Furnizorul de dispozitive medicale

SC Gongora SRL
Nr.……. /……………….

CĂTRE,
CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE VALCEA

Subsemnatul Tudorica State Traian reprezentant legal al furnizorului SC Gongora SRL cu sediul în Sat Lisnau,
nr.199, Jud. Covasna, C.U.I. RO 23075371, telefon 0367802163, telefon mobil 0723/280987 adresa e-mail
traian.tudorica@gongora.ro solicit încheierea încheierea actului adițional de prelungire a duratei de valabilitate a
contractului de furnizare de dispozitive medicale destinate recuperării unor deficiențe organice sau funcționale în
ambulatoriu pentru anul 2023, până la încheierea noului contract pentru anul 2024.
Documentele anexate transmise sunt conform cu realitatea şi în termen de valabilitate.

REPREZENTANT LEGAL FURNIZOR

(semnătură electronică extinsă/calificată)