48.

Cancerul rectului
(epidemiologie, istorie naturală, clasificare TNM și histopatologică, simptomatologie, diagnostic,
evoluție, indicație terapeutică, principalele asocieri de chimioterapie)

Epidemiologie, evoluție
-a doua cauză de mortalitate după bronhopulmonar
-al treilea cel mai frecvent tip de cancer la bărbați (după plămân și prostată) și al doilea la
femei (după sân)
-mai frecvent la bărbați decât la femei
-incidența este reflectată în populație în funcție de țara de rezidență și nu de origine,
sugerând că influența mediului este mai puternică decât cea genetică (mai mare în țările cu
dezvoltare economică bună, probabil prin dieta bogată în grăsimi și carne roșie și activitatea
fizică redusă asociată cu obezitatea)
-mortalitatea prin cancer colorectal a scăzut aproape cu 35% din 1990-2007
-această îmbunătățire se datorează metodelor de prevenție și diagnostic precoce prin
screening și a modalităților mai bune de tratament
-locuitorii din mediul rural au o incidență redusă, față de cei din zonele urbane
-riscul pe viață de a dezvolta cancer colorectal în SUA este de 5%
-3% din cazuri apar la pacienții sub 40 ani
-vârsta medie de diagnostic: 70 ani
Etiologie:
-multiplii factori: de mediu, moșteniți, dobândiți
-polipii (există polipi neoplazici și non-neoplazici. Polipii non-neoplazici nu au potențial
malign: polipi hiperplastici, polipi de retenție mucoasă, hamartoame, agregate limfoide, polipi
inflamatori. Polipii neoplazici sau adenomatoși, au potențial malign și sunt clasificați astfel:
tubulari 75-85%, tubulo-viloși 10-25% sau viloși sub 5%. Polipii mai mari de 1 cm, cei care se
asociază cu displazie de grad înalt și cei predominanți viloși sunt asociați cu un risc mai mare de
cancer colorectal. Rezecția polipilor urmată de supraveghere ulterioară duce la reducerea
incidenței cancerului colorectal cu 90% față de populația care nu participă la screening. Incidența
prezenței de adenoame sincrone la pacienții cunoscuți cu un adenom este de 40-50%. Potențialul
malign al polipilor se corelează cu dimensiunea, prezența și gradul displaziei în componenta
viloasă, vârsta pacientului. Un polip peste 1cm crește probabilitatea unui cancer de 2.5-4 ori, iar
prezența a multiplii polipi crește probabilitatea unui cancer de 5-7 ori. Progresia polipilor cu
displazie înaltă spre cancer este aprox 3.5 ani, iar pentru atipie ușoară 11.5 ani. Detecția polipilor
necesită excizie și evaluarea întregului colon pentru depistarea altora).
-dieta – bogată în grăsimi, aport caloric crescut, consum de carne roșie, consum de alcool
în exces, fumatul, stil de viață sedentar, obezitate, diabet
-reducerea riscului: dietă bogată în fibre, vitamine antioxidanți, consum crescut de
legume și fructe, AINS, cafea, aport crescut de calciu și magneziu, bisfosfonați
-bolile inflamatorii intestinale:
– colita ulcerativă este un factor de risc cunoscut. La pacienții cu colită
extensivă de peste 8 ani ca durată se recomandă colonoscopie anuală sau bianuală pentru
determinarea necesității proctocolectomiei. La pacienții la care se identifică o leziune
displazică este necesară colectomia. Prognosticul este același ca la cazurile sporadice de
cancer de colon.
 – boala Crohn crește riscul de cancer colorectal de 1.5-2 ori. Riscul este mai
scăzut decât la cei cu colită ulcerativă.
-HNPCC (hereditary nonpolyposis colorectal cancer) – până la 100 de polipi colonici cu
dispoziție preferențială dar nu exclusivă la nivelul colonului proximal/drept, cu progresie
accelerată spre cancer colorectal, cu vârsta medie de debut al bolii 43 ani (risc pe viață de 80%
de cancer colorectal, 50-60% cancer endometrial), transmitere autozomal dominantă. Include sdr
Lynch I și II care se asociază cu cancer colorectal pe partea dreaptă și tulburări genetice și ale
enzimelor de reparare ADN care duc la deleția defectuoasă a unor secvențe repetitive anormale
ale ADN-ului cunoscute ca microsateliți (instabilitate microsatelitară MSI). Acest lucru duce la
un fenotip cu erori frecvente în replicarea ADN și crește riscul de neoplazii endometriale,
ovariene, vezicale, utererale, gastrice și ale tractului biliar. Mutații asociate cu HNPCC: hMSH2,
hMLH1, hPMS1, hPMS2. Există și pacienți care nu au o mutație germinală ci au o metilare
anormală a ADN dobândită – mai frecvent la pacienți vârstnici și femei. (Consilierea genetică se
referă la identificarea fenotipului ca fiind moștenit sau dobândit). Polipi adenomatoși cu
transformare în ADK, de obicei în colonul proximal, potențial malign mare, se asociază cu
Lynch II, vârsta pt prima colonoscopie: 20 ani sau cu 5 ani mai devreme decât primul caz din
familie. Vârsta medie la diagnostic este de 44 ani. Prognosticul este mai bun decât la cazurile
sporadice. Imunoterapia prin blocarea PD-1 (Pembrolizumab) este benefică la tumorile MMR
deficiente/MSI high. Aceștia par să aibă un beneficiu scăzut la chimioterapia adjuvantă cu
fluoropirimidine. Numărul mare de neoantigene și mutații somatice din aceste tumori le face mai
vulnerabile la imunoterapie față de tumorile MSI stabile, MMR proficient. MSI high este mai
frecvent la femei și la tumori care nu sunt cu mutație BRAF/KRAS.
-cancer colorectal familial – polipi colonici de obicei în colonul proximal dar pot fi și
distal, potențial malign mare, vârsta pt hemoragii oculte: 30-35 ani, prima colonoscopie la 35 ani.
Riscul este de 3 ori mai mare dacă există 2 rude de gradul 1 diagnosticate înainte de 50 ani și de
2 ori mai mare dacă există o rudă de gradul 2 afectată. Istoricul familial poate să arate o
anormalitate genetică sau factori de mediu similari sau o combinație dintre acestea
-FAP – polipi adenomatoși împrăștiați (sute-mii) cu transformare în ADK, potențial
malign mare, se poate asocia cu tumori ale SNC, pielii, polipi gastrici, tumori desmoide,
osteoame, probleme dentare, pigmentare retiniană anormală, prima colonoscopie în adolescență.
Gena responsabilă – APC, regiunea q21 a cromozomului 5. Moștenirea unei gene APC
defectuoase duce la o probabilitate de 100% de dezvoltare a cancerului colorectal până la vârsta
de 55 ani – recomandare de proctocolectomie totală la persoanele afectate la vârsta de 20-30 ani.
Variante ale FAP includ și sdr Gardner și Turcot (FAP+tumori cerebrale).
-sdr Peutz-Jeghers – hamartoame la nivelul stomacului, colonului și ovarului, cu potențial
malign redus, se asociază cu pigmentare bucală și cutanată, debut screening hemoragii oculte și
colonoscopie ≥45 ani. Aproximativ 5-10% au tumori derivate din cordoanele sexuale.
-polipoza juvenilă are caracteristici clinice similare cu sdr Peutz-Jeghers, dar polipii tind
să fie localizați doar la nivelul colonului, deși există cazuri când pot fi și gastrici sau intestinali.
Există un risc crescut de cancer colorectal și se asociază cu mutații germinale ale PTEN,
SMAD4, BMPR1.
-gena APC (adenomatous polyposis coli) și mutații genetice dobândite (mutația
punctiformă a genei RAS, amplificarea genei c-MYC, deleția alelică a unor situsuri specifice de
pe cromozomii 5, 8, 17, 18). Mutația moștenită a genei APC I1307K la famiilile Ashkenazi
crește riscul de cancer colorectal.
 -aproximativ jumătate din carcinoame și adenoamele mari au fost asociate cu prezența
mutațiilor punctiforme, cel mai adesea în gena KRAS. Acestea sunt rare la tumorile de sub 1 cm.
-activarea oncogenelor, inactivarea genelor supresoare tumorale, deficiențe ale enzimelor
de reparare ADN (mismatch repair deficiency) și deleții cromozomiale
-fumatul de 20 ani sau peste, crește riscul relativ de adenoame mici sau mari de 2.5-3 ori.
-istoric familial de cancere mamare, endometriale și ovariene
-istoric personal de polipi colonici sau cancer colorectal, colită secundară iradierii,
ureterosigmoidostomie
-expunerea la azbest crește incidența cancerului colorectal de 1.5-2 ori.
-menținerea unui IMC normal și exercițiile regulate previn apariția
-utilizarea aspirinei, suplimente de calciu, vitamina D și a agenților antireumatici non-
steroidieni pare să reducă incidența

