ANEMIA FERIPRIVA A SUGARULUI SI COPILULUI MIC

Prof. Univ. Dr. A. Georgescu

Roluri

Multiple/ vitale Component cheie al:

Hemoglobinei Mioglobinei Citocromilor Altor enzime oxidative (catalaz .a.)

ABSORBIT (forma feroas) predominant n duoden (</=

10% din aport)

TRANSPORTAT (forma feric) legat de transferin DEPOZITAT

n ficat, splin, maduva osoas, rinichi .a. esuturi Legat de proteine (feritin, hemosiderin)

CONSERVAT i REUTILIZAT (circuit nchis)

Deficit: grade progresive, pn la anemie Exces:

Acut:

Simptome digestive Hipotensiune arterial n cazuri severe: manifestari SNC, insuficien hepatic Disfuncii ale unor organe (acumulare n S.R.E.) ex. cord (pn la I.C.)

Cronic:

Nevoi zilnice

Adult:

B: 1mg F: 2 mg 0,8 1,5 mg/kg/zi (absorbia sub 10% impune

aport de 8 15 mg/zi)

Sugari:

Prematuri:

2-4 mg/kg/zi

Anemia

Scderea:

n condiiile unei normale:

concentraiei de Hb (<11g%) NH i/sau a hematocritului

stri de hidratare volemii

Consecine:

Hipoxie anemic Reducerea volemiei Modificri adaptative:

Tahicardie Devierea la dreapta a curbei de disociere a oxiHb.

Anemia carenial feripriv

Generat de insuficiena fierului necesar sintezei Hb

caracterizat prin:

Perturbarea sintezei hem-ului Insuficienta sintez a Hb ntarzierea maturrii eritrocitare

cu expresie hematologic: hipocromie, microcitoz

periferic

Anemia carenial feripriv

Cea mai frecvent:

Cauz de anemie la copil (30% din populaia

globului)

Afeciune hematologic la vrsta pediatric

Explicaia rezid din unele aspecte ale nutriiei i metabolismului fierului

Anemia carenial feripriv

Stocul marial:

Se formeaz intrauterin (2/3 din el n al 3-lea

trimestru de sarcin)

Se epuizeaz n primele 4-6 luni dup nastere (n 2-3 luni la prematuri).

NB: spre a se ajunge de la cca. 0,5 g Fe la N-N la cca. 5 g
la adult, e necesar absorbia zilnic a cca. 1 mg n primii 15 ani.

Anemia carenial feripriv

Aportul de Fe al sugarului depinde de alimentaia acestuia: L.F. conine 1 mg/l (avnd coeficient de absorbie 30
50%)

L.V. conine 0,5 1,4 mg/l (avnd coeficient de

absorbie 10 20%)

Sursele vegetale: absorbie redus Formulele (cereale) mbogaite cu Fe sunt foarte eficiente - sunt utile concentraii de:

7-12 mg Fe/l, pentru N-N la termen 15 mg Fe/l, pentru cei cu GN < 1800 g.

Anemia carenial feripriv

Etiologie (I) Factori cauzali:

Intrauterini:

Depozite insuficiente la natere Prematuritate Gemelaritate Hemoragii n timpul sarcinii Anemia mamei Multiparitate Ligatura precoce a cordonului ombilical Hemoragii perinatale.

Anemia carenial feripriv

Etiologie (II)

Extrauterini:

Aport alimentar insuficient: alimentaie excesiv cu LV

si finos, diversificare incorect

Anomalii ale absorbiei Nevoi crescute de fier: Cretere intens (sugar,

adolescent), MCC cianogene

Pierderi de snge (exteriorizate/ oculte)

10 ml snge = 5 mg Fe

Deturnarea fierului: boli cronice (infecii, procese

inflamatorii, neoplazii)

Anemia carenial feripriv

Patogenie (I)

deficiena progresiv de fier induce o secven de modificri biochimice i hematologice:

Depleia depozitelor tisulare de fier (feritina i hemosiderina sczute) Scderea sideremiei i creterea transferinei, cu TIBC crescut Creterea nivelului protoporfirinelor libere eritrocitare (PPLE) cnd furnizarea Fe devine
limitant pentru sinteza Hb, se acumuleaz PPLE (precursori ai Hem-ului)

Anemia carenial feripriv

Patogenie (II)

Alterri structurale ale eritrocitelor:

microcitoz (VEM), hipocromie (CHEM), poikilocitoz, iau forme anormale, distribuie eritrocitar crescut (RDW).

Scderea enzimelor intracelulare care conin fier:

catalaze citocromi peroxidaze.

