Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Data naşterii:
______________
Numele copilului dvs:
Veţi citi o listă de afirmaţii care descriu copiii în general. Pentru fiecare afirmaţie vă rugăm să încercuiţi răspunsul care îl descrie cel mai bine pe
copilul dumneavoastră. Vă rugăm să încercuiţi 4 dacă afirmaţia este foarte des adevărată, 3 dacă afirmaţia este destul de des adevărată, 2 dacă
afirmaţia este uneori adevărată, 1 dacă afirmaţia este rareori adevărată sau 0 dacă nu este deloc adevărată.
Vă rugăm să încercuiţi de fiecare dată răspunsul cel mai potrivit, chiar dacă unele afirmaţii nu par să se refere la copilul dumneavoastră.
3 Verifică de mai multe ori dacă a făcut lucrurile aşa cum trebuie (de ex. dacă a închis 0 1 2 3 4
bine uşa, dacă a închis robinetul) …...................................................................
4 Din cauza îngrijorării, este încordat, neliniştit sau iritabil …................................. 0 1 2 3 4
5 Se teme să ceară ajutorul unui adult (de ex. educatoarei sau învăţătoarei) …........... 0 1 2 3 4
6 Refuză să meargă la culcare fără dumneavoastră, sau să doarmă altundeva decât acasă . 0 1 2 3 4
14 Îşi petrece o mare parte din zi îngrijorându-se în legătură cu tot felul de lucruri …........ 0 1 2 3 4
18 Trebuie să îşi ţină lucrurile într-o anumită ordine/poziţie fixă, pentru a împiedica să se 0 1 2 3 4
întâmple ceva rău ….............................................................................................
19 Se teme că se va face de ruşine în faţa celorlalţi …............................................... 0 1 2 3 4
22 Suferă când îl lăsaţi la grădiniţă sau când rămâne singur cu altcineva (de ex., cu o 0 1 2 3 4
bonă)....................................................................................................................
23 Îi e frică să meargă la un grup de copii şi să se joace cu ei .................................. 0 1 2 3 4
24 Îi e frică de câini…............................................................................................... 0 1 2 3 4
26 Îi e frică de întuneric…......................................................................................... 0 1 2 3 4
27 Simte nevoia să se gândească la ceva anume (de ex. să numere sau să repete un cuvânt) 0 1 2 3 4
pentru a împiedica să se întâmple ceva rău …...................................................
28 Cere încurajări (că totul va fi bine, că nu se va întâmpla nimic rău) chiar şi atunci când 0 1 2 3 4
nu e necesar …....................................................................................................
29 A avut parte vreodată copilul dumneavoastră de o experienţă cu adevărat
traumatizantă sau dureroasă (de ex. accident grav, deces în familie, moartea unui DA NU
prieten, atac, furt, nenorocire/dezastru)? …..........................................................
33 Are momente în care brusc se comportă ca şi cum ar retrăi evenimentul negativ ......... 0 1 2 3 4