Istorie naturală
-2/3 din cancerele colorectalesunt pe partea stângă
-20% din cancerele colorectale apar la nivel rectal
- evoluția din polipi colonici – proces multistadial de transformare a mucoasei în
mucoasă hiperplazică, adenom, displazie și transformare malignă, cancer invaziv.
-polipii mai mari de 1 cm, cei care se asociază cu displazie de grad înalt și cei
predominanți viloși sunt asociați cu un risc mai mare de cancer colorectal.
-rezecția polipilor urmată de supraveghere ulterioară duce la reducerea incidenței
cancerului colorectal cu 90% față de populația care nu participă la screening.
-incidența prezenței de adenoame sincrone la pacienții cunoscuți cu un adenom este de
40-50%.
-potențialul malign al polipilor se corelează cu dimensiunea, prezența și gradul displaziei
în componenta viloasă, vârsta pacientului.
-un polip peste 1cm crește probabilitatea unui cancer de 2.5-4 ori, iar prezența a multiplii
polipi crește probabilitatea unui cancer de 5-7 ori.
-progresia polipilor cu displazie înaltă spre cancer este aprox 3.5 ani, iar pentru atipie
ușoară 11.5 ani.
-detecția polipilor necesită excizie și evaluarea întregului colon pentru depistarea altora.
-prognosticul pentru cancerul colorectal asociat colitei ulcerative este același ca și pentru
cazurile sporadice
-prognosticul pentru cancerul colorectal asociat HNPCC este mai bun decât al cazurilor
sporadice
-tumorile distale au o instabilitate cromozomială mai mare
-MSI-h este mai frecvent la femei și în tumori care nu au mutații BRAF/KRAS.
-în 40-70% din cazuri, în cadrul rezecției se descoperă metastaze limfonodale.
-invazia limfatică sau venoasă este prezentă la 60% din cazuri
-metastazele apar cel mai frecvent în ficat, cavitate peritoneală, plămân, fiind urmate de:
GSR, ovar, os.
-metastazele cerebrale sunt rare, dar încep să fie mai frecvente o dată cu prelungirea
supraviețuirii prin tratamentele noi
-cancerele rectale sunt de 3 ori mai posibil să reapară local față de tumorile colonului
proximal (rectul nu este acoperit de seroasă și marginile de rezecție nu pot fi atât de largi)
 -cancerele rectale au o incidență mai mare pentru metastazare pulmonară comparativ cu
cancerele de colon (drenaj limfatic și venos în vena cavă inferioară pt rect mijlociu și inferior,
drenaj venos în sistemul port pentru colon și rect superior – meta hepatice mai frecvente)

