 5.

Formular de raport medical pentru permisul de conducere

NDLS Serviciul național pentru permise de conducere

Pentru a conduce trebuie să îndepliniți anumite standarde de aptitudine medicală. În acest scop, vehiculele sunt clasificate ca fiind din grupa 1 și
grupa 2.
Dacă solicitați un vehicul din ambele grupe (a se vedea nota 2 de pe verso), vă rugăm să bifați Grupa 1 și 2 pe acest formular. În cazul în care un
solicitant îndeplinește criteriile medicale pentru vehiculele din grupa 2, acesta va îndeplini automat criteriile medicale pentru vehiculele din grupa
1.
Numărul șoferului
Prenumele (prenumele)
Nume de familie
Adresa 1
Adresa 2
Orașul/orașul
Județul
Cod poștal
Data nașterii
Ziua Luna Anul
PPSN (Proiectul Princeton privind securitatea națională)
(Vă rugăm să bifați căsuța corespunzătoare)
Doresc să mă supun unui examen medical în baza cererii mele de obținere a unui permis de conducere pentru începători, în conformitate cu
prevederile Road Traffic Acts. (A se vedea nota 1 de pe verso).
Cererea mea vizează obținerea unui permis de conducere/permis temporar elev ca șofer al unui vehicul din grupa 1 sau grupa 2. (A se vedea nota
2 de pe verso).
Cel mai recent permis de conducere/permis de conducere v-a fost retras sau ați fost sfătuit de un medic să nu mai conduceți pentru o perioadă de
timp? Da Nu
Dacă da, vă rugăm să indicați motivul
12 Dacă ați suferit în trecut sau suferiți în prezent de epilepsie, vă rugăm să indicați data ultimei crize. În cazul în care această dată este mai mică
de 12 luni de astăzi, este esențial să vă încadrați în categoria cazurilor excepționale (disponibile numai pentru conducătorii auto din grupa 1) care
vă permit să conduceți mai devreme de această dată. Pentru a fi certificat ca fiind apt pentru a conduce, cazul dumneavoastră va trebui să fie
examinat de un neurolog consultant.
Ziua Luna Anul
Semnătură
(A se semna în prezența medicului dumneavoastră)
Ziua Luna Anul
Acest formular trebuie depus la Serviciul Național de Permise de Conducere împreună cu o cerere de permis de conducere/permis de conducere
pentru începători în termen de o lună de la completarea lui de către un medic.
VEHICULE DIN GRUPA 1 ȘI GRUPA 2
GRUPUL 1 Vehicule și categoria de licență
GRUPUL 2 Vehicule și categoria de permis

