Denumire societate / P.F.A.

/ întreprindere individuală____________
Sediu social/sediu administrativ______________________________
Date de contact (telefon, fax, mobil, e-mail)_____________________
Licenţa de funcţionare nr. _____/T/________

DECLARAŢIE

Subsemnatul _______________________, fiul lui ____ şi al ____ , născut la data

de _______ în localitatea ________, domiciliat în ________________________, cu
reşedinţa în Bucureşti, ______________, posesor al C.I., seria ___, nr. _______,
eliberat de ______________, având atribuit CNP: _________, în calitate de
reprezentant legal al / P.F.A. / întreprindere individuală ________, cunoscând
prevederile art. 326 C.P. privind infracţiunea de „Fals în declaraţii”, declar pe proprie
răspundere, că următoarele documente:
1.Lista cu contractele executate şi în derulare, care are ___ pagini (Anexa nr. 1);
2.Structura organizatorică, care are ___ pagini (Anexa nr. 1);
1.Lista cu dotarea tehnico-materială a societăţii, care are ___ pagini (Anexa nr. 1)
ce fac parte integrantă din prezenta declaraţie sunt reale şi corecte.
Prezenta declaraţie este necesară pentru acordarea reînnoirii licenţei de
funcţionare nr. _______ / T /_________
Societatea îşi manifestă acordul cu privire la verificarea de către organele abilitate
a datelor de identificare/personale.

DATA CONDUCĂTOR SOCIETATE

(calitatea conducătorului, după caz)
___.___.201__ NUME ŞI PRENUME (în clar)

SEMNĂTURA ŞI ŞTAMPILA
 ANEXA nr. 1

LISTA CU CONTRACTELE EXECUTATE ŞI ÎN DERULARE

(perioada __.__.201_ - __.__.201_) – Menţiune: ultimii 3 ani

Obiectul Subsisteme
Data şi nr. Avizul poliţiei
contractului Obiectul de activitate şi componente
Nr. contractului de Beneficiarul (unde este
(proiectare, adresa obiectivului (TVCI, Efracţie,
prestări servicii cazul)
instalare, întreţinere) Control Acces)
1
2
3
4

CONDUCĂTOR SOCIETATE
(calitatea conducătorului, după caz)
NUME ŞI PRENUME (în clar)

SEMNĂTURA ŞI ŞTAMPILA
 ANEXA nr. 2

STRUCTURA ORGANIZATORICĂ A SOCIETĂŢII

Nr, Competenţe
Calitatea/Funcţia Nume şi prenume Aviz poliţie
crt. profesionale
Administrator(i) / Preşedinte consiliu
1. de administraţie / Director General /
Director Executiv Conformitate
2. Personal tehnic
3. Personal tehnic
4. Personal tehnic

CONDUCĂTOR SOCIETATE
(calitatea conducătorului, după caz)
NUME ŞI PRENUME (în clar)

SEMNĂTURA ŞI ŞTAMPILA
 ANEXA nr. 3

DOTAREA TEHNICO-MATERIALĂ A SOCIETĂŢII

Nr.
Denumire mijloace tehnice şi echipamente Cantitatea
crt.
1. Autoturism
Multimetru de măsură pentru mărimi electrice diverse - verificat
2.
metrologic/etalonat
3. Bormaşină/Maşină de găurit portabilă
4. Truse de scule tip electrician, electronist
5. Scară aluminiu telescopică
6. etc

CONDUCĂTOR SOCIETATE
(calitatea conducătorului, după caz)
NUME ŞI PRENUME (în clar)

SEMNĂTURA ŞI ŞTAMPILA