șarnierei
de comandă a direcției. Acestea au fost supuse unor expertize metalurgice pentru
determinarea conditiilor în care au fost distruse.

Figura 8 – Imagini cu lanțul cinematic al direcției scoase dupa epavă

1.17 Informaţii despre management şi organizare.


În data de 6 Iunie 2009, începand cu ora 10.30, Aeroclubul României organiza
o demonstrație aeronautică la Aeroclubul Teritorial “Aurel Vlaicu” București –
Aerodrom Clinceni, eveniment dedicat Zilei Internaționale a Copilului.
Programul demonstrativ de zbor era planificat să fie prezentat în fața publicului,
pe durata a două ore și includea acrobație aeriană cu avioane și planoare, zboruri
demonstrative cu aeronave ultraușoare motorizate, balon cu aer cald și salturi
cu parașuta. Zborul terminat cu accident făcea parte din sesiunea de pregătire
a demonstrației.

Pentru notificarea accidentelor și 14 Piața Walter Mărăcineanu nr. 1-3, Etaj 6,


incidentelor grave de aviație civilă: Sector 1, București – cod poștal 010155, România
Telefon: +40 751 192088 (24/7) Telefon: +40 21 2220535, Fax: +40 378 107106
E-mail: notificari@aias.gov.ro E-mail: info@aias.gov.ro
Website: www.aias.gov.ro
ACCIDENT – EXTRA 300L – YR-EWD – 05.06.2009 – CLINCENI - AIAS

1.18 Informaţii adiţionale

 Conform declarațiilor, pilotul zbura cu avionul YR-EWD pentru că (spunea acesta)


„motorul e plin de viață și are palonierele decalate” și din acest motiv avionul
nu era preferat de alți colegi. Situatia „decalajului palonierelor” fusese rezolvată
la sfârșitul lunii aprilie, prin înlocuirea cablului de comandă palonier dreapta.
 Conform declarațiilor, după înlocuirea în luna aprilie 2009 a cablului de direcție
corespunzător palonierului dreapta, pilotul a încercat avionul în zbor și a declarat
verbal aeronava ʺbună de zborʺ. Comisia nu a găsit acest lucru consemnat
în livretul aeronavei.
 După înlocuirea cablului, avionul în cauză a făcut zboruri de antrenament
și a participat la mitinguri de aviație în țară și în străinătate.
 Comisia de investigație nu a găsit în Manualul de Service al aeronavei (la data
accidentului în aplicare era revizia Ianuarie 2009) vreo mențiune sau instrucțiune
referitoare la verificări ale uzurilor și/sau a jocurilor libere din sistemul pedalelor
direcției (palonier) care să asigure că jocul liber al acestora este între limite
de siguranță.
 În urma recomandării de sigurață imediate emise de către comisia de investigație,
prin care se solicita Aeroclubului României să efectueze control nedistructiv
la celulă și comenzile de zbor pentru toate aeronavele tip Extra 300L, Aeroclubul
României prin Direcția tehnică a dispus efectuarea controlului vizual general
și a unui control nedistructiv penetrant și magnetic, pentru toate aeronavele.
Drept urmare în perioada 28-30.08.2009 s-a efectuat controlul NDT la celulă
și comenzile de zbor, control în urma căruia s-a emis un Raport de Inspecție.

2. ANALIZA
Ziua de 05 iunie 2009 a debutat cu un briefing, la ora 09:00, la care
au participat toți cei implicați în activitatea de zbor. S-a prezentat situația meteo
și s-a hotărât ca zborul să fie organizat în două starturi. Primul start s-a încheiat
înainte de ora 14:00, urmat de o pauză de trei ore. Reluarea activității de zbor din
cadrul startului de după amiază a fost după ora 17:00.
Lotul de acrobație, compus din patru avioane, din care făcea parte și pilotul
implicat în accident a zburat atât în primul, cât și în al doilea start. După ultima
lor ieșire, piloții lotului de acrobație s-au retras lângă punctul de conducere al zborului
și au urmărit evoluțiile celorlați piloți. După o pauză de aproximativ o oră
după ultimul zbor, pilotul a hotărât să mai facă o ieșire, cu intenția de a perfecționa
elemente ale progamului individual de zbor, program pe care intenționa să-l prezinte
a doua zi în fața publicului.
În jurul orei 19:50 LT, acesta a decolat de pe pista 24, a efectuat zbor
acrobatic la verticala aerodromului, în partea de E-SE a pistei, timp de aproximativ
opt minute. Colegii săi aflați la punctul de conducere a zborului, urmăreau
și comentau zborul acestuia, până la momentul în care pilotul a introdus avionul