Se completează de către un medic al cărui nume figurează în Registrul general al medicilor din Irlanda.
Eu, subsemnatul, medic înregistrat, declar că:
- Solicitantul a semnat declarația în prezența mea
- Am examinat solicitantul în raport cu standardele de aptitudini medicale prevăzute de Road Traffic Acts (legislatia rutiera) și, în opinia mea,
solicitantul. (Vă rugăm să bifați cu X căsuța (căsuțele) corespunzătoare de mai jos):
Grupa 1. Îndeplinește standardele de aptitudine medicală prevăzute pentru vehiculele din grupa 1 Da Nu
În cazul în care răspunsul la întrebarea de mai sus este "da", indicați perioada de valabilitate a permisului recomandată pentru acest conducător
auto, marcând cu o bifă în caseta de mai jos:
1 an 3 ani 10 ani
Grupa 2. Îndeplinește standardul de aptitudine medicală prescris pentru vehiculele din grupa 2. Da Nu N/A
În cazul în care răspunsul la întrebarea de mai sus este "Da", indicați perioada de valabilitate a permisului recomandată pentru acest conducător
auto, marcând cu o cruce:
1 an 3 ani 5 ani
(N.B. O persoană care conduce un vehicul din categoria Grupa 2 trebuie să fie certificată ca fiind aptă din punct de vedere medical cel puțin o dată
la cinci ani).
Caz excepțional Epilepsie. (disponibil numai pentru conducătorii auto din grupa 1)
Dacă pacientul dvs. a indicat că ultima sa criză a avut loc cu mai puțin de 12 luni în urmă (a se vedea pagina 1) și îl considerați apt să conducă, vă
rugăm să indicați că acest lucru se datorează faptului că criza a fost una dintre următoarele:
- 1. prima criză; criză provocată numai în anul precedent; criză care nu afectează starea de conștiență sau capacitatea de a conduce; criză în anul
precedent numai la retragerea medicației antiepileptice; sau criză exclusiv în timpul somnului, iar prima astfel de criză în timpul somnului a avut
loc cu cel puțin 12 luni în urmă
și
2. conducătorul auto a fost evaluat ca fiind apt pentru a conduce de către un neurolog consultant.
Candidatul trebuie să poarte lentile de corecție în timpul conducerii.
Solicitantul are un handicap fizic care necesită adaptări ale vehiculului pentru a satisface cerințele handicapului său.
Solicitantul a avut o proteză/orteză de membru.
Opinia mea cu privire la (INSERAȚI NUMELE SOLICITANTULUI ÎN MAJUSCULE).... este că este apt să conducă vehicule din grupul indicat
de la orice dată până la o lună de la data de astăzi.
Ștampila medicului practician al cărui nume este înscris în Registrul general al medicilor practicieni din Irlanda
Zi Lună Detalii privind medicul practician
Numele: Adresa: Telefon: Adresa de e-mail: Fax: NOTĂ EXPLICATIVĂ
1. Pentru a finaliza examinarea medicală, trebuie să mergeți la medic, să vă faceți examinarea medicală și să semnați acest formular în prezența
medicului. După ce medicul dumneavoastră completează formularul, trebuie să îl trimiteți la Serviciul Național de Permise de Conducere
împreună cu cererea de permis de elev/permis de conducere în termen de o lună de la data examinării medicale.
2. În ceea ce privește standardele de aptitudine medicală, vehiculele sunt clasificate ca făcând parte din grupa 1 sau grupa 2. Graficul de pe verso
descrie ce vehicule fac parte din grupa 1 și din grupa 2. Informații suplimentare privind fiecare categorie de permis pot fi găsite pe formularul de
cerere de permis. Conducătorilor auto care dețin permise de conducere pentru vehicule din grupa 2 li se solicită un standard mai ridicat de
aptitudini medicale. Vă rugăm să rețineți că standardele de grupă se aplică tuturor categoriilor de vehicule din grupa respectivă. Categoriile
individuale nu trebuie să fie marcate în tabelul de pe verso.
3. O persoană care conduce un vehicul din categoria Grupa 2 trebuie să fie certificată ca fiind aptă din punct de vedere medical cel puțin o dată la
cinci ani.
4. Solicitanții cu vârsta de peste 70 de ani pot fi certificați ca fiind apți pentru a conduce doar pentru unu sau trei ani.
5. Dacă este cazul, medicul poate apela la serviciile altor profesioniști din domeniul medical și al conducerii auto (de exemplu, consultant,
ergoterapeut, optometrist, evaluator de conducere pe șosea) pentru a contribui la completarea acestui formular.

