Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
MASURAREA PULSULUI
OBIECTIVELE PROCEDURII:
1. Determinarea nr de batai cardiace pe minut;
2. Obtinerea de informatii despre activitatea inimii si starea arterelor;
3. Aprecierea raspunsului inimii la medicatia cardiaca, activitate sau stres.
PREGATIREA PACIENTULUI:
a) Psihica:
1. Explicati pacientului procedura pt a inlatura teama si pt a obtine
colaborarea;
2. Asigurati un repaus psihic de cel putin 5 minute inainte de masurare;
b) Fizica:
1. Asigurati un repaus fizic de cel putin 5 minute inainte de masurare;
2. Asezati pacientul intr-o pozitie confortabila;
- Decubit dorsal (in pat) cu membrul superior intins pe langa corp, cu
articulatia mainii in extensie cu mana in supinatie, palma orientata in
sus
- Pozitie semisezanda in pat sau in fotoliu, cuantebratul in unghi drept,
sprijinit pe suprafata patului , cu mana in extensie si supinatie.
EFECTUAREA PROCEDURII:
1. Spalati-va mainile;
2. Reperati artera radiala la extremitatea distala a antebratului, pe fata
anterioara (interna), in santul radial aflat in prelungirea policelui;
3. Plasati degetele index, mediu si inelar (2,3,4), deasupra arterei reperate;
4. Exercitati o presiune usoara asupra arterei reperate, astfel incat sa percepeti
sub degete pulsatiile sangelui;
5. Fixati-va un punct de reper pe cadranul ceasului de mana;
6. Numarati timp de un minut pulsatiile percepute cu degetele sau timp de 30
de secunde si inmultiti cu 2 pt a obtine rata pulsului pe minut;
7. Apreciati ritmul , amplitudinea si elasticitatea peretelui arterial in timp de
masurati frecventa;
8. Inregistrati frecventa pulsului in carnetul personal , notand: nume si
prenume, data inregistrarii, si rata;
9. Spalati-va mainile.
REPREZENTAREA GRAFICA A PULSULUI IN FOAIA DE TEMPERATURA:
1. Socotiti pentru fiecare linie orizontala din foaia de temperatura cate 4
pulsatii;
2. Notati grafic valoarea inregistrata printr-un punct de culoare rosie asezat
direct pe linia orizontala din foaia de temperatura din rubrica
corespunzatoare pt D sau S, pt valorile ce cresc din 4 in 4;
3. Notati grafic valoarea inregistrata printr-un punct de culoare rosie asezat in
mijlocul patratului din rubrica corespunzatoare pt D sau S.
4. Uniti primul punct printr-o linie cu sageata de rubrica pulsului aflata in
partea dreapta a sistemului de coordonate din foaia de temperatura;
5. Obtineti curba pulsului prin unirea punctelor care indica valorile ratei
cardiace masurate bicotidian pe parcursul zilelor de supraveghere si ingrijire.
EVALUAREA EFICACITATII PROCEDURII:
a) REZULTATE ASTEPTATE/DORITE:
- Pulsul este bine batut, regulat , iar frecventa se inscrie in limitele
normale corespunzatoare varstei;
- Tegumentele si mucoasele sunt normal colorate;
- Pacientul este linistit;
b) REZULTATE NEDORITE:
- Rata pulsului este mai mare sau sub normalul caracteristic varstei;
- Pulsul radial nu este perceptibil;
- Pulsul este aritmic;
- Amplitudinea este mica sau crescuta;
- Pacientul este palid, anxios si acuza palpitatii si extrasistole;
- Pacientul poate avea una sau mai multe probleme de dependenta:
Intoleranta la activitate;
Alterarea confortului;
Exces de volum lichidian;
Deficit de volum lichidian;
Alterarea perfuziei tisulare;
MODIFICARI IN SITUATIILE SELECTATE:
Cautati arte artere accesibile, daca pulsul radial nu este palpabil si masurati pulsul
la:
1. Artera temporala- la un lat de deget, deasupra si in lateral de stanca
temporala, in dreptul pavilionului auricular;
2. Artera carotida externa (dreapta sau stanga)- pe fata anterioara a gatului, in
santul delimitat de laringe (anterior) si muschiul sternocloidomastoidian
(lateral);
3. Artera pedioasa (pe fata dorsala a piciorului), in dreptul primului sant
intermetatarsian;
4. Artera femurala – in regiunea inghinala, la nivelul triunghiului lui scarpa;
5. Apex ( varful inimii) – pulsul apicul, in spatiul 5 intercostal (ic) , pe linia
medioclaviculara stanga;
Evitati masurarea pulsului radial la copii sub 2 ani, intrucat rata crescuta si
suprafata mica pot determina valori eronate sau inexacte.
