Institutul Clinic Fundeni

Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal

Prof. Dr. I. Sinescu

Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal Institutul Clinic Fundeni

TV - Anatomie patologic
Macroscopic
1
2 3

Tumori plate Tumori papilare Tumori invazive

9 cm

Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal Institutul Clinic Fundeni

TV - Anatomie patologic
Microscopic
1
2 3

Carcinoame tranziionale Carcinoame epidermoide Adenocarcinoame

Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal Institutul Clinic Fundeni

Simptomatologia TV

1 2 3 4 5 6

Hematurie 60 80% Total Izolat Piuria Singur i unic simptom Terminal Polakiuria: 20% Disuria: 2% Durerea pelvian: 2 15% Cistita tumoral: 45%
Caracter dominant hemoragic Dureri tenace, refractare la tratament

Proteinuria: 0 10 mg

Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal Institutul Clinic Fundeni

Diagnosticul + TV

1 2 3 4 5

6
7 8

Anamnez (simptomatologie)+examen local Citologie urinar exfoliativ Ecografie vezical UIV Cistoscopie + biopsie Palpare bimanual sub anestezie i relaxare muscular Examen radiografic (rinichi, plmni, oase) TC abdomino-pelvin,RMN

Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal Institutul Clinic Fundeni

Examenul local
1 2
Inspecia i palparea abdomenului Examinarea vezicii urinare prin palparea hipogastrului combinat cu TR sau / i TV sub anestezie cu relaxarea muscular, pe masa urologic sau ginecologic, n poziia de talie perineal. Vezica urinar trebuie s fie goal.

Examenul local

Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal Institutul Clinic Fundeni

Examen sediment urinar,proba ADDIS Evaluarea citogenetic a cancerului vezical Markeri biologici:
BTA TRAK NMP22 UroVysion Fosfatazele alcaline

Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal Institutul Clinic Fundeni

Anatomo-patologul
Stabilete gradul de difereniere celular

Grading G - Broders
Gradul I II III IV Celule bine difereniate

> 75% 50 75% 20 50% < 25%

Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal Institutul Clinic Fundeni

Stadierea TV
Sistemul TNM

DEFINIREA CARACTERULUI INVAZIV SAU NEINVAZIV AL TUMORILOR VEZICALE

CIS Ta T1 T2 T3 T4

TVS

TV neinvazive

TV invazive
TVI n muchi

Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal Institutul Clinic Fundeni

Diagnosticul diferenial al TV
1 2 3 4 5 6 Tuberculoza vezical proliferativ Litiaza vezical Adenomul de prostat Cistitele hipertrofice Ureterocelul Cheaguri

Diagnosticul de TV se stabilete totdeauna prin mai multe metode de investigaie care converg.

Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal Institutul Clinic Fundeni

TV semne atipice

20 40% nu au hematurie 10% au manifestri neltoare:

Dureri lombare Insuficien renal Manifestri locomotorii ale metastazelor osoase

Cauze de erori diagnostice

Anamnez incorect Mirajul semnului revelator Ineria diagnosticului Coexistena altei afeciuni urinare Omiterea unor investigaii obligatorii

Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal Institutul Clinic Fundeni

Invazia ganglionilor limfatici este progresiv, cu att mai frecvent cu ct tumora este mai penetrant i G mai mare. Sunt interesai iniial ganglionii regionali, apoi cei extraregionali.

%
60 50 40 30 20

Skinner
> 50

Metastaze
25 10

10

Osoase (bazin + vertebre) Pulmonare Hepatice

Stadiul:

pTa

pT1

pT2

pT3

Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal Institutul Clinic Fundeni

Evoluia TV Tumorile papilare

Vindecate radical prin exerez total 50% recidiveaz n primii 5 ani 80% recidiveaz n 10 ani de la prima tumor Recidivele sunt de acelai tip sau cu evoluie spre invazie.

 Tumorile vezicale superficiale (TVS) se divid pe baza factorilor de prognostic n: tumori cu risc sczut: unice,Ta, G1, sub 3cm tumori cu risc mare: T1G3, multifocale sau cu recidive multiple, Cis intermediare: toate celelalte tumori , Ta-1, G1-2, multifocale, peste 3 cm. O instilaie cu citostatic (epirubicin sau mitomycine) sub 6 ore dup TUR pentru TVS scade rata recidivelor cu 50% (Osterlinck).

 Tumorile superficiale ale vezicii urinare (stadiile Ta, T1) Protocolul Asociaiei Romne de Urologie (Revista Romn de Urologie, vol V, nr 3-4, 1999, pag. 211) 1. Rezecia transuretral cu biopsii de pat i margini tumorale 2. Tratament instilaional cu BCG sau citoststice 3. Electrorezecia transvezical 4. Laser-vaporizarea 5. Alte operaii (cistectomia parial, radical).

Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal Institutul Clinic Fundeni

Tratamentul TV Neinvazive
Ta T1 TURV + terapie instilaional endovezical (Citostatice,BCG)

Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal Institutul Clinic Fundeni

Tratamentul TV invazive

T2 T3a cu N0 (N1 N2) T3b M0 T4a (prostat)

Cistectomie radical sau Pelvectomie anterioar Derivaia urinar

Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal Institutul Clinic Fundeni

TV infiltrative locoregional cu adenopatii masive sau metastaze

T4b N3 M
Paleativ: Chirurgical (simptomatic) Chimioterapie (M-VAC) Radioterapie

Tratamentul

Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal Institutul Clinic Fundeni

Carcinomul in situ

Descris de Melicow i Hollowell n 1952, se prezint sub dou forme:

Cu expresie clinic, vizibil cistoscopic (mici placarde rugoase, neregulate, congestive, edematoase, hemoragice)

Fr manifestare endoscopic, mucoasa vezical prnd perfect normal, se descoper histologic

Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal Institutul Clinic Fundeni

Macroscopic
Celule foarte maligne difereniate flat carcinoma Unul sau mai multe focare difuze

Evolutiv
> 65% progreseaz ctre carcinom invaziv Altele rmn stagnante Altele regreseaz: spontan, sub tratament

TRATAMENT
Instilaii cu BCG (rspuns 6070%)sau Cistectomie radical

Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal Institutul Clinic Fundeni

Forme anatomo - clinice particulare de TV

1 2
Tumori n diverticul vezical Adenocarcinoame vezicale

6 7% 1%

Carcinoame scuamoase

3%

Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal Institutul Clinic Fundeni

Factorii de prognostic n TV
1 2 3
Stadiul invaziei tumorale Gradul histologic Tipul histologic: tranziional, epidermoid,
paramalpighian, adenocarcinom

4
5 6

Tumori sesile cu > 2 cm situate n trigon au evoluie defavorabil Tumori dezvoltate pe leziuni de carcinom in situ N,M

Institutul Clinic Fundeni

Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal

Prof. Dr. I. Sinescu