Pentru notificarea accidentelor și 15 Piața Walter Mărăcineanu nr. 1-3, Etaj 6,


incidentelor grave de aviație civilă: Sector 1, București – cod poștal 010155, România
Telefon: +40 751 192088 (24/7) Telefon: +40 21 2220535, Fax: +40 378 107106
E-mail: notificari@aias.gov.ro E-mail: info@aias.gov.ro
Website: www.aias.gov.ro
ACCIDENT – EXTRA 300L – YR-EWD – 05.06.2009 – CLINCENI - AIAS

în ʺvrie pe aripăʺ (element acrobatic cu aripile în plan vertical, fuselajul dispus


orizontal, rotindu-se cu poziția cupolei spre exterior).
Din această evoluție avionul a ʺintratʺ în vrie plată necomandată de pilot
(aripile pe orizontală cu botul coborât apoximativ 30° și cu rotire pe stânga).
Acesta este momentul în care, sesizând că în zbor se petrece ceva anormal,
cei de la start au început să-i dea indicații pilotului, prin stația radio: ʺSă scoată din
evoluție; să redreseze; să dea picior dreaptaʺ. Aeronava a continuat să se rotească
și să piardă înălțime, apropiinde-se de înălțimea critică.
Comisia a reținut mai multe declarații de martor, referitoare la convorbirile
radio între pilot și cei aflați pe frecvență, pe perioada ultimelor momente ale evolutiei,
între care:
- un pilot care era în avion la pragul pistei 24 și-a întrerupt decolarea, pentru
că a auzit vocea unui coleg, care i-a spus pilotului, pe frecvența radio a startului,
ʺscoate din evoluție ʺ. Când aeronava era la înălțimea de 600-500 ft (180-150 m),
s-a auzit mesajul pilotului, ʺ S-a blocat palonierul dreapta ʺ.
- un alt pilot aflat în locul de conducere a zborului a relatat că a auzit reducerea
comandată a motorului la înălțimea de aproximativ 350-300 m, lucru neobișnuit
pentru acea evoluție de zbor și a declarat că aeronava pierdea înălțime, în timp
ce se rotea în plan orizontal, cu aripile ușor înclinate spre stânga 10-15° și botul
coborât aproximativ 30°. La aproximativ 150 m față de sol, a auzit pilotul care
a anunțat “S-a rupt comanda”. Aeronava a continuat să coboare în vrie plată,
cu ușoare balansări ale botului și ale planurilor.
Având în vedere înălţimea de introducere în evoluție şi figurile acrobatice
executate de aeronavă, este puțin probabil ca pilotul să fi încercat legarea voluntară
a celor două elemente: vrie pe aripă, combinată cu vrie plată.
În cazul analizat, înălțimea inițială de introducere în evoluție a fost de peste
900 m. După intrarea în vrie pe aripă și după 1-2 rotiri, pilotul intenționa să scoată
aeronava din această evoluție și apoi să redreseze aeronava prin introducerea unei
evoluții care să îi permită recâștigarea înălțimii. Din relatările unui martor care
urmărea zborul reiese că, după o tură întreagă, aeronava a intrat în vrie plată, fapt
care l-a surprins, deoarece pilotul nu obișnuia să lege cele două figuri. Presupunând
că a intrat accidental în a doua evoluție, martorul a crezut că îl ține în evoluție încă
pentru câteva ture și apoi redresează aeronava. După două ture de vrie plată, a auzit
o reducere a motorului pentru 2 secunde, moment în care pilotul a anunțat
că “a cedat (sau s-a rupt)” comanda palonierului.

