ULTRASONOGRAFIA CAILOR BILIARE (icterul obstructiv)

Dr. Petru Adrian Mircea Clinica Medicala I

ECOGRAFIE BILIARA

ANATOMIE CBIH CBEH COLECIST

ECOGRAFIE BILIARA
Anatomia macroscopica a triadei portale - ramuri
vena porta artera hepatica duct biliar

PATOLOGIA CAILOR BILIARE

Aspectul normal al CBP sect.oblica sect.transversala

PATOLOGIA CAILOR BILIARE Dg. se confunda in peste 95% din cazuri cu DG. OBSTRUCTIEI BILIARE dg.ecografic se sprijina pe evidentierea unor imagini de baza:
dilatarea cailor biliare intra / extrahepatice modificari patologice ale peretilor si /sau continutului biliar modificari patologice ale ficatului, colecistului, pancreasului etc.

PATOLOGIA CAILOR BILIARE

In general, US este utila pentru a identifica:
prezenta obstructiei biliare (colestaza IH / EH) nivelul obstructiei biliare etiologia obstructiei biliare

In plus, US poate contribui si la:

alegerea altei explorari complementare de dg. orientarea conduitei terapeutice evaluarea rezultatelor tratamentului (chirurgical, interventional)

PATOLOGIA CAILOR BILIARE

Pentru a face dg. US de obstructie biliara, trebuie sa raspundem la 3 INTREBARI:

1. exista un obstacol care impiedica fluxul biliar ?
2. care este nivelul la care acesta actioneaza ? 3. care este natura obstacolului ?

PATOLOGIA CAILOR BILIARE

Pentru a raspunde la cele 3 intrebari, trebuie identificate citeva TIPURI DE IMAGINI: dilatarea cailor biliare nivelul dilatarii biliare + dilatare Wirsung eventual, imagini patologice ale cailor biliare si/sau ale altor organe/structuri (ficat, pancreas, colecist, pedicul hepatic, duoden)

DIAGNOSTICUL ICTERULUI OBSTRUCTIV 1. IDENTIFICAREA PREZENTEI UNUI OBSTACOL BILIAR (prin evidentierea dilatarii arborelui biliar) examen standard
coledoc dilatat (colecist prezent) coledoc dilatat - postcolecistectomie canal hepatic comun caile biliare intrahepatice semnul tevii de pusca (Weill) > 6 mm >10mm > 4 mm

DIAGNOSTICUL ICTERULUI OBSTRUCTIV

1. IDENTIFICAREA PREZENTEI UNUI OBSTACOL BILIAR (prin evidentierea dilatarii arborelui biliar)
examen dinamic (la 45 dupa un pranz gras)
comparatia dintre calibrul pre/postprandial al CBP cresterile peste 2 mm fata de calibrul masurat a jeun sunt considerate patologice !

DIAGNOSTICUL ICTERULUI OBSTRUCTIV

Exista obstructie ? DA = dilatarea cailor biliare + a colecistului

DIAGNOSTICUL ICTERULUI OBSTRUCTIV 2. PRECIZAREA NIVELULUI OBSTRUCTIEI BILIARE analiza succesiva a imaginilor de dilatare a segmentelor arborelui biliar
nivelul si topografia dilatarilor biliare asocierea dilatarii colecistului / d. Wirsung

DIAGNOSTICUL ICTERULUI OBSTRUCTIV 3. PRECIZAREA ETIOLOGIEI OBSTRUCTIEI BILIARE

analiza imaginilor oferite de calibrul, peretii si continutul CB analiza imaginilor asociate apartinind ficatului, pancreasului, duodenului etc.

