ANEXA

Declaratie pe propria raspundere

Subsemnatul (a),
(Se bifeaza casuta corespunzatoare)
[ ] Persoana fizica - _______________________________________________(Nume, prenume), identificat cu CI/BI
Seria _____ si Nr. ________________________
[ ] Persoana juridica - _____________________________________ (Nume, prenume) in calitate de administrator /
representant legal al _______________________________ cu sediul in localitatea ______________________, str.
____________________________, nr. ____, judetul ____________ / municipiul _______________________,
sectorul _____, CIF / CUI nr. _________________, identificat prin CI/BI seria ____ , nr. ___________________,

Cunoscand prevederile art. 326 din Codul penal cu privire la falsul in declaratii, declar pe propria raspundere ca
achizitionez produsele cu cota redusa de TVA in conformitate cu prevederile Art. 291, alin. (3), lit. p) / q) din Legea
nr. 227/2015 privind Codul fiscal, cu modificarile si compleatrile ulterioare, pentru:

(se bifeaza optiunea corespunzatoare)

[ ] instalare
[ ] revanzare si instalare

In imobilul situat la adresa

_______________________________________________________ (adresa completa a imobilului),
Destinatia imobilului este:
(se bifeaza optiunea corespunzatoare)

[ ] locuinta (Art. 291, alin. (3), lit. p))

[ ] cladire destinate administartiei publics centrale sau locale / cladire destinate entitatilor aflate in coordonarea/
subordonarea acestora, cu exceptia societatilor comerciale. (Art. 291, alin. (3), lit. q))

Nume si prenume in clar _______________________________________________

Semnatura ______________________________________________
Data ___________________________