În baza informațiilor colectate și analizate, comisia de investigație presupune


că, la momentele în care pilotul era în vrie pe aripă, avea comenzile în configurația
de menținere în evoluție a aeronavei, adică picior-stânga, manșă-împinsă, motorul
în plin. După 1-1½ rotiri, a dat comandă de scoatere a aeronavei din acea evoluție,
respectiv palonier dreapta, manșă trasă, cu motorul în plin. La inițierea comenzilor

Pentru notificarea accidentelor și 16 Piața Walter Mărăcineanu nr. 1-3, Etaj 6,


incidentelor grave de aviație civilă: Sector 1, București – cod poștal 010155, România
Telefon: +40 751 192088 (24/7) Telefon: +40 21 2220535, Fax: +40 378 107106
E-mail: notificari@aias.gov.ro E-mail: info@aias.gov.ro
Website: www.aias.gov.ro
ACCIDENT – EXTRA 300L – YR-EWD – 05.06.2009 – CLINCENI - AIAS

de scoatere din vrie pe aripă s-a produs ceva care a făcut imposibilă bracarea
comenzii de direcție spre dreapta și ieșirea din evoluție. Comanda inițiată de pilot
pentru scoatere din vria pe aripa: manșa trasă, cu motorul în plin și palonier dreapta
dar pe fondul direcției blocate spre stânga, a făcut ca aeronava să intre necomandat
în vrie plată, continuând să piardă înățime și să se rotească pe stânga.
Analizând elementele componente ale lanțului cinematic al direcției ale unei
aeronave de același tip ca cea implicată în eveniment, s-a constatat că la apăsarea
energică ale pedalelor palonier - specifică unei evoluții de acrobație - se produc
deformări elastice ale suportului culisant al ansamblului palonier, care combinate
cu jocuri libere între elementele ansamblului palonier, provoacă modificări ale axului
vertical al pedalei palonier ce permit atingerea elementelor palonierului cu grinda
oblică adiacentă din structura fuzelajului.
Expertizele tehnice au demonstrat că, în cazul în care ansamblul palonierului
prezintă și joc axial mai pronunțat pe șurubul articulației orizontale a pedalei,
pe fondul deformărilor elastice ale tuburilor de ghidaj ale suportului culisant
al ansamblului pedală, la apăsarea pedalelor se produce un dezechilibru vertical care
face ca extremitatea pedalei și capul unui șurub de fixare al acesteia să frece sau
chiar să agațe o grindă laterală oblică a fuselajului din imediata vecinătate (fig. 9).
Deformarea elastică a tuburilor suportulurilor de ghidaj al tăvii palonierelor este
maximă atunci când sania pedalei se află în zona de mijloc a tuburilor, poziție
pe care pilotul o folosea corespunzător lungimii picioarelor sale.
De notat de asemenea că la apăsarea pedalelor de palonier există tendința
naturală de apariție a unei componente laterale (spre exterior) a forței de apăsare.
Combinată cu poziția piciorului: sus față de axul de articulație de pe tava
ansamblului, această componentă laterală a forței de apăsare induce o oscilație/un
joc lateral al pedalei care atinge frecvent elementele de structura adiacente din
fuselaj.
Membrii ai Comisiei (asistați de tehnicieni ai Aeroclubului) au reușit
să demonstreze agățarea frecventă a pedalei stânga în grinda laterală oblică
adiacentă (fuzelaj) chiar la sol, în anumite circumstanțe plauzibile, aplicând chiar
și forțe laterale moderate (cu forța măinii). – Fig. 9

Fig.9 Urmele contactului palonierelor cu grinzile laterale

Pentru notificarea accidentelor și 17 Piața Walter Mărăcineanu nr. 1-3, Etaj 6,


incidentelor grave de aviație civilă: Sector 1, București – cod poștal 010155, România
Telefon: +40 751 192088 (24/7) Telefon: +40 21 2220535, Fax: +40 378 107106
E-mail: notificari@aias.gov.ro E-mail: info@aias.gov.ro
Website: www.aias.gov.ro
ACCIDENT – EXTRA 300L – YR-EWD – 05.06.2009 – CLINCENI - AIAS

