ANEXA NR.

Poliția municipiului/orașului/comunei_____________________
Nr.______________/___.___._________

PROCES-VERBAL

Anul___________, luna______________, ziua_________, localitatea______________,

județul_________________,

Ofițer/Agent de poliție___________________________________________, din cadrul

(denumirea structurii de poliție) ____________________________________________,

Azi, data de mai sus, având în vedere adresa nr. ________________________ din data
de _____________a S.P.C.L.E.P. ______________________, m-am deplasat în
localitatea _____________________________________ la adresa imobilului indicat de
solicitantul înscrierii mențiunii privind reședința situată în________________________
la care domnul/doamna_____________________________________ a declarat că
locuiește efectiv.

În urma verificărilor efectuate a rezultat că domnul/doamna_______________________

locuiește/nu locuiește efectiv la adresa menționată.

(Ofițer/Agent de poliție)_____________________________

(semnătură)