SPITALUL JUDEŢEAN DE URGENŢĂ „SFÂNTUL

IOAN CEL NOU” - SUCEAVA

B-dul 1 Decembrie 1918, nr.21, Jud. Suceava, Member of CISQ federation
Cod poştal 720237, C.F. 4243983, Tel/fax: 0230-222098,0230–520412
e-mail: statistica@spjsv.ro, web: www.spitaluljudeteansuceava .ro
CERTIFIED MANAGEMENT SYSTEM ISO 37001

Operator de date cu caracter personal - nr. notificare 21131

DEC'LARATIE PE PROPRIA RASPUNDERE

Subsemnatul/ Subsemnata............................................................................................................... cu domiciliu

in...........................................................................................legitimat/ legitimate cu ..................... Seria……. Nr……….
CNP......................................................... avand calitatea de ..................................................................................………al
pacientului.............................................………………………………….declar pe propria raspundere ca imi asum
riscul infectios care decurge din intrarea in mediu contaminat pentru vizitarea pacientului anterior mentionat in
cadrul compartimentului ATI zona COVID.
Declar ca am fost informat/informata si instruit/ instruita de catre asistent/medic
…………………………
………………………………………..privind regulile care trebuie respectate pe timpul vizitei, inclusiv modalitatea
de echipare/ dezechipare a echipamentului de protectie utilizat si sunt de acord cu masurile stabilite la nivelul
spitalului.
Nerespectarea regulilor impuse conduce la incetarea vizitei si parasirea Spitalului Judetean de Urgenta
Sf. loan cel Nou” Suceava

Data

Nume prenume

Semnatura

PO.SJlJSV-COVID-03-02 Rev.O