Blocarea pedalei stânga în grinda adiacentă oblică fuselaj ar face imposibilă


bracarea spre dreapta a direcției (ansamblul palonier este interconectat). Aceasta
ar conduce la imposibilitatea de a scoate avionul din vria pe aripă și mai mult,
pe fondul configurației celorlalte comenzi pentru scoatere din vrie, blocarea direcției
în stânga induce vrie plată.
În Fig.9 sunt puse în evidenţă urmele lăsate de pedalele palonierului pe grinzile
laterale oblice ale structuri fuselajului la o aeronavă de acelaşi tip cu cea implicată
în eveniment.
În urma unor verificări, s-a constatat că la toate aeronavele de acest tip ale
Aeroclubului Clinceni sunt urme de frecare fizică între pedalele palonier și grinda
oblică fuselaj, mai pronunțate la pedalele stânga. Oscilațiile verticale (jocuri
combinate) ale pedalelor sunt diferite ca valoare între aeronave, cu precădere mai
pronunțate la aeronavele cu volum mai mare de ore de zbor acrobatic.
Comisia de investigatie a mai reținut și faptul că anterior, cablul palonier
dreapta se lungise (micșorând eficiența comenzii spre dreapta a palonierului) – fapt
reclamat de piloți și care a dus la înlocuirea acestuia. Cea mai plauzibilă explicație
a „lungirii” acestui cablu este supunerea constantă la eforturi mai mari, din cauza
frecărilor și „agățărilor parțiale/temporare” anterioare în timpul evoluțiilor precedente
înlocuirii lui.

Din analiza elementelor lanțului cinematic al direcției demontat de pe epavă,


după măsurători și observații comparative, au fost scoase în evidenţă anomalii
funcţionale, deformări și ruperi ale componentelor. Cablul de comandă al palonierului
din stânga (care nu fusese înlocuit anterior) prezenta urme de frecare și patru zone
cu toroane rupte. Ruperea toroanelor denotă eforturi foarte mari pe cabluri și/sau
frecări cu element(e) de structură.

Bucșele culisante nu au putut fi analizate pentru stabilirea gradului de uzură


și determinarea posibilelor jocuri, deoarece au fost distruse în incendiu.

Figura 10 - Poziția suprafeței direcției pe epavă

Pentru notificarea accidentelor și 18 Piața Walter Mărăcineanu nr. 1-3, Etaj 6,


incidentelor grave de aviație civilă: Sector 1, București – cod poștal 010155, România
Telefon: +40 751 192088 (24/7) Telefon: +40 21 2220535, Fax: +40 378 107106
E-mail: notificari@aias.gov.ro E-mail: info@aias.gov.ro
Website: www.aias.gov.ro
ACCIDENT – EXTRA 300L – YR-EWD – 05.06.2009 – CLINCENI - AIAS

Comisia de investigație a constatat că în momentul impactului direcția era


bracată pe poziția maxim stânga (fig.10). Palonierul stânga era în poziția maxim
în faţă și înclinat către în față (fig.13).
Capătul frontal al cablului de comandă al direcției, partea din față,
corespunzător palonierului drept, a fost găsit pe grinda verticală a structurii
fuselajului, în locul de fixație, fără brida de sertizare care a ars în incendiu.

Figura 11 - Capătul frontal dreapta al cablului direcției

Însă având în vedere temperaturile înalte degajate de incendiu și timpul lung


în care componentele epavei au fost supuse acestor condiții, elementele din lanțul
de direcție al aeronavei nu au putut fi analizate optim.

Figura 12 – Ansamblu pedale palonier stânga/dreapta

Pentru notificarea accidentelor și 19 Piața Walter Mărăcineanu nr. 1-3, Etaj 6,


incidentelor grave de aviație civilă: Sector 1, București – cod poștal 010155, România
Telefon: +40 751 192088 (24/7) Telefon: +40 21 2220535, Fax: +40 378 107106
E-mail: notificari@aias.gov.ro E-mail: info@aias.gov.ro
Website: www.aias.gov.ro
ACCIDENT – EXTRA 300L – YR-EWD – 05.06.2009 – CLINCENI - AIAS

Este posibil ca în timpul zborului, la evoluțiile care necesitau comenzi ample


și energice de palonier, garda exterioară a pedalei palonierului stânga să fi atins
și chiar să fi agățăt grinda laterală oblică a fuselajului din imediata apropiere
a acesteia. Pentru o periodă de timp putea chiar să blocheze lanțul de comenzi
direcție și să facă imposibilă bracarea suprafeței de comandă (direcția) în direcție
opusă (spre dreapta).