Obtineti rata pulsului radial la copii peste 2 ani atunci cand dorm sau sunt linistiti ,
intrucat este dificil de obtinul colaborarea copilului de a sta cu mana nemiscata;
Numarati timp de un minut pulsul la copil, pt o acuratete maxima.
EDUCAREA PACIENTULUI:
1. Invatati pacientul sa-si masoare pulsul periferic la artera carotida sau
temporala intrucat sunt mai accesibile autopalparii la domiciliu;
2. Instruiti pacientul sa plaseze 3 degete deasupra arterei si sa exercite o usoara
presiune pt palpare;
3. Incurajati pacientul sau familia sa ia legatura cu medicul curant ori de cate
ori valorile pulsului sunt deviate de la normal iar starea generala a pac este
alterata;
4. Invatat pacientul sau familia care sunt valorile normala ale pulsului in
functie de varsta;
5. Oferiti eventual un tabel orientativ cu valorile pulsului in functie de varsta.
MASURAREA PRESIUNII SANGELUI (TA)
OBIECTIVELE PROCEDURII:
1. Determinarea presiunii sistolice si diastolice la internare pt a compara starea
curenta cu valorile normale;
2. Evaluarea starii pacientului in ceea ce priveste volumul de sange,
randamentul inimii si sistemul vascular;
3. Aprecierea raspunsului pacientului la tratamentul cu medicamente si sau
fluide;
PREGATIREA MATERIALELOR:
1. Tava medicala/carucior pt tratament;
2. Stetoscop biauricular;
3. Tensiometru cu manseta adaptata varstei;
4. Pix albastru;
5. Foaia de temperatura;
6. Carnet de adnotari persoanle;
7. Comprese cu alcool;
PREGATIREA PACIENTULUI:
a) Psihica:
- Explicati pacientului procedura pt a inlatura emotiile si pt a obtine
colaborarea;
- Asigurati un repaus psihic de cel putin 5 minute inainte de masurare,
intrucat emotiile pot influenta presiunea sangelui;
b) Fizica:
- Asezati pacientul intr-o pozitie comoda de decubit dorsal, pozitie
semisezanda sau in ortostatism conform indicatiei medicale.
EFECTUAREA PROCEDURII:
1. Utilizati comprese sterile cu alcool pt a sterge olivele si partile medialice ale
stetoscopului daca este cazul;
2. Selectati un tensiometru cu manseta corespunzatoare starii constitutionale
ale pacientului;
3. Anulati masurarea tensiunii arteriale daca pacientul este tulburat emotional,
daca a facut exercitii de miscare, daca are dureri sau daca masurarea
presiunii sangelui nu este o urgenta;
4. Alegeti bratul potrivit aplicarii mansetei (fara perfuzii iv, interventii
chirurgicale la nivelul sanului sau al axilei, fara arsuri, shunt arterio-venso,
sau rani ale mainii);
5. Permiteti pacientului sa adopte pozitia culcat sau asezat cu bratul sustinul la
nivelul inimiii cu palma intreptata in sus;
6. Descoperiti bratul pacientului fie prin ridicarea manecii fie prin dezbracarea
acesteia daca este prea stramta pt a nu creste presiunea deasupra locului de
aplicare a mansetei;
7. Verificati daca manseta cotine aer;
8. Eliminati aerul din manseta, daca este cazul, deschizand ventilul de
siguranta si comprimand manseta intre palme sau pe o suprafata dura;
9. Inchideti ventilul de siguranta inainte de a umfla manseta;
10.Aplicati manseta circular in jurul bratului, bine intinsa la 2.5-5 cm de plica
cotului si fixati-o;
11.Palpati artera brahiala sau radiala exercitand o usoara presiune cu degetele;
12.Asezati membrana stetoscopului deasupra arterei reperate si introducei
olivele in urechi;
13.Umflati manseta tensiometrului pompand aer cu para de cauciuc in timp ce
priviti acul manometrului;
14.Continuati sa pompati aer pana cand presiunea se ridica cu 30 mm deasupra
punctului in care pulsul a disparut (nu se mai aud batai in urechi);
15.Decomprimati manseta deschizand ventilul de siguranta si restabilind
circulatia sangelui prin artere; Inregistrati mintal cifra indicata de acul
manometrului in oscilatie in momentul in care auziti in urechi prima bataie
clara (lup-dup), aceasta reprezinta presiunea (ta) sistola sau maxima;
16.Inregistrati cifra ce corespunde bataii de final in timp ce continuati
decomprimarea mansetei; aceasta reprezinta TA diasctolica, minima;
17.Indepartati manseta, curatat si dezinfectati olivele;
18.Inregistrati valorile masurate in carnetul personal : nume prenume, data
inregistrarii si valorile obtinute (ex. TA=130/70mm/Hg, TA=13/7 cm/Hg)
REPREZENTAREA GRAFICA A TA IN FOAIA DE TEMPERATURA:
- Socotiti pt fiecare linie orizontala din FT cate 10 mmHg, sau 1cmHg;
- Notati grafic valoarea inregistrata printr-un dreptunghi de culoare
albastra asezat pe verticala timpului (D/S), latura superioara a
dreptunghiului reprezinta ta sistolica iar latura inferioara TA
diastolica.