6.
- Orașul și Comitatul Denber
BIROUL MEDICULUI LEGIST
500 Quivas St. Denver, Colorado 80204
TEL: (720) 337-7600 FAX (720) 337-7709
James L. Caruso, doctor în medicină legală
Chiel Med cal Examine
Meredith A Frank, M.D.
Asistent medical examinator
RAPORT DE AUTOPSIE
Numele decedatului: William Debose ME#: 2020-1949
Data și ora decesului: 1 MAI 2020; ORA 2255 Vârsta: 21 ANI
Data și ora autopsiei: 2 MAI 2020; ORA 0845 Sex: BĂRBAT
DIAGNOSTICE ANATOMICE
I. Lovitură prin împușcare în torace
A. Intrare: Partea superioară dreaptă a toracelui; nu există depuneri de funingine sau urme de praf de pușcă pe pielea din jur.
B. Traiectoria rănii: Pielea, țesutul subcutanat și mușchiul pieptului drept; plămânul bogat; vena cavă superioară și aorta; plămânul stâng; coasta
stângă posterioară de 5"; mușchiul, țesutul subcutanat și pielea spatelui.
C. Ieșire: Partea superioară stângă a spatelui; nu s-a recuperat niciun proiectil sau fragmente de proiectil.
D. Leziuni asociate: Hemotorax bilateral, hemoragie de-a lungul traseului rănii.
E. Traiectorie: De la dreapta la stânga, din față spre spate și în jos.
II. Rană prin împușcare la coapsa stângă
A. Intrare: Partea laterală a coapsei stângi; nu există depuneri de funingine sau urme de praf de pușcă pe pielea din jur.
B. Traseul rănii: Pielea, țesutul subcutanat și mușchiul coapsei stângi, țesutul moale din zona pubiană lăturalnică.
C. Recuperat: Proiectil recuperat din țesutul subcutanat din zona pubiană.
D. Leziuni asociate: Hemoragie de-a lungul traseului plăgii
E. Traiectorie: De la stânga la dreapta, ușor de la spate în față și în sus.

- RAPORT DE AUTOPSIE -2- 2020-1949-26

III. Leziuni cutanate minore prin lovire cu un corp contondent la nivelul feței și al genunchilor
IV. Nicio dovadă a unor procese de boală naturală semnificative
V. Toxicologia este pozitivă pentru etanol și canabinoizi în sângele periferic postmortem.
TOCICOLOGIE
LABORATOR DE REFERINȚĂ: National Medical Services, Inc. Horsham, PA
Rezultate de bază ale analizelor de sânge postmortem:
Compoziție ... Rezultat ... Unități....Matrix Sursa ...
Etanol...28...mg-dL... Sângerare femurala 001
Concentrația de alcool în sânge
11-Hidroxi Delta-9 THC
Delta-9 carboxi THC
Delta-9 THC
În afară de cele menționate mai sus, examinarea specimenului (specimenelor) prezentat(e) nu a evidențiat niciun rezultat pozitiv cu semnificație
toxicologică.

- OPINIE
Acest bărbat în vârstă de 21 de ani, William Debose, a murit ca urmare a unei răni prin împușcare în piept care a lezat ambii plămâni, aorta și
vena cavă superioară. Autopsia a relevat un traseu al plăgii perforante prin torace cu traiectorie din față spre spate și de la dreapta la stânga. O
rană prin împușcare suplimentară la nivelul coapsei stângi a rănit doar țesuturile moi și a avut o traiectorie predominantă de la stânga la dreapta.
Niciuna dintre plăgile de intrare nu prezentau urme de descărcare de la mică distanță a unei arme de foc. Un proiectil a fost recuperat și predat
personalului de la laboratorul criminalistic Nu au fost prezente dovezi ale unor procese de boală naturală semnificative. Existau leziuni cutanate
minore provocate de un corp contondent la nivelul feței și al ambilor genunchi, care au fost probabil rezultatul unui colaps terminal. Testele
toxicologice au fost pozitive pentru etanol și canabinoizi în sângele periferic postmortem. Din informațiile pe care le am la dispoziție în acest
moment, în opinia mea, moartea a fost cauzată de omucidere.
James L. Caruso; M.D. hiet Medic legist/executorul medico-legal
 JLC: 5/10/2020
- CIRCUMSTANȚELE DECESULUI:
Decedatul este un bărbat în vârstă de 21 de ani (data nașterii: 9/12/1998), care se afla într-o altercație cu forțele de ordine când a fost rănit prin
împușcare. Decedatul a fost transportat la un spital local, unde eforturile de resuscitare au eșuat.
IDENTIFICARE: T
cadavrul a fost identificat prin compararea amprentelor digitale antemortem și postmortem. CIRCUMSTANȚELE EXAMINĂRII
POSTMORTEM:
O autopsie a corpului lui William Debose este efectuată la Biroul Medicului Legist din Denver începând cu ora 8:45 AM la 2 mai 2020. Conor
McGuinn este asistent.
Îmbrăcămintea și obiectele personale
Cadavrul este primit într-un sac de cadavru nesigilat, dezbrăcat și înfășurat într-un cearșaf alb de spital și un cearșaf albastru de spital. În septul
nazal există un piercing metalic galben. Cadavrul nu este însoțit de alte efecte personale.
Dovezi ale intervenției medicale
Intervențiile medicale asupra cadavrului la momentul examinării includ intubație endotraheală, un cateter intraosos în partea laterală a brațului
drept, un dispozitiv de acces vascular în zona subclaviculară dreaptă, o incizie de 1 4 inch a tubului toracic în dreapta și o incizie de toracotomie
suturată de 11 inch în stânga. există o escoriație cu lacerație superficială în axila stângă, asociată cu incizia de toracotomie. Sacul pericardic este
deschis chirurgical.
EXAMINARE EXTERNĂ
Corpul neînsuflețit este cel al unui bărbat adult, cu o greutate de 151 de kilograme și o lungime a corpului de 69 de centimetri. Rigorul cadaveric
este prezent și egal pe tot corpul. Livor mortis este posterior și fix, cu excepția zonelor expuse la presiune. Temperatura corpului este cea a unității
de refrigerare.