Zonă probabilă
blocare palonier

Figura 13 - Grinda lateral oblică stânga a fuselajului.


În completarea acestui fapt Comisia a constatat că:

- Ghidajul „S” al cablului palonier dreapta era rupt de pe ansamblul pedalei


(sudura dezlipita), cel mai probabil datorită unor eforturi imense aplicate
de pilot, în încercarea de a învinge blocajul pedalei stânga (fig.14).

Figura 14 - GhidajeleʺSʺale pedalelor stânga și dreapta

- Tubul dreapta –suport al saniei palonier RH - era rupt înspre jos, urmare
a unor eforturi susținute de apăsare a pedalei dreapta (Fig.18).

- Ghidajul S al cablului palonier stânga, este rupt în partea superioară, fapt


ce denotă o tracțiune/întindere exagerat de mare pe cablu, urmare cel mai
probabil, a blocării pedalei (în fuzelaj)

Pentru notificarea accidentelor și 20 Piața Walter Mărăcineanu nr. 1-3, Etaj 6,


incidentelor grave de aviație civilă: Sector 1, București – cod poștal 010155, România
Telefon: +40 751 192088 (24/7) Telefon: +40 21 2220535, Fax: +40 378 107106
E-mail: notificari@aias.gov.ro E-mail: info@aias.gov.ro
Website: www.aias.gov.ro
ACCIDENT – EXTRA 300L – YR-EWD – 05.06.2009 – CLINCENI - AIAS

De asemenea, din cauza modalității de prindere a șuruburilor de fixare


al ansamblului pedalei palonierului direct în materialul plastic (polyamidă)
al bucșei/ghidaj culisante, fără a fi prevăzut cu un sistem de siguranțare și din cauza
faptului că zona șurubului dreapta a pedalei stânga este cea mai solicitantă
la acționarea comenzii palonierului în evoluțiile acrobatice ale aeronavei, există
posibilitatea ca acest șurub să se desprindă din filetare (chiar si parțial), permițând
o rotire a ansamblului palonier stânga- spre exteriorul aeronavei.

Fig.15 Sistemul palonierului

Acest fapt, combinat cu elasticitatea tuburilor ghidaj/suport longitudinal


al saniei palonier și cu un joc în șurubul articulației orizontale a pedalei pe sanie,
ar putea explica apariția jocului lateral mare al palonierului stâng și (în consecință)
posibilitatea interferenței acestuia cu elemente din structura aeronavei și blocarea
pedalei.
Conform cu schema cinematică din figura 16, lanțul comenzii direcție este
compus din două ramuri de lucru care leagă pedala palonierului drept de pedala
palonierului stâng, într-un sistem închis, prin intermediul cablurilor de comandă
și a levierului șarnierei orizontale a direcției. La exercitarea unei forțe pe una din
ramurile de lucru, pe ramura opusă apare o forță de sens contrar. Valorile forțelor
în cele două ramuri sunt rezultatul componentei între tensiunile din arcurile sistemului
și forțele aerodinamice exercitate asupra suprafeței direcției.

Agățarea/blocarea pedalei palonierului stâng în grinda laterală oblică


a fuselajului duce la apariția unei forțe contrare (de rezistență) mari. În momentul
când pilotul a apăsat palonierul dreapta, pentru a scoate din evoluție, palonierul
stânga fiind blocat, tensiunea/forța din ramura stângă a cablului a fost suma dintre
Pentru notificarea accidentelor și 21 Piața Walter Mărăcineanu nr. 1-3, Etaj 6,
incidentelor grave de aviație civilă: Sector 1, București – cod poștal 010155, România
Telefon: +40 751 192088 (24/7) Telefon: +40 21 2220535, Fax: +40 378 107106
E-mail: notificari@aias.gov.ro E-mail: info@aias.gov.ro
Website: www.aias.gov.ro
ACCIDENT – EXTRA 300L – YR-EWD – 05.06.2009 – CLINCENI - AIAS

forța de apăsare a pilotului pe palonierul drept și componenta forței aerodinamice


de pe direcție (direcția era bracată spre stânga).