DG. ETIOLOGIC AL ICTERULUI OBSTRUCTIV

1. LITIAZA COLEDOCIANA SAU/SI INTRAHEPATICA

imagine de calcul (unic sau multiplu) localizare: - coledociana inalta / joasa - intrahepatica semne asociate - dilatarea cailor biliare - colangita (pereti) - pancreatita - litiaza veziculara

DG. ETIOLOGIC AL ICTERULUI OBSTRUCTIV 1. LITIAZA COLEDOCIANA SAU/SI INTRAHEPATICA - calculi unici / multipli

DG. ETIOLOGIC AL ICTERULUI OBSTRUCTIV

LITIAZA COLEDOCIANA SAU/SI INTRAHEPATICA - calculi multipli

DG. ETIOLOGIC AL ICTERULUI OBSTRUCTIV

LITIAZA COLEDOCIANA SAU/SI INTRAHEPATICA - calculi mari - calculi mici

DG. ETIOLOGIC AL ICTERULUI OBSTRUCTIV LITIAZA CBP - DG. DIFERENTIAL

tumori pancreatice, CHH rupt in cai, ascarizi etc. imagini false de calculi: - calcifieri pancreatice, stenoze CBP, clip-uri chirurgicale, artefacte

DG. ETIOLOGIC AL ICTERULUI OBSTRUCTIV

LITIAZA CBP conditiile favorabile pentru diagnostic tin de:
calcul - dimensiuni (calculii > 1,5 cm = 100%) & localizare dilatarea CBP (absenta dilatarii scade acuratetea) fereastra, aparat, examinator

DG. ETIOLOGIC AL ICTERULUI OBSTRUCTIV

LITIAZA CBP - conditii pentru ameliorarea performantei de dg.

alt transductor alta sectiune alta pozitie a pacientului alta fereastra sonica (hidrosonografie) alt examinator alta metoda (endosonografie, RM, ERCP)

DG. ETIOLOGIC AL ICTERULUI OBSTRUCTIV 2. OBSTRUCTIA LA NIVEL PANCREATIC SAU AMPULAR cancer pancreatic cefalic (compresiune, invazie) tumori ale ampulei lui Vater pancreatita acuta (edem, calcul blocat) pseudochist, abces pancreatic pancreatita cronica pseudotumorala

DG. ETIOLOGIC AL ICTERULUI OBSTRUCTIV 2. OBSTRUCTIA LA NIVEL PANCREATIC sau AMPULAR

tumora pancreatica ampulom vaterian

Cancer pancreatic cefalic

Ampulom vaterian

DG. ETIOLOGIC AL ICTERULUI OBSTRUCTIV 2. OBSTRUCTIA LA NIVEL PANCREATIC sau AMPULAR

tumora pancreatica - semnul binomului ampulom vaterian

DG. ETIOLOGIC AL ICTERULUI OBSTRUCTIV

2. OBSTRUCTIA LA NIVEL PANCREATIC pancreatita acuta, pseudochist pancreatita cronica pseudotumorala

Pseudochist + CEH

Pancreatita cronica + CEH

DG. ETIOLOGIC AL ICTERULUI OBSTRUCTIV

2. OBSTRUCTIA LA NIVEL PANCREATIC false imagini de tumori (CBP, chiste, artefacte)

DG. ETIOLOGIC AL ICTERULUI OBSTRUCTIV

2. OBSTRUCTIA LA NIVEL PANCREATIC LIMITE:

artefacte frecvente (suprapuneri gaze, imagini HE din duoden) tumorile de dimensiuni mici pot scapa dificultati in aprecierea caracterului invaziv al tumorii dificultati in aprecierea apartenentei tumorii imposibilitatea diferentierii benign / malign

DG. ETIOLOGIC AL ICTERULUI OBSTRUCTIV

2. OBSTRUCTIA LA NIVEL PANCREATIC SAU AMPULAR CONDITII DE AMELIORARE A DG: alta fereastra (inclusiv hidrosonografie) hidrosonografie duodenala hipotona alta sectiune / pozitie

