AUTORITATEA NAȚIONALĂ DE REGLEMENTARE ÎN DOMENIUL ENERGIEI

Declarație pe propria răspundere

Subsemnatul(a) ......................................................................................................, legitimat/ă cu carte de

identitate seria ........................, nr. ....................................., declar că în ultimele 14 zile nu am intrat în
contact cu persoane confirmate sau suspecte de infecția cu SARS-CoV-2 (COVID-19), nu am fost
depistat cu infecție SARS-CoV-2 (COVID-19) și nu am primit recomandări de izolare la domiciliu.
Declar, de asemenea, că nu prezint niciunul din următoarele simptome: febră, tuse, dificultăți de
respirație, pierderea gustului, pierderea mirosului.
Cunoscând prevederile art. 326 Codul penal cu privire la falsul în declarații și art. 352 din Codul
penal cu privire la zădărnicirea combaterii bolilor, îmi asum cele declarate prin prezenta.

Declar că sunt de acord cu prelucrarea datelor cu caracter personal.

Data: ........................ 2021 Semnătura,

Str. Constantin Nacu, nr. 3, Sector 2, Bucureşti, Cod poştal: 020995

Tel: (021) 327 8100. Fax: (021) 312 4365. E-mail: anre@anre.ro. Web: www.anre.ro