Fig. 16 - Schema cinematică a lanțului de direcție

Astfel Comisia a putut explica constatarea că ʺSʺ-ul de pe suportul pedalei


palonierului stânga era rupt în partea superioară pe direcția de acționare a cablului
(fig.17), ceea ce ar confirma o forță mare de tracțiune în cablu și deci supoziția
că pedala palonierului stâng să se fi agățat/blocat în grinda laterală oblică
a fuselajului.

Fig.17 “S” – ul comenzii palonierului stânga

Dacă la comanda de scoatere din evoluție dată de pilot, față


de forța/momentul de acționare normală a lanțului palonier a apărut o forță
suplimentară prin blocarea pedalei care s-a opus forței normale de apăsare
Pentru notificarea accidentelor și 22 Piața Walter Mărăcineanu nr. 1-3, Etaj 6,
incidentelor grave de aviație civilă: Sector 1, București – cod poștal 010155, România
Telefon: +40 751 192088 (24/7) Telefon: +40 21 2220535, Fax: +40 378 107106
E-mail: notificari@aias.gov.ro E-mail: info@aias.gov.ro
Website: www.aias.gov.ro
ACCIDENT – EXTRA 300L – YR-EWD – 05.06.2009 – CLINCENI - AIAS

a palonierului din dreapta, acesta a fost obligat să exercite un efort de apăsare


cu mult mai mare decât ar fi fost normal. Acest lucru ar putea provoca
o suprasolicitare a componetelor lanțului palonierelor, care ar duce la obosirea
materialelor (tabla suportului) sau chiar la ruperea acestora, cum este cazul tubului
ghidaj longitudinal al tăvii plonier dreapta.

De asemenea, imaginile de mai jos ale palonierului dreapta (Fig.18) prezintă


desprinderea din sudură a tubului metalic în formă de ʺSʺ de pe suportul metalic
al pedalei. Acest lucru ar putea explica lipsa de eficiență aerodinamica a comenzii
de direcție având ca efect continuarea rotirii pe stânga a aeronavei.

Tubul dreapta sanie de ghidaj palonier,rupt

Fig. 18 - Ansamblu pedală palonier dreapta

Ghidajul cablului în forma de „S” este confectionat din tablă având grosimea
de 1,5 mm și pe suprafața căruia sunt practicate găuri cu diverse diametre pentru
creșterea rezistenței. Tubul în formă de ʺSʺ are rolul de a menține tensiunea
constantă indiferent de poziționarea pedalierului și este sudat în puncte pe suportul
vertical al pedalei.

La momentul desprinderii/ruperii ʺSʺ- ului de pe suportul pedalei palonierului


dreapta, pedala s-a deplasat spre față, ceea ce ar fi putut genera o imposibilitate
a acționării cablului direcției.

În consecință, dacă nu ar fi existat un blocaj al lanțului comenzii direcției


în poziția (maxim) stânga (așa cum a fost găsită în epavă), aceasta ar fi revenit cel
puțin în poziție neutră, sub acțiunea forțelor aerodinamice și a resorturilor sistemului,
după ce pilotul a eliberat presiunea pe palonierul stânga, în vederea presării pedalei
dreapta pentru scoatere din vrie.
Pentru notificarea accidentelor și 23 Piața Walter Mărăcineanu nr. 1-3, Etaj 6,
incidentelor grave de aviație civilă: Sector 1, București – cod poștal 010155, România
Telefon: +40 751 192088 (24/7) Telefon: +40 21 2220535, Fax: +40 378 107106
E-mail: notificari@aias.gov.ro E-mail: info@aias.gov.ro
Website: www.aias.gov.ro
ACCIDENT – EXTRA 300L – YR-EWD – 05.06.2009 – CLINCENI - AIAS

Cel mai probabil acesta este momentul când cei ce se aflau pe frecvența radio
au recepționat anunțul pilotului ʺNu mai am comandă”.

