Schi curs Cariologie i Odontoterapie restauratoare II

DETECIA
1. Relevana unui cmp curat
Pentru a observa o leziune carioas, biofilmul responsabil pentru iniierea ei trebui ndeprtat deoarece placa poate camufla o leziune. Acest lucru este oarecum ironic deoarece prezena plcii este foarte relevant n a evalua activitatea leziunii. Iat de ce este mai LOGIC de a observa i a ndeprta placa n acelai timp cu precizarea unui diagnostic de carie dect doar numai s o ndeprtm nainte de a inspecta. Pe suprafeele netede biofilmul este cel mai uor de ndeprtat prin plimbarea unei sonde paralel cu suprafaa afectat. Pe suprafeele ocluzale ndeprtarea depozitelor bacteriene se va face foarte uor cu vrful unei sonde boante pentru a nu afecta nici o leziune necavitar. Totui este mai eficient de a o pune n eviden prin colorare i de a face corelaii ulterioare cu sediile afectate. Medicul va examina dinii nainte i dup ndeprtarea plcii dei unii prefer examinarea imediat dup ce pacientul vine de la igienist.

2. Relevana unui cmp operator uscat

Leziunea w-s este manifestarea clinic vizibil cea mai precoce a demineralizrii pe suprafaa smalului. O leziune w-s care este vizibil cnd smalul a fost foarte bine uscat a penetrat aproape jumtate din grosimea smalului. O leziune w-s sau b-s care este vizibil pe o suprafa umed a penetrat toat grosimea smalului i demineralizarea poate s fie prezent i n dentin. Explicaia acestui fenomen optic descris pentru prima dat de Black n 1908 este diferena n indicele de refracie al aerului (1.0), apei (1.33) i smalului(1.62). Cnd un w-s este uscat , aerul nlocuiete apa din esuturile poroase: deoarece diferena ntre indicele de refracie al smalului i cel al aerului (0.62) este mai mare dect diferena ntre indicele de refracie al smalului i cel al apei (0.29), leziunea devine mai vizibil.

3. Privire ascuit i posibilitatea de mrire sub condiii de iluminare perfect: magnificaia

Magnificaia n diagnosticul cariei dentare a fost evocat cu muli ani nainte. n 1873, Parsons a observat c atunci cnd s-au utilizat lupe pentru mrire o restaurare din aur care prea foarte solid i perfect la inspecia cu ochiul liber, cu ajutorul ochelarilor a fost descris ca avnd destule defecte pe multiple sedii.

Au fost descrise sisteme multiple de magnificaie (Millar, 1998) plecnd de la lupe unice, lupe ce se ataeaz la benzi frontale, lupe multiple i chiar microscoape pentru intervenii operative.

4. Utilizarea sondei
Generaii de studeni au fost obinuii s atace leziunile carioase, n special cele din fisuri, cu o sond ascuit- uneori denumit chiar explorer pentru a vedea dac aceasta se prinde sau rezist la ndeprtare dup inserarea cu o presiune moderat (Radick,1972).

Forme anatomice fisurale A- fisur deschis, B fisur adnc, C,D fisuri n gt de sticl.

Aceast atitudine nu este neleapt deoarece poate produce defecte traumatice n leziunile care pot fi oprite n evoluie doar prin controlul plcii. Sonda poate penetra stratul de suprafa relativ intact transformnd leziunea necavitar ntr-o cavitate deschis i infectat, (Bergman 1987) iar n al doilea rnd sonda NU mbuntete acurateea diagnosticului (Lusii,1991).

Din aceste motive,privirea ascuit i nu sondele ascuite reprezint principalul mijloc de diagnostic n caria dentar: privire ascuit i sond boant!!!!!

5. Separarea interdentar
Fr ndoial c prezena unei caviti pe o suprafa de contact reduce dramatic posibilitatea ca leziunea s se opreasc i probabil crete considerabil rata de progresie a acesteia; iat de ce deosebirea ntre prezena i absena unei caviti este de importan covritoare n decizia clinicianului dac s intervin operativ sau nu. Unul din neajunsurile Rx-bw este c nu poate distinge ntre leziunile cavitare i necavitare fiind necesar s ne sprijinim pe probabilitatea prezenei unei caviti la o anumit profunzime a Rx-transparenei. De aceea este necesar introducerea separrii interdentare. Se apeleaz la aplicarea unui separator ortodontic elastic pentru cteva zile n jurul ariilor de contact ale suprafeelor de examinat, dup care vizibilitatea pe aceste suprafee va crete iar spaiul creat permite utilizarea cu finee a unei sonde.

6.Iluminarea
Bunul sim dicteaz c inspecia trebuie s se fac sub o iluminare corespunztoare.

Gura este o cavitate ntunecoas iar lampa scialitic o ilumineaz. Oglinda dentar poate capta i reflecta lumina spre anumite suprafee dentare. Lumina de la unit poate fi reflectat spre punctele de contact ale dinilor anterior utiliznd oglinda dentar. O leziune carioas apare n acest caz ca o umbr ntunecat aparent nconjurnd leziunea. Aceast tehnic de utilizare a luminii se numete transiluminare i ea dezvluie o leziune deoarece aria de demineralizare are un indice mai mic de transmitere a luminii dect structura dentar normal (Friedman i Marcus,1970).

A detecta: procesul prin care se recunoate (i/sau nregistreaz) n mod tradiional prin mijloace optice i altele de natur fizic, modificrile n smal i/sau dentin i/sau cement, care au fost provocate de ctre procesul carios adic modificarea coninutului mineral al esuturilor dure dentare: scorul ICDAS A diagnostica: arta sau actul de identificare a bolii prin semnele i simptomele ei(Merriam-Webster, 2003). n timpul acestui proces clinicianul ncearc s stabileasc o etichet (marc) unui set de semne sau simptome aduse mpreun din variate surse (ex. anamnez, examinare clinic i teste complementare).

DIAGNOSTICUL
Care este diferenta dintre detectarea leziunii si diagnostic ? Caria este un proces natural care nu evolueaz n mod obligatoriu. Detectarea pierderii minerale ca urmare a procesului carios este doar prima etapa. Daca aceasta informatie este utila trebuie sa se determine daca leziunea este activa sau oprita in evolutie. Daca leziunea este oprita in evolutie , nu este necesar nici un tratament decat in cazul in care se pun probleme estetice sau functionale. Daca leziunea este activa este necesar un tratament preventiv ce poate include i metode chirurgicale pentru a-i opri progresia: o leziune activ necesit un management activ

Evaluarea activitatii leziunilor carioase

O leziune activa este considerata a avea o probabilitate mai mare de tranzitie (progresie,regresie sau oprire in evolutie) decat o leziune inactiva. O leziune inactiva este considerata a avea o probabilitate de tranzitie mai mica decat o leziune activa.

Observatiile clinice ce trebuie luate in considerare pentru evaluarea activitatilor leziunilor se bazeaza pe o modificare a criteriilor activitatii lezionale:
aspectul visual simtul tactil potentialul acumularii de placa.

Evaluarea activitatii carioase

Exista o serie de caracteristici ale leziunilor individuale ce indica daca o leziune este activa sau oprita in evolutie.

Evaluarea parametrilor carioactivitiii

Rata de progresie a cariei dentare

Scaderea prevalentei cariei dentare este acompaniata de o modificare a comportamentului leziunii. Leziunile carioase avanseaza cu o viteza mai mica decat acum cateva decade, probabil ca urmare a cresterii utilizarii fluorului ce intarzie progresia leziunii. Este clar ca rata de progresie nu este aceeasi pentru fiecare situs. n ce privete cariile fisurale datele epidemiologice longitudinale din 1950 , cand fluorurile nu erau utilizate frecvent, arata ca este nevoie de aproximativ 1 an de zile ca o leziune cantonata in smalt la nivel fisural sa evolueze pana la nivel dentinar. Date mai recente din anumite zone geografice, dupa introducerea pastelor cu fluor arata ca 25% din leziunile de smalt din santuri necesita 2 ani de zile pentru a ajunge la dentina pe cand 75% din leziuni devin dentinare dupa 4 ani.

Rata de progresie a cariei dentare

Pe baza datelor epidemiologice din 1950 , rata de progresie a leziunilor carioase proximale din smalt catre dentina la nivelul dentitiei permanente este estimata a fi intre 2 ani la varsta de 7 ani si 4 ani la varsta de 12 ani. Nu toate leziunile carioase progreseaza. Intr-un studiu n U.K., aproximativ 50% din leziunile proximale nu au avansat timp de 3 ani de zile la copiii cu varsta de 13 ani.

Cariile de pe suprafetele libere par sa fie mai reduse decat in cazul suprafetele proximale sau fisurale. Multe din leziuni nu progreseaza catre dentina si chiar prezinta regresii catre smalt sanatos.

