Etica sfârșitului vieții.

Etică geriatrică.
Eugenie
 • mișcare biosocială care promovează practici ale căror scop
este îmbunătățirea compoziției genetice a speciei umane
• metode:
• politici statale: restricții ale imigrației, promovarea
reproducerii în anumite grupuri populaționale,
eliminarea persoanelor cu boli ereditare, sterilizarea
forțată, segregare, promovarea caracteristicilor
dezirabile în societate

Eugenia • promovarea eugeniei voluntare (Codul Civil)

• eugenia privată
• după efect:
• pozitivă
• negativă
• după agent:
• autoritariană
• liberală
Efecte
alterarea determinismului genetic:
• înlocuirea caracteristicilor genetice indezirabile cu cele dezirabile
• descurajarea pluralismului (ideologie reducționistă)
interferențe cu drepturile fundamentale ale omului

discriminare

afectarea autonomiei

afectarea telosului
Etică
geriatrică
 Asistența medicală holistică,
centrată pe persoană

Promovarea independenței și
calității vieții
Particularități
Respect pentru demnitatea și
ale eticii intimitatea pacientului
medicale la PVI
Justiția

Respectarea valorilor
culturale
 Comunicarea cu pacientul
Probleme specifice
• Predominența paternalismului în RMP în trecut
• Alterări subclinice a capacității decizionale
• Scăderea încrederii de sine
• Abordarea etapizată și repetitică a informării, fără însă
a se cădea în extrema opusă (elderspeak)
• Informarea corectă este necesară deoarece:
- Crește satisfacția pacientului cu privire la actul medical
- Crește complianța terapeutică;
- Crește gradul de autoimplicare în tratament;
- Favorizează tehnicile de coping;
- Scade afectarea psihică (în special anxietatea)
• Aparținătorii NU trebuie cointeresați în planul
terapeutic fără acordul pacientului, chiar dacă insistă cu
privire la aceasta
 Lipsa experienței

Nevizualizarea PVI drept indivizi cu nevoi

diferite de ale restului pacienților
Bariere în
comunicarea Preocuparea medicului de a nu fi privit
medic - PVI drept insensibil sau rasist

Particularități ale modului de a vorbi al

PVI
• Autoritate excesivă
• elderspeak
 Neglijență. Aici se includ îndepărtarea unor obiecte ajutătoare
precum ochelari, aparate auditive, cârje, dantură

Lipsa de asistență în alimentarea sau hidratarea pacientului,

inclusiv lăsarea hranei sau a băuturii în locuri unde aceștia nu pot
ajunge
Neglijența și Necorectarea unor probleme medicale, considerate neesențiale
abuzul împotriva de către personalul sanitar precum auz sau vedere diminuat,
netratarea unor depresii, etc.
PVI
Igiena inadecvată, inclusiv neluarea măsurilor de prevenire a
escarelor de decubit

Supramedicația sau sedarea pacienților pentru un management

mai facil al acestora
 Raport diferit risc beneficiu pentru procedurile invazive comparativ
cu persoanele mai tinere

Atenție crescută la alterări aparent minore a capacității decizionale

Consimțământul Cointeresarea pacientului în procesul decizional, atât cât este

posibil, atât în ceea ce privește intervențiile medicale cât și deciziile
la PVI non-medicale

Refuzul informației versus consimterea la un act medical a unui terț,

pentru un pacient cu capacitate decizională

CI verbal
Măsuri de protecție, restricționare

- Măsuri de protecție – implementate pentru protecția pacientului

- Măsuri de restricționare – implementate pentru limitarea deplasărilor
pacientului
- Privare de libertate – măsuri de restricționare excesive
• Particularități:
- Principiul utilizării proporționale
- Utilizarea preferențială a măsurilor alternative
- Neimplementarea lor fără acordul pacientului cu CD păstrată
- Implementare posibilă la pacienți cu CD absentă sau fluctuantă
Privarea de libertate
Utilizarea de sedative sau măsuri restrictive pentru a interna o persoană care nu
dorește să fie internată;