Clasificare TNM și histopatologică

Clasificare TNM
Tis – carcinom in situ, intramucozal, cu implicarea laminei propria dar FĂRĂ extensie
prin musculara mucoasei
T1 – tumora invadează submucoasa (prin musculara proprie, dar NU invadează în
musculara proprie)
T2 – invadează musculara proprie
T3 – invadează prin musculara proprie în țesuturile pericolorectale
T4a – invadează prin peritoneul visceral (perforația intestinului prin tumoră sau invazie
conintuă prin arii de inflamație la suprafața peritoneului visceral
T4b – invadează sau aderă direct la organe sau structuri adiacente

N1a – 1ggl regional +

N1b – 2-3 ggl regionali +
N1c – fără ggl +, dar cu depozite tumorale în subseroasă, mezenter, țesuturi pericolice
fără peritoneu sau țesuturi perirectale/mezorectale
N2a – 4-6 ggl +
N2b – 7 sau mai mulți ggl +

M1a – 1 situs sau organ FĂRĂ peritoneale

M1b – 2 sau mai multe situsuri/organe FĂRĂ peritoneale
M1c – peritoneale singure sau + alte organe/situsuri

St 0 – Tis
St I – T1-2
St IIA – T3
St IIB – T4a
St IIC – T4b
St IIIA – T1-2N1 / T1N2a
St IIIB – T1-2N2b / T2-3 N2a / T3-T4a N1
St IIIC – T4aN2a / T3-T4aN2b / T4bN1-2
St IVA – M1a
St IVB – M1b
St IVC – M1c

Clasificare histopatologică
-98% din cancerele colorectale deasupra canalului anal sunt adenocarcinoame.
-cancerele canalului anal sunt de obicei cu carcinoame scuamoase sau cu celule basaloide
-carcinoamele cu celule in inel cu pecete – au prognostic mai prost
-carcinom mucinos – nu e clar dacă au prognostic bun sau prost
-tumori neuroendocrine cu celule mici (extrapulmonar) – prognostic prost
 -carcinom medular – subtip caracterizat de absența glandelor, anterior caracterizat ca
nediferențiat, tipic infiltrat cu limfocite, are prognostic mai bun și se asociază cu MSI-H
-tumori carcinoide
Examenul histopatologic trebuie să conțină: gradul tumoral, T, N (ggl totali și ggl
pozitivi), statusul marginilor: proximal, distal, radial și mezenteric, invazia limfovasculară și
perineurală, depozitele tumorale.
Marginea circumferențială de rezecție (CRM) este un aspect patologic important pentru
stadializarea cancerului rectal. Aceasta reprezintă marginea radială cea mai apropiată dintre
punctul de invazie cel mai profund al tumorii și marginea de țesut moale rezecat din jurul
rectului sau de la marginea unui ggl și se măsoară în mm. O margine implicată sau cu risc mare
este de până într-un mm.
Se recomandă evaluarea a 12 ggl pt a stadializa corect cancerul rectal.
Caracteristici histologice favorabile: sub 3cm, pT1, grad 1 sau 2, fără LV, R0
Caracteristici histologice nefavorabile: peste 3cm, mai mult decât pT1, grad 3, LV+, R+,
sm3 (invazia 1/3 inferioare a submucoasei)

Simptomatologie
-tumorile pe stânga: alterarea tranzitului intestinal, sângerare, reducerea calibrului bolului
fecal, constipație, nevoie crescută pentru utilizarea laxativelor, ocluzie intestinală
-tenesme, glere, rectoragie
-simptome generale: modificări ale apetitului
-prezența metastazelor: disfuncție hepatică cu simptomele asociate acesteia (icter,
encefalopatie, fatigabilitate, astenie), simptome respiratorii.

