CHESTIONAR SUPLIMENTAR

(se completează pentru gradul de secretizare „Strict secret” şi „Secret”)

Instituţia solicitantă Brigada 1 infanterie motorizată

Forma de acces solicitată forma I (strict secret)
Motivul solicitării

DATE PERSONALE ALE SOLICITANTULUI

NUME Guţu
PRENUME Ina
PRENUMELE TATĂLUI Grigore
NUNĂR DE IDENTIFICARE 0982011042740
DATA NAŞTERII 14.03.1979
LOCUL NAŞTERII or. Bălţi
CETĂŢENIA actuală Republica Moldova
DATA COMPLETĂRII FORMULARULUI DE BAZĂ ____________

DATE SUPLIMENTARE DESPRE SOLICITANT

În afara domiciliilor, adreselor şi reşedinţelor indicate în formularul de bază, în ultimii
zece ani aţi mai avut şi altele?
ÎN REPUBLICA MOLDOVA
Perioada _________ localitatea _________
Strada _________ numărul (bloc) ____ apartamentul ________
ÎN STRĂINĂTATE
Perioada _______________ţara ______________ localitatea ______________
Strada ___________________ numărul (bloc) ___________ apartamentul _________

RUDE
Cumnaţi/cumnate
GRAD DE Soțul suroriii Soțul suroriii sora soțului soțul surorii
RUDENIE soțului
NUMELE SAVCA ROMANCIUC STELEA STELEA
ACTUAL
NUMELE LA CACIANOVSCAIA
NAŞTERE
NUME
ANTERIOARE
Iurii Serghei Ada Valentin
PRENUMELE
PRENUMELE Fiodor Gheorghe Petru Vasile
TATĂLUI
NUMĂR DE 0960907565153 0961810565942 nu dispun de date nu dispun de date
IDENTIFICARE
DATA 20.01.1962 02.08.1970 09.06.1976 05.08.1972
NAŞTERII
LOCUL s. Sofia rn. or.Bălţi or.Bălţi or.Bălţi
NAŞTERII Drochia
 CETĂŢENIA Republica Republica Republica Moldova Republica
ACTUALĂ Moldova Moldova Moldova
DOMICILIUL Federația Rusă mun.Bălţi mun.Bălţi mun.Bălţi
PERMANENT or.Caluga str. Comarova str.Conev 3/19 str.Conev 3/19
66A
OCUPAŢIA nu nu nu nu
ACTUALĂ activează în activează în activează în activează în
cămpul cămpul cămpul cămpul
muncii muncii muncii muncii

Părinţii partenerului de viaţă (naturali, vitregi sau adoptivi):

TATA MAMA
GRADUL DE tatăl soțului mama soţului
RUDENIE
NUMELE CACIANOVSCHI CACIANOVSCHI
ACTUAL
NUMELE LA BATÎRU
NAŞTERE
NUME
ANTERIOARE
PRENUMELE Petru Raisa
PRENUMELE Dumitru Vasile
TATĂLUI
NUMĂR DE Decedat în 1996,înmormîntat în Decedată în 2022 ,înmormîntată în
IDENTIFICARE mun. Bălţi mun. Bălţi
DATA
NAŞTERII
LOCUL
NAŞTERII
CETĂŢENIA
ACTUALĂ
DOMICILIUL
PERMANENT
OCUPAŢIA
ACTUALĂ

STARE DE SĂNĂTATE
Aţi fost vreodată diagnosticat cu boală ce prezintă contraindicaţii medicale pentru lucrul cu
informaţiile atribuite la secret de stat, conform nomenclatorului aprobat de Ministerul Sănătăţii?
Dacă răspunsul este afirmativ, detaliaţi:
_________________________________________________________________________ .

MĂSURI DE SIGURANŢĂ
Aţi avut sau aveţi probleme legate de consumul de alcool?
Dacă răspunsul este afirmativ, detaliaţi:
_________________________________________________________________________.

Aţi consumat sau consumaţi substanţe care creează dependenţă sau droguri?
Dacă răspunsul este afirmativ, detaliaţi:
_________________________________________________________________________ .

__din__
 DECLARAŢIE
Subsemnatul, Guţu Ina Grigore, declar că toate datele furnizate mai sus sînt autentice.
Declar că am luat cunoştinţă de cerinţele procedurii de verificare în legătură cu perfectarea
(reperfectarea) dreptului de acces la secretul de stat şi le accept.
Consimt ca toate datele pe care le furnizez să fie verificate, conştient fiind de consecinţele legale
ale declaraţiilor neautentice sau incomplete.
Mă angajez să furnizez orice date suplimentare care îmi vor fi solicitate în eventualitatea unor
neclarităţi, precum şi să informez, din proprie iniţiativă, asupra oricărei modificări apărute în
cele declarate mai sus.

Data______________ Semnătura_______________

Numele, prenumele
funcţionarului subdiviziunii resurse umane ____________________________
Semnătura_________________

__din__