Cadre medicale care exercită control complet asupra îngrijirilor și mișcărilor unei
persoane pentru o perioadă semnificativă de timp;

Cadre medicale care controlează tratamentul, vizitatorii, rezidența unui pacient:

Refuzul de a externa un pacient incompetent la cererea aparținătorului

Imposibilitatea unei persoane de a menține contacte sociale datorită restricțiilor

impuse pentru accesul altor persoane

Pierderea autonomiei datorită faptului că pacientul este supus unui control sau unei
supravegheri continui.
 Parte esențială a îngrijirii
pacientului terminal
Planificarea
în avans a Înseamnă:
îngrijirii • Discuții cu privire la opțiunile terapeutice
terminale paleative/cu intenție de radicaliate
• Discuții despre valorile culturale și
religioase ale apcientului
• Preferințele pentru îngrijiri terminale
Transplantul de organe
• acea activitate medicală prin care, în scop terapeutic, în organismul unui pacient,
denumit în continuare primitor, este implantat sau grefat un organ, țesut ori o celulă
prelevat/prelevată de la o altă persoană, numită donator (L95/2006)
• # grefare
• realizată de la:
• altă persoană în viață (înrudită/neînrudită, minor/adult)
• donor decedat cu activitate cardiacă (moarte cerebrală)
• donor decedat fără activitate cardiacă
• animale (xenotransplant)
Transplant de la donatori fără activitate cardiacă
• riscul de maleficență asociat cunoașterii că pacientul este un potențial donator.
• sunt măsurile terapeutice realizate potențialului donor în cursul vieții și direcționate
către maximizarea șanselor prelevării organelor, acceptabile din punct de vedere etic
sau singurele proceduri medicale acceptabile sunt cele benefice pentru pacient (pentru
afecțiune și nu pentru optimizarea procedurii de transplant)?
• când poate fi considerată o persoană fără activitate cardiacă ca fiind moartă din punct
de vedere biologic?
• ar trebui să fie informați primitorii despre identitatea donatorului?
• diferența dintre permanent și ireversibil
• permanența = remanența, pe termen nelimitat, a unei stări
• ireversibilitate = funcția nu mai poate fi redobândită nici spontan nici utilizând tehnici medicale
specializate
• recoltarea de organe => nu depinde de ireversibilitatea SCR ci de permanența acestuia
Consimțământul
• obligatoriu
• în RO – informat
• pacient
• aparținători
• minori?
• variantă – prezumat
Argumente pro/contra?
Transplant de la donatori cu activitate cardiacă
Precondiții:
• donatorul este competent decizional;
• donatorul dorește să doneze, liber de orice constrângeri;
• donatorul este pe deplin informat cu privire la riscurile procedurii;
• primitorul are șanse rezonabile de recuperare după transplant;
• beneficiile pentru donator și primitor trebuie să fie mai mari decât riscurile
Sursa organului donat:
• rude/prieteni
• persoane neînrudite (buni samariteni)
• donarea în perechi pe listă
• persoane care donează mai multe organe?
• donarea de organe solide de către minori?
• Plata pentru donarea de organe??
• Dreptul de a refuza donarea? Conflict între dorința pacientului de a dona și refuzul familiei
• Dreptul de a refuza transplantul
Probleme etice
la sfârșitul vieții
Măsuri ordinare versus extraordinare
• deși este rezonabil să li se solicite oamenilor să-și conserve viața utilizând măsuri
ordinare, precum alimentație, haine și medicamente, chiar și cu costul unor dureri sau
suferințe obișnuite, oamenii nu sunt obligați moral să ia în acest sens măsuri care le-ar
putea genera dureri sau suferințe extraordinare sau exagerate (Dominiz Banez)
• măsuri extraordinare = acele măsuri de a păstra viața care includ medicamente,
tratamente sau operații care nu pot fi obținute sau utilizate fără costuri, dureri sau ale
poveri excesive pentru pacient sau pentru terți sau care, dacă sunt utilizate, nu ar oferi o
speranță rezonabilă de beneficiu pentru pacient
• #
• caracteristicile intrinseci ale tratamentului (implant?)
• relația tratamentului cu bolnavii (admin sânge heterolog la Martorii lui Iehova)
• relația cu sistemul sanitar (Prednison pentru anorexia nervosa)
 • retragere = oprirea unui tratament deja inițiat
• neinițierea = neînceperea unui tratament, datorită
Retragerea v șanselor minime de a avea un efect pozitiv
semnificativ

