INFARCTUL

MIOCARDIC ACUT (II)

CURS
 TRATAMENTUL IMA
I. TERAPIA PROFILACTICA PRIMARA
II. TERAPIA CURATIVA
A. Perioada prespitalizarii
B. Perioada spitalizarii
1. Faza asistentei de urgenta:
Usurarea sau indepartarea durerii si a altor simptome;
Prezenirea si tratarea mortii subite si a altor complicatii
2. Faza timpurie a spitalizarii in UC
Tratamentul trombolitic si antitrombotic de prevenire si de limitare;
Tratamentul complicatiilor;
Pevenirea remodelarii inimii.
3. Faza tardiva a spitalizarii
Recuperarea pacientilor;
Profilaxia secundara;
Evaluarea riscului;
Reperfuzia tardiva.
4. Faza postspitalizare
Profilaxia secundara;
Recuperarea;
Prevenirea remodelarii.
 TRAT. IMA IN FUNCTIE DE
PROFILUL HEMODINAMIC
Stari hemodinamice in
Masurarile terapeutice
IMA
 Starea hiperdinamica initiala  Beta blocante (Esmolul)

 Bradicardie – hipotensiune  Atropina

 Hipovolemie
 Insuficienta cardiaca
Edem pulmonar acut
Insuficienta VS moderata
Insuficienta VS severa
Insuficienta cardiaca congestiva  Diuretice, inhibitori ACE, nitrati, digoxin (?),
 Soc cardiogen
 Reechilibrarea volumului cu fluide
 O2, furosemid, dobutamina, nitroglicerina, I.v. perfuzie
 O2, furosemid, inhibitori, ACE, nitrati, revascularizare
 O2, inhibitori ACE, nitrati, furosemid, digoxin (?),
revascularizare (?)
revascularizare (?), transplant
 Agenti litici, agenti inotropi pozitivi si vasopresori:
dopamina, dobutamina, amrinona, noradrenalina;
contrapulsatie cu balon, angioplastie, by-pass
coronarian, transplant
 INDICATIILE TROMBOLIZEI ACC/AHA 1999
CLASA I 1. Supradenivelare ST > 0,1 mV in 2 derivatii contigue,
< 12 ore de la debut
< 75 ani
2. BRS + anamneza sugestiva de IMA
CLASA II a 1. Supradenivelare ST
> 75 ani
CLASA II b 1. Supradenivelare ST
la 12 – 24 ore
2. TA la internare TAs  180 si sau TAd  110 mmHg
asociata cu IMA cu risc crescut
CLASA III 1. Supradenivelare ST > 24 ore, disparitia durerii
ischemice
2. Subdenivelare de ST izolata
 CONTRAINDICATIILE TRATAMENTULUI TROMBOLITIC
 ABSOLUTE
1. AVC hemoragic oricand in antecedente sau AVC in ultimul an
2. Neoplasm cranian cunoscut
3. Sangerare interna activa
4. Suspiciune de disectie de aorta
 RELATIVE
1. HTA severa necontrolata la internare ( 180 /  110 mmHg) sau HTA severa vechi
2. Folosirea anticoagulantelor in doze terapeutice (INR=2-3)
3. Traumatism recent (in ultimele 2-4 saptamani) la cap, sau resuscitare prelungita >
10 min sau chirurgie majora < 3 saptamani
4. Punctii vasculare necompresibile
5. Sangerare interna in ultimele 2-4 saptamani
6. Pentru SK/antistreptaza cu expunere anterioara (5 zile–2 ani) sau alergie
cunoscuta
7. Sarcina
8. Ulcer peptic activ
9. Tratament recent cu laser al retinei
 AGENTI TROMBOLITICI:

FARMACOLOGIE SI FARMACOKINETICA

Generatia I Generatia II Generatia III

Streptokinaza rt-PA Reteplaza

Urokinaza Prourokinaza Lanoteplaza
APSAC Stafilokinaza Tenecteplaza
 REGIMURI TROMBOLITICE IN INFARCTUL MIOCARDIC ACUT
Mod de Tratament
Produs Prezentare Contraindicatii
administrare heparina
- flacon 250 000 UI 1 500 000 I.v.in 30-60 Fara heparina Tratament cu
Streptokinaza min. nefractionata streptokinaza sau
- flacon 750 000 UI
(Streptase) - flacon 1 500 000 - in 50 mg glucoza sau 12 500 u anistreplaza in ultimele 5
5%-injectomat la 12 ore s.c. zile
- in 100 ml glucoza
5% perfuzie

Anistreplaza 30 U liofilizat + 5 ml - 30 U in 3-5 min I.v. Tratament cu

solvent (1 U = ~ 1 mg streptokinaza sau
(APSAC) anistreptaza) anistreplaza in ultimele 5
zile. Alergie la
streptokinaza
- 10 mg: liofilizat + 10 - bolus 15 mg in 2 Administrare
Alteplaza ml solvent min. I.v. timp de 48
(rt-PA, Actylise) - 20 mg liofilizat + 20 - apoi 0,75 mg/kg in ore
ml solvent 30 min (max 50 mg)
- 50 mg liofilizat + 50 – apoi 0,5 mg/kg in
ml solvent (1 mg ml) 60 min (max 35 mg)
Se dilueaza in ser
fiziologic
Necesita cale
venoasa separata.
- flacon 75 000 UI - 2 000 000 UI bolus Administrare
Urokinaza I.v. sau – 1 500 000 I.v. timp de 48
- flacon 225 000 UI
(urokinase) UI I.v. bolus + I.m. ore
60 min.
 RECOMANDARI AHA/ACC 1999 PENTRU
ADMINISTRAREA ASPIRINEI IN IMA
CLASA I 1. O doza de 160 – 325 mg trebuie administrata din
prima zi a IMA si continuata in administrare zilnic
timp indefinit

CLASA II a 1. Nici o indicatie

CLASA II b Alte antiplachetare (dipiridamol, ticlopidina, clopidogrel)

pot inlocui aspirina daca pacientul nu raspunde la
aspirina
 INDICATORI AI REPERFUZIEI MIOCARDICE
 INDICATORI CLINICI
- regresia rapida pana la disparitie a durerii
- exacerbarea tranzitorie a durerii, urmata de rezolutia acesteia
- sindromul bradicardie-hipotensiune
 INDICATORI ELECTROCARDIOGRAFICI
- regresia supradenivelarii segmentului ST
- majorarea tranzitorie a supradenivelarii ST
- negativarea undei T (mai rar)
- aritmii de reperfuzie (vezi aritmii de reperfuzie la capitoul tulburari de ritm si de
conducere din “Infarctul miocardic acut complicat”)
 INDICATORI BIOLOGICI
- cresterea imediata a CK-MB, troponinei sau amioglobinei
- varf precoce si mai inalt al enzimelor miocardice
- scaderea reactantilor de faza acuta (PCR), scaderea PAI-1, scaderea Factorului
von Willebrand
INDICATORI IMAGISTICI
- ecocardiografia - explorarea radionuclidica
- CT - RMN
 RECOMANDARI AHA/ACC 1999 DE PTCA PRIMARA
CLASA I 1.Ca alternativa la terapie trombolitica, in interval de 12 ore, sau peste 12
ore daca persista semnele ischemice. Efectuata de oameni cu experienta
(mai mult de 75 angioplastii pe an) in centre cu mai mult de 200
angioplastii pe an

2.In primele 36 ore de la debut, la pacienti sub 75 ani, cu IMA cu

supradenivelare ST sau cu BRS nou aparut, care dezvolnta soc
cardiogen, la care revascularizarea se poate face in primele 18 ore de la
debutul socului

CLASA II a 1.Pacienti care au indicatie de reperfuzie, dar la care administrarea

tromboliticului este contraindicata

CLASA II b 1.Bolnavii cu IMA care nu au supradenivelare ST, dar care au scaderea

fluxului coronarian (mai mic de TIMI 2) in artera infarctului si la care
angioplastia se poate efectua in primele 12 ore de la debut

CLASA III 1. Angioplastie pe o artera neimplicata in infarctul acut

2.Bolnavi la peste 12 ore de la debutul IMA, la care au disparut semnele de
ischemie

3.Bolnavi fara simptome de ischemie dupa tratamentul fibrinolitic

4.Efectuarea angiografiei de persoane cu experienta redusa la un bolnav

care poate beneficia de tratament fibrinolotic
 RECOMANDARI AHA/ACC 1999 DE BY-PASS AORTO-
CORONARIAN DE URGENTA
CLASA I 1.Esec al angioplastiei cu persistenta durerii sau instabilitate
hemodinamica la pacienti cu anatomie coronariana favorabila
pentru by-pass

2.IMA cu ischemie persistenta sau recurenta, refractara la tratament

medical la pacienti cu anatomie coronariana favorabila pentru by-
pass si care nu sunt candidati pentru angioplastie

3.In momentul corectiei chirurgicale a defectului septal ventricular

sau a insuficientei mitrale produse de infarct
CLASA II a 1.Soc cardiogen cu anatomie coronariana favorabila pentru by-pass

CLASA II b 1.Esec al angioplastiei cu zona mica de miocard la risc; pacient stabil

hemodinamic

CLASA III 1.Cand rata asteptata a mortalitatii chirurgicale este egala sau mai
mare decat rata mortalitatii sub tratament medical corespunzator
RECOMANDARI AHA/ACC 1999 PENTRU TRATAMENTUL
PRECOCE CU BB
CLASA I 1.Pacienti fara contraindicatii pentru administrarea beta-blocantelor
care pot fi tratati in primele 12 ore de la debutul IMA, independent
de administrarea medicatiei trombolitice sau de efectuarea
angioplastiei coronariene percutane primare

