A,B,C,D,E, virusuri herpetice, autoimuna, boala Wilson, toxice (alcool), medicamente • Clinic- aparitia icterului, astenie fizica, sindrom hemoragipar, febra. La examenul fizic pot apare hepatomegalie moderata, sensibila si splenomegalie. In multe cazuri • Tipuri de debut in HAV pseudogripal- febra moderata, cefalee, astenie dispeptic- inapetenta, greturi, varsaturi, epigastralgii usoare dureros- dureri de hipocondru drept iradiate posterior sau in flanc neurastenic- astenie, inversarea ritmului somn/ veghe, iritabilitate, dificultati de concentrare reumatoid- artralgii (nocturne, periferice) pot apare urticarie, rash, vasculita (m. inf, fese), sd Gianotti- Crosti • Icterul apare dupa perioada de debut • Aparitia icterului este precedata de urini hipercrome • Perioada icterica dureaza 2-5 saptamani • Icterul poate lipsi in multe cazuri, in special in infectia VHC • Starea pacientului se amelioreaza odata cu aparitia icterului • Tabloul biologic este dominat de cresterea marcata a transaminazelor HEPATITA CRONICA • Etiologie- virusuri hepatice B,C,D, medicamente, hepatita autoimuna, Wilson, CBP, toxice etc. • Clinic- astenie, anorexie, meteorism, disconfort in hipocondrul drept, icter moderat, hepatomegalie regulata, cu consistenta ferma. Simptomele pot lipsi. • Diagnostic- transaminaze moderat crescute, hiper-gamaglobulinemie, determinari serologice, autoanticorpi, PBH CIROZA HEPATICA •Stadiul final al mai multor boli hepatice, caracterizat prin aparitia benzilor de fibroza,necrozelor hepatocitare, nodulilor de regenerare, sunturilor vasculare intrahepatice. • Etiologie – Hepatite cronice virale – Boala hepatica alcoolica – NASH – Hepatita autoimuna – Boala Wilson – Hemocromatoza – Ciroza biliara primitiva si colangita sclerozanta – Deficit alfa 1 antitripsina – Fibroza chistica – Medicamente – Obstacol in drenajul venos • Tablou clinic – Initial- astenie fizica, meteorism. Obiectiv- hepatomegalie dura, margine inferioara transanta sau ficat nepalpabil, splenomegalie, eritroza palmara, stelute vasculare. – Decompensare - icter, encefalopatie, ascita, denutritie, reducerea pilozitatii, sindrom hemoragipar, ginecomastie, circulatie colaterala abdominala, anemie, sindrom hiperkinetic, edeme, pleurezie, fetor hepatic, • Artralgii- CBP, hemocromatoza, ciroza autoimuna • Inel Kayser- Fleischer si manifestari neurologice- in boala Wilson • Afectare pulmonara- deficit alfa 1 antitripsina (emfizem), fibroza chistica (disfunctie restrictiva, bronsiectazii, infectii) • Manifestari autoimune- in ciroza autoimuna (tiroidita, artrita reumatoida, diabet) • Hemocromatoza asociaza diabet zaharat, hiperpigmentare cutanata, • Modificari biochimice in ciroza hepatica – pancitopenie- prin hipersplenism, deficit de trombopoetina, actiune toxica a alcoolului pe maduva osoasa, deficit de acid folic. Scaderea trombocitelor este pe primul plan. Anemia poate apare si in urma sangerarilor. – sindrom hepatopriv- scad albumina, sunt alterate testele de coagulare, scad fibrinogenul si colesterolul – cresc enzimele de citoliza (GOT, GPT), si colestaza (GGT, Palc) – cresterea gama-globulinelor – hipopotasemie- prin hiperaldosteronism sau hiperpotasemie prin exces de spironolactona – hiponatremie dilutionala – retentie azotata (abuz de diuretice, sindrom hepatorenal) HIPERTENSIUNEA PORTALA • Cresterea presiunii in vena porta peste 10 mm Hg (gradient portal >5) • vena porta colecteaza sangele din portiunea intraabdominala a tubului digestiv, splina, pancreas, colecist prin intermediul vv. mezenterice sup si inf , v splenice si v gastrice stg. Intrahepatic se capilarizeaza (sinusoide), sangele este drenat in final in v cava inferioara (prin venele hepatice) • Cauze HTP – prin