Tema nr.

6 Probleme la nivelul tegumentelor și mucoaselor

1. Pruritul

Pruritul este o senzație de mâncărime intensă la nivelul tegumentului, care apare în

diferite boli de piele sau în unele afecțiuni generale avansate.
Vasodilatarea indusă de căldură exacerbează pruritul, iar vasoconstricția indusă de rece
îl reduce. Este de asemenea accentuat de atenție, anxietate și plictiseală, și redus de
relaxare și distragere. Pruritul poate fi neuropat, inițiat central de leziuni cerebrale,
tumori și scleroză multiplă.
Cauze:
 Provocate de histamină - alergie, urticarie acută, muşcături de insecte, parazitoze,
scabie
 boli ale ficatului (ex., obstrucţia biliară);
 insuficienţă renală cronică;
 limfoame;
 boli de piele (ex. exeme)
 reacţie de rejet după transplant medular ;
 insuficienţă de fier;
 tratament sistemic cu opioizi
La pacientii cu HIV erupţiile cutanate, atât de gravitate uşoară, cât şi cele severe, ar
putea constitui efectul advers al preparatelor ARV.

Tratament
Corectați ceea ce poate fi corectat
Re-evaluați medicația pacientului:
este pruritul provocat de o iritație indusă medicamentos?
s-a prescris recent un opioid?
Dacă un medicament este cauza probabilă, trebuie întreruptă imediat administrarea.
Aproape toți pacienții cu cancer avansat și prurit, au pielea uscată. Chiar și atunci când
este evident o cauză endogenă, rehidratarea pielii poate înlătura necesitatea măsurilor
specifice. Pruritul colestatic dispare dacă icterul este atenuat prin inserarea unui dilatator
în canalul biliar.

Tratament ne-medicamentos
Tratamentul ne-medicamentos include următoarele măsuri:
 descurajarea scărpinatului, dar permiterea masării ușoare;
 păstrarea unghiilor tăiate scurt
 evitarea băilor fierbinți de lungă durată
 uscarea pielii prin ,,tamponarea” cu un prosop
 evitarea supraîncălzirii și a transpirării; aceasta poate fi o problemă noaptea dacă se
folosește un radiator sau în cazul încălzirii centrale nocturne.

Tratament medicamentos
 Medicamente antihistaminice și corticosteroizi
Topic
 Comprese cu bicarbonat de Na, folosirea săpunului cu pH neutru.
 cremă hidratantă + 1% mentol, aplicată după spălarea de dimineață și din nou seara.

2. Pielea uscată
Piele solzoasă dură, fină sau rugoasă (sinonim: xeroză).
Uscăciunea și descuamarea pielii caracteristică pentru pacienții cu forme avansate de
cancer.

Patogeneză
Cel mai superficial strat al pielii (stratum korenum sau stratul cheratin) trebuie să fie
hidratat pentru a funcționa ca strat protector. Apa este reținută în stratul de ulei secretat
de glandele sebacee. Cheratina uscată se contractă și se fisurează, expunând derma și
formând solzi fini care cad. Derma expusă se inflamează și provoacă mâncărime,
posibil datorită expresiei crescute a citochinelor. Scărpinatul mărește inflamația și se
crează un cerc vicios. Acest cerc este rupt prin aplicarea de creme hidratante și
menținerea lor cu un lubrifiant (emolient), permițând stratului cheratinic să se refacă.

Tratament
Aplicați pe piele o cremă emolientă, cu cât este mai mare concentrația de ulei, cu atât
are mai multă putere hidratantă. Crema apoasă de 1-2 pe zi este adesea adecvată și
este mult mai ieftină decât majoritatea preparatelor. În cazul pacienților mobili, dacă
emolientul se aplică înainte de culcare este absorbit în întregime până a doua zi
dimineața. În cazul pielii uscate, poate fi necesar un unguent pentru câteva zile. Alte
măsuri :
 întrerupeți utilizarea săpunului
 folosiți un substitut de săpun non-detergent, ex.: cremă apoasă (unguent emulsifiant
30%, Fenoxietanol 1% în apă)
 adăugați un emolient în apa de baie, ex.: ulei de baie
 pansamente umede în zona pruritică
 aplicați cremă emolientă
 acoperiți cu un pansament umed
 acoperiți pansamentul umed cu un pansament uscat.
3. Pielea umedă
Pielea umedă înseamnă macerare, adesea însoțită de papule, exudat sau puroi din
infecțiile secundare.
Patogeneză
Deoarece pielea este umedă, cheratina din epidermă absoarbe apa, se umflă și se
macerează. Adesea bariera protectivă se rupe și urmează infecția, în general cu ciuperci
și mai rar cu Stafilococ și/sau Streptococ. Rezultatul este inflamare și prurit.
Macerarea apare mai ales când două straturi de piele se ating. De exemplu:
 perineu – în special la pacienții cu incontinență imobilizați la pat
 între fese – în special la pacienții cu incontinență imobilizați la pat
 zona inghinală – în special la pacienții cu incontinență imobilizați la pat
 sub sânii mari
 între degete
 în jurul ulcerelor
 în jurul stomelor