neinițierea • evaluarea lor se face funcție de:

• beneficiul pentru pacient
tratamentului • existența capacității de a consimți
• utilitarist – nu sunt diferențe semnificative între ele
• Kantian/virtuți – neinițierea << oprirea
Îngrijiri paliative v terminale
• paliativ = „un tip de îngrijire care combină intervenții și tratamente având ca scop
îmbunătățirea calității vieții pacienților și familiilor acestora, pentru a face față
problemelor asociate cu boala amenințătoare de viață, prin prevenirea și înlăturarea
suferinței, prin identificarea precoce, evaluarea corectă și tratamentul durerii și al altor
probleme fizice, psiho-sociale și spirituale”
• terminal = „îngrijirile acordate unui pacient cu mijloacele de tratament disponibile, atunci
când nu mai este posibilă îmbunătățirea prognozei fatale a stării de boală, precum și
îngrijirile acordate în apropierea decesului”
 ușurează durerea și alte simptome supărătoare

afirmă viața și privesc moartea ca pe un proces normal

nu incearcă nici să grăbească nici să amâne moartea

Ingrijiri integrează aspecte psihologice și spirituale ale îngrijirii pacientului

paliative
ofer un sistem pentru a ajuta familia

echipă multidisciplinară specializată în probleme de paliație

cresc calitatea vieții, pot îmbunătăți evoluția bolii

poate prelungi viața

îmbunătățește complianța la tratamente dificile (chimioterapie, Rx terapie, terapii

biologice) care încă au indicație
 autonomie
Principii
demnitate
etice
generale în non-maleficență (> beneficență_
terapiile non-discriminare
paliative:
veracitate
Eutanasia și
sinuciderea
asistată
• Etimologic –moarte ușoară
• “eu” = bun
• “tanatos” = moarte

Suetoniu – moarte ușoară, naturală, neindusă de

factori externi
• F.Bacon – eutanasia exteriori – medicul trebuie sa
aibă cunoștințele necesare pentru a-și ajuta
pacienții să moară ușor
• Samuel D.Williams (1870)- moarte ușoară,
nedureroasă, indusă de medic.
• Nazism – eliminarea persoanelor nedorite (cei cu
pb psihice, degenerati, diformi)
 • EAPC
• - eutanasia = suprimarea vietii la cerere
• ”ca actiunea unui doctor care in mod intentionat
suprima viata unei persoane prin administrarea unor
substante la solicitarea voluntara si competenta a
acesteia”
• NU INCLUDE:
• oprirea sau renunțarea la tratamentul considerat
Definiții zadarnic
• sedarea terminală
• întreruperea sau neînceperea tratamentului
• *) medicalizarea unei persoane atunci când este
nonvoluntară (prin lipsă de CI) sau involuntară (împotriva
voinței) = omor
 • Voluntară (CI+)
• Non-voluntară (-CI persoană, +CI RL)?
• Involuntară (împotriva voinței persoanei)
• Functie de modalitatea de realizare:
• Activă
• Agresivă (administrarea de medicație letală)

CLASIFICARE • Non-agresivă (oprirea suportului vital)

