Declaratie

Subsemnatul...............................................................................................................................

domiciliat in .......................,str. ........................................................... nr. ........, bloc ........,

scara ........, etaj ......, apart. ......., sector/judet .........................................., posesor

al ........, seria ............ nr. .................... eliberat de ..........................................la data

de ...................., cod numeric personal .......................................................,

Cunoscand dispozitiile articolului 326 Cod penal cu privire la falsul in declaratii,

declar pe proprie raspundere ca beneficiez de ingrijiri medicale ale medicului de familie din

localitatea…………………………………, sector/judet………………………………………

care apartine de Casa de Asigurari de

Sanatate.............................................................................(OPSNAJ,CAST, CNAS).

In conformitate cu prevederile legale in vigoare ma oblig ca in cazul in care ulterior

vor interveni modificari asupra declaratie de mai sus sa aduc la cunostinta unitatii in termen

de 15 zile respectivele modificari.

Semnatura