BOLILE

AORTEI,ARTERELOR
PERIFERICE SI VENELOR
 ARTERIOPATIA PERIFERICA
Etiologie:
Ateroscleroza= afectiune difuza cu leziuni discontinue
-patogenie –similara cu a bolii cardiace ischemice
(coronare);(formarea placii de aterom)

• -factori de risc:-fumat
-HTA
-DZ
-dislipidemie
Manifestarile sint diferite,functie de localizarea placilor de
aterom:
• -circulatia cerebrala:AIT,amaurosis fugax,insuficienta
circulatorie vertebrobazilara,AVC
• -aa.renale:HTA,IR
• -aa.mezenterice:infarct enteromezenteric
• -mb.inferioare : ischemie cronica(claudicatia
intermitenta) ,ischemie acuta
 ARTERIOPATIA PERIFERICA

Factorii care influenteaza manifestarile clinice ale AP:

1. Mecanismul lezional:

• -hemodinamic:placa de aterom ce reduce progresiv

lumenul(>70%:stenoza critica);
-stenoze de grade diferite-simptome la diferite praguri de efort
-evolutie lenta in timp

• -trombotic:ocluzia unei stenoze critice/nu; fisura/ruptura unei

placi (placa instabila)-tromboza supraadaugata
- agravare brusca a unei evolutii lente mai vechi

• -tromboembolice:fi.a ,trombi intracardiaci,trombi la niv AA

-instalare acuta
 ARTERIOPATIA PERIFERICA CRONICA
Factorii care influenteaza manifestarile clinice ale
AP:
2. Circulatia colaterala dezvoltata in conditii de
ischemie –prin angiogeneza si dilatarea micilor
anastomoze vasculare existente,intre regiunile pre- si
poststenotice ale arterei;

3. Modul de debut:
• -debut insidios cu evolutie lenta in timp,cu
dezvoltare de circ.colaterala
• -debut brusc-ischemie acuta
 ARTERIOPATIA PERIFERICA
CRONICA
• mb.inferioare-segm.aortoiliac
-femuropopliteu
-infrapopliteu

• afectarea este variabila si asimetrica

• 2 entitati clinice: -claudicatia intermitenta

-ischemia critica
 CLAUDICATIA INTERMITENTA

• durere ischemica a musculaturii

mb.inferioare (crampa musculara) , precipitata
de mers si remisa in repaus,reapare la reluarea
efortului ; manifestari atipice la virstnici
• localizare in functie de localizarea
obstructiei(picior,gamba,coapse,fese)
• apare dupa o distanta de mers = indice de
claudicatie
• pattern ciclic-determinat de dezvoltarea
circulatiei colaterale
 CLAUDICATIA INTERMITENTA

Clasificarea Leriche –Fontaine:

• stadiul I:absenta simptomelor de ischemie;dg.prin
ex.clinic sau dif.metode de explorare
• stadiul IIa:claudicatie intermitenta>200 m de
mers
IIb:claudicatie intermitenta <200m
• stadiul III:ischemie de repaus;
• stadiul IV:ischemie de repaus;dureri +tulburari
trofice cutanate (ulceratii ,necroza,gangrena)
 Evaluare:
1.clinica –existenta altor determinari aterosclerotice
• -pulsuri diminuate sau absente(se precizeaza sediul de
unde pulsatiile devin mai slabe,palpare bilaterala)
• -sufluri (atesta turbulenta fluxului)
• -temperatura scazuta
• -paloare( la ridicarea mb.inferior la 60-75◦ +miscari in
articulatia gleznei :semnul Buerger)
• -timpul in care se recoloreaza picioarele ( N :10
sec;obstructie moderata 25-30 s;severa >40 s)
• -atrofie musculara
• -reducerea pilozitatii,unghii friabile
• -ulcere ischemice :margini neregulate,dureroase,de obicei
pe fata dorsala a piciorului dar si pretibial
 Evaluare:
• 2.masurarea indice glezna –brat ( TA sistolica
glezna/TAs brahiala;
• N=1-1,3
• Boala vasculara periferica 0,9-0,5;
• ischemie critica <0,5
• Teste de effort
• Important ca marker general de afectare aterosclerotica

• 3.Ecografie vasculara+.ex .Doppler color :determina

variatiile vitezei de curgere a singelui in artera; perete
vascular,stenoza

• -ecografie intravasculara (permite vizualizare peretelui

endovascular)(nu de rutina)
 Evaluare:

• 4.oscilometrie(nu se mai foloseste)

• 5.arteriografie:metoda de referinta pt.
explorare morfologica;evaluarea
severitatii,si topografiei obstructiei, starea
patului vascular distal si a circulatiei
colaterale;stabilirea tipului de procedura de
revascularizare
 Diagnostic diferential:

• -dureri de sciatica
• -dureri din insuficienta venoasa cronica
• -dureri musculare
• -dureri articulare
 Tratament:
• medical:
-intreruperea fumatului, controlul TA, DZ,
dislipidemiei
-antiagregante plachetare (aspirina,clopidogrel);
utile si in mentinerea patentei grafturilor
periferice)
-vasodilatatoare
 Tratament:
• chirurgical: dupa arteriografie
-indicatie: durere de effort invalidanta,salvarea de amputatie

-angioplastie percutana transluminala (sonde cu balonas,implantare de

proteze endovasculare - stent)

-endarterectomie

-bypass

-simpatectomia lombara ( in prezent cu indicatii limitate –mai degraba

nu;rezectia ggl.2,3,4din lantul simpatic lombar- denervarea simpatica
cu suprimarea tonusului vasoconstrictor)

-amputatia membrului inferior-

 ISCHEMIA PERIFERICA CRITICA

• definita ca durere nocturna ( de repaus)

necesitind analgezice
• asociaza leziuni trofice( ulceratii,
gangrena)
• durata >2 saptamini
• indice glezna brat <0,5
 PICIORUL DIABETIC

=boala vasculara diabetica,macroangiopatie diabetica)

-5-10%din pacientii cu claudicatie intermitenta au DZ

Cauze si caracteristici:
-calcificari arteriale
-imunitate compromisa(celulita ,gangrene osteomielita)
-afectare arteriala
multisistemica(cerebrala,coronara,periferica)
-boala vasculara distala
 BOALA BUERGER( TROMBANGEITA
OBLITERANTA)

• -afectiune inflamatorie distincta fata de ateroscleroza

• -elemente genetice ,predominenta la barbati,fumatori,20-
40 ani
• -afectiune ce intereseaza si venele(tromboflebite
superficiale)
• -biologic :hipercoagulabilitate secundara unor procese
imunologice din cadrul bolii
• -angiografic:leziuni distale ,sub genunchi(artere de calibru
mic si mediu); histopatologic:leziune tip inflamator
panarterita /panflebita+tromboza ,fara necroza peretelui
vascular
 SINDROM LERICHE

Ocluzie aortoiliaca cronica

• Absenta pulsului femural bilateral,
• dureri la nivelul mb.inferioare sus situate,
• atrofie musculara bilaterala a mb.inferioare
 ISCHEMIE CRONICA A MEMBRELOR
SUPERIOARE

• -a.subclavie este cea mai afectata

• -cauze:ateroscleroza,coasta
cervicala,b.Takayasu

• -clinic:claudicatie a bratului – rara

• -ateroembolism:sd.de deget albastru ( mici
embolii la nivelul a .digitale)
 ISCHEMIA ACUTA PERIFERICA
Cauze:
- ocluzie trombotica ( a unui segment arterial cu
stenoza preexistenta)
- tromboembolism(Fi.a cronica,trombi
intraventriculari,valve artificiale,vegetatii,trombi
peretele aortei) ;embolii paradoxale (tromb din
venele profunde in conditiile unui foramen ovale
patent)
- spasm arterial intens
- traumatism
- iatrogen
 ISCHEMIA ACUTA PERIFERICA
Simptome:
• -durere brusc instalata
• -paloare(distal de obstructie)
• -lipsa puls
• -temperatura scazuta
• -parestezii
• -pareza ,paralizie ischemica a membrului respectiv
•
• -locul in care dispare pulsul arterial si tegumentele devin
mai reci este situat cam cu un “nivel de articulatie” mai jos
de locul obstructiei
• -forme speciale:ocluzie acuta aortoiliaca,ischemie arteriala
acuta a membrelor superioare)
 TULBURARI VASCULARE
FUNCTIONALE

-perturbari ale circulatiei arteriale a extremitatilor prin

dereglari ale vasomotricitatii

• FENOMENUL RAYNAUD
• ACROCIANOZA
• LIVEDO RETICULARIS
• ERITROMELALGIA(eritermalgia)
 FENOMENUL RAYNAUD
- defineste o secventa caracteristica: paloare ( vasospasm)-cianoza (singe
deoxigenat)-roseata (hiperemie reactiva) aparuta in conditii de frig
-ischemie paroxistica,tranzitorie

• F.R primar (boala Raynaud)

• F.R secundar (sd.Raynaud):
-apare in asociere cu :
• microtraumatisme profesionale cronice
• sd.de tunel carpal
• sd.de coasta cervicala
• boli de colagen(sclerodermia,LES,poliartrita reumatoida)
• trombangeita obliteranta
• intoxicatia cu ergotamina,plumb etc
• boli hematologice (crioglobulinemii)

-complicatii :sclerodactilie (degetele se efileaza),ulceratii periunghiale ce se

vindeca cu mici cicatrici
 ACROCIANOZA

=cianoza simetrica a miinilor,mai rar a picioarelor

-temperatura locala scazuta
-variabil hipersudoratie
-agravata de frig
-vasoconstrictie anormala a arteriolelor distale
(sensibilitate locala la frig ,hipertonie simpatica)
-secundar spasmului :dilatare capilara cu desaturare
a hemoglobinei
-80%din cazuri la femei,frecvent la pubertate
 LIVEDO RETICULARIS

=cianoza neomogena ce realizeaza un aspect

marmorat al tegumentelor
• -picioare,gambe ,uneori coapse,rar mb.superioare
• -se intensifica la frig
• -vasoconstrictie arteriolara distala
• -poate insoti:
• intoxicatii cu plumb
• boli de sistem(LES,poliarterita nodoasa)
• crioglobulinemii
 ERITROMELALGIA(eritermalgia)

-vasodilatatie paroxistica la nivelul picioarelor,rar la miini

• -durere intensa,eritem,cresterea temperaturii locale
• -declansate de caldura
• -idiopatica (60%),sau insotind policitemia vera,intoxicatii
cu metale grele,boli neurologice
• -pulsatii arteriale normale
• -uneori tulburari trofice minime,dar fara ulceratii sau
gangrena
 AFECTIUNILE AORTEI

Aorta este cel mai mare vas de conductanta

din organism;structura mediei este cea care
confera proprietatile aortei:straturi multiple
de fibre elastice dispuse spiral,asigurind
forta vasului,distensibilitatea si elasticitatea
(pomparea singelui,conductanta)
 AORTA
•
• Segmentele anatomice:
• -aorta toracica:
• - aorta ascendenta:5 cm :radacina
aortei;diam.3,3cm de la nivelul valvei
aortice si pina la jonctiunea
sinotubulara,si un segment distal pina la
arcul aortei//
• arcul aortei
(crosa aortei)din care pleaca arterele
brahiocefalice ,legat de aorta
descendenta prin istmul aortic//
• -aorta descendenta care incepe in
mediastinul posterior si trece treptat
anterior ,ocupind la diafragm pozitia
post.esofagului.
• -aorta abdominala (segmentele
suprarenal si infrarenal) care se
termina la nivelul bifurcatiei (L4).
 Examenul aortei :
• -portiuni accesibile
palparii (suprasternal-
crosa,aorta abdominala)
• -auscultatia:leziuni
existente la nivelul
radacinii si portiunii
ascendente(IAo),sau
leziuni stenozante la
nivelul ramurilor
toracice;sufluri la nivelul
aortei abdominale si ale
ramurilor sale
• Paraclinic:
• -Rgr.anteroposterioara: buton
aortic vizibil in mediastinul
superior in stinga coloanei
• -rgr laterala :aorta descendenta si
ascendenta distala;oblic anterior
:pentru radacina si portiunea
proximala a aortei ascendente
• -ecografie :transtoracic si
transesofagian pentru ao toracica si
eco abdominala (ao abdominala );
modificari intraluminale,de perete,
dimensiuni
• -CT
• -RMN
• -aortografie
 Afectiuni principale

-anevrismele aortei
-disectia de aorta
 Anevrismele aortei
A= dilatatie patologica a lumenului aortei care intereseaza
unul sau mai multe segmente avind diam.de cel putin 1,5
ori cel prezis pentru segmentul respectiv
 ANEVRISMELE AORTEI TORACICE
-etiologie :
• degenerescenta mediochistica (necroza
mediochistica);asociata frecvent cu
sd.Marfan,sd.Ehlers-Danlos
• ateroscleroza –rar
pt.ao.ascendenta,frecvent pt.ao descendenta
• infectii:sifilisul
• afectiuni inflamatorii (arterita cu celule
gigante)
 Simptome si semne:
•
• -40% asimptomatici (descoperire incidentala la examen fizic sau
imagistic)
• -semne si simpt datorita complicatiilor vasculare :
• -IAo
• -ICC
• -complicatii tromboembolice (AVC,ischemie distalala membrele
inferioare ;infarcte renale,ischemie mezenterica )
• -semne si simpt.datorate compresiei:sd.de obstructie de
VCS,compresia traheei prin anevrismele de arc aortic sau de ao
descendenta ,compresia unei bronhii principale
(wheezing,tuse,dispnee,hemoptizii)
• -compresie de esofag:disfagie;
• -disfonie prin compresia n.laringeu recurent
• -durere toracica :permanenta,intensa,chinuitoare,prin compresii ale
structurilor intratoracice sau eroziuni ale osului adiacent
 Diagnostic:

• -radiologic:largirea siluetei mediastinului

,deplasarea traheei spre dreapta
• -CT cu subst.de contrast –monitorizarea
dimensiunilor anevrismului
• -RMN-evaluarea structurilor peretelui
anevrismal ,trombilor intraluminali
• -eco TT sau TE
 ANEVRISMELE DE AORTA
ABDOMINALA

• -mult mai frecvent intilnite decit cele toracice

• -factori de risc:
• virsta (incidenta creste rapid dupa 55 ani la B si dupa
70 ani la F)
• B/F=5/1
• HTA
• Fumat
• BPOC
• Istoric familial
 Etiologie:

• -ateroscleroza
• - factori genetici:predispozitie genetica
• -mecanisme celulare
(inflamatorii);activitate excesiva a
enzimelor proteolitice
 Simptome
• asimptomatic-majoritatea fiind o descoperire intimplatoare

• -durere (cu localizare hipogastrica sau lombara joasa,nu se

modifica cu miscarile,persista mult timp,(zile)

-efect compresiv la nivelul structurilor nervoase

 Semne:

• -formatiune abdominala pulsatila la palpare ,cu

dimensiuni variabile (tendinta de supraestimare
din cauza asocierii altor structuri abdominale)
• -semnele bolii ocluzive periferice asociate(pulsuri
diminuate sau absente)
• -sufluri

• Paraclinic:aceleasi investigatii ca si la AA toracica

 Evolutie:

• -expansiune
• -ruptura:mortalitate foarte mare (60%deces
inainte de prezentarea la medic;mortalitate
intraoperatorie 50%)
 Simptome in caz de ruptura:
Durere f.severa ,cu debut acut ,constanta,localizata in spate
sau in partea joasa a abdomenului cu iradiere in membrele
inferioare,coapse,fese

• Masa abdominala pulsatila

• Hipotensiune
• Aspect clinic de soc hemoragic(hipotensiune,
vasoconstrictie,tegumente marmorate,diaforeza,stare
confuzionala,oligurie,aritmii,stopcardiac)
 DISECTIA DE AORTA

•
• = afectiune potential fatala caracterizata prin
prezenta unei leziuni intimale cu expunere
secundara a mediei fortelor fluxului sanguin
intraluminal si aparitia unei zone de clivaj mediale
disecante in peretele aortic,cu crearea unui lumen
fals.
• Procesul de disectie are o lungime variabila cu
posibila extensie anterograda dar si retrograda in
raport cu leziunea primitiva intimala
 DISECTIA DE AORTA
Clasificarea disectiilor de aorta
 Simptome si semne
• durere severa cu maximum de la inceput
• iradiere urmind calea de disectie (durere migratorie);
• localizarea durerii poate sugera inceputul disectiei
:anterior:in maxilar,git;ao ascendenta :
• interscapular;ao descendenta (pana la nivelul membrelor
inferioare

• sincopa(frecvent asociata cu ruptura unui aa ascendenta in

pericard cu tamponada si mai rar cu ruptura unui aa
descendenta in spatial pleural
• -ICC (IAo severa)
 Semne:

• -hipertensiune (70%la pacientii cu disectie distala si 30%

din pacientii cu disectie proximala)
• -hipotensiune( mai ales in cazurile de disectie proximala
cu tamponada ,ruptura intrapleurala ,intraabdominala,IAo
severa)
• -deficit de puls-disectie proximala
• -suflu diastolic-disectie proximala (IAo precede de obicei
disectia fiind rezultatul distensiei anevrismale);suflul este
variabil ca intensitate
• -pulsuri reduse sau absente
 Diagnostic diferential