- Părul de pe scalp este negru, creț, scurt și este distribuit normal. Iridiile par a fi brune, iar sclera sunt clare. Nu se observă hemoragii
peteșiale. Dinții sunt naturali și în stare bună. Ambii lobi ai urechilor sunt străpunși de două ori. Septul nazal este perforat. Părul facial constă
într-o barbă neagră scurtă și mustață. Vor fi descrise leziunile feței. Nu există dovezi de leziuni externe semnificative la nivelul gâtului.

Trunchiul este normal dezvoltat și simetric. Abdomenul este scaphoid. Organele genitale externe sunt cele ale unui bărbat adult normal,
circumcis, cu ambele testicule coborâte în scrot. Se vor descrie leziunile trunchiului. Nu există nicio dovadă externă de traumă recentă
semnificativă în zona urogenitală.

Sacii de hârtie de pe ambele mâini sunt îndepărtați pentru examinare. Extremitățile superioare sunt normal dezvoltate, simetrice și fără edem.
Extremitățile inferioare sunt normal dezvoltate, simetrice și fără edeme Se va descrie o leziune la nivelul extremității inferioare stângi. La
încheietura mâinii drepte se află o bandă de identificare a spitalului.

Părțile posterioare ale trunchiului prezintă o leziune care va fi descrisă. Anusul nu prezintă semne particulare.

Tatuajele se află pe partea superioară a toracelui stâng, pe partea inferioară a abdomenului stâng și pe încheietura mâinii stângi. Pe fața anterioară
a ambelor picioare sunt cicatrici neregulate. Nu se observă cicatrici mari sau alte semne semnificative care să identifice corpul.

URME DE RĂNIRE
Rană prin împușcare la nivelul pieptului
Există o rană prin împușcare de intrare în partea superioară dreaptă a pieptului, situată la aproximativ 13 centimetri sub vârful capului și la 2
centimetri la dreapta liniei mediane anterioare. Defectul cutanat de 3/16 de inch are o abraziune marginală excentrică de 3/16 de inch între orele 7
și 11. Nu există depuneri de funingine sau urme de praf de pușcă pe pielea care înconjoară rana de intrare. Traseul plăgii traversează pielea,
țesutul subcutanat și mușchiul toracic, intră în cavitatea pleurală dreaptă prin stern la joncțiunea cu coasta I dreaptă, perforează lobul superior al
plămânului drept, precum și arcul aortei și vena cavă superioară, perforează lobii superior și inferior ai plămânului stâng și iese din cavitatea
pleurală stângă prin fața posterioară a coastei a V-a stângi (cu

- fractură). Apoi, traseul continuă prin mușchi, țesut subcutanat și piele a spatelui până la o rană de ieșire a unei lacerații neregulate
corespunzătoare, situată la aproximativ 15,4 inci sub partea superioară a capului și la 3,3/16 inci la stânga de linia mediană posterioară. Nu s-
a recuperat niciun proiectil sau fragmente de proiectil de-a lungul traseului rănii. Leziunile asociate includ aproximativ 1 000 ml de sânge în
cavitatea pleurală dreaptă, aproximativ 50 ml de sânge în cavitatea pleurală stângă (după intervenția chirurgicală) și hemoragie de-a lungul
traseului rănii. Traiectoria plăgii este de la dreapta la stânga, din față spre spate și în jos.