DG. ETIOLOGIC AL ICTERULUI OBSTRUCTIV

3. OBSTRUCTIA BILIARA PRIN STENOZA SAU DISFUNCTIE ODDIANA Dg:
dilatare moderata (la limita) a CBP absenta dilatarii CBIH (frecvent !) diferenta patologica pre / postprandiala a calibrului CBP absenta altor semne de obstructie

DG. ETIOLOGIC AL ICTERULUI OBSTRUCTIV 3. OBSTRUCTIA BILIARA PRIN STENOZA SAU DISFUNCTIE ODDIANA
diferenta patologica preprandiala / postprandiala calibrului CBP sau surprinderea dilatarii CBP in colica a

DG. ETIOLOGIC AL ICTERULUI OBSTRUCTIV 3. OBSTRUCTIA BILIARA PRIN STENOZA SAU DISFUNCTIE ODDIANA dg. dificil si riscant ! dilatare moderata a CBP (fara CBIH), eventual tranzitorie de asociat, obligatoriu, alte mijloace de dg: (ERCP, manometrie oddiana, EUS)

DG. ETIOLOGIC AL ICTERULUI OBSTRUCTIV 4. OBSTRUCTIA BILIARA SUPRAPANCREATICA

tumori primitive al CB invazie / compresiune tumorala extrinseca anevrism compresiv AH / VP sd. Mirrizi

DG. ETIOLOGIC AL ICTERULUI OBSTRUCTIV

5. OBSTRUCTIA BILIARA LA NIVELUL HILULUI SAU INTRAHEPATICA colangiocarcinom (tumora Klatskin sau IH) tumori hepatice primitive / secundare tumori colecistice invazive CHH (compresiune) - ff. rar

DG. ETIOLOGIC AL ICTERULUI OBSTRUCTIV

5. OBSTRUCTIA BILIARA LA NIVELUL HILULUI SAU INTRAHEPATICA

DG. ETIOLOGIC AL ICTERULUI OBSTRUCTIV 6. OBSTRUCTIA BILIARA PRIN COLANGITE absenta dilatarilor biliare sau dilatatii moderate / localizate / neregulate ingrosare parietala + dublu contur + ingustarea lumenului eventual - material patologic intraluminal

DG. ETIOLOGIC AL ICTERULUI OBSTRUCTIV 6. OBSTRUCTIA BILIARA PRIN COLANGITE

dedublarea conturului CBP + ingustare

DG. ETIOLOGIC AL ICTERULUI OBSTRUCTIV

6. OBSTRUCTIA BILIARA PRIN COLANGITE ingrosare parietala CBP + material strain

Colangita cronica

Ascaridoza IH

Chist hidatic rupt in CB

DG. ETIOLOGIC AL ICTERULUI OBSTRUCTIV OBSTRUCTIA BILIARA PRIN COLANGITE (alte modificari)
- anastomoze BD

Anastomoza bilio-dig. Anastomoza bilio-dig. Anastomoza BD + pneumobilie

DG. ETIOLOGIC AL ICTERULUI OBSTRUCTIV

7. OBSTRUCTIA BILIARA PRIN ANOMALII ALE CAILOR BILIARE
chist coledocian stenoze sau atrezie biliara

DG. ETIOLOGIC AL ICTERULUI OBSTRUCTIV CHISTUL COLEDOCIAN

DG. US AL ICTERULUI OBSTRUCTIV

PERFORMANTELE ULTRASONOGRAFIEI dg.prezentei obstructiei = dg.nivelului obstructiei = dg.etiologiei obstructiei = > 97% ~ 95% 70-90%

DG. US AL ICTERULUI OBSTRUCTIV

PERSPECTIVE DE AMELIORARE ultrasonografie standard

ameliorarea aparaturii (rezolutia transductorilor) perfectionarea ecografistilor

endosonografie (digestiva superioara) endosonografie biliara ultrasonografie intraoperatorie

DG. US AL ICTERULUI OBSTRUCTIV

PERSPECTIVE DE AMELIORARE endosonografie (digestiva superioara)