Anemia carenial feripriv

Diagnostic pozitiv (I)

Anamneza:

Prenatal: sarcina (rangul, evoluia, profilaxia cu

Fe n ultimul trimestru, sngerri)

Naterea: la termen/ prematur, GN, complicaii

hemoragice

Postnatal: alimentaia 0-6 luni, diversificare,

infecii cronice, parazitoze intestinale

Anemia carenial feripriv

Diagnostic pozitiv (II)

Examen clinic (I):

Paloare cutaneo-mucoas (unicul simptom la

Hb = 11 - 7 g%) La Hb < 7 g% apar i celelalte semne: Apetit sczut Curb ponderal deficitar Hipotonie muscular Splenomegalie (la 10% din cazuri) Pervertirea obiceiurilor alimentare

Anemia carenial feripriv

Diagnostic pozitiv (III)

Examen clinic (II):

Tulburri de comportament (iritabilitate, apatie) Infecii respiratorii i digestive (trenante/ recurente) Tulburri trofice ale fanerelor n formele severe: suferina C.V. (tahicardie, sufluri, cardiomegalie) Eventual semne de sindrom pluricarenial

Anemia carenial feripriv

Diagnostic pozitiv (IV)

Paraclinic - hemograma:

Seria rosie:

Hb < 11 g% Hematocrit < 35% NH normal sau uor sczut Indici eritrocitari:

Microcitoz (VEM < 80 fl) Hipocromie (HEM < 27 %, CHEM < 30%)

Reticulocite sczute (numr absolut)

Anemia carenial feripriv

Diagnostic pozitiv (V)

Frotiu: anizo poikilocitoz, anizocromie, anulocite, hematii n semn de tras la int

Seria alb: N Trombocite: uor crescute (uneori trombocitoz

marcat) Ocazional: trombocitopenie

Anemia carenial feripriv

Diagnostic diferenial (I) Cu alte anemii hipocrome, microcitare

Talasemia minor:

F. important: administrarea fierului n TM = risc de hemocromatoz

Elemente comune: anemie (uoara/ moderat)

hipocrom, microcitar, anizocitoz

Diferene: sideremie N sau crescut, T.I.B.C. sczut sau N,

feritina seric crescut sau N, N.H. este adesea > dect ar fi de ateptat n anemie.

Anemia carenial feripriv

Diagnostic diferenial (II)
MENTZER (VEM/NH (n milioane)):

Indici:

> 13 = deficit de fier < 13 = talasemie minor

Funcia ENGLAND FREASER:

VEM - NH (n mil) - [Hb x 5] 8,4 Valori pozitive = deficit de fier Valori negative = talasemie

Asocierea celor 2 afeciuni = indicii ii pierd valoarea!

Anemia carenial feripriv

Diagnostic diferenial (III)
Hb A2 crescut (> 3,5%) i/ sau concentraii crescute de Hb F

Electroforeza Hb:

R.D.W.:

Crete n deficiena de fier Spre deosebire de talasemie

Anemia carenial feripriv

Diagnostic diferenial (IV)

Anemia din infecii sau inflamaii cronice:

Semnele clinice i paraclinice ale bolii de baz Anemie: Uoar/moderat Normo- sau hipocrom Reticulocite N sau sczute T.I.B.C. sczut Maduva: nivel crescut de hemosiderin (cantiti mari de fier de depozit n SRE)

Alte anemii: sideroblastice, intoxicaia cu Pb .a.

Anemia carenial feripriv

Complicaii

Susceptibilitate crescut la infecii Insuficien cardiac (n formele f. severe) Hipotonie muscular i, secundar, retard motor Anorexie i iritabilitate accentuat Anemia sever i prelungit: leziuni ale mucoasei digestive i enteropatie exudativ (cu pierderi accentuate de fier i de proteine)

Anemia carenial feripriv

Profilaxie (I)

Prenatal:

Urmrirea sarcinii Dieta (echilibrat, bogat n Fe) Supravegherea valorilor Hb la gravid

Hb<13 g% (n trimestrul III) sau hematocrit < 40% impun administrarea de Fe p.o. (50 100 mg/zi)

Anemia carenial feripriv

Profilaxie (II)

Neonatal:

Ligatura cordonului ombilical dup ncetarea pulsaiilor (= aport de 40 60 mg Fe) Alimentaia natural precoce sau cu formule mbogite cu fier

Anemia carenial feripriv

Profilaxie (III)

La sugar:

Diversificare

Mai precoce (3 - 4 luni n alimentaia artificial) De la 5 6 luni n alimentaia natural Cu alimente bogate n Fe

Administrarea profilactic de Fe p.o. sugarilor cu risc (prematuri, gemeni, anemie a mamei, mic pentru vrsta
de gestaie) pn la vrsta de 1 an: 2-4 mg Fe elemental/kg/zi la prematuri (de la 2-3 luni) 1 mg/kg/zi la normoponderali ( de la 6 luni)

Anemia carenial feripriv

Profilaxie (IV)

La adolescente (cu menstre abundente):

Fier + tratament hormonal adecvat

Anemia carenial feripriv

Terapia marial (I)

Rspunsul favorabil la dozele adecvate de fier este o important trstur diagnostic i terapeutic a anemiei feriprive