Diagnostic
Anamneză cu istoric personal și familial complet.
Examen fizic cu tușeu rectal - poate decela masă palpabilă sau sânge proaspăt pe cale
rectală, asociat cu tumori recto-sigmoidiene.
Examenul clinic poate decela prezența unor adenopatii, hepatomegalie, icter sclero-
tegumentar sau modificări respiratorii atunci când boala metastatică este prezentă.
Probele biologice (hemoleucogramă, transaminaze, hemoragii oculte) pot decela anemie
prin deficit de fier, diselectrolitemii, alterarea funcției hepatice.
CEA – glicoproteină celulară de suprafață prezentă în sânge, marker serologic pentru
monitorizarea cancerului colorectal sau identificarea timpurie a recurenței. Preoperator poate fi
utilizat ca factor prognostic. Dacă este crescut preoperator, poate fi utilizat pentru detecția rapidă
a bolii metastatice. Nu este destul de sensibil și specific pentru a putea fi utilizat în screeningul
cancerului colorectal. Nivele crescute se asociază cu: grad histologic 1 și 2, stadii avansate,
prezența metastazelor viscerale. CEA – factor prognostic independent. Nivelul CEA crescut
preoperator revine la normal în decurs de 6 săptămâni de la rezecția completă.
CA19-9 nu are rol ca factor prognostic și nu se recomandă de rutină.
Colonoscopia – acuratețe de 94% în detectarea polipilor. Poate fi utilizată și terapeutic,
pentru polipectomie.
Sigmoidoscopie flexibilă – vizualizează rectul, colonul sigmoid și colonul descendent și
flexura splenică.
 Clismă baritată permite vizualizarea întregului colon, a polipilor și maselor de la nivelul
acestuia, dar polipii mici pot fi omiși, iar atunci când sunt identificați este necesară oricum
colonoscopia pentru polipectomie/biopsie.
Colonoscopia virtuală este foarte specifică și sensibilă, dar necesită pregătire în prealabil
iar dacă sunt identificați polipi, oricum este necesară colonoscopia.
Biopsia prin colonoscopie sau CT-ghidată sau biopsie ghidată prin ecografie din
metastaze hepatice. Examenul histopatologic postoperator trebuie să conțină examinare a minim
12 ggl și mențiunea atât a numărului total cât și a numărului celor pozitivi. EHP ar trebui să
conțină și dimensiunea până la marginea circumferențială radială (marginea retroperitoneală sau
în țesutul moale perineal cea mai apropiată de punctul cel mai profund de penetrare a tumorii).
CT/RMN cu SDC TAP pentru identificarea metastazelor pulmonare, hepatice sau
peritoneale.
RMN Pelvis cu SDC – evaluarea extensiei bolii local (preoperator)
Ecografie endoscopică – îmbunătățește evaluare preoperatorie a invazie tumorilor mari
mai ales cele cu localizare rectală. Poate fi folosită pentru biopsia limfonodulilor peri-rectali.
PET-CT – utilitate mare în diferențierea leziunilor anatomice cu origine incertă ca fiind
maligne sau benigne, utilitate pentru determinarea bolii metastatice sau localizate ca potențial
rezecabilă.
Testări genetice tisulare:
*KRAS și BRAF
-toți pacienții cu CRC metastatic trebuie testați RAS și BRAF. Pacienții cu mutații RAS
nu se tratează cu anti-EGFR. Mutația BRAF V600E face ca tratamentul cu antiEGFR să fie
ineficient dacă nu este combinat cu un inhibitor BRAF
-testarea se poate face atât din țesutul tumorii primare cât și din metastaze
-mutația BRAF – în 8-10% din CRC. Este în legătură cu un subset de tumori MSI-H
sporadice cu prognostic prost
-mutația BRAF – prognostic mai prost
-grupă prognostic prost: MSS și mutație BRAF, grupă prognostic intermediar: MSS și
BRAF wild-type, grupă prognostic favorabil: MSI-H și BRAF wild-type