Comisia de investigație consideră ca o constatare esențială, faptul că ambele


pedale de palonier au fost găsite înclinate către în față; pedala din dreapta chiar
sprijinită pe podea. Ambele pedale prezentau tuburile de ghidaj al cablurilor în formă
de „S” deformate spre înapoi; la pedala din dreapta tubul de ghidaj era rupt/desprins
de pe suportul său de tablă, urmare a unor eforturi de întindere considerabile. Faptul
că ambele tuburi de ghidaj au fost deformate/rupte spre înapoi, este consecința unor
eforturi foarte mari aplicate pe una dintre pedale, în timp ce cealaltă pedală era
blocată. Având în vedere nivelul de distrugere mai mare la pedala din dreapta
și faptul că a fost găsită orizontal în epavă, este de presupus că efortul de apăsare
(de o valoare peste limita la care a fost proiectată să reziste) a fost aplicat pe acesta,
în timp ce pedala din stânga era blocată și împiedicată să meargă spre înapoi.
Această presupunere este confirmată și de faptul că pe epavă, lanțul de comenzi
al palonierului din stânga era deflectat spre stânga iar elementele sale componente
conectate.
Se poate imagina următorul scenariu: după executarea mai multor figuri
acrobatice, la înălțimi variabile 500 - 50m, pilotul urcă la aproximativ 900m, introduce
aeronava în ranversare pe stânga, menținând comada maximă de palonier (stânga)
necesară și pentru următoarea evoluție - vrie pe aripă/spirală cuțit, iar după 1- 1½
rotații pilotul a dat comanda de scoatere (palonier dreapta, manșa-trasă, motor
maxim). Aeronava nu a răspuns la comenzile pilotului (din cauza blocarii comenzii
direcției de zbor) și a intrat în vrie plată, continuând să se rotească pe stânga. Pilotul
a realizat ineficiența comenzii palonierului și a încearcat prin reprize ale motorului
și comandă de manșă să dezechilibreze aeronava și să-i imprime o evoluție în picaj.
Aeronava a continuat (însă) rotirea pe stânga, cu ușoare balansări ale botului sub
orizontală și la înălțimea de aproximativ 200 - 150 m, pilotul a anunțat ruperea
comenzii palonierului cel mai probail datorită forței mari aplicată de el pe palonierul
dreapta, în încercarea (disperată) de a scoate din vrie.

Cu puțin timp înainte de impact, la aproximativ 20 m față de sol, motorul a fost


oprit de pilot, prin actionarea valvei etufor a motorului, în încercarea conștientă
de a limita pericolele.

3. CONCLUZII
3.1 Constatări

 În momentul impactului direcția era bracată pe poziția maxim stânga,


palonierul stânga în poziția maxim în faţă.

Pentru notificarea accidentelor și 24 Piața Walter Mărăcineanu nr. 1-3, Etaj 6,


incidentelor grave de aviație civilă: Sector 1, București – cod poștal 010155, România
Telefon: +40 751 192088 (24/7) Telefon: +40 21 2220535, Fax: +40 378 107106
E-mail: notificari@aias.gov.ro E-mail: info@aias.gov.ro
Website: www.aias.gov.ro
ACCIDENT – EXTRA 300L – YR-EWD – 05.06.2009 – CLINCENI - AIAS

 Două pale ale elicei au rămas întregi pe butuc, semn că motorul era oprit
în momentul impactului.

 Partea superioară a semicercului ʺSʺ al palonierului stânga a fost deformat


și prezintă o rupere a tubului de 7mm, orientată în sensul de acționare a forței
– spre spate și spre în jos.

 Ghidajul „S”al cablului palonierului dreapta, este desprins (sudura ruptă)


de pe pedala palonier.

 Tubul dreapta de ghidare/suport longitudinal al ansamblului palonier dreapta,


este rupt către în jos

 Bridele (folosite pentru sertizarea capetelor cablului de direcție corespunzător


palonierului drept, la prinderea pe șarniera levierului suprafeței direcției) nu
sunt cele furnizate de producător.

 Urechea de prindere a capătului posterior al cablului de direcție, palonierului


drept, la șarniera levierului suprafeței direcției era distrusă. Nu s-a putut stabili
dacă aceasta a cedat în zbor, la impact, sau a fost distrusă în incendiu.

 Pedala palonierului dreapta cu ansamblul de frânare era lipită de podea, iar


suportul de prindere a piesei în forma de ʺSʺ era rupt și dislocat.

 Semicercurile “S”-ului ambelor paloniere, prezintă același sens al deformării:


spre întindere / spre înapoi.

 În momentul impactului cu solul, aeronava a căzut aproape verical, placat.