Anemia carenial feripriv

Terapia marial (II)

Preparate pentru administrare oral:

Indicate n majoritatea cazurilor Doze:

4 6 mg Fe elemental/kg/zi Divizate n 2 3 prize

ntre mese (iritaie G.I. administrare pe stomacul plin)

Anemia carenial feripriv

Terapia marial (III)

Ameliorarea:

Subiectiv: n 24-48 ore

Scderea iritabilitii Creterea apetitului 12-24 ore: nlocuirea enzimelor i-celulare care conin Fe 36-48 ore: hiperplazie eritroid medular 48-96 ore: reticulocitoz cu vrful la 5-7 zile (criza reticulocitar) 4-30 zile: creterea valorilor Hb 1-3 luni: umplerea depozitelor

Obiectiv:

Anemia carenial feripriv

Terapia marial (IV)

Durata: nc 8 sptamni dup normalizarea

valorilor sangvine

Tratamentul se ntrerupe: la apariia vrsturilor,

durerilor abdominale, diareei

Eecul terapeutic:

Fie diagnostic iniial incorect Fie erori terapeutice (doze, forme prost absorbite) Fie pierderi de snge necunoscute

Anemia carenial feripriv

Terapia marial (V)

Preparate:

Sruri feroase:

Sulfat Gluconat Fumarat Fumaratul feros Sulfatul feros

De elecie:

Anemia carenial feripriv

Terapia marial (VI)

Preparate injectabile:

Rspunsul terapeutic NU este mai rapid sau mai complet ca n tratamentul p.o. Indicaii rare:

Intoleran digestiv sever Malabsorbie accentuat Sngerri cronice Familii necooperante

Anemia carenial feripriv

Terapia marial (VII)

Preparate:

Fier polimaltozat (fiole 2ml = 100 mg)

Doze: 25-50 mg (0,5-1 ml) i.m. la 2-3 zile (1-3 administrri)

Fier dextran (risc: anafilaxie) Gluconatul este de elecie (i.v.)

Anemia carenial feripriv

Terapia marial (VIII)

Transfuzia de snge sau de M.E.:

Rareori indicat la cazuri cu Hb 4-5 g%, semne de decompensare c.v. i/sau infecie sever M.E. izogrup, izoRh (2ml/kg cresc valorile Hb cu 1g%) 2-10 ml/kg per transfuzie, lent De regul, se urmrete aducerea valorii Hb la un nivel safe De la care se ateapt efectul tratamentului p.o. (adesea e suficient o singur administrare de M.E.)

Anemia carenial feripriv

Ameliorarea dietei

Masur de baz Reducerea necesarului de LV (sub 500 ml/zi) Formule fortificate cu fier Diversificare cu alimente bogate n fier (carne, glbenu de ou, vegetale verzi, cereale mbogite cu fier)

Anemia carenial feripriv

Prognostic

Favorabil (mai ales cnd diagnosticul i terapia sunt precoce) n carena de aport n celelalte cazuri este dependent de rezolvarea cauzei determinante Dup corectarea anemiei sunt eseniale:

Asigurarea, n continuare, a dietei echilibrate Cu aport suficient de fier

Preparate per orale de fier bivalent (I)

Anemia carenial feripriv

Gluconat feros: Ferglurom fiole buvabile:

2% (5 ml = 100 mg) = 12 mg/ 5 ml 4% (5 ml = 200 mg) = 14 mg/ 5 ml

Fumarat feros:

Ferronat flacon 100 ml sol. 3%: 50 mg Fe/ 5 ml Ferrum Hausmann:

Picaturi sol. 50 mg/ ml (flac. 30 ml) 1 ml = 20 pic. Sirop (flac. 150 ml) 1 ml = 10 mg Fe

Preparate per orale de fier bivalent (II)

Anemia carenial feripriv

Sulfat feros: Ferro gradumet cp. 105 mg Fe Glutamat feros:

Glubifer: dg. 100 mg (20-22 mg Fe/ dg.) Glutamat feros: fiole buvabile

Dextriferon: Fier polimaltozat fiole buvabile 5% (50

mg/ ml)

Fericolinat: Fersol: flacoane 15 ml (24 mg/ ml/ 30

pic.)

Anemia carenial feripriv

Preparate per orale de fier trivalent

Fier trivalent - sol:

2%: 21 -22 mg 4%: 43 mg Fl. 30 ml pic.: 1 ml = 20 pic. = 50 mg Fe Sirop fl. 150 ml: 1 ml = 10 mg Fe

Ferrum Hausmann:

Anemia carenial feripriv

Fier n combinaii

Cu acid folic:

Ferretab Tardyferon Fol Maltofer Ascofer Sirofer Sorbifer Durules Tardyferon

Cu acid ascorbic:

Altele: Ferro Folgamma (acid folic, vit. B 12), TotHema

(mangan, cupru)