DIAGNOSTICUL

Leziunile fisurale Urmatoarele caracteristici indica o activitate lezionala :

leziuni de white spot ce prezinta o matitate sau o suprafata alba dupa uscare sau sunt acoperite de placa leziunile cavitare ce includ microcavitati precum si cavitati ce expun dentina leziuni vizibile in dentina la radiografia bite-wing

Urmatoarele caracteristici indica faptul ca o leziune este oprita in evolutie :

leziuni de white spot sau brown spot care prezinta o suprafata neted, dur i lucioasa

DIAGNOSTICUL

Leziunile proximale Diagnosticul activitatii lezionale este mai dificil in cazul in care leziunea nu este vizibila direct cu ochiul liber. Prezenta sau absenta unei cavitati este relevanta in cazul activitatii lezionale, dar din nefericire acest lucru nu poate fi evaluat direct pe radiografie. Cauza pentru care o cavitate este importanta este faptul ca pe o leziune oprita in evolutie placa bacteriana trebuie sa fie indepartata regulat de la acest nivel. Dar la nivel proximal nu exista un acces direct in cazul periajului si chiar cele mai eficiente fire interdentare doar zgarie aceasta suprafata. Leziunile limitate la smal sunt de obicei necavitare Leziunile dentinare pot sau nu s fie cavitare Leziunile dentinare aproape de pulp sunt active i cavitare

DIAGNOSTICUL
Leziunile de suprafete netede Sunt se pare cele mai importante leziuni ce pot evalua activitatea carioasa deoarece sunt cele mai vizibile. Dintre toate leziunile aceste leziuni au tendinta cea mai mare de a se opri din evolutie chiar i in lipsa unui tratament preventiv. Prin urmare ele reprezinta un adevrat barometru pentru evaluarea riscului cariogen. Urmatoarele aspecte indica o activitate lezionala :

leziuni de white spot aproape de marginea gingivala ce prezinta o suprafata mata sau vizibil albicioasa; de obicei sunt acoperite de placa bacteriana leziuni cavitare acoperite de placa cu sau fara dentina expusa , moale; dentina este infectata sever si leziunea este activa

Urmatoarele indica o leziune oprita in evolutie :

leziuni lucioase albe sau maronii deseori bine expuse mediului datorita recesiunii, leziunile nu sunt acoperite de placa leziuni cavitare de obicei maron inchis cu dentina dura la baza ; leziunile nu sunt acoperite de placa si sunt la distanta de marginea gingivala

Activitatea cariilor radiculare

SIDEC recomand c urmtoarele criterii clinice pot fi folosite n detectarea i clasificarea cariilor radiculare: 1. Culoare (deschis/maro nchis, negru),

2.
3. 4.

Textur (neted, aspr)

Aspect (strlucitor sau luciosmat ) Percepia la o palpare lejer (moale, asemntoare cu aceea a pielii)

5.

Cavitaia (pierdera conturului anatomic)

leziunii i localizarea sa fa de marginea liber a gingiei sunt utilizate n detectarea cariilor radiculare.
Leziunile radiculare care apar n 2 mm. de marginea liber a gingiei sunt considerate ca fiind active n timp ce cele aflate la o distan mai mare sunt mult mai probabil oprite n evoluie

De asemenea, forma

DIAGNOSTICUL

Cariile radiculare

Leziunile active se caracterizreaza prin : - sunt aproape de marginea gingivala si sunt acoperite de placa -prezinta o consistenta moale Leziunile oprite in evolutie : deseori prezinta o anumita distanta fata de marginea gingivala si nu sunt acoperite de placa bacteriana sunt dure ca si suprafata dentara radiculara din jur

Codul SIDEC

Caracteristicile leziunii Leziune activa

Suprafata smaltului este opac albicioasa / galbuie cu pierderea luciului; la palparea cu sonda suprafata este rugoasa. Leziunea se afla intr-o arie de stagnare a placii bacteriene, exemplu santuri si fosete, in aproprierea gingiei si suprafetei proximale sub punctul de contact.
Probabil active

Leziune inactiva
Suprafata smaltului este albicioasa, maronie sau neagra. Smaltul poate fi stralucitor si este dur si neted la palparea cu varful sondei. Pentru suprafete netede, leziunile carioase sunt localizate tipic la o anumita distanta de marginea gingivala.

1, 2 sau 3

4
5 sau 6
Dentina din cavitate este de consistenta moale sau medie la Cavitatea poate fi stralucitoare, iar tesutul dentinar este dur la

Camera intraoral

Exist trei situaii prestabilite n care poate fi nregistrat imaginea:

-imagine intra-oral de ansamblu; -imagine extra-oral; -mrire puternic a unei zone limitate.

Camera intraoral reprezint un mijloc auxiliar de diagnosticare dar permite i implicarea pacientului n procesul de tratament ajutnd la educaia sanitar i motivarea sa. Studiile efectuate arat c pacienii devin mai receptivi la indicaiile i sugestiile de tratament dup ce vizualizeaz pe monitor statusul cavitii orale

Camera intraoral
AVANTAJE: -capacitatea de a inspecta suprafee greu accesibile, -capacitatea de a mbunti comunicarea cu pacienii deoarece ei pot vizualiza acum toate zonele cavitii orale, - mbuntirea educaiei pacientului, -o examinare mai complet care conduce la diagnostice mai corecte, -mijloc de documentare privind afeciunile stomatologice i tratamentul lor obinerea unei imagini care poate fi prelucrat i mbuntit i n cele din urm o productivitate crescut care conduce la creterea profitului.

TRANSILUMINAREA CANTITATIV CU FIBR OPTIC (Pine, 1996)

Cnd smalul este afectat (demineralizat), fotonii penetrani ai luminii sunt difuzai (i schimb direcia dar nu i energia), ceea ce i va modifica i imaginea optic. La lumin normal, va apare white spot-ul, adic pata alb, ce va fi mai intens dac dintele este uscat. FOTI are avantajul c utilizeaz o lumin alb de mare intensitate. Lumina este ndreptat spre dinte iar efectul de difuziune poate fi observat ca umbre n smal i dentin, ceea ce crete capacitatea dispozitivului de a discrimina ntre cariile incipiente de smal i cele de dentin. Un alt avantaj al FOTI este c poate fi utilizat pentru

Pentru dinii permaneni, sensibilitatea FOTI variaz de la <50 pn la 85%, n timp ce specificitatea este mare, >95%. Pentru diagnosticul cariilor aproximale la dinii permaneni la copii de 12 ani, s-a demonstrat c acolo unde nu s-au putut utiliza Rx n diagnosticul pe dinii laterali, FOTI aproape c a dublat detecia realizat numai prin mijloace clinice. Astfel, din cariile aproximale ce afectau smalul pe Rx., 17% au fost detectate de ctre FOTI, iar din Rx.transparenele ce se extindeau n dentin, 48% au fost detectate de ctre FOTI.

Sistemul DIFOTI

Sistemul DIFOTI: DIGITAL IMAGING FIBER-OPTIC TRANSILLUMINATION utilizeaz lumina alb obinuit i preia avantajele recentelor tehnologii computerizate care au ca obiectiv s aduc stomatologia n sec.XXI. El este singurul instrument de diagnostic dentar imagistic care a fost aprobat de FDA pentru detectarea cariilor incipiente, cavitare sau recurente. Creeaz n mod sigur i instantaneu imagini digitale cu rezoluie nalt a suprafeelor ocluzale ,aproximale i netede. El ajut medicul stomatolog s descopere sau s confirme prezena cariilor care nu au putut fi detectate prin inspecie , palpare sau chiar radiografic.

Avantaje: -fiabilitate n diagnostic: detecteaz cariile incipiente, necavitare , cele cavitare i marginale pe toate suprafeele dentare nainte ca acestea s fie detectabile clinic sau radiografic, -siguran n utilizare: utilizeaz lumina alb, obinuit i nici un fel de radiaii ionizante, -reprezint un mijloc valoros de educaie sanitar: d natere la imagini n timp real care pot fi analizate de ctre medic i pacient, -contribuie la creterea eficienei: medicul sau igienistul au posibilitatea de a detecta orice leziune nou aprut la fiecare edin de monitorizare.

Indicaii de utilizare: -detecteaz cariile necavitare, cavitare sau secundare situate pe: -suprafeele ocluzale, proximale sau netede -n jurul restaurrilor din amalgam, rini compozite, a sigilrilor i a inelelor ortodontice -detecteaz alte modificri n anatomia dentar coronar: -fracturi, fluoroz, decalcificri -monitorizeaz eficiena tratamentelor restaurative: -ndeprtarea dentinei patologice -starea marginilor restaurrilor i a sigilrilor -monitorizeaz calitatea n timp a tehnicilor cosmetice: -aplicarea de on-lay sau faete

SISTEME DE DIAGNOSTIC BAZATE PE CURENTUL ELECTRIC

Principiile conductanei i impedanei electrice Cnd un curent electric trece printr-un material, proprietile electrice ale acelui material determin extinderea pn la care curentul este condus. Unele materiale biologice sunt mai conductive dect altele; biomaterialele cu concentraii mari de fluide i electrolii sunt mai conductive dect materialele cu concentraii sczute. Smalul imatur, poros este mai conductiv dect cel matur i dentina este mai conductiv dect smalul.

Cnd un curent este aplicat prin plasarea unui electrod pe suprafaa dentar poate fi msurat conductana electric a ntregului material ntre acest electrod i contra-electrodul care n general este inut n mn. Din moment ce toate aceste materiale au concentraii mari de electrolii cu excepia smalului, msurarea conductanei este n special aceea a smalului. Sediile demineralizate n smal, sedii cu un volum mare al porilor i microcaviti pot fi detectate prin msurarea conductanei. Ideea aplicrii acestei metode a fost propus de Magitot nc din anul 1878.

Tehnica are dou moduri de aplicare: metoda specific pentru sediu aplic o sond ca electrod n fisur msurndu-se astfel conductana electric la acel sediu. Pentru a mpiedica curentul s se scurg printr-un strat superficial de umezeal spre gingie se aplic un jet de aer pentru a usca suprafaa dintelui n jurul sondei. Dezavantajul acestei metode este c numai o mic arie de pe suprafaa ocluzal poate fi msurat la o singur evaluare. Pentru a msura ntreaga suprafa ocluzal trebuie s o acoperim cu un mediu ce conine electrolit n care se plaseaz electrodul. Aceast tehnic este denumit specific pentru suprafa.