*MSI/MMR
-se recomandă pt toți pacienții cu CRC
-prezența BRAF V600E împreună cu pierderea expresiei MLH1 îndrumă spre sdr Lynch
-pacienții cu MSI high st II au prognostic bun și nu beneficiază de chimioterapie
adjuvantă cu 5FU
-se poate face prin PCR sau NGS
-IHC pt expresia proteică a celor 4 gene MMR cunoscute ca fiind mutate în sdr Lynch
(MLH1, MSH2, MSH6, PMS2). Un test IHC normal înseamnă că aceste proteine sunt normal
exprimate. Absența/pierderea expresiei unei proteine va fi raportată ca anormală = IHC pozitivă
(normal e ca IHC să fie pozitivă pentru expresia intactă a acestor proteine, anormal este ca
expresia să fie negativă). Pierderea expresiei proteice în genele MMR necesită testare genetică
complementară! (testare BRAF V600E și promotorul metilării MLH1). BRAF V600E mutat sau
promotor al metilării MLH1 = cancer sporadic.
Microsateliții = secțiuni de ADN în care o secvență scurtă de nucleotide se repetă de mai multe
ori.
 Instabilitatea microsatelitară (MSI) = situație în care microsateliții au dobândit sau au
pierdut unități și astfel și-au modificat lungimea ceea ce a dus la o mutații structurale sau
substituții ale bazelor azotate.
MSI se asociază de obicei cu o funcție de reparare ADN defectuoasă. Tumorile asociate
cu HNPCC au mutații MLH1 și MSH2 denumite ca fenotip tumoral MSI-H instabil.
Tumorile MSI-H sunt mai frecvent pe partea dreaptă, de grad înalt și subtip mucinos, cu
infiltrat limfocitar peritumoral, celule diploide, mai frecvent T mare, dar fără N, prognostic mai
bun decât tumorile MSS.
Tumorile MSS sunt mai frecvent aneuploide.

*CpG island methylator phenotype (CIMP)

-15-20% din CRC prezintă promotorul CIMP al hipermetilării ADN
-se asociază cu inhibiția aberantă a genelor supresoare tumorale
-în general se asociază cu tumori MSI, mutație BRAF, slab diferențiate, localizare
proximală, gen feminin, vârstă înaintată
-prognostic mai prost

*HER2
-un rezultat pozitiv este 3+, echivoc 2+ necesită FISH
-tratamentul anti HER2 este indicat doar pt tumorile HER2+ care au și RAS și BRAF
wild type

*Fuziuni NTRK
-sunt foarte rare (0.35%)
-testarea este limitată la cazurile allRAS și BRAF wild type și posibil la cei cu MMR
deficient (dMMR/MSI-H)
-inhibitorii NTRK au activitate doar pe fuziunile NTRK nu și pe mutațiile punctiforme
-testare prin IHC, FISH, NGS

*pierderea alelică a 18q

-se asociază cu prognostic negativ, metastazare rapidă
-împiedică apoptoza – face chimioterapia ineficientă

*SMAD4
-2.1-20% din cazuri
-prognostic prost
-răspuns slab la anti-EGFR

Evoluție
-tumorile colonului descendent/sigmoid se asociază de obicei cu ocluzie intestinală,
distensie abdominală secundară și constipație
-complicațiile cancerului colorectal includ: hemoragie, ocluzie, perforație, disfuncție de
organ prin metastazarea la distanță
-în 40-70% din cazuri, în cadrul rezecției se descoperă metastaze limfonodale.
-invazia limfatică sau venoasă este prezentă la 60% din cazuri
 -metastazele apar cel mai frecvent în ficat, cavitate peritoneală, plămân, fiind urmate de:
GSR, ovar, os.
-metastazele cerebrale sunt rare, dar încep să fie mai frecvente o dată cu prelungirea
supraviețuirii prin tratamentele noi
-cancerele rectale sunt de 3 ori mai posibil să reapară local față de tumorile colonului
proximal (rectul nu este acoperit de seroasă și marginile de rezecție nu pot fi atât de largi)
-cancerele rectale au o incidență mai mare pentru metastazare pulmonară comparativ cu
cancerele de colon (drenaj limfatic și venos în vena cavă inferioară pt rect, drenaj venos în
sistemul port pentru colon – meta hepatice mai frecvente)
- CEA – factor prognostic independent. Nivelul crescut se asociază cu: grad histologic 1
și 2, stadii avansate, prezența metastazelor viscerale.
-mutațiile BRAF, NRAS sau PIK3CA se asociază cu răspunsuri proaste la Cetuximab sau
Panitumumab.
- Factori prognostici:
*stadiul – cel mai important factor prognostic
*gradul histologic – influențează supraviețuirea independent de stadiu
*invazia vasculară sau perineurală
*statusul marginii radiale (R0-2) – marginea circumferențială radială se referă la orice
parte a colonului care nu este acoperită de seroasă și trebuie disecată de la nivelul
retroperitoneului – se recomandă ca această margine să fie marcată cu clip sau sutură. În
cazul segmentelor complet acoperite de peritoneu singura margine importantă este
marginea mezenterică
*nivelul CEA preoperator
*tumor budding – celule tumorale izolate sau insule de până la 4s celule aflate în stroma
tumorală (factor prognostic negativ – asociat cu tranziția epitelio-mezenchimală)
*prezentarea clinică – ocluzia intestinală sau perforația dau un prognostic mai prost
*deleția alelică a cromozomului 18q prognostic mai prost
*caracteristici tumorale – nivelul timidilat sintetazei, dihidropirimidin dehidrogenaza
(DPD), expresia CDX2, markeri de proliferare (Ki67 și MIB1), deleția 18q
*prezența MSI factor important pentru chimioterapia adjuvantă în stadiul II
*mutația BRAF – prezența sa pare să arate un prognostic mai prost pt supraviețuirea
globală în tumorile MSI-H stadiul II
*tumorile MSI-H pe dreapta par să aibă un prognostic mai bun decât cele MSI-H pe
stânga (nu se cunoaște încă de ce)
Screening și prevenție:
Pentru pacienți asimptomatici, peste 50 ani:
-sigmoidoscopie la 3-5 ani
-tușeu rectal anual
-hemoragii oculte anual
Pentru pacienții cu risc mediu (pacientul cu risc mediu=50 ani, fără istoric familial sau
personal și fără hemoragie gastrointestinală acută sau ocultă): colonoscopie la 10 ani
Pentru pacienții cu risc crescut (rude de gradul 1 cu istoric de cancer colorectal dar fără
FAP sau HNPCC): colonoscopie de la 40 ani sau cu 10 ani mai devreme decât cazul cel mai
tânăr din familie, cu repetare la 5 ani.
Screening FAP: sigmoidoscopie flexibilă cu debut la 10-12 ani. Testare genetică 1-3 ani.
 Screening HNPCC: colonoscopie de la 20-25 ani sau cu 10 ani mai devreme decât primul
caz din familie, colonoscopie anuală sau la 2 ani. Testare genetică.
Screening pt istoric personal de CRC: -la 3 ani, apoi la 5 ani.
În cazul unui polip identificat prin sigmoidoscopie este necesară colonoscopia completă.
Prevenție: suplimente de calciu, alimentație bogată în fibre și redusă în grăsimi, aspirină
325mg/zi.
În cazul tratamentului adjuvant este necesară evaluarea DPD (dihidropirimidin
dehidrogenazei), enzimă care limitează metabolizarea 5FU. Pacienții cu deficiența DPD pot avea
toxicitate severă și chiar deces după expunerea la doze standard prin neutropenie și mucozită
prelungită și gravă. Se poate asocia și cu toxicitate cerebelară. Antidotul pentru toxicitatea la
capecitabină și 5FU: uridine triacetat.
Aproximativ 85% din recurențele cancerului colorectal apar în primii 3 ani de la rezecția
chrirugicală și toate recurențele în primii 5 ani.
Nivelul CEA crescut preoperator revine la normal în decurs de 6 săptămâni de la rezecția
completă.
Apariția terapiei biologice (anti-VEGF și anti-EGFR) precum și utilizarea combinației
FOLFOXIRI a făcut posibilă conversia unui număr mare de cancere inițial nerezecabile la
potențial rezecabile. Restadializarea este necesară în expectanța unui rezultat în urma căruia
rezecția ar fi posibilă.
În ultimii ani incidența și mortalitatea cancerului colorectal a scăzut, iar supraviețuirea la
5 ani s-a îmbunătățit.
În ultimii 20 ani, incidența cazurilor la pacienți între 20-49 ani pare să fi crescut, motiv
pentru care unii autori recomandă reducerea vârstei de screening cu 10 ani față de recomandările
uzuale.
St I rezecat – supraviețuire la 5 ani peste 95%.
Follow-up colon
-scopul follow-upului: detecția rapidă a bolii metastatice sau a unei a doua neoplazii
primare
-după 5 ani de follow-up scopul acestuia devine detecția de tumori primare noi
-CT T se recomandă anual sau bianual
-colonoscopia pentru pacienții care au avut prezentare inițială cu ocluzie intestinală
trebuie să fie la 3-6 luni de la chirurgie pentru detecția unor neoplazii sincrone la nivelul
colonului restant
-colonoscopia ulterioară are ca scop detecția tumorilor metacrone, recurențelor la nivelul
anastomozei sau adenoamelor colorectale
-colonoscopia – la 1 an de la chirurgie, apoi dacă este normală, la interval de 3 și 5 ani
ulterior
-creșterea CEA îndrumă pentru efectuarea unui CT TAP sau alte evaluări în funcție de
simptomatologie
-dacă se suspicionează o recurență pelvină sau rectală, RMN-ul poate fi mai util decât CT
-CEA la 3-6 luni în primii 3 ani, apoi la 6 luni până la 5 ani
-CT TAP anual în primii 5 ani
-CT și CEA nu ar trebui să mai continue după 5 ani

Follow-up rect
 -după excizie transanală: proctoscopie (ecoendoscopie sau RMN cu SDC) la 3-6 luni în
primii 2 ani, apoi la 6 luni până la 5 ani, colonoscopie la 1 an de la chirurgie, dacă există adenom
se repetă la 1 an, dacă nu la 3 ani apoi la 5 ani
-st I cu stadializare chirurgicală: colonoscopie la 1 an de la chirurgie, apoi dacă există
adenom la 1 an, dacă nu la 3 apoi la 5 ani
-st II-IV: examen fizic și anamneză, CEA la 3-6 luni în primii 2 ani, apoi la 6 luni pt 5
ani, CT TAP pt st II-III: la 6-12 luni pt 5 ani, pt st IV la 3-6 luni pt 2 ani, apoi la 6-12 luni pt 5
ani, colonoscopie la 1 an de la operație (pt pacienții care au avut leziuni ce au determinat
obstrucție și nu au permis colonoscopia înainte de operație, se va face colonoscopia la 3-6 luni,
nu la 1 an), dacă se găsește adenom se repetă la 1 an, dacă nu la 3 și 5 ani
(adenom la colonoscopie: polip vilos, polip peste 1cm sau displazie de grad înalt)