cresterea fluxului – fistule arterioportale – prin cresterea rezistentei • prehepatic – tromboza v porta, v splenica • intrahepatic – presinusoidal: schistosomiaza, fibroza hepatica congenitala, HTP idiopatica – sinusoidal: ciroza virala, ciroza alcoolica, hepatita alcoolica – postsinusoidal: boala venoocluziva, Budd- Chiari • posthepatic – ins. tricuspida, pericardita constrictiva, obstructie VCI, ins. cardiaca dreapta • In ciroza hepatica HTP apare prin – Cresterea rezistentei vasculare hepatice • Mecanic- fibroza, noduli de regenerare • Dinamic- tonus vascular crescut, contractie miofibroblasti si celule stelate activate – Cresterea fluxului portal prin vasodilatatie arteriolara splanhnica • Rolul NO – Deficit intrahepatic (disfunctie endoteliala)- tonus vascular crescut – Exces in circulatia spanhnica- vasodilatatie CONSECINTE CLINICE • Varicele – sunt colaterale portosistemice care apar la nivel: gastroesofagian, jonctiune anorectala, v ombilicala recanalizata, retroperitoneu etc – ruperea varicelor esofagiene/gastrice duce la HDS • Circulatia colaterala – recanalizarea v ombilicale duce la aparitia circulatiei colaterale abdominale de tip portocav si a suflului Cruveilhier- Baumgarten • Gastropatia portal hipertensiva EXPLORAREA HTP
• Masurarea presiunilor in sistemul port-
gradientul de presiune venoasa hepatica • ecografie Doppler • endoscopia digestiva superioara SINDROMUL ASCITIC • Acumularea de lichid in cavitatea peritoneala • Cauze – ciroza hepatica – carcinomatoza peritoneala – metastaze hepatice mari – limfom malign – ins cardiaca congestiva – sindrom nefrotic – TBC – pancreatita – mixedem – lupus etc. • Diagnostic clinic – acuze: plenitudine, dureri abdominale, dispnee, dureri lombare, pirozis – abdomen destins- “abdomen de batracian”, “in obuz” – cicatrice ombilicala deplisata – circulatie colaterala cavo- cava – palpare- rezistenta elastica, semnul sloiului de gheata – matitate in flancuri (1500 ml) – semnul valului Mecanismul de aparitie a ascitei in ciroza- teoria vasodilatatiei periferice Paracenteza
• Este indicata la toti pacientii cu ascita nou
depistata • contraindicatie- coagulopatie severa • tehnica- pozitie in decubit lateral stang, se patrunde cu un ac 22 G la cca 3-4 cm cranial si medial de spina iliaca anterosuperioara • aspectul macroscopic al lichidului – in general este limpede, serocitrin – leucocite numeroase (>1000/mmc) - lichid opac – hematii>10000/mmc- culoare roz, >20000/mmc- rosu – trigliceride >200mg%- lichid lactescent – bilirubina- coloratie neagra • Teste de laborator – de rutina- nr celule nucleate, albumina, proteine – optional- culturi, LDH, amilaze, frotiu Gram, citologie, culturi/ frotiu TBC, trigliceride • Gradientul de albumina ser- ascita >1,1 g%- in HTP (ciroza, hepatita alcoolica, metastaze hepatice, Budd Chiari, tromboza de porta, hepatita fulminanta, boala venoocluziva), ins cardiaca <1,1 g%- in TBC, pancreatita, carcinomatoza, sd nefrotic PERITONITA BACTERIANA SPONTANA • In majoritatea cazurilor apare in ciroza hepatica (avansata) • Se produce infectia monobacteriana a lichidului prin translocarea microorganismelor din lumenul intestinal • Clinic- dureri abdominale, febra, encefalopatie • Diagnostic- PMN>250/mmc, culturi SINDROMUL HEPATOPULMONAR • Se produce prin aparitia de sunturi intrapulmonare, consecinta a vasodilatatiei pulmonare • Apar dispnee cu platipnee, cianoza, hipocratism digital • Diagnostic- ortodeoxie (desaturare sangvina in O2 in ortostatism), ecocardiografie de contrast, scintigrama cu albumina marcata cu Tc 99 SINDROMUL HEPATORENAL • Apare la pacienti cu ciroza hepatica decompensata sever • Mecanism - vasoconstrictie corticala renala marcata • Histologic- rinichi normali • Poate fi precipitat de infectii bacteriene, HDS, paracenteze voluminoase fara administrare de substituenti plasmatici CRITERII DE DIAGNOSTIC • Ciroza hepatica cu ascita • Creatinina > 1.5 mg/ dl • Absenta scaderii nivelului creatininei dupa 2 zile de la oprirea diureticelor si administrare de albumina 1 g/ kgcorp/ zi • Absenta socului • Absenta adminstrarii de nefrotoxice recent • Absenta unei boli parenhimatoase renale (atestata de proteinurie, hematurie sau modificari renale ecografic) ENCEFALOPATIA HEPATICA • Reprezinta o alterare a functiilor neurologice datorata unei afectiuni hepatice. La aparitia encefalopatiei contribuie suntarea portosistemica a sangelui si/sau insuficienta hepatocelulara • intalnita cel mai frecvent in ciroza hepatica • semne neurologice- asterixis, ROT exagerate • tulburari psihice- tulburari comportamentale, de memorie, atentie, Stadii clinice • Preclinic- teste psihometrice anormale • st. I- iritabilitate, depresie, inversarea ritmului somn- veghe, diminuarea atentiei, apraxie, dizartrie • st.II- somnolenta, tulburari majore de comportanent,bradilalie, asterixis, ataxie • st. III- dezorientare temporospatiala, somnolenta marcata • st. IV- stupor, coma Factori precipitanti • Amoniogeni • Nonamonioge – Uremie ni – HDS – benzodiazepi – deshidratare ne – alcaloza – barbiturice metabolica – hipoxie – hipokaliemie – hipoglicemie – constipatie – hipotiroidism – exces proteic alimentar – anemie – infectie Patogeneza
• Ipoteza amoniului- amoniul si
mercaptanii produsi in intestin prin actiunea florei bacteriene duc la alterarea functiilor neuronale (edem, citotoxicitate) • Ipoteza GABA- inhibitie neuronala prin stimularea receptorilor diazepinici • Ipoteza falsilor neurotransmitatori- cresterea nivelelor de aminoacizi aromatici NEOPLASMUL HEPATIC • Metastazele- cele mai frecvente • Carcinom hepatocelular • Colangiocarcinom, hepatoblastom, angiosarcom Carcinom hepatocelular
• Poate fi primitiv sau secundar
infectiei cu VHB, VHC, cirozei hepatice etc • Forma de prezentare uzuala- pacient cu CH cunoscuta, la care apar scadere ponderala/ durere abdominala/ ascita refractara/ ascita hemoragica/ cresterea dimensiunilor ficatului • Simptome- durere abdominala (hipocondru drept, epigastru), astenie, scadere in greutate, inapetenta, satietate precoce, icter, abdomen acut (ruptura tumorii- hemoperitoneu), dureri osoase (meta), dispnee, tuse (meta) • Semne- hepatomegalie (ferma/dura, suprafata neregulata, suflu arterial), ascita, icter, febra, emaciere • Manifestari paraneoplazice- hipoglicemie, policitemie, hipercalcemie, HTA, osteopatie INSUFICIENTA HEPATICA ACUTA • Dezvoltare rapida a disfunctiei hepatocelulare (icter, coagulopatie) • Encefalopatie aparuta in primele 8 saptamani de la debut • Absenta unei boli hepatice anterioare CAUZE • HAV – Hepatita A (un caz la cateva mii)- cca 7% din cazurile de insuficienta hepatica acuta – Hepatita B- 0.1-0.5% din cazuri, constituie 25-30% din totalul IHA – Hepatita D- cauza relativ frecventa in ariile de endemicitate a hepatitei B – Hepatita C- rar – Hepatita E- forma fulminanta la gravide • Medicamente – cca 40-50% din cazuri. Paracetamol- cel mai frecvent (>12 gr). • Criptogenica 15-40% • Cauze rare – Wilson – Infectii (herpesvirusuri, BK) – Sd Budd Chiari, boala venoocluziva – Toxine (ciuperci, CCl4) – Ficat gras de sarcina – Ischemie acuta – Hepatita autoimuna – Rejet acut Tablou clinic • Disfunctie hepatocitara- icter, acidoza metabolica, coagulopatie, hipoglicemie • Encefalopatie hepatica si edem cerebral • Infectii- stafilococi, streptococi, gram negativi, fungi • HDS- ulceratii de stress • Insuficienta multipla de organe- hipotensiune, edem pulmonar, necroza tubulara acuta,