- Dupa alti autori, reprezentarea grafica se face cu pix de culoare rosie.
EVALUAREA EFICACITATII PROCEDURII:
a) REZULTATE ASTEPTATE:
- Tensiunea arteriala a pacientului se afla in limitele normale
corespunzatoare varstei;
- Pacientul nu acuza cefalee si tulburari de echilibru;
b) REZULTATE NEDORITE:
- Presiunea sistolica sau diastolica a pacientului este mai mare sau mai
mica fata de rata normala a persoanelor de aceasi varsta;
- Sunetele obtinute prin metoda KORTKOPF, nu sunt audibile sau
suficient de distincte pt a facilita o apreciere exacta a TA.
INGRIJIREA PACIENTULUI:
Pacientul poate avea una sau mai multe probleme de dependenta, precum:
1. Intoleranta la activitate;
2. Alterarea randamentului inimii;
3. Exces de volum liebidian;
4. Alterarea nutritiei;
5. Deficit de cunostiinte;
6. Alterarea mentinerii sanatatii;
MODIFICARI IN SITUATIILE SELECTATE:
1. Ridicati bratul pacientului deasupra inimii ptr 15 secunde inainte de
reverificarea presiunii sangelui, daca auziti cu dificultate sunetele (bataile
cardiace) in urechi;
2. Masurati TA la coapsa daca accesul la arterele bratului nu este posibil;
3. Alegeti o manseta lata si asezati pac pe abdomen pt palparea adecvata a
arterei poplitee;
4. Ajustati evaluarea presiunii arteriale inregistrate daca folositi coapsa,
intrucat exosta tendinta ca TA sa fie mai mare la extremitatea distala fata de
extremitatea proximala, superioara;
5. Masurati TA prin metoda palpatorie, in lipsa stetoscopului auricular; Veti
obtine intodeauna doar TA sistolica prin aceasta metoda.
EDUCAREA PACIENTULUI:
- Sfatuiti pacientii adulti sa-si masoare TA , cel putin odata pe an;
- Explicati utilitatea automasurarii TA la domiciliu prin echipament
electronic, desi costisitor, este mult mai usoara citirea valorilor;
- Instruiti pacientii sa se prezinte cu promtitudine la medic ori de cate
ori valorile tensionale sunt oscilante;
- Sfatuiti pacientii cu HTA , sa-si ia medicamentele cu regularitate, sa
reduca consumul de sare, sa-si verifice greutatea si sa invete tehnici de
managemantul stresului;
- Oferiti pac sau familiei un tabel cu valorile ta in fct de varsta;
PRIMELE INGRIJIRI ACORDATE NOU-
NASCUTULUI IN SALA DE NASTERI
PREGATIREA MATERIALELOR:
PREGATIREA PACIENTULUI:
EFECTUAREA PROCEDURII:
INGRIJIREA PACIENTULUI:
NOTAREA PROCEDURII:
a)REZULTATE ASTEPTATE:
- Recoltarea se face fara incidente;
- Produsul nu a fost supra infectat;
b)REZULTATE NEDORITE:
- Se pot obtine rezultate eronate in timpul recoltarii, tamponul se imbiba cu
saliva, atinge dintii, limba sau obrajii;
- R= se reia procedura cu un tampon nou;
- Pacientul prezinta stare de greata sau voma prin atingerea luetei;
- R= rugati pacientul sa inspire adanc si sa stea nemiscat in timpul recoltarii.
