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This statement shall be presented to the transport companies before boarding and to the border control authorities, together
with the certificate of a negative virology screening (PCR) test conducted less than 72 hours earlier.
I, the undersigned,
Mr/Mrs: ...
Born on:
At:
Residing at:
Hereby declares on my honour that I have not had any of the following symptoms during the last 48 hours:
- Fever or chills;
- Unusual fatigue;
- Unexpected headaches;
- Unusual diarrhoea.
Hereby declare on my honour that I have no knowledge of having been in contact with a confirmed case of COVID-19;
Undergo a virology screening test upon completion of the seven-day isolation period.
Done in:
On: at h
Signature:
SWORN STATEMENT TO ABIDE BY THE RULES FOR ENTRY INTO
METROPOLITAN NATIONAL TERRITORY
(traveller aged below 11 years)
This statement shall be presented to the transport companies before boarding and to the border control authorities.
I, the undersigned,
Mr/Mrs: ...
Born on:
At:
Residing at:
Hereby declares on my honour that I have not had any of the following symptoms during the last 48 hours:
- Fever or chills;
- Unusual fatigue;
- Unexpected headaches;
- Unusual diarrhoea.
Hereby declare on my honour that I have no knowledge of having been in contact with a confirmed case of COVID-19
during the last fourteen days prior to departure;
Hereby pledge on my honour to self-isolate for seven days, if necessary, in one of the facilities designated by the
authorities, where the exemption from screening so provides;
Done in:
On: at h
Cette déclaration est à présenter, accompagnée d’un examen biologique de dépistage virologique
négatif (PCR) réalisé depuis moins de 72 heures, aux compagnies de transport avant l’embarquement
ainsi qu’aux autorités en charge du contrôle des frontières.
Je soussigné(e),
Mme/M. :
Né(e) le :
À :
Demeurant :
déclare sur l’honneur n’avoir présenté, au cours des dernières 48 heures, aucun des symptômes
suivants :
déclare sur l’honneur ne pas avoir connaissance d’avoir été en contact avec un cas confirmé de covid-19
dans les quatorze jours précédant le départ ;
m’engage sur l’honneur à me soumettre à un test antigénique ou à un examen biologique éventuel à
l’arrivée.
Fait à :
Le : à h
Signature :
ENGAGEMENT SUR L’HONNEUR A SE SOUMETTRE AUX REGLES RELATIVES
A L’ENTREE SUR LE TERRITOIRE NATIONAL METROPOLITAIN
DEPUIS UN PAYS DE L’ESPACE EUROPEEN
(voyageur de moins de onze ans)
Cette déclaration est à présenter aux compagnies de transport avant l’embarquement ainsi qu’aux
autorités en charge du contrôle des frontières.
Je soussigné(e),
Mme/M. :
Né(e) le :
À :
Demeurant :
déclare sur l’honneur n’avoir présenté, au cours des dernières 48 heures, aucun des symptômes
suivants :
déclare sur l’honneur ne pas avoir connaissance d’avoir été en contact avec un cas confirmé de covid-19
dans les quatorze jours précédant le départ;
Fait à :
Le : à h