• Pasivă (neacordarea, oprirea medicației care întreține
viața știind că are ca efect decesul pacientului)
• Diferența între SA și E este că în primul caz cel realizează
acțiunea care duce la decesul pacientului este pacientul și
nu medicul.
Argumente contra Eutanasiei
Viața ca dar divin

Sanctitudinea vieții

Anularea autonomiei prin eutanasie

Slippery-slope
• Riscul politizarii E si a eugeniei.
• Riscul abuzurilor criminale
Drepturile medicului

Eficiența crescută a tratamentelor paleative

Argumente pro Eutanasie
Autonomia persoanei

Beneficența ca satisfacție

Diferența între a fi în viață și a trăi (Singer)

Sclavagism

Scopul tratamentului medical nu trebuie să fie vitalismul ci binele medical al pacientului

Dorința populară

Compasiune

Sinceritate

Demnitate în moarte
 Complet interzisă în RO => ilegală

Cod Penal:
• Art 190: Uciderea la cererea victimei
Uciderea săvârșită la cererea explicită, serioasă, conștientă și repetată a victimei
care suferea de o boală incurabilă sau de o infirmitate gravă atestată medical,
cauzatoare de suferințe permanente și greu de suportat, se pedepsește cu
închisoarea de la unu la 5 ani.

Ce trebuie să • Art 191: Determinarea sau înlesnirea sinuciderii:

(1) Fapta de a determina sau înlesni sinuciderea unei persoane, dacă sinuciderea
a avut loc, se pedepsește cu închisoarea de la 3 la 7 ani.
facem? (2) Când fapta prevăzută în alin. (1) s-a săvârșit față de un minor cu vârsta
cuprinsă între 13 și 18 ani sau față de o persoană cu discernământ diminuat,
pedeapsa este închisoarea de la 5 la 10 ani.
(3) Determinarea sau înlesnirea sinuciderii, săvârșită față de un minor care nu a
împlinit vârsta de 13 ani sau față de o persoană care nu a putut să-și dea
seama de consecințele acțiunilor sau inacțiunilor sale ori nu putea să le
controleze, dacă sinuciderea a avut loc, se pedepsește cu închisoarea de la 10
la 20 de ani și interzicerea exercitării unor drepturi.
(4) Dacă actele de determinare sau înlesnire prevăzute în alin. (1)-(3) au fost
urmate de o încercare de sinucidere, limitele speciale ale pedepsei se reduc la
jumătate.
 Efecte negative
• Pot duce extrem de ușor la abuzuri (eugenie, eliminarea
selectivă a persoanelor care nu sunt capabile să suporte costul
unor tratamente paleative, etc.)
• Pot duce la decesul unor persoane care nu ar fi dorit să moară
Efecte • Ar scădea încrederea publicului larg în medici, deoarece
aceștia nu ar mai fi priviți doar ca persoane care fac
potențiale ale bine(erodarea morală a medicinei)

eutanasiei • Ar scădea încrederea societății în tratamentele paleative

• Ar scădea semnificația negativă, legală și morală a crimelor
Efecte pozitive
• Permit respectarea autonomiei persoanei la cel mai înalt grad
• Pot modifica modul în care pacientul ia decizii cu privire la
viitorul său
• Scad durerea sau alte suferințe generate de patologiile
caracteristice sfâșitului vieții
Directive anterioare

lipsa de acord a
pacientului nu
NU sunt permise
împiedică luarea unor
legislativ în România
măsuri de urgență dacă
pacientul nu are CC
 folosirea medicatiei sedative
pentru a ușura o suferință
intolerabilă în ultimele zile
Sedarea ale vieții

terminală NU e Eutanasie <= nu are

drept scop decesul
pacientului și nici scurtarea
supraviețuirii acestuia
Sedarea terminală

Sedare terminală Eutanasie

Intenția Ușurarea suferinței Suprimarea VIEȚII

intolerabile pacientului

Procedura Folosirea unui Utilizarea unui

medicament pentru medicament letal
controlul simptomelor

Finalitate Îndepărtarea suferinței Moartea