CRIZA DE ASTM BRONSIC
DEFINITIE
Astm bronșic este o criză de dispnee paroxistică expiratorie provocată de stenoza
funcțională spastică a bronhiilor.
SIMPTOMATOLOGIE
Criza de azi bronșic începe de regulă brusc si survine mai frecvent noaptea.
Accesul este uneori precedat de o stare prodromală caracterizată prin hidroree
nazala, strănut și tuse uscată.
În cazul primului acces de astm bronșic la un pacient în ale cărui antecedente nu
sunt semnate crize de astm bronșic sau este cunoscut ca hipertensiv sau are valori
tensionale crescute, simpaticomimeticele sunt contraindicate.
PREGATIREA PACIENTULUI:
a) PSIHICA:
- Informati si explicati pacientului procedura;
- Explicati scopul injectiei, a efectelor dorite si nedorite;
- Obtineti consimtamantul informat;
b) FIZICA:
- Asigurati intimitate pacientului;
- Verificati locurile de electie, evitand zonele cu echimoze, pilozitate
accentuata si infectii;
- Stabiliti locul pt injectie: venele de la plica cotului (bazilica sau cefalica),
venele de pe partea dorsala a mainii, venele de pe partea posterioara a
gambei, venele epicraniene (la copii), venele jugulare, venele maleolare
interne, venele antebratului;
- Pozitionati pacientul in siguranta in functie de locul ales si de starea sa:
decubit dorsa, pozitie semisezanda.
EFECTUAREA PROCEDURII:
1. Verificati prescriptia medicala;
2. Obtineti informatii suplimentare daca medicamentul este nou;
3. Spalati-va mainile cu apa si sapun si folositi manusi de unica folosinta;
4. Aspirati solutia din fiola sau flacon conform procedurii standar;
5. Eliminati bulele de aer din seringa, mentinand seringa in pozitie verticala;
6. Schimbati acul cu altul capisonat;
7. Legati garoul, palpati traiectul venei;
8. Dezinfectati larg locul ales cu tampon cu alcool;
9. Indepartati capacul acului prin tractiune;
10. Efectuati punctia venoasa conform procedurii standard;
11. Verificati pozitia acului prin aspirare;
12. Indepartati garoul daca acul se afla in vena;
13. Injectati lent solutia medicamentoasa, observand locul punctionat si reactiile
pacientului la solutiile izotone, hipertone;
14. Retrageti cu rapiditate acul adaptat la seringa;
15. Comprimati locul injectiei cu tampon cu alcool timp de 3-5 minute pt hemostaza
completa;
16. Resorbtia este instantanee;
INGRIJIREA PACIENTULUI:
1. Observati locul injectiei pt sangerare;
2. Asezati pacientul intr-o pozitie comoda;
3. Explicati conduita ulterioara daca medicamentul a fost administrat in scop
explorator;
4. Supravegheati atent pacienul pt a surprinde unele complicatii si anuntati medicul
daca apar.
NOTAREA PROCEDURII:
1. Notati procedura in dosarul/planul de ingrijire, cu nume prenume, data si ora
administrarii, tipul solutiei administrate si doza.
EVALUAREA EFICACITATII PROCEDURII:
a) REZULTATE ASTEPTATE/DORITE:
- Medicamentul este injectat lent cand vena este corect punctionata;
- Pacientul prezinta raspuns terapeutic la medicamentul administrat in acest
scop;
- Pacientul nu dezvolta reactii de sensibilizare la medicamentul injectat in
scop explorator;
PREGATIREA MATERIALELOR:
PREGATIREA PACIENTULUI:
a) PSIHICA:
- Informati si explicati pacientului procedura;
- Explicati scopul injectiei si a efectelor dorite si nedorite;
- Obtineti consimtamantul informat;
b) FIZICA:
- Asigurati intimitate pacientului;
- Cercetati zonele de electie: regiunea anterioara a antebratului, fata
externa a bratului si a coapsei, orice regiune in scop anestezic;
- Stabiliti locul injectiei, evitand zonele pigmentate, decolorate,
infectate, alegeti regiunile lipsite de foliculi pilosi;
- Pozitionati pacientul in functie de locul ales si de starea sa: decubit
dorsal, pozitie semisezanda, pozitie sezanda (ortostatism).