Rană prin împușcare la coapsa stângă

Există o plagă împușcată de intrare pe partea laterală a coapsei stângi, situată la aproximativ 35 4 inci deasupra botului piciorului stâng și la 2 k
inci lateral față de linia mediană anterioară a membrului inferior stâng. Defectul cutanat de 3/16 de inch are o abraziune marginală excentrică de
3/16 de inch între orele 5 și 5. Nu există depuneri de funingine sau urme de praf de pușcă pe pielea care înconjoară rana de intrare. Traseul plăgii
trece prin pielea, țesutul subcutanat și mușchiul coapsei stângi și continuă prin țesutul moale din zona pubiană stângă. Un proiectil este recuperat
în țesutul subcutanat din zona pubiană la aproximativ 31 7/8 inci sub vârful capului și la 4 inci la stânga de linia mediană anterioară a corpului.
Leziunile asociate includ hemoragie de-a lungul traseului rănii. Traiectoria traiectoriei plăgii este de la stânga la dreapta, ușor din spate în față și
în sus, cu corpul în poziție anatomică.

Alte leziuni
Există o escoriație neregulată de 24 x 25 cm care implică podul nasului și partea stângă a nasului. O escoriație neregulată de 3 x 1 inch se află la
mijlocul și în partea stângă a frunții. Există o escoriație de 1 k x 4 inch pe partea stângă a feței.

O escoriație de 4 x 4 inci pe genunchiul drept, Există o escoriație de 4 x 4 inci pe genunchiul stâng. Pe încheietura mâinii stângi se află câteva
abraziuni mici cu aspect postmortem.
EXAMINARE INTERNĂ
DESCRIERE GENERALĂ:
Corpul este deschis printr-o incizie toracoabdominală standard în formă de Y. Toate viscerele își ocupă relațiile anatmice corespunzătoare.

- Suprafețele viscerale sunt netede și se remarcă doar în cazul leziunilor descrise anterior. Nu există o acumulare anormală de lichid în
cavitatea peritoneală.

SISTEMUL CARDIOVASCULAR:
Inima de 270 de grame ocupă locul mediastinal obișnuit. Suprafețele epicardice sunt netede. Toate vasele principale se află în relațiile anatomice
corespunzătoare. Arterele coronare apar în mod normal și sunt distribuite după un model dominant drept, fără îngustarea luminală prin
ateroscleroză. Miocardul este roșu-brun și ferm. Grosimea ventriculilor este de 1,5 cm la stânga, 0,4 cm la dreapta și 1,5 cm în septul
interventricular. Circumferințele valvelor sunt corespunzătoare calibrului camerelor cardiace. Cuspidele și suprafețele valvulare nu prezintă
fuziuni sau vegetații, Aorta se ridică normal, toate ramurile arteriale majore apărând în relația lor anatomică corespunzătoare. Suprafețele intime
ale aortei nu prezintă formare de anevrism sau disecție. O leziune a aortei a fost descrisă anterior. Nu sunt prezente modificări aterosclerotice. În
afară de leziunea descrisă anterior la vena cavă superioară, nu sunt observate anomalii venoase sistemice.

SISTEMUL RESPIRATOR
Plămânul drept cântărește 230 de grame, iar cel stâng 280 de grame. Căile respiratorii superioare și inferioare sunt permeabile și de calibru
normal. Suprafețele pleurale prezintă leziunile descrise anterior și ușoare depuneri de pigment antracotic. Ambii plămâni sunt hipoinflați.
Parenchimul este puțin congestionat, de culoare roșie-violetă și exudă o cantitate mică de sânge și lichid la secționare. Nu există zone de
consolidare sau de cicatrizare. Vasele pulmonare sunt transparente și de calibru normal.