- infarct miocardic
- anevrisme nedisecante
- pericardita
- tumori mediastinale
! (f.important pentru decizia terapeutica)
 DIAGNOSTIC

• -rgr . standard:largirea siluetei aortice ,mediastin superior

larg,revarsat pleural sting
• -EKG:normal;HVS,absenta modificarilor sugestive de
IMA
• imagistice
• -CT +cu substanta de contrast :se evidentiaza 2 lumene
distincte separate de faldul intimal
• -CT spiral
• -RMN
• -ecografia:neinvaziva,rapida,”la pat”,erori importante mai
ales la nivelul ao descendente
• -ecografieTT TE
AFECTIUNILE VENELOR
 TROMBOZA VENOASA PROFUNDA
cauze:triada lui Virchow:
• staza venoasa
-insuficienta cardiaca dreapta
-imobilizare
-gravide
-varice si insuficienta venoasa cronica
-staza(calatorii indelungate )
• leziunea peretelui venos
-catetere venoase
-solutii chimice iritante
• hipercoagulabilitatea sanguina,hiperactivitate plachetara
-deficit de proteina C,S
-scadere AT III(cofactorul I al heparinei)
-crestere concentratie PAI- I(inhibitorul activatorului de plasminogen)
-anticorpi antifosfolipidici
 Factori de risc:
• traumatisme(chirurgicale/nechirurgicale)
• -imobilizare prelungita
• -virsta >60 ani
• -neoplazii
• -insuficienta cardiaca dreapta
• -varice,sd.posttrombotic
• -obezitate
• -stari septice
• -anticonceptionale orale(estrogeni)
• -sarcina
• -hipercoagulabilitate Sanguina
 Clinic.Semne si simptome:

-localizare de obicei la niv.mb

inferioare,unilateral
• -durere(accentuata de
mers,ortostatism,palpare);semn Homans
• -edem tip venos
• -dilatarea retelei venoase superficiale
• -phlegmatia alba dolens/coerulea dolens
 Forme de TVP(rare)
-mb.superioare:
• efort violent cu abductie a bratului
• interventii chirurgicale de vecinatate
• cateter in v.subclavie
-vena cava inferioara:
• rar,de obicei prin extensia unei tromboze ileofemurale
• edem al mb.inferioare bilateral
• circulatie venoasa evidenta la nivelul peretelui abdominal
inferior,regiunea lombara si radacina coapselor
• complicatie :embolie pulmonara masiva

-vena cava superioara:urmare a unui sd.mediastinal

 Diagnostic paraclinic:

• -ecografie cu compresie
• -ecografie Doppler color
• -CT ,angio RMN:mai ales pentru
trombozele venelor abdominale
• Complicatii:
• -embolia pulmonara
• -sd.posttrombotic
 TROMBOFLEBITE SUPERFICIALE
-afectiuni inflamatorii ale peretilor vv.subcutanate
-de obicei nu embolizeaza
-cauze:
• varice
• substante iritante administrate iv
• catetere venoase
• intepaturi (venin insecte)
• infectii propagate din vecinatate(celulite, limfangita)
• trombangeita obliteranta,vasculite
• Semne si simptome:
• -cordon ferm,dureros spontan si la palpare,cu semne
locale de inflamatie
 Forme speciale:

• 1.flebita migratorie(phlebitis migrans)

• -afectare succesiva a mai multor teritorii venoase ,apropiate sau la
distanta
• -forma idiopatica
• -secundar(neo digestive,respirator,boli inflamatorii generale
,trombangeita obliteranta)

• 2.Boala Mondor
• -tromboza localizata la nivelul venelor toraco epigastrice
• -cu predilectie partile laterale ale toracelui
• -cauza necunoscuta
• -frecvent dupa mastectomie
 SINDROMUL POSTTROMBOTIC
- hipertensiune in sistemul venos profund,secundar unei
TVP vindecata cu sechele
- frecvent este insotita si de insuficienta limfatica
Semne si simptome:
-edem
-dilatatia venelor subcutanate (spre deosebire de varicele
idiopatice .in care reteaua profunda este N,varicele
secundare nu se golesc repede la ridicarea membrului
inferior
-modificari trofice cutanate:
tegumente atrofice,lucioase
frecvent eczema
petesiile produse prin extravazarea hematiilor se transforma in pete
brune =dermatita ocra
ulcerul de gamba:pe fata antero interna a gambei,supramaleolar