EFECTUAREA PROCEDURII:
INGRIJIREA PACIENTULUI:
NOTAREA PROCEDURII:
a) REZULTATE ASTEPTATE/DORITE:
- Medicamentul este administrat respectand cele 5 reguli )pacientul
identificat, medicamentul prescris, doza corecta, calea adecvata,
timpul potrivit);
- Pacientul este linistit, relaxat iar la locul testarii nu apar reactii majore
de sensibilizare;
b) REZULTATE NEDORITE/ CE FACETI?
1. Varful acului nu patrunde in derm, iar solutia se scurge in afara:
- Se patrunde cu aproximativ 1mm mai profund in grosimea dermului;
2. Acul patrunde prea adanc, determinand o infiltratie difuza fara sa se
formeze papula alba delimitata:
- Se retrage usor acul si se repozitioneaza in grosimea dermului;
3. La locul testarii apar reactii pozitive sau intens pozitive : vezicule,
ulceratii, necroza tesutului:
- Se anunta medicul;
4. Lipotimie, risc de accidentare prin cadere daca pacientul nu ramane in
repaus la pat:
- Se lamureste pacientul despre obligativitatea mentinerii repausului la
pat , timp de 30 de minute dupa injectare;
5. Soc anafilacti sau reactie anafilactica care ameninta viata:
- Se anunta medicul;
- Se intervine de urgenta conform protocolului;
INJECTIA SUBCUTANATA
OBIECTIVELE PROCEDURII:
PREGATIREA MATERIALELOR:
PREGATIREA PACIENTULUI:
a) PSIHICA:
1. Informati, incurajati si sustineti pacientul;
2. Explicati scopul injectiei, a efectelor dorite si nedorite, precum si a
orarului de administrare daca este cazul;
3. Obtineti consimtamantul informat;
b) FIZICA:
1. Asigurati intimitate pacientului;
2. Asezati pacientul in functie de starea sa, pozitie sezanda cu mana
sprijinita pe sold, sau decubit dorsal;
3. Stabiliti locul de electie; injectia se poate efectua pe fata externa a
bratului, pe fata supra si superoexterna a coapsei, regiunea supra si
subspinoasa a omoplatului, regiunea deltoidiana, flancurile peretelui
abdominal, regiunea subclaviculara;
EFECTUAREA PROCEDURII:
INGRIJIREA PACIENTULUI:
NOTAREA PROCEDURII:
a) REZULTATE ASTEPTATE/DORITE:
1. Medicamentul este injectat lent, in zona selectata cand nu se aspira sange
(resorbtia incepe la 5-10 minute de la administrare si dureaza in functie
de cantitatea administrata)
2. Pacientul prezinta raspuns favorabil la medicamentul injectat, fara efecte
adverse secundare, facies relaxat, comportament adecvat.
b) REZULTATE NEDORITE/CE FACETI?
1. Acul inteapa un vas de sange cand este introdus in tesutul cutanat:
- In acest caz, acul si seringa cu solutia respectiva se arunca, si se
pregatesc altele pt injectarea in alt loc;
2. Zona devine rosie, indurerata si dureroasa dupa injectie:
- Se aplica comprese umede-reci;
3. Durere violenta prin atingerea unei terminatii nervoase sau distensia
brusca a tesutului:
4. Ruperea acului:
- Se extrage acul;
- Se maseaza locul;
INJECTIA INTRAMUSCULARA
OBIECTIVELE PROCEDURII:
PREGATIREA MATERIALELOR:
PREGATIREA PACIENTULUI:
a) PSIHICA:
- Intervievati pacientul pt a identifica un potential alergic;
- Informati si explicati pacientului procedura;
- Explicati scopul injectie, a efectelor dorite si nedorite, precum si a
orarului de administrare daca e cazul;
- Obtineti consimtamantul informat;
b) FIZICA:
- Asigurati intimitate pacientului;
- Stabiliti locul de electie : muschi voluminosi lipsiti de trunchiuri mare
de vase si nervi : regiunea superoexterna a fesei din cadranul
superoextern fesier, deasupra marelui trohanter; fata externa a
coapsei , in treimea mijlocie; fata externa a bratului, in muschiul
deltoid;
- Pozitionati pacientul in functie de locul ales si de starea sa: decubit
ventral, decubit lateral cu membrul inferior de deasupra relaxat,
pozitie sezanda ortostatism;
- Asigurati-va ca zona nu este contractata si nu prezinta noduli.
EFECTUAREA PROCEDURII:
INGRIJIREA PACIENTULUI: