C ă t r e,

PRIMĂRIA MUNICIPIULUI BISTRIȚA

DIRECȚIA PATRIMONIU

Subsemnatul (a) ______________________________________, domiciliat (ă) în

_____________________________ str.____________________________, bl._____, nr.______,
sc.____, et. ____, ap. ____, prin prezenta, solicit eliberarea acordului în vederea executării
branșamentului electric monofazat/trifazat pe imobilul teren proprietate publică a
Municipiului Bistrița, în vederea racordării imobilul cu destinația
de__________________________________, situat în _________________________________,
str.____________________________, nr._____.
Anexez următoarele documente:
DA NU
c c 1. AVIZ TEHNIC DE RACORDARE ELIBERAT DE D.E.E.R S.A
pc cp 2. FIȘA DE SOLUȚIE ELIBERATĂ DE D.E.E.R S.A
pc pc 3. PLAN DE SITUAȚIE CU TRASEUL BRANȘAMENTULUI PROPUS
pc pc 4. MEMORIU TEHNIC ELIBERAT DE D.E.E.R S.A
pc cp 5. DOVADA PROPRIETĂȚII – EXTRAS CF
pc cp 6. PLAN DE SITUAȚIE ELIBERAT DE O.C.P.I. B-N
pc cp 7. COPIE PLAN DE ÎNCADRARE ÎN ZONĂ/EXTRAS DE PLAN CADASTRAL
pc pc 8. COPIA CĂRȚII DE IDENTITATE
p p
Declar pe proprie răspundere că sunt de acord cu prelucrarea datelor mele, cu caracter
personal, care sunt oferite de mine Primăriei Municipiului Bistrița, în scopul soluționării C
problemelor formulate, în conformitate cu prevederile art.6, alin.(l) din Regulamentul (UE)
2016/679 al Parlamentului European Și al Consiliului din 27 aprilie 2016, privind protecția
persoanelor fizice, în ceea ce privește prelucrarea datelor cu caracter personal și privind libera
circulație a acestor date.

Data, Semnătura,
_____________ ________________
Telefon____________