Indicație terapeutică și Principalele asocieri de chimioterapie

– evitarea unei colostomii permanente se poate obține în cazul tumorilor rectale mijlocii
sau joase prin tehnicile noi chirurgicale sau chimio-radioterapie preoperatorie pentru
downstaging
– tumorile rectale pot fi tratate prin rezecție primară și anastomoză distală doar dacă
marginea distală este la mai mult de 5cm de orificiul anal.
– tumori rect superior/mijlociu (6-15cm): rezecție anterioară de rect
– tumori rect inferior (0-5cm): anastomoză colo-anală cu/fără buzunar, excizie transanală,
abordări transsfincteriene sau parasacrate, diatermie, radioterapie primară, rezecție abdomino-
perineală
– excizie mezorectală totală (TME): țesuturi limfatice, vasculare, grăsoase și neurale care
aderă circumferențial la rect de la nivelul promontoriului sacrat până la mușchi ridicători anali
(rate de recurență locală mai reduse, standard de tratament)
– în cazul perforației: excizie primară și colostomie proximală urmată de reanastomoză
ulterioară și anularea colostomiei
– radioterapia poate fi utilizată ca tratament primar doar pentru tumorile rectale mici,
mobile, sau în combinație cu chimioterapia după rezecția unor tumori rectale

Polip pedunculat cu cancer invaziv, rezecat complet, R0, pT1: observație

Polip sesil cu cancer invaziv, rezecat complet, R0, pT1: observație sau excizie transanală
locală sau rezecție transabdominală
Fragment de polip/margine neevaluabilă/caracteristici histologice nefavorabile – evaluare
(proctoscopie, CT T+A sau RMN, probe biologice, CEA, RMN P, eco endorectal): rezecție
transanală sau rezecție transabdominală
T1N0 – excizie transanală
T1-2N0 – rezecție transabdominală
pT1Nx fără caracteristici de risc crescut – observație
pT1Nx cu caracteristici de risc crescut sau pT2Nx – rezecție transabdominală (preferat)
sau chimio/RTE sau short-course RT urmat de rezecție transabdominală dacă este evidența bolii
sau observație/FOLFOX/CAPEOX dacă nu mai este boală
caracterstici cu risc crescut: margini pozitive, LV+, tumori slab diferențiate, invazie sm3

După rezecție transabdominală:

pT1-2N0 – observație
 pT3N0 – FU+RTE urmat de FOLFOX/CAPEOX sau FOLFOX/CAPEOX urmat de
FU+RTE sau FOLFOX/CAPEOX (R0 tumori proximale) sau observație (bine/moderat
diferențiate invadând mai puțin de 2mm în mezorect, fără LV, rect superior)

Neoadjuvanță
T3Nany fără CRM (prin RMN)/T1-2N1-2:
-ChimioRTE sau short-course RTE urmat de restadializare (la 8 săptămâni de la
încheierea tratamentului) apoi:
*rezecție transabdominală urmată de FOLFOX/CAPEOX
*tratament sistemic (dacă rezecția e contraindicată)
-FOLFOX/CAPEOX urmat de chimioRTEsaushortcourseRTE, apoi restadializare cu
rezecție transabdominală/tratament sistemic
-ChimioRTE sau short-course RTE urmat de chimio (3-4 luni) FOLFOX/CAPEOX, apoi
restadializare și rezecție/tratament sistemic

T3Nany cu CRM (prin RMN)/T4Nany/nerezecabil/inoperabil:

-chimioRTE/shortcourseRTE urmat de chimio 3-4 luni FOLFOX/CAPEOX (sau
FOLFOXIRI pt T4N+) urmat de restadializare și rezecție/tratament sistemic
-chimio 3-4 luni (FOLFOX/CAPEOX/FOLFOXIRI pt T4N+) urmat de chimioRTE/short
courseRTE apoi restadializare și rezecție sau tratament sistemic

Implicarea CRM: în 1mm de la fascia mezorectală, 1mm de la mușchiul levator pt 1/3

inferioară, iar pt canal anal invazia în sau depășind planul intersfincterian

Pt metastatic cu leziuni rezecabile:

FOLFOX/CAPEOX (preferat)
Nivo+/-Ipi sau Pembro pt dMMR/MSI-H (preferat) urmat de chimioRTE și restadializare
ChimioRTE/RTEshortcourse urmat de chimio/NivoIpi/Pembro pt MSI-H/dMMR

Pt metastaze nerezecabile apărute la mai puțin de 12 luni de la FOLFOX/CAPEOX se va

alege o următoare opțiune:
-FOLFIRI/Irinotecan mono +/- Beva (preferat) sau Aflibercept sau Ramucirumab
-FOLFIRI/Irino mono +/- Cetux/Panitum (KRAS/NRAS/BRAF WT)
-Nivo+/-Ipi sau Pembro pt dMMR/MSI-H
-Encorafenib + Cetux/Panit pt BRAF V600E+

Nerezecabil/metastaze inoperabile:
-FOLFIRI/FOLFOX/CAPEOX/FOLFOXIRI +/- Beva
-Nivo+/-Ipi sau Pembro pt dMMR/MSI-H
-FOLFIRI/FOLFOX/CAPEOX/FOLFOXIRI +/- Panitum/Cetuxim pt
KRAS/NRAS/BRAF wild type!
apoi reevaluare și dacă se consideră rezecabil se poate încerca chimioRTE/shortcourse,
dacă nu se poate folosi RTE în scop paliativ
 Se recomandă interval de minim 6 săptămâni de la ultima doză de Beva până la
intervenție și reinițierea la minim 6-8 săptămâni postoperator! Risc crescut de AVC și alte
evenimente arteriale mai ales la pacienți peste 65 ani.

Tratamentul perioperator se recomandă pentru o perioadă de până la 6 luni

Chimio perioperatorie se poate face cu:
FOLFOX6 – Oxali 85, Folinat 400, 5FU 400, 5FU 1200 la 14 zile
Capecitabină – 1000-1250mg/m2 po de 2x/zi, 14 din 21 zile
CAPEOX – Oxali 130, Cape 1000mg x2, 14 din 21 zile
FOLFOXIRI – Irinotecan 165, Oxali 85, FU 200, FU 1600/14 zile

Concomitent cu RTE:
-Cape 825mg x2 5 zile, 5 săptămâni
-5FU 225mg/m2 24h 5 sau 7 zile/săptămână, în timpul RTE

Doze RTE: 45-50Gy în 25-28fr

Pt nerezecabil și până la 54Gy
Short-course: 25Gy/5fr
EBRT 10-20Gy sau brahiT imediat după chirurgie înainte de cmt adj

Alte opțiuni de tratament:

Trastuzumab + Pertuzumab sau Lapatinib – pt HER2+, RAS BRAF WT
fam-Trastuzumab Deruxtecan-nxki – pt HER2+, RAS BRAF WT
FOLFIRI+Aflibercept sau Ramucirumab
Encorafenib+Cetuxi sau Panitumumab (pt mutație BRAF V600E)
Dostarlimab-gxly pt dMMR/MSI-H
Regorafenib
Trifluridin-Tipiracil +/- Beva
IROX (oxali 85, irino 200)/21 zile +/-Beva (7.5mg/kgc)
Irino la 3 săpt 300-350mg/m2

Neoadjuvant therapy for rectal cancer. Because of the anatomic confines of the pelvic bones and
sacrum, surgeons often cannot achieve wide, tumor-free margins during the resection of rectal cancer.
Almost half of recurrences in rectal cancer are in the pelvis. This observation led a German group to
compare preoperative chemotherapy with 5-FU and radiation to postoperative therapy in order to
determine if the preoperative strategy could improve outcomes and reduce the number of APRs that
result in a permanent colostomy. The trial randomized >800 patients and the outcomes favored
preoperative therapy, which showed a lower local recurrence rate, less anastomotic stenosis, and fewer
APRs. Patients who have a complete pathologic response to preoperative therapy have a favorable long-
term prognosis. In general, postoperative adjuvant therapy with FOLFOX or FU/L based on preoperative
staging is indicated for patients with known or suspected positive nodes. This trial has led to a
widespread shift in practice to embrace preoperative chemotherapy plus RT.

Variations in the use of RT alone or combined with chemotherapy and in surgical technique have been
investigated in attempts to improve local control rates. Numerous randomized controlled studies of
both preoperative and postoperative RT alone have demonstrated no improvement in survival; at best,
there has been a small decrease in the rate of local recurrence. In the United States, radiation is
generally given over 6 weeks to a dose approaching 50 Gy, and surgery is performed 4 to 6 weeks later.
In some countries in Europe, it is common to give 25 Gy in five fractions (5 × 5 Gy) without
chemotherapy and proceed promptly to surgery. These two approaches seem to demonstrate similar
short-term results in terms of local recurrence rates.

To minimize the risk of local recurrence, TME has become the standard of care. A Dutch trial showed
that TME is associated with a lower local recurrence rate than conventional rectal resection but have
also noted that rectal stump devascularization results in a higher rate of postoperative anastomotic site
leakage. RT after TME reduces the rate of local recurrence at 2 years from the time of surgery,
suggesting that RT is still a valuable tool in reducing local recurrence even after the more extensive en
bloc resection done with TME.

The current standard therapy for stage III rectal cancer, and sometimes for stage II disease, is
preoperative chemotherapy using 5-FU and RT, followed by surgery, and then followed by adjuvant
chemotherapy, which is modeled after experiences in colon cancer. Furthermore, some of the
chemotherapy (FOLFOX) is also being moved to the neoadjuvant setting after patients have completed
the chemoradiation portion of therapy. This appears to increase pathologic complete RRs. Whether or
not this approach leads to increased overall survival still remains to be seen.