Sunteți pe pagina 1din 64

SINDROAMELE

TUBULUI
DIGESTIV
INFERIOR
DIAREEA SI
CONSTIPATIA
Inervatia intestinului
• Intrinseca (sist. nervos enteric): plexuri
mienteric (motilitate), submucos
(secretie, absorbtie, flux sanguin),
mucos. Neurotransmitatori: VIP,
Acetilcolina, opioizi, Serotonina,
Noradrenalina, NO
• Extrinseca- moduleaza functiile motorie
si secretorie
– Parasimpatic (vag)- actiune excitatorie.
Neurotransmitatori: ach, substanta P
– Simpatic- actiune excitatorie pe
sfinctere, relaxanta in rest
• Motilitatea intestinului subtire
– Complexe motorii migratoare- apar la
60-90’ interval in perioadele
interprandiale
– Postprandial: contractii neregulate, de
mica amplitudine si contractii
propulsive in ileon
• Motilitatea colonului
– Contractii fazice, de scurta durata
– Contractii propagate, de amplitudine
inalta, asociate cu contractiile in
masa (apar de cca 5 ori pe zi)
• Mecanismele defecatiei
– Relaxarea muschiului puborectal --››
indreptarea unghiului rectoanal
– Relaxarea sfincterului anal intern
(reflex)
– Relaxarea voluntara a sfincterului
anal extern
CONSTIPATIA
• Definitie
 frecventa si consistenta scaunelor
 efortul la defecatie
 senzatia de evacuare incompleta sau de
obstructie.
• Afecteaza 2-20% din populatia
occidentala
• Mai frecventa la femei, copii, varstnici,
sedentari
Clasificare
• Constipatia primara
– Constipatia cu tranzit lent
– Disfunctia de planseu pelvin
• Constipatia secundara
– Boli endocrine si metabolice
– Boli neurologice
– Boli recto-anale
– Iatrogenic
– Dieta
Constipatia cu tranzit lent
• Mai frecventa la femei tinere
• Asociaza lipsa senzatiei de
defecatie, balonari,
disconfort/durere abdominala
• Alterari ale plexurilor
mienterice
Disfunctia de planseu pelvin

• Lipsa coordonarii muschilor


abdominali, rectoanali, si ai
planseului pelvin
Constipatia secundara
• Medicamente (opiacee,
anticolinergice, antidepresive, calciu,
antiparkinsoniene)
• Obstacol mecanic (neoplasm colonic,
obstructie extrinseca, rectocel,
stricturi, fisuri anale)
• Boli metabolice (diabet, hipotiroidie,
hipercalcemie, hipopotasemie,
uremie)
• Neuro- si miopatii (Parkinson,
amiloidoza, scleroza multipla,
sclerodermie, traume/ tumori
Evaluare
• Istoric, ex. fizic
• Teste de laborator- probe de sange,
irigografie, endoscopie
• Examinare fiziologica- manometrie,
defecografie, timp de tranzit colonic,
test de expulzie a balonului
DIAREEA
• >3 scaune/ zi
• scaune moi
• >200 gr materii fecale/zi
• Cronica- peste 4 saptamani
• Trebuie diferentiata de
incontinenta si de pseudodiaree
(volume mici de materii fecale)
• Prevalenta- 5% (in tarile vestice)
Diaree secretorie

• Datorata tulburarilor de transport al


electrolitilor
• De obicei prin reducerea absorbtiei
Na si prin cresterea secretiei HCO3 si
Cl
• Nu se remite la stoparea ingestiei de
alimente
Cauze
• Infectii- prin enterotoxine
• Tumori endocrine- secretie VIP,
calcitonina, serotonina, histamina;
mastocitoza
• Scaderea suprafetei absorbtive- rezectii,
sprue, IBD (si mec. osmotic)
• Motilitate anormala- diabet, vagotomie,
sclerodermie (si mec. osmotic)
• Ischemie- ateroscleroza, iradiere
• Laxative- fenolftaleina, bisacodyl,
antrachinone (senna)
• Absenta pompelor de ioni (clorhidroree
congenitala)
Diareea osmotica

• Apare in cazul ingestiei in exces de


substante osmotic active sau in
absenta unui echipament
enzimatic necesar digestiei
zaharurilor
• Se remite la intreruperea
alimentatiei orale
Cauze

• Ingestia de substante slab


absorbite- magneziu, manitol,
laxative osmotice (polietilenglicol,
lactuloza)
• Deficit de dizaharidaze (lactaza)
• Insuficienta pancreatica
Medicamente si toxice asociate
cu diareea
• Antibiotice
• Citostatice
• AINS
• Beta blocanti, chinidina, miofilin
• Preparate din plante
• Colchicina
• Metale grele
Cauze frecvente de diaree

• Diaree acuta
– Infectii- bacterii, virusuri, paraziti
– Intoxicatii
– Alergii alimentare
– Medicamente
Diaree cronica
1. Diaree apoasa
 Diaree osmotica
 Diaree secretorie
• Sindroame congenitale
• Toxine bacteriene
• Malabsorbtie de acizi biliari
• IBD, diverticulita
• Medicamente si toxice
• Tulburari de motilitate- vagotomie,
neuropatie diabetica, intestin iritabil
• Boli endocrine- Addison, hipertiroidie,
tumori
• Neoplasm colonic
1. Diaree inflamatorie
 IBD
 Infectii bacteriene si parazitare invazive- TBC,
Yersinia, amibiaza
 Ulceratii virale- CMV, herpes simplex
 Colita ischemica
 Colita de iradiere
 Limfom si cancer intestinal (ulcerate)
2. Steatoree
 Malabsorbtie- boli ale mucoasei (sprue,
Whipple), sindrom de intestin scurt,
suprapopulare bacteriana, ischemie
 Maldigestie- boli pancreatice
Istoric
• Modul de debut, durata simptomelor
• Caracter continuu/ intermitent,
severitate
• Context epidemiologic
• Aspectul scaunului
– Sange- IBD, neoplasm, infectii cu
germeni invazivi
– Apos
– Particule de grasime sau alimente-
malabsorbtie, maldigestie, tranzit
rapid
• Caracter diurn sau nocturn
• Simptome asociate- durere (IBS, IBD,
ischemie), febra (infectii, neoplasm,
IBD), balonare (malabsorbtie
carbohidrati), scadere ponderala
(neoplasm, malabsorbtie, ischemie)
• Istoric de interventii chirurgicale,
radioterapie
• Ingestie de medicamente,
carbohidrati, laxative
• Simptome extradigestive-
hipertiroidie, Whipple, diabet, tumori,
• Diaree functionala (IBS)
– durata lunga a simptomelor
– absenta scaderii ponderale
– absenta scaunelor nocturne
– ameliorarea durerii abdominale dupa
defecatie
– alternanta cu constipatia
– exacerbarea simptomelor in perioade
de stress psihic
• Afectiune organica
– Durata <3 luni
– Debut brusc
– Scaune nocturne
– Scadere ponderala
– Prezenta de sange in fecale
(macroscopic sau ocult)
– Anemie
– Hipoalbuminemie
– VSH crescut
– Volum de materii fecale> 4-500 ml/zi
Examen fizic
• Severitate- semne de deshidratare
• Examenul abdomenului- sensibilitate,
zgomote hidroaerice, mase palpabile
• Examenul regiunii perianale
• Modificari cutanate- dermatita
herpetiforma (sprue celiac), urticaria
pigmentosa (mastocitoza),
hiperpigmentare (Addison), eritem
necrolitic migrator (glucagonom), flush
(carcinoid), pioderma
gangrenosum(IBD)
• Nodul tiroidian, adenopatii
laterocervicale- carcinom medular
tiroidian
• Semne de hipertiroidie
• Artrita- IBD, Whipple
• Adenopatii- SIDA, limfom
• Ateroscleroza sistemica- ischemie
mezenterica
• Boala hepatica cronica (colangita
sclerozanta)- asociere cu IBD
Explorare paraclinica

• Examenul scaunului- leucocite,


grasimi, bacterii, paraziti,
osmolaritate, laxative
• Teste sanguine uzuale
• Explorari radiologice si
endoscopice
• Teste sanguine specifice
HEMORAGIA DIGESTIVA
INFERIOARA
• Sursa hemoragiei este distal de
unghiul Treitz
• 1/3 din cazuri- sediul este
intestinul subtire
• Se poate manifesta ca melena,
hematochezie (rectoragie)
• 10% dintre pacientii cu
hematochezie au HDS
• Cauze
– Diverticuloza
– Malformatii arteriovenoase
– Colita (IBD, ischemica, radica,
infectii)
– Tumori benigne/ maligne
– Boli anorectale benigne
– Diverticul Meckel
– Varice rectale
• La varstnici predomina
diverticulii, neoplasmul si
ectaziile vasculare
• La tineri- boli infectioase si
inflamatorii
• SIDA- colita CMV
• Sangerare majora- diverticuli,
angiodisplazie
• Examen fizic- stabilirea
severitatii HDI (TA, AV)
• Diverticuli
– Predomina pe colonul stang
– Sangerare indolora
– Apare la 5% din pacientii cu diverticuloza
• Angiodisplazie
– Leziuni mai frecvente pe colonul drept
– Sangerare indolora
– Asociere cu IRC
• Neoplazii
– Sangerare redusa cantitativ
• Hemoroizi
– Cantitate mica de sange, neamestecat cu
scaunul
– Cea mai comuna cauza de hemoragie
• Diverticul Meckel
– Cea mai comuna cauza de
hemoragie la pacienti sub 30
de ani
– Sangerare acuta si indolora
• Colita ischemica
– Hemoragie redusa cantitativ,
insotita de dureri abdominale
SINDROMUL DE INTESTIN
IRITABIL

– Sensibilitate viscerala exagerata


– Tulburari de motilitate
– Infectii
– Alterari ale axului SNC- intestin
– Factori psihosociali
• Criterii de diagnostic- Roma III
– Cel putin 3 zile pe luna in ultimele
3 luni cu dureri sau disconfort
abdominal asociind cel putin doua din
urmatoarele 3 caracteristici
•Durere ameliorata de
defecatie
•Debut asociat cu o schimbare
in frecventa scaunelor
•Debut asociat cu o schimbare
in caracterul scaunelor
Debut cu cel putin 6 luni in urma
• Mai frecvent la femei (2:1)
• Incidenta maxima in jurul varstei
de 30 de ani
• Debut >50 ani- rar
• Simptome frecvente
– >3 scaune/zi sau <3
scaune/saptamana
– Consistenta anormala a scaunului
– Senzatie de evacuare incompleta,
defecatie imperioasa
– Eliminare de mucus
– Meteorism
DIVERTICULOZA
COLONICA
• Protruzie saculara a mucoasei prin
peretele colonului in ariile slabe ale
acestuia (locurile de penetrare a
vaselor)
• Prevalenta- 5% la 40 de ani, 65%
la 80 de ani. Diferentele intre
prevalenta la barbati si femei sunt
mici
• Boala e mai frecventa in tarile
dezvoltate
• Localizarea pe colonul sigmoid
si descendent este mai
frecventa in Occident, in Asia
este mai comuna localizarea
pe colonul drept
• In 95% din cazuri este afectat
sigmoidul (65% exclusiv)
• Cauze- regim sarac in fibre,
hipertonie, alterari ale
colagenului
• 75-80% nu devin simptomatici niciodata
• In boala necomplicata pot apare dureri
abdominale (etaj inferior, ameliorate
dupa defecatie), meteorism, tulburari de
tranzit
• Diverticulita- durere
abdominala(>90%), de regula in
cadranul inferior stang, febra, greata,
voma, constipatie, diaree, disurie.
Examen clinic- sensibilitate la palpare,
masa palpabila (flegmon)
• Diverticulita se poate complica cu abces,
fistulizare, peritonita
BOALA INFLAMATORIE
INTESTINALA IDIOPATICA
• Boala Crohn, rectocolita ulcerativa,
colita microscopica
• Crohn- inflamatie transmurala,
afectare discontinua, localizare la
orice segment al tubului digestiv,
tendinta la stenoze si fistule
• RCUH- inflamatia mucoasei,
leziuni continue, afecteaza doar
colonul
• Prevalenta cea mai mare- America
de Nord, NV Europa
• Varf de incidenta la 15-30 de ani
• Etiologie necunoscuta- interactiune
intre factori genetici, de mediu
(microoorganisme, antigene
alimentare) si componenta
autoimuna
Boala Crohn

• Simptome principale- durere


abdominala, diaree cronica,
scadere ponderala, HDI, febra
• Localizare- ileocolonica 40-45%,
doar intestin subtire 30-35%, doar
colon 20-25%. Afectare perianala-
50%. Tract digestiv superior 1-5%.
• Afectare enterala
– Diaree: 5-6 scaune/zi, cu sange
si puroi. Afectare ileon- diaree
apoasa (malabsorbtie saruri
biliare) sau steatoree
(malabsorbtie grasimi)
– Durere abdominala: colicativa
sau persistenta, predomina in
cadranul drept inferior
– Scadere ponderala
• Afectare colonica
– Diaree: scaune de volum redus,
tenesme in cazul afectarii
rectului
– HDI
– Durere abdominala
• Afectare perianala: leziuni
cutanate (ulcere, abcese), fisuri
anale, stenoze, fistule perianale
• Afectare digestiva superioara-
greata, voma, odinofagie, disfagie,
sindrom ulceros
• Fistule
– Colocolice, enterocolice,
enteroenterale- frecvent
asimptomatice, posibil malabsorbtie
– Coloduodenale, cologastrice-
varsaturi fecaloide
– Colovaginale- secretii vaginale
– Enterovezicale, colovezicale- disurie,
infectii, pneumaturie, fecalurie
– Enterocutanate
• Afectare extraintestinala
– Musculoscheletala: artrita
pauciarticulara (6%), poliartrita (4%),
spondilita, sacroileita, osteoporoza
– Mucocutanata: pyoderma
gangrenosum eritem nodos , afte
bucale
– Oculara: (epi)sclerita, uveita- 6%
– Hepatobiliara: litiaza 25%, colangita
sclerozanta 4%
– Renala: calculi oxalat si urat
– Tromboze
Colita ulcerativa
• Diaree- scaune numeroase, de
volum redus. In rectita poate lipsi.
Forme severe-
sange+puroi+materii fecale
• Hemoragie digestiva inferioara-
sange separat sau amestecat cu
materiile fecale in functie de
extensia bolii
• Durere- fosa iliaca stanga,
periombilical, intensitate redusa
• Forme severe: deshidratare, paloare,
febra, edeme (hipoproteinemie),
dureri intense, abdomen destins,
timpanism la percutie
• Afectare extraintestinala
– Cutanata- eritem nodos ,
pyoderma gangrenosum
– Oculara- 5-8%
– Hepatica- colangita sclerozanta
3%
– Tromboze
• Articulara
– afectare asimetrica a
articulatiilor mari 5-10%, apare
in pusee
– Articulatii mici-afectare
simetrica, nedeformanta,
nelegata de pusee- 5%
– Sacroileita- radiologic apare la
15%
– Spondilita ankilopoietica- 1-2%
NEOPLASMUL COLONIC
• 10% din cazurile de cancer
• Incidenta 3-35/0000
• Rect 20%, rectosigmoid 10%,
sigmoid 25%, descendent 5%,
transvers 15%, ascendent 25%
• Se dezvolta din polipi
adenomatosi (95%)
• Cancer colorectal sporadic
75%
• Cancer colorectal ereditar
– In cadrul sindroamelor
polipozice- 1%
– Cancer ereditar nonpolipozic
(Lynch) 5%
– Familial- istoric familial de
cancer colonic, fara model de
transmisie genetica- 20%
Sindroame polipozice
gastrointestinale
1. Ereditare
a) Polipi adenomatosi- FAP, Gardner,
Turcot
b) Polipi hamartomatosi- Peutz-
Jeghers, polipoza juvenila
2. Nonereditare
a) Cronkhite Canada
b) Polipoza hiperplastica
• Tabloul clinic al CRC
– Colon proximal- simptome
tardive- legate de anemie
(dispnee, astenie), HDI,
disconfort abdominal, masa
palpabila
– Colon stang- durere colicativa,
tulburari de tranzit (constipatie,
diaree falsa), rectoragii. Tardiv-
durere perineala sau sacrala
COLITA ISCHEMICA
• Afectiune frecventa la varstnici,
subestimata
• Entitati clinice
– Tranzitorie
– Fulminanta
– Cronica
• Cel mai des este afectat colonul
distal de unghiul splenic, pana la
rect
Cauze
• Ocluzie arteriala/ venoasa
• Hipotensiune
• Hipercoagulabilitate
• Vasculite
• Iatrogen
• Obstructie mecanica a colonului
(volvulus)
Tablou Clinic
– Dureri abdominale (fosa iliaca stanga)
– Senzatie de defecatie imperioasa
– HDI
– In forme severe- abdomen acut,
megacolon toxic