Nr.

_________________
Data ________________

Către,
Direcţia pentru Administrarea
Domeniului Public şi Privat al mun. Reşiţa

Subsemnatul(a) ______________________________________ CNP ___________________

având domiciliul stabil (flotant) în mun. Reşiţa, str. ____________________________ nr. ________ bl.

______ sc. ____ ap. ____, telefon _____________ declar pe propria răspundere, sub sancţiunile

prevederilor CODULUI PENAL, referitor la persoanele ce fac declaraţii nesincere, că eu cu familia mea

deţin/nu deţin teren pe raza administrativă a municipiului Reşiţa, animale, păsări, familii de albine, utilaje

şi instalaţii pentru agricultură.

Prin prezenta solicit o adeverinţă din care să rezulte suprafaţa de teren, numărul de animale,

păsări, familii de albine, utilaje şi instalaţii pentru agricultură, cu care figurez(nu figurez), împreună cu

membrii familiei, în evidenţele dvs., fiindu-mi necesară la ___________________________ pentru

(asistență socială, bursă școlară, bani rechizite, subvenție, etc. ).

Data _______________ Semnătura ________________________