Tratament
Primul pas este uscarea umezelii excesive:
 tamponarea cu un prosop moale
 pudră cu praf carmelos (Orahesive) pe zona afectată
 aplicarea unei soluții apoase topic de 3 ori pe zi, fie singură, fie sub formă de compresă,
și menținerea până se usucă complet
 dacă este infectată, folosiți o soluție antifungică, ex.: Clotrimazol 1%
 dacă este foarte inflamată, folosiți soluție de hidrocortizon 1% pentru 3-4 zile.
Fiți atenți la cremele absorbante, ex.: talc, oxid de zinc; aplicate în exces pot forma un
strat abraziv solid pe piele. Totuși, folosirea unui preparat cum ar fi pudra Ster Zac este
adesea satisfăcătoare.
În special în locurile unde 2 zone de piele se ating, protejați cu o barieră adecvată:
 barieră protectică care se șterge, ex.: CliniShield, Peri-Prep; aceste preparate conțin
alcool și ustură dacă pielea este excoriată
 film protector Cavilon No Sting (fără usturime); se aplică prin spray și nu ustură pe
pielea crăpată
 cremă protectoare, ex.: Comfeel, Drapolene, sau unguent, ex.: Morhulin (oxid de zinc
38%).
Deși un unguent sau o cremă protectoare nu au o mare valoare dacă umezeala excesivă
este cauzată de transpirație, o barieră protectoare care se șterge poate fi de ajutor.
Cremele și unguentele protectoare nu trebuiesc folosite sub sâni sau în zona inghinală
decât pentru protejarea pielii de exudatul dintr-un ulcer local sau de urină.
 4. Limfedemul

Limfedemul este acumulare de limfa, in spatiul interstitial, in special in tesutul

subcutanat, produsa de deficientele sistemului limfatic, care impiedica menținerea
homeostaziei cutanate.
Localizare:
 in orice parte a corpului
 in general la nivelul membrelor si trunchiului
 Stadiu 0 ( latent ): alterare a limfaticelor clinic inaparenta

Limfedem stadializare
 Grad 1 ( edem usor ): ex. limfedemul implica partiledistale ale
membrelor, diferenta in circumferinta, comparativ cu partea
sanatoasa, este sub 4 cm, alte complicatii/ modificări ale țesuturilor
nu sunt incă prezente.
 Grad 2 (edem moderat ): limfedemul implica intregul membru
sau intregul cadran corespunzator al trunchiului; diferenta in
circumferința este mai mare de 4 cm dar mai mica de 6 cm, apare
godeu, poate apare erizipel.
 Grad 3a ( edem sever ): limfedemul este prezent la unmembru +
cadranul de trunchi adiacent; diferenta in circumferinta este mai
mare de 6 cm, apar keratoza, limfangioame, erizipel recidivant.
 Grad 3b ( edem masiv ): aceleasi semne ca in stadiulanterior, doar
ca sunt afectate doua/ mai multe extremități.
 Grad 4( edem gigant ): extremitățile afectate sunt imense, pot fi
implicate si capul, fata.
 Evaluarea membrului

• Aria afectata

• Mobilitatea membrului afectat: ridicare

Evaluarea membrului
 Aria afectata
 Mobilitatea membrului afectat: ridicare, miscare, putere
Conditia tegumentului: aspect tegument, semnul godeului, infectii, episoade
inflamatorii, insuficenta circulatorie venoasa/ arteriala, compresie nervoasa.
Tratament preventiv
Constientizarea pacientului pentru a evita:
 ridicarea de greutati
 constrictia pe membrul afectat prin: masurare TA!!!, ciorapi, haine neadecvate
 traume termice-caldura, umiditate crescuta
 traume prin taiere, intepare
 adm. injectabila a tratamentului sau recoltare sange!!!
 presiune atmosferica scazuta
 Ingrijirea pielii
Scop: menținerea tegumentului intact, reducerea riscului de infecții
Ingrijire zilnica:
 spalare cu sapun hidratant
 uscarea cu atentie a membrului, in special zona dintre degete
 aplicare de creme hidratante (fara lanolina!!!), de două ori pe zi
 protejare impotriva tăieturilor si ințepăturilor.

Informatii pentru pacienti!!!!!

 protejati mainile la spalat sau gradinarit, folositi degetar cand coaseti !
 dupa spalare, uscati bine membrul edematiat +zona dintre degete (infecții fungice)!
 atentie la taierea unghiilor - folositi unghiera!
 aplicati creme / uleiuri hidratante!
 anuntati medicul daca apar semne de inflamatie!
 evitati activitatile obositoare/ evitati sa carati greutati/ plase cu mana afectată
 evitati intepaturile (nu lasati sa vi se recolteze sange din membrul afectat, nu faceti
injectii la acest nivel )!!
 evitati intepaturile de insecte (spray)!
 tratati intepaturile cu antiseptice si antihistaminice!
 nu lasati sa vi se masoare tensiunea la acest nivel!!
 nu purtati haine prea strâmte, neconfortabile!
 protejati membrul edematiat de soare (creme)!
 evitati calatoriile cu avionul / excursiile la munte ( presiune atmosferică scăzută)
 evitati caldura si umiditatea crescuta!

Bandaj multistratificat Mâneca elastică

 5. Escarele de decubit

 Zone localizate de tesut mort

 Rezultatul tulburărilor circulaţiei sanguine şi limfatice la nivelul pielii şi ţesuturilor
subiacente ca urmare a compresiei şi a forfecării.
 Răni la nivelul pielii şi a ţesutului învecinat, care se formează în urma unei presiuni
constante la nivelul unei porţiuni a pielii, reduce aportul de sânge la acea zonă şi în final
produce moartea celulelor,lezarea pielii şi formarea de ulceraţii.
Factorii predispozanti:
Intrinseci: Extrinseci:
-vârstă înaintată -compresia
-afecţiuni vasculare -fortele de forfecare
-stări de subnutriţie -incontinenta
-obezitate, caşexia -imobilizarea
-deficit neurologic -igiena precara
-cancer, diabet, septicemii -transpiratia
-pozitie inadecvata
Zonele cele mai expuse riscului a fi afectate:
 zona sacrală
 zona coccigiană
 trohanterii mari
 călcâile
 maleolele externe
 coatele
 omoplaţii

Gradele de evolţie ale escarelor:

Gradul 1
 Eritem tegumentar
 Microcirculaţia intactă
 Temperatură locală modificată
 Calitate alterată a tegumentului
 Sensibilitate dureroasă

Îngrijire - gradul 1
 Spălarea zonei cu soluţie salină pentru a o menţine curată
 Înlăturarea transpiraţiei,urinei pentru prevenirea evoluţiei leziunii
 Folosirea de perne,saltele,dispozitive pentru uniformitatea presiunii
 Schimbarea frecventă a poziţiei corpului, alimentaţia bogată în proteine
 Monitorizare regulată pentru a supraveghea evoluţia, controlul durerii
Gradul 2
 Eritem tegumentar
 Microcirculatie afectata
 Sensibilitate dureroasă
 Leziuni superficiale sub formă de escoriaţii sau vezicule

Îngrijire - gradul 2
 Spălarea zonei cu soluţie salină pentru a o menţine curată
 Înlăturarea transpiraţiei,urinei pentru prevenirea evoluţiei leziunii
 Folosirea de perne, saltele,dispozitive pentru uniformitatea presiunii
 Schimbarea frecventă a poziţiei corpului, alimentaţia bogată în proteine
 Monitorizare regulată pentru a supraveghea evoluţia, controlul durerii
 Irigarea plăgii cu soluţii încălzite la temperatura corpului !
 Alimentaţia bogată în proteine, hidratarea, evitarea presiunii în zona respectivă,
monitorizare regulat

Gradul 3
 Pierdere de substanta in grosimea pielii şi subcutanat
 Ulceraţia se extinde la zonele profunde
 Exudat
 Apariţia craterului de dimensiuni reduse

Gradul 4
 Afectarea fasciei profunde
 Distrugere musculară pîna la os
 Distrugerea ţesutului de susţinere (tendoane,oase)
 Exudat, necroză

Îngrijire - gradul 3-4

 Menţinerea plăgii curate şi hidratare cu unguente, irigaţii cu soluţii saline
 Îndepărtarea ţesuturilor moarte (debridarea)
 În necroză înlăturarea chirurgicală
 Controlul mirosului, exudatului, hemoragiei
 Toate celelalte de la gradul 1-2

Evaluarea escarelor existente

 Istoric-durata, eficacitatea tratamentului
 Localizarea, dimensiunile, gradul escarei
 Prezenţa exudatului, hemoragiei, necrozei
 Durerea, semne de infecţie
 Factori care influenţează negativ evoluţia - subnutriţie, steroizii, alte boli
 Prezenţa sau absenţa ţesutului de granulaţie
  Impactul psihologic – anxietate, depresie, imagine corporală alterată, izolare

Criteriile unui pansament ideal:

 să permită îndepărtarea exudatului în exces şi a compuşilor toxici
 să fie non-aderent
 să menţină umeditatea
 să permită schimburile gazoase
 să fie impermiabil pentru bacterii
 să fie un bun izolator termic
 să nu deranjeze şi să fie comode pentru pacient
 să protejeze plaga de alte traumatizme

Profilaxia escarelor
 Igiena generală
 Menţinerea integrităţii tegumentului
 Reducerea presiunii, forfecării
 Mobilizarea pacientului
 Ameliorarea stării de nutriţie
 Hidratarea
 Controlul durerii
 Evaluarea şi tratarea incontinenţei
 Educarea pacientului şi a familiei
 Mobilizarea pasiva la doua ore
 Folosirea unor saltele sau dispozitive speciale
 Blana de oaie
 Evitarea colacului de cauciuc