Call center: 021.

9699
www.sanador.ro
e-mail: frontdesk@sanador.ro
fax: 021.206.34.10

SOLICITARE COMUNICARE REZULTATE PACIENT

Mihai Ion
Dl / Dna ............................................................................................................. domiciliat in
Sat Brosteni, jud. Ialomița
…………………………….............................................................…………….......................,
posesor al C.I. seria …......, 467341
SZ nr. .....……..……., SPCLEP URZICENI
eliberat de catre ...…..….......………..............,
la data de ……………….....,
15.11.2016 avand CNP ….......................……………………….,
1591124214614
in calitate de Pacient SANADOR, declar ca am luat cunoștința de Nota de Informare cu
privire la prelucrarea datelor cu caracter personal.
In acest sens, solicit in mod expres, asumandu-mi intreaga raspundere, urmatoarele:
1. solicit ca rezultatele investigatiilor medicale ............................................................., sa fie
eliberate la receptia SANADOR doamnei / domnului
.........…………….………….................................. identificat(a) cu
.......................................................................................................................
2. solicit ca rezultatele investigatiilor medicale ..............................................................., sa
fie comunicate pe adresa de e-mail
vickimihai@gmail.com
.................................................................................................................................................
3. solicit ca SANADOR sa-mi comunice rezultatele investigatiilor medicale
............................................................... prin curierat la urmatoarea adresa:
.................................................................................................................................................

18.07.2023
Data solicitarii: ……………............................

Nume, prenume pacient (in clar): Mihai Ion

Semnatura pacientului:

Receptioner (angajat SANADOR, in prezenta caruia este facuta prezenta solicitare):

Nume, prenume (in clar), semnatura:

Anexa 1.i. – Solicitare comunicare rezultate pacient