Sensibilitatea i specificitatea au fost de 0.78 i 0.80 pentru diagnosticul cariilor ocluzale dentinare i de 0.65 respectiv 0.75 pentru leziunile n smal. Exist totui un procent de 20% rspunsuri fals pozitive (specificitate 80%) care pot conduce la 20% intervenii inutile (supratratament). Ricketts n 2002 a introdus n clinic un prototip denumit ECM II, LODE (Groningen) care este specific pe sediu
Este indicat ca msurarea conductanei electrice s fie utilizat n: monitorizarea evoluiei leziunilor incipiente, urmrirea eficienei tratamentelor de remineralizare stabilirea deciziei de sigilare a unei fisuri sau restaurri mai puin n decizia de tratament operator, datorit specificitii reduse ceea ce duce la probabilitatea de diagnostice fals pozitive i tratament invaziv inutil

MONITORIZAREA OPTIC (OPTICAL CARIES MONITOR)

CARIEI

Cariile incipiente apar mai albe dect esuturile sntoase din jur din cauza puternicei dispersii a luminii n interiorul leziunii. Aceast dispersie poate fi cuantificat prin metode ce se bazeaz pe tehnologia cu fibre. Cantitatea msurat este coeficientul de dispersie. Un instrument pentru utilizare clinic- monitorul optic pentru carie - are o surs de lumin, o unitate de msurare i referin i o parte de detectare. Lumina este transportat printr-o fibr pn la vrful piesei de mn care este plasat pe suprafaa dintelui iar lumina reflectat este colectat de alte fibre situate tot n vrful insertului.

Acest dispozitiv poate fi folosit numai pentru cuantificarea leziunilor carioase de pe suprafeele netede. Ca o indicaie viitoare acest dispozitiv va fi folositor pentru evaluarea cantitativ a regresiunii leziunilor de pe suprafeele netede ce se dezvolt n timpul terapiei ortodontice fixe.

PRINCIPIILE FLUORESCENEI LASER/LUMIN

INDUS

CU

Unele materiale posed calitatea de fluorescen cnd sunt iluminate cu laser sau lumin. Fluorescena este un fenomen prin care lungimea de und a luminii emise (original) se schimb ntr-o lungime de und mai mare dup reflexie. Cnd lumina emis este din spectrul vizibil, lumina fluorescent are o culoare diferit de prima. Utiliznd un filtru prin care poate trece numai lumina fluorescent i putem msura acesteia intensitatea. Intensitatea luminii fluorescente este proporional cu cantitatea de material care provoac fluorescena. Fluorescena esuturilor dure dentare a fost cunoscut de mult timp (Benedict 1928).

Dentina i smalul posed calitatea de fluorescen, aceasta fiind denumit autofluorescen. Leziunile carioase, placa i microorganismele conin de asemeni substane fluorescente. Diferena ntre esuturile dentare sntoase i cele din leziunile carioase poate fi fcut vizibil prin metoda msurrii cantitative a fluorescenei indus cu laser sau lumin. (QLF) Cromoforii ce provoac fluorescena nu au fost nc clar identificai, dar se pare c fluorescena albastr este asigurat de dityrozin iar cea n infrarou de protoporfirin prezent ca un produs al distruciei microbiene.

FLUORESCENA

INDUS LUMINOS(QLF)

Demineralizarea esuturilor dure dentare provoac o pierdere a autofluorescenei. Recent, lumina laser a fost utilizat pentru a induce fluorescena smalului ntr-o metod sensibil i nondistructiv pentru detectarea demineralizrii smalului. Dintele a fost iluminat cu un fascicul albastru verde de la un laser cu argon ce a produs o lumin monocromatic difuz cu o = 488 nm. Fluorescena smalului ce apare n domeniul galben a fost observat printr-un filtru restrictiv galben ( este 520 nm) care elimin toat lumina reflectat i dispersat napoi. Zonele demineralizate apar ca pete nchise la culoare. Radiaia fluorescent a unei leziuni carioase observat prin QLF este mai mic dect aceea a smalului sntos.

i tiparul leziunii n smal vor ghida medicul ctre un diagnostic corect. Pentru o cuantificare in vivo a pierderiii de mineral prin aceast metod s-a utilizat o microvideo camer color (CCD) i o analiz computerizat a imaginii. Pentru a calcula pierderea de mineral din leziune radiaia fluorescent a esutului sntos de la sediul leziunii este reconstruit prin extrapolarea radiaiei fluorescente de pe esutul sntos din jurul leziunii.
Localizarea

Diferena dintre valorile obinute clinic i cele reconstruite evalueaz pierderea de fluorescen rezultat n leziune. Prin aceasta pot fi obinute trei valori: pierderea de fluorescen medie n leziune (%); pierderea maxim de fluorescen n leziune; suprafaa leziunii (mm2).

Echipamentul QLF este compus dintr-o cutie uoar ce conine un bec cu xenon i o pies de mn asemntoare cu o camer intraoral. Lumina trece prin pies via un sistem de cristale lichide, iar piesa conine filtrul ce ndeprteaz lumina albastr. Imaginile live sunt prezentate via un computer, i pot fi captate i stocate. QLF poate nregistra toate suprafeele dentare cu excepia celor proximale.

DIAGNOdent
Acest instrument a fost introdus n 1998 pentru a ajuta la diagnosticul cariilor ocluzale, suplimentar la inspecia clinic i examinarea radiografic. Lumina emis cu o = 655 nm (lumin roie) este transportat printr-un fascicul de fibre la vrful unei piese de mn. Vrful este plasat pe suprafaa dentar i lumina laser va penetra dintele. Fotonii reflectai i fluoresceni sunt preluai de acelai vrf al DIAGNOdent-ului dar de fibre diferite. Se msoar lumina fluorescent iar intensitatea sa este o indicaie a mrimii i profunzimii leziunii carioase. Intensitatea luminii fluorescente este afiat ca un numr cuprins ntre 0 i 99. Pragul ntre caria limitat la smal i caria n dentin a fost identificat a fi n jurul valorii 18 sub condiii de umiditate. Acelai registru n condiii de cmp uscat a condus la valoarea de 21.

Studiile in vitro a validitii au artat c sensibilitatea DIAGNOdent-ului n diagnosticul cariei se ntinde ntre 0,17 i 0,87 n timp ce specificitatea a avut valori cuprinse ntre 0,72,i 0,98; corelaia cu profunzimea leziunii determinat microradiografic pe seciuni dentare a fost de 0,76 0,79. Pentru a evita msurtorile fals pozitive va fi indicat o past de lustruire non-fluorescent. O caracteristic atractiv a DIAGNO-dentului este designul compact i msurtorile rapide. DIAGNOdent a fost deasemeni folosit in vitro pentru detectarea i cuantificarea cariilor de suprafa neted. Corelaia ntre citirile cu DIAGNOdent i profunzimile histologice ale leziunii a fost de 0,85, n timp ce sensibilitatea i specificitatea pentru detectarea cariilor dentinare a fost de 0,75 i respectiv 0,96.

n urma unor studii unanim recunoscute, Lusii recomand:

valorile ntre 10-15 nu necesit o ngrijire sau msuri terapeutice active valorile ntre 15-30 necesit o ngrijire preventiv/terapeutic i/sau tratament operativ n funcie de riscul cariogen al pacientului valorile >30 necesit ambele strategii terapeutice

EXAMENUL RADIOGRAFIC
Scopul Rx. este de a detecta leziunile care sunt clinic ascunse chiar i la o examinare atent. Ea ne ajut de asemeni n a estima profunzimea leziunii, dei leziunile care aparent afecteaz 1/2 intern a smalului pe Rx. se extind d.p.d.v. histologic i n dentin. Este foarte important s nelegem c aceast examinare nu va determina dac este prezent sau nu o cavitate. Din acest p.d.v., metoda este inferioar inspeciei clinice. Este totui o tehnic folositoare atunci cnd un dinte vecin mpiedic medicul s observe o leziune aproximal. Mai mult Rx. vor trebui ntotdeauna examinate pentru descoperirea unor carii ocluzale n dentin.

Criteriile de diagnostic:
0: fr transparen 1: Rx transparen n extern a smalului 2: Rx transparen n intern a smalului JSD 3: Rx transparen n 1/3 extern a dentinei

4: Rx transparen n 1/3 medie a dentinei

5: Rx transparen ce ajunge n 1/3 intern a dentinei 6: Rx transparen n apropierea camera pulpar

RISC VS. BENEFICII Sunt civa factori care au fcut s se re-evalueze necesitatea pentru examinri radiografice dentare: -scderea prevalenei cariei -rata relativ mic de progresie a majoritii leziunilor carioase la populaia expus n mod regulat la fluor. -revizuirea estimrilor privind afectarea strii de sntate provocate prin expunerea la radiaii ionizante cu doz mic n special la copii. Privind riscurile posibile datorate expunerii la radiaii cu doz mic, copii sunt mai sensibili dect adulii, riscul major fiind inducerea de boli malignizante de parotid, tiroid i mduv osoas. Totui, nu sunt dovezi concludente ca Rx. realizate n timpul copilriei ar crete riscul pentru astfel de boli.

