Republica Filipine)

În orașul Davao )SS.

x--------------------------------------x

DECLARATIE
(Atestarea separării de soțul/soția legal și declararea copiilor ca
beneficiari)

Eu, HHH, filipineză, majoră, căsătorită, dar separată de facto, și

rezidentă a orașului Davao, sub jurământ depus și declar:

1. Că am fost separat de soția mea MMM din 1973, când ne-a

abandonat pe mine și pe fiica noastră care avea atunci doar
4 luni;

2. Că, deși nu există niciun proces judiciar de anulare sau

separare legală, soția mea înstrăinată nu locuiește cu mine
de mai bine de 45 de ani și nici nu depinde de mine pentru
sprijin de mai bine de 45 de ani;

3. Că sunt membru GSIS și SSS și orice beneficii care mi se

datorează ca membru la moartea mea ar trebui să meargă
la cei doi copii ai mei și anume: CC1 și CC2.

4. Că execut această declarație sub jurământ pentru a atesta

adevărul faptelor de mai sus, pentru a informa SSS și GSIS,
că soția mea înstrăinată MMM nu este dependentul și
beneficiarul meu și pentru orice intenție și scop legal pe care
acest lucru îl poate servi.

DREPT MĂRTURIE PENTRU ACEASTA, mi-am întins mâna

această zi de
în 24 septembrie 2018, în orașul Davao, Filipine.

HHH
Affiant

ABONAT ȘI JURAT în fața mea în această zi de 24 septembrie

2018 la Davao City affiant după ce mi-a expus ID-ul său de cetățean
în vârstă cu nr. _____________, care este o dovadă competentă a
identității sale.

Doc. Nr. 111;

Pagina nr. 55;
Cartea nr. 18;
Seria din 2018.