Pilotul se afla pe scaun, cu picioarele flexate, așa încât e puțin verosimilă
ruperea elementelor ambelor paloniere (asa cum au fost descrise mai sus)
datorită eventualului șoc indus de picioarele pilotului la impact.

 Livretul aeronavă/motor nu a fost completat în totalitate conform Regulilor


de Aeronavigabilitate pentru păstrarea și completarea livretului.

 Înlocuirea cablului de comandă a direcției corespunzătoare palonierului


dreapta, nu este consemnată în livret.

 Cablul de comandă al palonierului din stânga (care nu fusese înlocuit)


prezenta urme de frecare și patru zone cu toroane rupte.

 Manualul de service al aeronavei nu conține nicio procedură referitoare


la verificarea uzurilor și/sau a jocurilor libere ale ansamblelor pedalelor
palonier.

 Nu au fost înregistate comunicațiile radio, în a doua parte a zborului.

Pentru notificarea accidentelor și 25 Piața Walter Mărăcineanu nr. 1-3, Etaj 6,


incidentelor grave de aviație civilă: Sector 1, București – cod poștal 010155, România
Telefon: +40 751 192088 (24/7) Telefon: +40 21 2220535, Fax: +40 378 107106
E-mail: notificari@aias.gov.ro E-mail: info@aias.gov.ro
Website: www.aias.gov.ro
ACCIDENT – EXTRA 300L – YR-EWD – 05.06.2009 – CLINCENI - AIAS

3.2 Cauza producerii accidentului

Imposibilitatea pilotului de a scoate aeronava din evoluția acrobatică ʺvrie


pe aripăʺ și apoi din cea necontrolată (vrie plată), din cauza blocării comenzii
de palonier în poziție/bracare stânga.

Cauza favorizantă este un posibil joc liber/oscilație, combinat(ă) excesiv


în al mai multor elemente ale sistemului pedalei palonier stânga, care ar fi putut duce
la blocarea pedalei palonierului stânga în pozitia maxim față (sau aproape maxim)
în grinda lateral oblică a fuzelajului.

4. RECOMANDĂRI

După producerea accidentului a fost emisă următoarea:

Recomandare imediată - RSZ nr. 03/14.07.2009.


Aeroclubul României va efectua control nedistructiv la celulă și comenzile de zbor
pentru toate aeronavele tip Extra 300L.

Adresa nr. 9208/2009, confirmă aplicarea imediată Aeroclubul României prin


Direcția tehnică a dispus efectuarea controlului vizual general și a unui control
nedistructiv penetrant și magnetic, pentru toate aeronavele. În perioada
28-30.08.2009 s-a efectuat controlul NDT la celulă și comenzile de zbor, control
în urma căruia s-a emis Raportul de Inspecție din 30.08.2009, anexat în dosarul
de investigație.
Recomandarea a fost implementată în anul 2009.

Având în vedere constatarea privind existența la unele aeronave de tipul EXTRA


300L deținute de Aeroclubul României a unor urme de frecare a pedalelor
palonierelor pe grinzile lateral oblice ale fuzelajului ca urmare a unei oscilații
verticale mari a ansamblului palonier, comisia de investigație a evenimentului
face următoarea
Recomandare privind siguranța:

Se recomandă producătorului aeronavei, EXTRA FLUGZEUGBAU Gmb,


să identifice și să implementeze soluții prin care să se asigure limitarea oscilației
pedalelor palonierelor aeronavei EXTRA 300L, astfel încât să se evite contactul
dintre pedalele palonierelor și elementele de structură ale fuselajului, indiferent
de evoluția aeronavei.

Observatie: Documentele şi obiectele de analiză folosite pentru intocmirea Raportului


de investigaţie privind siguranţa zborului sunt confidenţiale şi sunt arhivate
la Autoritatea de Investigaţie şi Analiză pentru Aviaţia Civilă, conform prevederilor
legale.

Pentru notificarea accidentelor și 26 Piața Walter Mărăcineanu nr. 1-3, Etaj 6,


incidentelor grave de aviație civilă: Sector 1, București – cod poștal 010155, România
Telefon: +40 751 192088 (24/7) Telefon: +40 21 2220535, Fax: +40 378 107106
E-mail: notificari@aias.gov.ro E-mail: info@aias.gov.ro
Website: www.aias.gov.ro

S-ar putea să vă placă și