2.Pacienti cu durere ischemica recurenta sau persistenta

3.Pacienti cu tahiaritmii ca fibrilatia atriala cu raspuns ventricular

rapid
4. IMA fara supradenivelare ST
CLASA II a Nici o indicatie
CLASA II b - Pacienti cu insuficienta moderata de ventricul stang (raluri bazale
bilateral fara semne de debit scazut) sau
- Alte contraindicatii relative pentru administrarea beta-blocantelor,
cu conditia ca pacientii sa poata fi monitorizati indeaproape

CLASA III Pacienti cu insuficienta severa de ventricul stang

RECOMANDARI AHA/ACC 1999 PENTRU ADMINISTRAREA
NITROGLICERINEI INTRAVENOS
CLASA I 1.In primele 24-48 ore la pacienti cu IMA si:
- Insuficienta cardiaca congestiva (ICC),
- Ischemie persistenta sau
- Hipertensiune arteriala

2.Continuarea administrarii peste 48 ore la pacientii cu angina

recurenta sau staza pulmonara persistenta
CLASA II a Nici o indicatie
CLASA II b 1.In primele 24-48 ore la toti pacientii cu IMA care nu au
hipotensiune, bradicardie sau tahicardie

2.Administrare peste 48 ore la pacientii cu infarcte mari sau cu

complicatii

CLASA III 1.Pacienti cu tensiune arteriala sistolica sub 90 mmHg sau

2.Cu bradicardie severa (< 50 batai pe minut)

 RECOMANDARI AHA/ACC 1999 PENTRU UTILIZAREA
IEC IN IMA
CLASA I 1.In primele 24 ore de evolutie a unor pacienti suspecti de IMA
anterior care au supradenivelare ST in > 2 derivatii anterioare sau
cu insuficienta cardiaca clinic manifesta, in absenta hipotensiunii
(TA sistolica < 100 mmHg) sau altor 2 contraindicatii cunoscute
pentru folosirea IEC
2.Pacienti cu infarct miocardic si fractie de ejectie < 40% sau pacienti
cu insuficienta cardiaca clinic manifesta prin disfunctie de pompa in
timpul si dupa convalescenta IMA

CLASA II a 1.Toti pacienti in primele 24 ore ale unui IMA suspectat sau
confirmat, cu conditia sa nu existe hipotensiune sau alte
contraindicatii absolute pentru administrarea de IEC
2.Pacienti asimptomatici cu functie ventriculara stanga usor alterata
(fractie de ejectie 40-50%) si infarct miocardic vechi in antecedente
CLASA II b 1.Pacienti care au trecut recent printr-un IMA si care au functie
globala de ventricul stang normala sau usor alterata

CLASA III
IN CONCLUZIE, IN IMA FARA SUPRADENIVELARE DE
SEGMENT ST:
 Medicatia antitrombotica, antiplachetara, beta-blocantele, nitratii si
eventual blocantii de calciu reprezinta elementele terapeutice de baza

 Heparinele cu greutate moleculara mica pot fi considerate

antitrombinicile de prima alegere

 Asprina ramane agentul antiplachetar cu loc privilegiat; clopidogrelul

este recomandat la pacientii care nu tolereaza sau nu raspund la
aspirina

 In cazurile selectionate, cu risc crescut, atitudinea terapeutica actuala

presupune initial un tratament medical energic 24-72 ore de stabilizare
a placii, incluzand inhibitorii de GP IIb/IIIa, urmat de revascularizare
interventionala sau chiar chirurgicala
 TRAT. SPITAL (I)
- Linie venoasa - Monitorizare EKG, TA
- O2 - Analize de urgenta

 DURERE  NITRATII
Analgetice simple Ef. Anti-isch. - coronare dilat.
Opiacee - hemodinamic
Morfina 20 mg/f NTG. Perf. 10 mg/min –  TA cu 10%
Mialgin (Petidina 100 mg) oral
Voma, hipotens / Atropina Nitroprusiat de Na – HTA cu EPA

 ANTIAGREGANTE  AG. FIBRINOLITICI

Aspirina Rezultate clinice
~ Plavix EKG – ST
~ Ticlid - TVN
(inhibit GP II b III a) - Bradi +hTA
Enzime
 TRAT. SPITAL (II)
 TRAT. ANTICOAGULANT  ANTICOAGULANTE ORALE
Heparina Cond.speciale
- 24 – 48 h dupa SK - Tromboza in VS
- Paralel rtPA - Trombo-embolism

 BETA - BLOCANTE  IEC

Precoce - Metoprolol 5 mg x3 Prima zi dupa debut
+ cr. - Atenolol Dupa 2 – 3 zile
Timolol
Propranolol
- Esmolol  STATINE
T ½ < 10 min Simvastatin 10 – 40 mg/f
dupa 6 h oral  Mortalitatea