SISTEMUL DIGESTIV/HEPATOBILIAR: Tonicul este nevătămat. Esofagul este de calibru normal, cu o mucoasă netedă, joncțiunea
gastroesofagiană este distinctă și nesemnificativă. Stomacul are suprafețele mucoasei intacte, iar lumenul conține aproximativ 350 ml de lichid
bronzant. Nu sunt observate pilule sau fragmente de pilule. Nu sunt prezente zone de ulcerații sau cicatrici în mucoasa gastrică. Intestinele subțire
și gros nu sunt remarcabile, Apendicele este prezent. Pancreasul lobular, bronzat, are un aspect normal, dar palid. Nu există zone de necroză,
hemoragie grosieră sau leziuni care ocupă spațiu. Canalele pancreatice

- sunt brevetate și de calibru normal.

Ficatul de 1 850 de grame are o capsulă intactă care acoperă parenchimul palid, roșu-cenușiu. Pe suprafețele externe sau tăiate nu sunt evidente
mase localizante sau alte leziuni. Canalele intrahepatice și extrahepatice sunt permeabile și de calibru normal. Vezica biliară conține urme de bilă
verde închis și nu are pietre.

SISTEMUL GENITO-URINAR
Rinichiul drept cântărește 140 de grame, iar rinichiul stâng 160 de grame. Capsulele se dezlipesc fără dificultate, iar suprafețele corticale sunt
netede și palide. Corticalele sunt delimitate de măduvă. Vasele renale sunt transparente. Vezica urinară conține aproximativ 100 ml de urină.
Mucoasa este ireproșabilă. Glanda prostatică are un aspect normal la secționare. Testiculele nu prezintă traumatisme sau procese patologice
naturale semnificative.

SISTEMUL HEMATOPOIETIC:
Splina de 80 de grame are o capsulă netedă, intactă. Parenchimul este de culoare roșu-violet și de consistență uniformă. Ganglionii limfatici
regionali nu prezintă nici un semn distinctiv.

SISTEMUL ENDOCRIN: Glandele suprarenale și hipofiză nu sunt remarcabile. Glanda tiroidă este neremarcabilă în exterior, iar secționarea
arată absența leziunilor.

GÂT: Nu există hemoragie în mușchii curelelor din partea anterioară a gâtului. Cartilajul tiroidian și osul hioid sunt intacte. Coloana cervicală nu
prezintă leziuni. Căile respiratorii superioare sunt libere.

SISTEMUL MUSCULOSCHELETAL: Grupurile musculare majore nu prezintă modificări atrofice și sunt simetrice în dezvoltare. Scheletul axial
și apendicular expus nu prezintă semne particulare.
SISTEMUL NERVOS

- Scalpul este reflectat în mod obișnuit, dezvăluind absența hemoragiei. Creierul cântărește 1240 de grame și nu prezintă semne externe. Este
simetric și are reperele anatomice obișnuite, Vasele de sânge de la baza creierului sunt intacte și nu prezintă ateroscleroză. Mai multe secțiuni
coronale ale creierului, cerebelului și trunchiului cerebral arată absența unor procese patologice naturale semnificative.

DESCRIERE MICROSCOPICĂ
Secțiuni reprezentative ale principalelor crâșme sunt păstrate în formol fără pregătirea lamelelor de sticlă.

PROCEDURI SUPLIMENTARE
Imaginile fotografice și radiografice și amprentele digitale sunt obținute în momentul autopsiei. Părul smuls din cap este reținut ca exemplar de
ADN datorită unei probabile transfuzii de sânge.

Personalul de aplicare a legii și de laborator de criminalistică este prezent pentru partea externă a autopsiei.
Un proiectil este recuperat și predat laboratorului de criminalistică, împreună cu toate probele colectate.
SPECIMENE
TOXICOLOGIE: Probele de sânge periferic postmortem sunt trimise la laborator pentru analiză. Se prelevează și se păstrează probe de sânge
periferic postmortem, urină și lichid vitros.
STOCK: Se colectează și se păstrează în formol probe de organe.
-SFÂRȘITUL RAPORTULUI-