Radiografia convenional bite-wing

1.DETECTAREA CARIILOR APROXIMALE Valoarea acestor Rx n detectarea i evaluarea profunzimii cariilor aproximale este indiscutabil. Aparenta scdere a prevalenei cariei reflect o rat mai mic de progresie i mai puine restaurri, dar nu dispariia bolii mai ales n ceea ce privete cariile aproximale. Filosofia strict de a limita restaurrile n favoarea celorlalte msuri de a mpiedica progresia leziunii NU neag importana evalurii progresiei leziunilor cu ajutorul Rx-bw.

AVANTAJELE:
- Pot fi studiate suprafeele care sunt inaccesibile la un examen clinic direct. Sunt gsite mai multe leziuni i ntr-un stadiu mai precoce cnd la examenul clinic se adaug i examenul Rx-bw, dar acest lucru depinde i de meticulozitatea examenului clinic, - Poate fi evaluat profunzimea leziunii aproximale i estimat relaia cu camera pulpar, - Nu este o metod invaziv; nu afecteaz mecanic esuturile dure demineralizate - Rx pot fi stocate i re-examinate astfel nct pot fi folosite la o dat ulterioar i comparate cu Rx. mai recente pentru a evalua progresia unei leziuni i eficiena msurilor preventiv-terapeutice - Sunt eficiente n detectarea cariilor extinse dentinare care pot rmne nedetectate la examinarea clinic.

Metoda radiografic digital

Tehnica digital, fr film, pentru radiografiile intraorale a fost introdus de Trophy n 1987. The FDA a aprobat sistemele intraorale de tip radiografie digital i cteva sisteme panoramice care includ: Schick, Trophy, Dentsply/New Image, Dexis, Gendex, Digora.

Dezavantajele conventionale:
1.Filmele

metodelor

radiografice

convenionale absorb numai un mic procent din razele x care ajung la el, utiliznd o cantitate mic din radiaia la care a fost expus pacientul. 2.O camer obscur improprie duce la creterea dozelor de iradiere i pierderea informaiei n diagnostic. 3.Developarea presupune pierderea de timp iar soluiile de developare i fixare sunt perisabile.

Radiografii digitale directe

n mod curent, imaginile radiografice digitale pot fi obinute prin nregistrarea video i digitalizarea unui film radiografic convenional sau prin radiografia digital direct (DDR). Primul sistem din aceast tehnic s-a numit RVG (radioviziografie). Comparndu-se acurateea filmelor convenionale Rx, a Rx digitalizate i a RVG n detectarea cariilor dentinare fisurale i a celor necavitare, nu au existat diferene semnificativ statistic obinndu-se n caria ocluzal n dentin valori ale sensibilitii de 0.60.8 i o specificitate de 0.9. n 1989 a fost introdus sistemul CCD chargedcoupled device - similar aceluia existent n videocamerele digitale dar cu unele dezavantaje: zone de examinat restrnse, senzori relativ mari, firul ntre senzor i computer care fac utilizarea clinic destul de anevoioas.

O Rx digital (sau o Rx tradiional care a fost digitizat) este compus dintr-un numr de pixeli. Fiecare pixel reprezint valori ntre 0 (negru) i 255 (alb). Valorile intermediare reprezint nuane de gri, i este uor de apreciat c o Rx digital cu un potenial de 256 de nuane de gri are o rezoluie semnificativ mai mic dect Rx convenioale care au milioane de niveluri de gri: Rx digitale au o validitate mic n diagnostic, att sensibilitatea ct i specificitatea fiind mai mici cnd au fost evaluate leziuni proximale mici. Totui, Rx digitale ofer potenialul de mbuntire a imaginii prin aplicare unor algoritmuri, unele crescnd captul alb al scalei de gri iar altele captul negru. Astfel de imagini prelucrate au avut valori asemntoare cu cele ale Rx tradiionale: sensibilitate(0.95) i specificitate(0.83) pentru leziunile aproximale

Avantajele radiografiei digitale directe:

- Expunere mai redus la radiaii cu pana la 50% - Achiziionarea imaginii este mai rapid - Imagini de dimensiuni mai mari - Imbuntirea educaiei pacientului - Imbuntirea detectrii prezentei cariilor si afectiunilor periapicale - Imbuntirea deciziei de tratament - Capacitate sporita de procesare a imaginilor - Depozitare a imaginilor cu costuri reduse - Absena erorilor caracteristice developrii chimice a filmului - Imbunatatirea calitatii imaginii - Posibilitatea transmiterii imaginilor in retea.

SISTEMUL COMPUTERIZAT CARIES FINDER

Este un sistem propus de Haven i colab. n 1990. Prezint o serie de avantaje: -economie de timp - expunere la doze reduse de radiaie -elimin filmele radiografice i substanele chimice necesare developrii. Acest sistem este utilizat n special pentru procesarea i analizarea imaginilor achiziionate n scopul detectrii cariilor proximale. De asemenea poate fi utilizat pentru monitorizarea evoluiei leziunilor proximale necavitare. Imaginile sunt cuantificate pe o scal de la 0 la 255. Este mult mai precis dect radiografia bytewing digital deoarece practicienii citesc subiectiv i n mod diferit imaginile radiologice.

Evaluarea suprafeelor de ctre sistemul computerizat CariesFinder se realizeaz prin calcularea: densitii leziunii relativ la structurile dentare nconjurtoare suprafeei leziunii i profunzimii acesteia n smal. Sistemul compar rezultatele msurtorilor cu o baz de date care conine caracteristicile radiografice de carie sau de cavitaie. Sistemul furnizeaz o imagine video a suprafeei dintelui i un rezultat: nu exist leziune, carie, cavitaie. Deasemenea furnizeaz un contur extern al leziunii suprapus peste imaginea radiografic cu prezentarea caracteristicilor cantitative ale leziunii.

VALOAREA METODELOR COMPLEMENTARE

Riscul cariogen pe grupe de vrst

1. RISCUL CARIOGEN INDIVIDUAL LA TINERI I ADOLESCENI (6-19 ani)

I. RISC CARIOGEN ABSENT (C0)

-Factorii etiologici: -M.S. absent -Lb. au un nivel redus(10.000 ufc/ml.) -IRFP foarte mic sau mic (1;2) -Prevalena cariei: -Indemni la carie -Incidena cariei: -Absent -Factori de risc externi: -Abseni -Factori de risc interni: -Abseni -Factori preventivi: -Standard de igien excelent -Utilizarea regulat a pastelor de dini fluorurate -Alimentaie necariogen -Mijloace preventive utilizate regulat

II. RISC CARIOGEN MIC (C1)

- Factorii etiologici: -M.S. pozitiv(100.000 ufc/ml.) - Lb. au un nivel redus(10.000 ufc/ml.) - IRFP foarte mic sau mic (1;2) -Prevalena cariei: -Nici o leziune carioas n dentin i nici o restaurare prezent -Incidena cariei: -Nici o leziune nou n dentin -Factori de risc externi: -Abseni -Factori de risc interni: - Abseni -Factori preventivi: -Standard de igien bun -Utilizarea regulat a pastelor de dini fluorurate -Alimentaie necariogen -Mijloace preventive utilizate regulat

III. RISC CARIOGEN MEDIU (C2)

- Factorii etiologici: -M.S. pozitiv(100.000 ufc/ml.) -Lb. au un nivel mare(100.000 ufc/ml.) -IRFP moderat sau mare(3:4) - Prevalena cariei este mare: -ntre 6-11 ani: -carii fisurale la primii molari permaneni -leziuni aproximale n dentin sau restaurri la molarii temporari -ntre 12-19 ani: -carii fisurale la majoritatea molarilor -puine leziuni n dentin pe suprafeele aproximale la civa molari i premolari -Incidena cariei este mare: - 1 o leziune dentinar nou/an -Factori de risc externi: -Frecven crescut a aportului de produse ce conin zahr(timp de clearance glucidic prelungit) -Nivel socio-economic sczut(n special educaional) -Factori de risc interni: -Fluxul salivar stimulat este redus(0.7 ml./min.) -Capacitate tampon salivar redus -Rspuns imun deficitar -Factori preventivi: -Standard de igien deficitar -Utilizarea neregulat a pastelor de dini fluorurate -Alimentaie cariogen -Mijloace preventive utilizate regulat

- Factorii etiologici: IV. RISC CARIOGEN MARE (C3) -M.S. au un nivel foarte ridicat(1.000.000 ufc/ml.) -Lb. au un nivel foarte mare(100.000 ufc/ml.) -IRFP mare sau foarte(4;5) -Prevalena cariei este foarte mare: - ntre 6-11 ani: -Suprafeele ocluzale i meziale ale molarilor primi permaneni sun cu leziuni active smal i dentin sau sunt restaurate -Majoritatea molarilor primi sunt restaurai sau piedui -Unele leziuni active n smal pe suprafeele incisivilor permaneni -ntre 12-19 ani: -Suprafeele molarilor permaneni sunt restaurate -Leziuni carioase active n smal i dentin sau restaurri prezente pe majoritatea suprafeelor aproximale ale molarilor, premolarilor i unor incisivi -Unele leziuni active n smal sunt prezente pe suprafeele vestibulare ale dinilor posteriori i suprafeele linguale ale molarilor mandibulari -Incidena cariei este foarte mare: -2 noi carii/an n dentin i cteva noi carii n smal/an - Factori de risc externi: -Frecven foarte crescut a aportului de produse ce conin zahr(timp de clearance glucidic foarte prelungit) -Nivel socio-economic sczut sau foarte sczut (n special educaional) - Factori de risc interni: -Fluxul salivar stimulat este foarte redus (0.4 ml./min.) -Capacitate tampon salivar foarte redus -Rspuns imun deficitar - Factori preventivi: -Standard de igien foarte deficitar -Utilizarea neregulat a pastelor de dini fluorurate sau neutilizarea lor -Alimentaie foarte cariogen -Mijloace preventive utilizate neregulat sau absente

2. RISCUL CARIOGEN INDIVIDUAL LA PACIENTUL ADULT

I. RISC CARIOGEN ABSENT (C0)

-Factorii etiologici: -M.S. absent -Lb. au un nivel redus(10.000 ufc/ml.) -IRFP foarte mic sau mic (1;2) -Prevalena cariei: -Indemni la carie sau numai carii/restaurri ocluzale la molari -Incidena cariei: -Absent -Factori de risc externi: -Abseni -Factori de risc interni: -Abseni -Factori preventivi: -Standard de igien excelent -Utilizarea regulat a pastelor de dini fluorurate -Alimentaie necariogen -Mijloace preventive utilizate regulat

II. RISC CARIOGEN MIC (C1)

- Factorii etiologici: -M.S. pozitiv(100.000 ufc/ml.) - Lb. au un nivel redus(10.000 ufc/ml.) - IRFP foarte mic sau mic (1;2) -Prevalena cariei: -ntre 20-35 ani: cteva carii sau restaurri ocluzale la molari -ntre 36-50 ani: numai carii fisurale sau restaurri ocluzale -ntre 51-65 ani: carii fisurale sau restaurri ocluzale i 4 suprafee aproximale cariate sau restaurate -Incidena cariei: -1 leziune primar la fiecare 5 ani -Factori de risc externi: -Puini sau abseni -Factori de risc interni: - Puini sau abseni -Factori preventivi: -Standard de igien excelent -Utilizarea regulat a pastelor de dini fluorurate -Alimentaie necariogen -Mijloace preventive utilizate regulat

- Factorii etiologici: -M.S. pozitiv(100.000 ufc/ml.) 2 -Lb. au un nivel mare(100.000 ufc/ml.) -IRFP moderat sau mare(3:4) - Prevalena cariei este mare: -ntre 20-35 ani: leziunile carioase sau restaurrile sunt n majoritate ocluzale i cteva aproximale - ntre 36-50 ani: -mai mult de un dinte pierdut direct sau indirect prin carie -cariile i restaurrile sunt n majoritate ocluzale i aproximale - ntre 51-65 ani: -mai mult de 2 dini pierdui direct sau indirect prin carie - cariile i restaurrile sunt n majoritate ocluzale i aproximale(i pe incisivii maxilari) ca i pe unele suprafee vestibulare( n rile dezvoltate majoritatea cariilor sunt secundare) -Incidena cariei este mare: -ntre 20-50 ani exist 1 suprafa nou cariat/an -ntre 51-65 ani exist 2 suprafee noi cariate/an( peste 75% sunt carii secundare) -Factori de risc externi: -Frecven crescut a aportului de produse ce conin zahr(timp de clearance glucidic prelungit) -Nivel socio-economic sczut(n special educaional) -Factori de risc interni: -Fluxul salivar stimulat este redus(0.7 ml./min.) -Capacitate tampon salivar redus -Rspuns imun deficitar -Factori preventivi: -Standard de igien deficitar -Utilizarea neregulat a pastelor de dini fluorurate -Alimentaie cariogen -Mijloace preventive utilizate neregulat

III. RISC CARIOGEN MEDIU (C )

IV. RISC CARIOGEN MARE (C3)

- Factorii etiologici: -M.S. au un nivel foarte ridicat(1.000.000 ufc/ml.) -Lb. au un nivel foarte mare(100.000 ufc/ml.) -IRFP mare sau foarte(4;5) -Prevalena cariei este foarte mare: - ntre 20-35 ani: -mai mult de un dinte pierdut direct sau indirect prin carie (motive endodontice -suprafee ocluzale cariate sau restaurate -cariile sau restaurrile se gsesc pe majoritatea feelor aproximale, incluznd i incisivii maxilari i cteva fee vestibulare - ntre 36-50 ani: -mai mult de 2 dini pierdui direct sau indirect prin carie -cariile i restaurrile se gsesc pe majoritatea suprafeelor dinilor posteriori i pe suprafeele aproximale ale incisivilor -carii secundare multiple i cteva carii de suprafa radicular - ntre 51-65 ani: -mai mult de 3 dini pierdui direct sau indirect prin carie -cariile i restaurrile se gsesc pe majoritatea suprafeelor dinilor posteriori i pe suprafeele aproximale ale incisivilor -carii secundare multiple i multe carii de suprafa radicular -Incidena cariei este foarte mare: -ntre 20-35 ani: 2 suprafee noi cariate/an -ntre 36-50 ani: 3 suprafee noi cariate/an(85% sunt carii recurente) -ntre 51-65 ani: : 4 suprafee noi cariate/an(90% sunt carii recurente sau radiculare)

- Factori de risc externi: -Frecven foarte crescut a aportului de produse ce conin zahr(timp de clearance glucidic foarte prelungit) -Nivel socio-economic sczut sau foarte sczut (n special educaional) -Utilizarea regulat a medicamentelor hiposialice - Factori de risc interni: -Fluxul salivar stimulat este foarte redus (0.4 ml./min.) sau exist xerostomie -Capacitate tampon salivar foarte redus -Rspuns imun deficitar -Boli cronice ce induc xerostomia(Sindrom Sjogren) - Factori preventivi: -Standard de igien deficitar -Utilizarea neregulat a pastelor de dini fluorurate sau neutilizarea lor -Alimentaie foarte cariogen -Mijloace preventive utilizate neregulat sau absente

3. RISCUL CARIOGEN INDIVIDUAL LA PACIENII N VRST

I. RISC CARIOGEN ABSENT (C0)
-Factorii etiologici: -M.S. absent sau au un nivel redus(10.000 ufc/ml.) -Lb. au un nivel redus(10.000 ufc/ml.) -IRFP foarte mic sau mic (1;2) -Prevalena cariei: -ntre 66-80 ani: -nici un dinte pierdut prin carie -leziunile carioase i restaurrile sunt situate pe feele ocluzale ale molarilor -Peste 81 ani: -nici un dinte pierdut prin carie -leziunile carioase i restaurrile sunt pe feele ocluzale i pe cteva fee aproximale la dinii posteriori -Incidena cariei: -Absent -Factori de risc externi: -Abseni -Factori de risc interni: -Abseni -Factori preventivi: -Standard de igien excelent -Utilizarea regulat a pastelor de dini fluorurate i a altor ageni fluorurai cum ar fi gumele de mestecat -Alimentaie necariogen -Mijloace preventive utilizate regulat

II. RISC CARIOGEN MIC (C1)

- Factorii etiologici: -M.S. pozitiv(100.000 ufc/ml.) - Lb. au un nivel redus(10.000 ufc/ml.) - IRFP foarte mic sau mic (1;2) -Prevalena cariei: - ntre 66-80 ani: -2 dini pierdui prin carie -leziunile carioase sau restaurrile sunt pe suprafeele vestibulare i cteva suprafee posterioare aproximale -Peste 81 ani: -4 dini pierdui prin carie -leziunile carioase sau restaurrile sunt pe suprafeele ocluzale i cteva suprafee aproximale posterioare -Incidena cariei: - ntre 66-80 ani: - 1 leziune nou/5 ani(carii recurente sau de suprafa radicular) -Peste 81 ani: - 1 leziune nou/3 ani(carii recurente sau de suprafa radicular) -Factori de risc externi: -Puini sau abseni -Factori de risc interni: -Puini sau abseni -Factori preventivi: -Standard de igien bun -Utilizarea regulat a pastelor de dini fluorurate i a altor ageni fluorurai cum ar fi gumele de mestecat -Alimentaie necariogen -Mijloace preventive utilizate regulat

III. RISC CARIOGEN MEDIU (C2)

- Factorii etiologici: -M.S. pozitiv(100.000 ufc/ml.) -Lb. au un nivel mare(100.000 ufc/ml.) -IRFP mare sau foarte mare (4;5) - Prevalena cariei este mare: - ntre 66-80 ani: -4-6 dini pierdui direct sau indirect prin carie -cariile sau restaurrile sunt pe 70%din suprafeele dinilor posteriori i50% din suprafeele incisivilor maxilari (n special aproximale) -cteva leziuni recurente i de suprafa radicular -Peste 81 ani -6-8 dini pierdui direct sau indirect prin carie - leziunile carioase sau restaurrile sunt 80% din suprafeele dinilor posteriori i 50% din suprafeele incisivilor maxilari -cteva leziuni recurente i de suprafa radicular -Incidena cariei este mare: - ntre 66-80 ani: -1 carie nou/an(80% carii recurente sau radiculare) -Peste 81 ani: -2 noi carii/an( 20% carii recurente i 70% carii radiculare)

-Factori de risc externi: -Frecven crescut a aportului de produse ce conin glucidic prelungit) i alimente lipicioase cu fin -Nivel socio-economic sczut (n special educaional) -Utilizarea regulat a medicamentelor cu efecte secreiei salivare -Factori de risc interni: -Fluxul salivar stimulat este redus (0.7 ml./min.) -Fluxul salivar nestimulat este redus (0.2 ml./min) -Capacitate tampon salivar redus -Rspuns imun deficitar -Factori preventivi: -Standard de igien deficitar -Utilizarea neregulat a pastelor de dini fluorurate -Alimentaie cariogen -Mijloace preventive utilizate neregulat

zahr(timp de clearance

depresive

asupra

IV. RISC CARIOGEN MARE (C3) - Factorii etiologici: -M.S. au un nivel foarte ridicat(1.000.000 ufc/ml.) -Lb. au un nivel foarte mare(100.000 ufc/ml.) -IRFP mare sau foarte(4;5) -Prevalena cariei este foarte mare: - ntre 66-80 ani: -6-10 dini pierdui direct sau indirect prin carie -Leziunile carioase sau restaurrile sunt pe90% din suprafeele dinilor posteriori, 60 din suprafeele incisivilor maxilari i 30% suprafeele incisivilor mandibulari -Multe carii recurente i radiculare -Peste 81 ani: - 10 dini pierdui direct sau indirect prin carie -Leziunile carioase sunt pe din suprafeele dinilor posteriori i majoritatea suprafeelor incisivilor -Leziuni carioase pe majoritatea suprafeelor radiculare expuse -Incidena cariei este foarte mare: -ntre 66-80 ani: -3 noi suprafee cariate noi/an (90% carii recurente sau radiculare) -Peste 81 ani: -3 noi suprafee cariate noi/an(20% carii recurente i75% carii radiculare)

I. Rolul igienei orale

periajul dentar

Efecte biologice Se crede c dup un periaj dentar dinii devin perfect curai. Curirea suprafeelor aproximale cu a dentar reduce semnificativ producerea de acizi organici dup o provocare glucidic, dar placa restant i menine abilitatea de a declana o scdere moderat a pH-ului. Astfel, chiar dup o ndeprtare performant a plcii, dinii niciodat nu sunt curai d.p.d.v. microbiologic. Bacteriile sunt adesea reinute pe suprafeele neregulate i n zonele care sunt greu de abordat, cum ar fi suprafeele aproximale i fisurile. Efecte clinice n funcie de designul studiilor se poate descrie eficacitatea sau eficiena metodelor puse n discuie. Eficacitatea se refer la beneficiile pe care le are o metod realizat aa cum ar trebui beneficiind de ntreaga nelegere din partea participanilor- se rspunde la ntrebarea cum funcioneaz aceast metod?. Eficiena se refer la beneficiile obinute la nivel individual(nivel dinte/sediu) fiind n msur s se poat aprecia dac metoda respectiv poate s funcioneze.

I. Rolul igienei orale

Efectul curirii profesionale dentare

periajul dentar

n ncercarea de a depi dificultile ntmpinate n obinerea unui control al plcii mbuntit la nivel individual au fost sugerate strategii alternative pentru controlul non-operativ al cariei. Programul a fost realizat de Axelsson n oraul Karlstad n 1974. n plus la componentele tradiionale ale unui program cariopreventiv (instrucii repetate privind igiena, dieta i fluorul topic) acest program a inclus o nou component terapeutic, denumit curire profesional. Ideea s-a bazat pe concluziile unuia din studiile descrise anterior, conform crora atunci cnd plcii bacteriene i s-a permis s se acumuleze pe o suprafa dentar curat, leziunile w-s au aprut n smal ntr-o perioad de 2-3 sptmni. Iat de ce n programul de la Karlstad, n scopul de a controla progresia cariilor, placa a fost ndeprtat profesional de pe toate suprafeele dentare la fiecare dou sptmni. La copii numrul leziunilor carioase a sczut de la 3/copil/an la 1/10 copii/an. Studiile ulterioare au demonstrat c acest efect benefic a fost obinut chiar i la intervale mai mari (3 luni). Aceast tehnic este eficient n mod special pe suprafeele greu de igienizat (aproximale i ocluzale la dinii n erupie) la pacienii puternic cario-activi.

I. Rolul igienei orale

periajul dentar

Periajul dentar zilnic i utilizarea aei dentare reprezint mijloacele cele mai eficiente de ndeprtare mecanic a plcii bacteriene, distrugnd structura biofilmului i vehiculnd agenii anti-plac i antibacterieni, avnd ca rezultat scderea IP i remineralizarea leziunilor incipiente necavitare situate mai ales pe suprafeele netede. Prin aceast manoper placa bacterian rmne mereu tnr cu un climax comunitar format din S.sanguis i S.mitis, fr capacitate patogen (productoare de acid), iar saliva lipsit de bacterii cariogene mpreun cu pastele de dini fluorurate, ajut la remineralizarea leziunilor deja constituite. Deoarece aceast metod nu este eficient n anurile i fosetele ocluzale, aceleai deziderate amintite sunt ndeplinite la acest nivel tot prin msuri non-invazive cum ar fi ameloplastia sau sigilarea.

I. Rolul igienei orale

periajul dentar

La pacienii cu risc cariogen mare, ndeprtarea mecanic a plcii bacteriene trebuie fcut riguros i frecvent cu o atenie deosebit pentru suprafeele linguo-aproximale a molarilor i premolarilor mandibulari i suprafeele vesibulo-aproximale a molarilor i premolarilor maxilari, dup fiecare mas. La pacienii fr boal carioas i cu un risc mic de declanare a ei, aceast tehnic este indicat seara dup cin, nainte de culcare. Primul periaj dentar poate fi fcut att nainte ct i dup micul dejun, deoarece scopul su principal este ndeprtarea plcii bacteriene, mai puin a resturilor alimentare. Periajul de sear este imperativ i trebuie realizat nainte de culcare, deoarece prin vagotonia nocturn fluxul salvar este mult diminuat, reducndu-se astfel rezistena la atacul cariogen. n cazul cariilor agresive, periajul trebuie efectuat nainte sau dup fiecare mas pentru a contientiza pacientul n a nelege importana status-ului de igien oro-dentar i pentru a menine o concentraie ridicat de fluor la suprafaa dinilor, prin contactul ct mai frecvent cu pastele fluorurate.

I. Rolul igienei orale-ROLUL

SUBSTANELOR ANTIMICROBIENE
-Raionament Caria dentar este o boal n legtur cu placa bacterian dar din nefericire nu exist o legtur direct ntre biomasa plcii i iniierea cariei dentare i sunt puini ageni antiplac chimici care au avut un efect cariostatic documentat. Acest lucru se datoreaz n primul rnd faptului c microorganismele plcii sunt organizate ntr-un biofilm care este o mixtur de microorganisme ambalate ntr-o matrice complex de biopolimeri. Semnificaia biofilmului este c la acest nivel microorganismele sunt mai puin susceptibile la agenii antimicrobieni i scap de aciunea rspunsului imunitar al gazdei. Concentraia necesar unui agent pentru a omor microrganismele dintr-un biofilm poate fi de 10-500 de ori mai mare dect aceea care s aib aceeai aciune fa de microorganismele din faza planctonic(microorganisme neataate ce triesc libere n suspensie). Aceast rezisten relativ la agenii antibacterieni se poate datora n parte i penetrrii improprii a agentului n biofilm. Pe de alt parte microorganismele n biofilm sunt fenotipic diferite astfel nct genele care se exprim n cele din biofilm difer de genele ce se exprim n cele din faza planctonic.

I. Rolul igienei orale-ROLUL

SUBSTANELOR ANTIMICROBIENE
-Activitatea biologic a agenilor chimici antiplac Unii ageni antibacterieni acioneaz direct asupra celulelor microbiene pentru a le distruge. Altele pot penetra celulele provocnd percolarea i coagularea constituenilor celulari cu importan vital. Unii produi inactiveaz sistemele eseniale de transport prin membran sau afecteaz metabolismul celular astfel nct celulele nu mai sunt capabile de a obine nutrienii necesari pentru supravieuire i reproducere. Agenii non-antibacterieni sunt adesea destinai s interfereze cu adeziunea bacterian la suprafaa dentar reducnd astfel formarea de plac. O necesitate general pentru activitatea biologic a unui agent este biodisponibilitatea, adic eliberarea agentului la sediul dorit ntr-o form biologic activ i doz eficient.

I. Rolul igienei orale-ROLUL

SUBSTANELOR ANTIMICROBIENE
-Mod de aciune a)-inhibarea colonizrii microbiene Efectele antiplac se pot obine prin inhibarea adeziunii microbiene la suprafeele dentare. S-au utilizat substane care s modifice caracterele de suprafa ale dinilor, peliculei sau microbilor. Dintre acestea fac parte polimerii anionici, polimetilsiloxanii, alkilfosfatul combinat cu un surfactant anionic i polifosfai. Aceste molecule sunt adsorbite la smal, cruia i scade energia liber de suprafa inhibnd implicit i adsorbia microbian la suprafa. Anumii ageni: clorhexidina, cetilpiridinium, aminofluorurile, sulfatul dodecil de sodiu pot de asemeni interfera cu colonizarea microbian. Concentraii subminimale inhibitorii ale unor ageni vot interfera cu adeziunea microbian prin afectarea unor adezine de suprafa bacteriene. Obiectivul imunizrii n caria dentar este de a inhiba adeziunea i de a reduce virulena cel mai adesea prin utilizarea unor vaccinuri mpotriva epitopilor de pe M.S. Studii recente au demonstrat c imunizarea pasiv la om mpiedic temporar recolonizarea cu M.S.

I. Rolul igienei orale-ROLUL

SUBSTANELOR ANTIMICROBIENE
b)-inhibarea dezvoltrii i/sau a metabolismului bacterian Majoritatea agenilor sunt cu un spectru larg i au efecte bactericide sau bacteriostatice. Ele sunt folosite conform teoriei nespecifice a plcii bacteriene fiind utilizate ca adjuvante pentru tehnicile orale care mpiedic sau limiteaz acumulrile de plac i metabolismul bacterian. Ele se leag de membrana bacterian, i interfereaz funciile(transportul) i le modific metabolismul ceea ce poate conduce chiar la moartea celulei. Alterarea membranar consecutiv duce la denaturarea proteic i coagularea coninutului proteic.

I. Rolul igienei orale-ROLUL

SUBSTANELOR ANTIMICROBIENE
c) distrugerea plcii mature n formarea biofilmului este important sinteza de biopolimeri adezivi cum ar fi glucanul. Iat de ce se folosesc unele enzime cum ar fi dextranaza sau mutanaza care pot scinda legturile glicozidice 1,6 respectiv 1,3. Rezultatele clinice au fost dezamgitoare deoarece n biofilm sunt o multitudine de biopolimeri iar consistena biofilmului a fost o barier ce a mpiedicat penetrarea agentului pn n profunzime. Modificarea proprietilor structurale a biofilmului a fost urmrit prin inhibarea activitii glucoziltransferazei care este implicat n sinteza glucanului, urmrindu-se de fapt obinerea unor biofilme mai puin ataate de suprafaa dentar. Unele studii au demonstrat c utilizarea repetat a clorhexidinei i aminoalcoolului poate inhiba activitatea glucoziltransferazei.

I. Rolul igienei orale-ROLUL

SUBSTANELOR ANTIMICROBIENE
d)modificarea biochimiei i ecologiei plcii Se urmrete nlocuirea tulpinilor potenial patogene cu tulpini modificate genetic care sunt mai puin virulente. Utiliznd tehnologia ADN-ului s-au putut obine civa candidai pentru aceast tehnologie de nlocuire. S-a ncercat nlocuirea M.S. fie cu tulpini care nu mai au capacitatea de a produce lactat fie cu tulpini care sunt ureolitice contracarnd sinteza de acid prin formarea de produi alcalini. Ca i la imunizare metoda este ndreptat mpotriva doar a unei specii bacteriene, ignorduse rolul cariogenic al altor bacterii.. Mai mult nu putem exclude posibilitatea ca microorganismele modificate genetic mai trziu s sufere o transformare natural i s redevin patogene.

I. Rolul igienei orale-ROLUL

SUBSTANELOR ANTIMICROBIENE
Administrarea agenilor antiplac- vehicule Aceti ageni pot fi eliberai n cavitatea bucal prin diferite substraturi(vehicule): ape de gur, spray, paste de dini, geluri, gume de mestecat/dropsuri sau lacuri. Alegerea vehiculului depinde de compatibilitatea ntre agent i constituenii acestuia. Vehiculul trebuie s asigure o biodisponibilitate optim a agentului la locul de aciune. n ce privete compliana pacientului, care este foarte important, ea va fi probabil mai redus odat cu creterea dozajului ,a frecvenei , a duratei i complexitii tratamentului. a)apa de gur Reprezint metoda cea mai simpl, fiind un amestec de component activ cu ap sau alcool la care se adaug un surfactant i un aromatizant; majoritatea agenilor sunt compatibili cu acest vehicul b)spray Are avantajul teoretic c sunt necesare doze mici pentru a deveni eficient i este uor de aplicat obinnd o bun cooperare din partea pacientului.

I. Rolul igienei orale-ROLUL

SUBSTANELOR ANTIMICROBIENE
c)gelurile Reprezint un sistem apos mai gros fr un material abraziv sau spumant. Pentru a obine un contact ct mai strns cu suprafaa dentar ele sunt de obicei aplicate n gutiere realizate de medic sau chiar de pacient. d)gumele de mestecat/dropsuri Efectul acestora depinde de timpul de eliberare al agentului n timpul mestecrii sau a dizolvrii. Timpul de contact poate fi mai mare ca la apele de gur dar stimularea secreiei salivare va crete inevitabil i rata clearence-ului oral a acelui agent. Aceast tehnic poate fi indicat la pacienii care nu coopereaz n ce privete periajul dentar sau care au deficiene n stimularea secreiei salivare. e)lacurile Lacurile ce conin clohexidin i fluor sunt eficiente n msura timpului n care ele elibereaz agentul activ.

Sfaturi privind dieta

Factorul alimentar este unul din cei mai importani factori de risc externi care mpreun cu ceilali determinani ecologici pot modifica mediul plcii bacteriene, astfel nct ea s devin cariogen. Cu ct factorii de risc adiionali (igien deficitar, lipsa fluorului, secreie salivar afectat) sunt mai activi, cu att i factorul alimentar va avea un impact mai puternic asupra dezvoltrii i progresiei cariei dentare. Acest impact tradus prin capacitatea plcii bacteriene de a scade pHul la nivelul interfeei cu smalul, datorit acizilor formai dup un aport de carbohidrai rafinai fermentabili, va avea ca reper timpul de clearence glucidic ce va depinde de tipul de carbohidrai consumai, concentraia lor n diferite alimente, adezivitatea produselor alimentare, frecvena meselor principale i a gustrilor ca i secvena alimentelor n timpul unui prnz. Pacienii carioactivi i cu un risc cariogen mare vor necesita o evaluare atent a tuturor acestor aspecte legate de factorul alimentar. n practica de zi cu zi avem la ndemn mai multe tehnici privind ancheta alimentar: nregistrarea aportului alimentar n ultimele 24 ore i evaluarea cu nregistrarea consumului de alimente i buturi zilnic timp de 4 pn la 7 zile. n aceste chestionare sunt cuprinse 100-150 de alimente i buturi, frecvena consumului fiind specificat ntre niciodat i de cteva ori pe zi.

Sfaturi privind dieta

n urma analizrii datelor recoltate se poate prefigura un profil de risc alimentar al fiecrui pacient care coroborat cu ceilali factori stau la baza evalurii riscului cariogen individual al pacientului. Profilul alimentar individual ne ajut i n etapa ulterioar n care sunt date pacienilor informaii i indicaii asupra impactului alimentaiei, nu numai n boala carioas ci i n starea de sntate general, reprezentnd astfel o arm puternic ce o avem la ndemn pentru educaia sanitar general i o etap important n tratamentul minim invaziv al cariei dentare. Astfel, indicaii de a reduce cantitatea de zaharoz (pn la 10% din aportul energetic zilnic), de lipide saturate, de a crete raportul de alimente naturale ce conin carbohidrai compleci i fibre n alimentaie, promovarea exerciiilor fizice zilnice, reprezint sfaturi pentru un mod de via mai sntos. Sigur c eliminarea unui singur aliment este mai uor de acceptat dect schimbarea ntregului comportament alimentar care nu numai c asigur anularea senzaiei de foame i sete ci face parte din personalitatea psihologic i social a individului.

Sfaturi privind dieta

La indivizii cu risc cariogen mare, la care se constat obiceiuri i atitudini alimentare greite, indicaiile vor fi personalizate: se va reduce la patru numrul total de prnzuri i gustri, cu stabilirea ct mai multor perioade zilnice fr zahr, deoarece o frecven mic reduce numrul atacurilor acide; va fi echilibrat compoziia prnzurilor; vor fi eliminate produsele zaharoase, vscoase, adezive i va fi interzis consumul lor nainte de culcare sau n timpul nopii; se va restriciona consumul de alimente puternic cariogene: bomboane dure (dropsuri i tablete), prjituri, biscuii, jeleuri, gume de mestecat cu zahr; buturile acide i indulcite nu se vor sorbi sau bea nghiitur cu nghiitur; la nevoie putem apela la nlocuitori de zahr cu putere cario-inductiv redus. Dup mese este indicat periajul dentar cu paste de dini fluorurate i gume de mestecat sau dropsuri fluorurate fr zahr, care stimuleaz secreia salivar i crete concentraia de fluor n fluidele plcii bacteriene. n evaluarea eficienei msurilor preventiv/terapeutice privind dieta, numrarea lactobacililor este un test fidel care ne arat c mediul puternic aciduric i acidogen necesar supravieuirii acestora se menine, fiind asigurate condiiile cario-inductive ce caracterizeaz un pacient cu risc cariogen mare.

Aprecierea factorilor salivari

se face prin evaluarea capacitii tampon salivare, a fluxului salivar stimulat i a fluxului salivar de repaus.

1. Determinarea ratei fluxului salivar de repaus

Etape de lucru: pacientul se aeaz n poziie vertical,cu capul uor n fa, este rugat s nghit saliva pe care o are, apoi se ncepe cronometrarea; este rugat s elimine saliva acumulat din 2 n 2 minute sau mai des ntr-un vas gradat (sialometru); dup 5 minute se msoar volumul.

Valori normale: 0,5-0,7 ml/min.

2. Determinarea ratei fluxului salivar stimulat:

Etape de lucru pacientul aezat ca la testul anterior este rugat s mestece o bucat de parafin timp de 30-60 s. i apoi s nghit saliva acumulat .

din acest moment ncepe cronometrarea, lsnd pacientul s mestece timp de 5

min. i s evacueze saliva n tub. Dac secreia este mare va fi necesar s ne oprim mai devreme, dup 3-4 min. Ne vom opri ntotdeauna la finalul minutului pentru a

ne uura calculele.
cantitatea de saliv este mprit la timp, iar rezultatul este exprimat n ml/min. Ex.: dac s-au obinut 8ml de saliv n 6 min, rata secreiei este de 8/6=1,33ml/min.

Valori normale:
-1-2ml/min: normal; - < 0,7ml/min: hiposialie; - < 0,1ml/min: xerostomie.

3. Capacitatea tampon salivar

Capacitatea tampon salivar se poate msura prin metoda Dentobuff. Este nevoie de un strips Dentobuff, o pipet mic, parafin, eprubet i un cronometru. se colecteaz saliva ca la testul anterior; cu o pipet mic se ia o pictur din saliva stimulat i se plaseaz pe stripsul test. Strips-ul conine un acid i un indicator de pH. Saliva dizolv acidul, iar pH-ul iniial va avea o valoare mic. Dac saliva poate neutraliza acidul, pH-ul va crete. Indicatorul de culoare reflect pH-ul de pe strips. Dup 5 min. se compar culoarea stripsului test cu scala dat de fabricant. REZULTATE culoarea galben indic un pH de 4 sau mai mic culoarea verde este de grani culoarea albastr indic o capacitate tampon favorabil.

Dac nu avem la dispoziie stripsurile Dentobuff, putem determina capacitatea tampon prin testul colorimetric Snyder. Indicatorul utilizat este brom crezol-verde: culoarea bleu la pH de 5,4; verde pur la pH 4,6; galben la pH de 4,2-3,8. Saliva recoltat dup metoda mai sus prezentat, se introduce ntr-un vas colector cu mediul acid i cu acest indicator de culoare. Examinarea vasului se face pe un fond alb, cu lumin reflectat. Aprecierea se face n felul urmtor: 0: fr schimbarea culorii; (+): uoar schimbare n culoare verde pH = 5,44; (++): culoarea verde ncepe s dispar; (+++): culoarea verde se schimb aproape complet; (++++): culoare galben pH = 3,8. Culoarea galben indic un pH final mai mic de 4, ceea ce arat c saliva nu a fost capabil s ridice pH-ul mediului; aceast valoare indic un risc cariogen mare. Culoarea verde este o valoare de grani; Culoarea albastr indic o capacitate tampon favorabil.

1- tub neinoculat
2- tub inoculat, fr modificarea culorii, nu exist susceptibilitate la formarea cariilor 3- modificarea culorii, susceptibilitate uoar 4- schimbare semnificativ de culoare susceptibilitate moderat 5- schimbarea complet a culorii, susceptibilitate crescut la formarea cariilor

TESTUL DENTOCULT SM

Etape de lucru
se introduce un disc cu bacitracin n tubul test ce conine mediul de cultur cu 15 minute nainte de recoltare. se indic pacientului s mestece pentru cel puin un minut o tablet de parafin pentru a se produce o oarecare autocurire i un amestec al bacteriilor cu saliv. se introduce banda de testat n gur cu partea rotunjit spre limb pn la nivelul molarului 1, dup care se intoarce de 7-8 ori pe o parte i cealalt, dup care se retrage, pacientul innd buzele lipite pentru a elimina excesul de saliv. se introduce banda n mediul de cultur fr a se nchide capacul ermetic, iar tubul test este introdus n incubatorul programat la 35-37C timp de 48 h. Dup acest interval banda se scoate cu atenie din tub i se pune la uscat.

 Se compar aspectul suprafeei aspre a benzii testate cu aspectul martor standardizat livrat de fabricant n pachetul DENTOCULT SM, care ncadreaz ncrcarea microbian n patru clase. Banda astfel evaluat se poate introduce n folii de plastic sigilate i pstrate pentru evalurile ce vor avea loc n edinele urmtoare de meninere. Nivelurile maxime de ncrcare microbian sunt dimineaa imediat dup trezire, nainte de periaj. Este indicat ca testul STRIP SM s nu se fac imediat dup un periaj, dup un prnz, n intervalul de 12 ore dup utilizarea unei soluii de cltit antibacteriene sau dou sptmni dup administrarea unui tratament cu antibiotice. clasa 1: aprox.10.000 UFC/ml saliv = risc cariogen mic, clasa 2 : peste 100.000UFC/ml saliv =risc cariogen mare clasa 3 - 1.000.000UFC/ml saliv= carii explozive.

Evaluarea numrului de lactobacili salivari Sunt disponibile ca i pentru S.mutans chituri de evaluare la fotoliul dentar (Dentocult LB) ale cror rezultate corespund cu metodele de laborator ce sunt mult mai complicate i laborioase. Testul conine mai multe palete dreptunghiulare din plastic acoperite cu un mediu selectiv (Rogoza SL-agar) i parafin Saliva recoltat ntr-un pahar dup mestecatul parafinei se toarn pe feele uneia din paletele din plastic acoperite cu mediu de cultur, care apoi va fi introdus n un tub de sticl. Acest tub va fi incubat timp de patru zile la 37C, dup care numrul de colonii de pe palete se va compara cu diagrama standardizat disponibil n chit. Numrul de Lactobacili este de obicei cu 10% mai mic dect acela al S.mutans, diagrama avnd tot 4 valori: 0-3. Alte chituri comerciale:

Caries Screen Proflow Oricult Mucount

< 1.000UFC/ml: fr risc cariogen; > 10.000 UFC/ml:risc cariogen mare; > 100.000UFC/ml: carii explozive.

anuri i fosete

Restaurare

Sigilare

Suprafaa dentar nu este nici restaurat, nici sigilat i nu prezint modificri de culoare

Suprafaa dentar este colorat sau prezint pete albe

Suprafaa este cavitar, cu pierderea structurii dentare

Suprafaa are o mic cavitate(< 0.5 mm.) sau o demineralizare moale mai mare dect dimensiunea anatomic a anului sau a fisurii

Nu exist cavitaie ci doar o uoar demineralizare moale la palparea lejer cu sonda

Dinte devital
Restaur/Extracie

Dinte vital fr Implicare dentinar-Rx implicare pulpar DA NU

Restaurare

Dintele este colorat, fr ns nicio cavitate sau demineralizare perceptibil la palparea lejer cu sonda

Restaurare sigilant Sigilare

Monitorizare sau Monitorizare sigilare

Utilizarea clinic a fluorului n funcie de riscul cariogen

SITUAIA CLINIC
Risc cariogen mic Protecie crescut tratament ortodontic, aparate gnatoprotetice, graviditate Una dou caviti pe an, la vrste mai mari de 7 ani Trei sau mai multe caviti pe an, la vrste mai mari de 7 ani Copii sub 6 ani cu carioactivitate crescut

INDICAII DE APLICARE
Dimineaa i seara past de dini cu fluor plus 12 aplicri lunare cu gel fluorurat Dimineaa i seara paste de dini cu fluor asociate cltiri zilnice cu ap de gur cu 0,02% NaF Dimineaa i seara past de dini cu fluor, asociate cu cltiri de 2 ori pe sptmn cu ap de gur cu 0,02% NaF sau gel cu NaF 2% la 2 sptmni Dimineaa i seara past de dini cu fluor, asociate cu cltire zilnic nainte de culcare cu ap de gur cu 0,2%NaF, sau cu gel cu 2% NaF sptmnal Periaj dentar supervizat de 2 ori pe zi cu past cu fluor. Gel APF 1,23%: cantiti foarte mici aplicate sptmnal pe dini de ctre prini. Dimineaa i seara past fluorurat. Cltiri cu NaF 0,2% dup mas i seara sau gel APF 1,23% sau gel NaF 2% n fiecare sear. Saliv artificial Gel APF 1,23% aplicat personal seara n timpul fazei active de eroziune. Lacuri cu fluor. Se aplic gel cu NaF 2% de 2 ori pe zi pn se controleaz sensibilitatea. Aplicri personale supervizate n clinic, de 6 ori pe sptmn, cu gel APF 1,23%.

Xerostomie, pacient programat pentru radioterapie, operaie sau medicamente ce afecteaz glandele salivare Eroziune sever- reflux acid, vom, citrice n exces, degusttor de vin. Dini hipersenzitivi Pacieni necooperani

Protocolul terapeutic pentru pacienii cu risc de carie radicular

Eliminarea infeciei active
Restaurarea tranzitorie a tuturor leziunilor cavitare Sigilarea fisurilor i fosetelor profunde, retentive

Implementare msurilor preventiv/terapeutice

Contientizarea pacientului asupra potenialelor probleme ce pot apare Supravegheaz dieta i acord sfaturi preventive privind unele modificri Instrucia pacientului privind igiena oral corect Se face concomitent i terapia parodontal acolo unde este necesar Se evalueaz fluxul salivar Fluoroterapie n cabinet: -Geluri: 1.23% APF sau 2% NaF neutr; 4 minute n gutier, 4 aplicaii/zi de la 2 la 4 sptmni -Lacuri: Duraflor, Duraphat, Cavity-Shield, Fluor Protector; se izoleaz fiecare cadran cu rulouri, se aplic pe dini i se repet de la 3 la 6 luni Fluoroterapie domestic: -paste de dini, geluri i soluii pentru cltiri orale ce conin fluor(preferabil de cel puin 3 ori pe zi)

Protocolul terapeutic pentru pacienii cu risc de carie radicular

Gume de mestecat cu xilitol: se mestec 2 dropsuri timp de 5 minute, de 3 ori pe zi ( preferabil n primele 5 minute dup mas) Se prescriu ape de gur antibacteriene (dup ce cariile active au fost eliminate): -gluconat de clorhexidin(0.12%): se cltete o msur timp de 30 de secunde, dimineaa i nante de culcare timp de 2 sptmni

Se reevalueaz cazul la 3 luni:

Se monitorizeaz i susin msurile preventiv/terapeutice Se monitorizeaz sigilrile Se realizeaz numrarea MS cu testul S. mutans: -dac scorul este 0 sau 1 se continu administrarea fluorului la domiciliu -dac scorul este 2 sau 3, se repet programul