Anexa nr.

11
la Regulamentul cu privire la modul
de evidență și sigilare a echipamentelor de casă și de control

Codul fiscal (IDNO) ____________________________________________________________

Denumirea contribuabilului _______________________________________________________
Adresa juridică a contribuabilului __________________________________________________
E-mail _________ semion.suruceanu@mail.ru ______________________________________

Nr. ______ din „ ____ ”______________ 20 ___

__DDF______________________
Denumirea subdiviziunii SFS

CERERE
ЗАЯВЛЕНИЕ

Solicităm radierea din evidență a echipamentului de casă și de control (ECC)

Nr. Denumirea/ Numărul de Numărul de Numărul/ Valoarea Seria și Data radierii Motivul radierii
crt. codul înregistrare fabricație a data totală a numărul din evidență ECC din
modelul ECC a ECC ECC/ID ultimului operaţiunilor sigiliilor de a ECC evidență
atribuit de sistemului raport de (rulajul)/ protecție
SFS informatic închidere Valoarea aplicate pe
zilnică, totală a carcasa
înregistrat în T.V.A. MCC/IF
ECC înregistrată
în ECC
1 Nr.

“NOIMES” SRL, 1015600015524, semion.suruceanu@mail.ru tel.022270115, 061012626___

(Denumirea, codul fiscal, e-mail I.P. „CTIF”/ centrului de asistență tehnică/ prestatorului de servicii de plată)

Declar pe propria răspundere că:

1) datele indicate în prezenta cerere şi în anexe sînt veridice şi corecte;
2) întrunesc condițiile legislaţiei în domeniul ECC.
Îmi asum obligaţia:
1) să respect legislaţia în vigoare;
2) să compensez, în conformitate cu legislaţia în vigoare, orice prejudiciu cauzat ca urmare a
nerespectării legislaţiei sau a prezentării, în cadrul prezentei cereri şi al anexelor, a unor date
eronate.

Director/Administrator______________________________________________________
                                                                 (nume, prenume, semnătura sau menţiunea “semnătura electronica”)

În numele solicitantului în SIA „MEV” a fost depusă de _______________________________

                                                                 (nume, prenume specialistului CAT, menţiunea “semnătura electronica”)