Testele speciale

n anemii

Asist.Univ.Dr.Mahler Beatrice
Tipul anemiei Exemple
Mecanism de
producere
cauze
Anemie
microcitar,
hipocrom
Anemie feripriv

Pierdere cronic de snge, deficit de fier,
tulburri n metabolismul fierului.
Anemie
sideroblastic
Captare deficitar de fier de ctre
eritroblati, sintez defectuoas de
porfirine sau hem, de cauz congenital
sau dobndit
Talasemia

Sintez defectuoas, determinat genetic,
a lanurilor alfa sau beta-globuline
Anemie
macrocitar,
normocrom
Anemia pernicioas Deficit congenital sau dobndit de factor
intrinsec
Anemia prin caren
de acid folic
Deficit de acid folic
Anemie
normocitar,
normocrom
Anemia aplastic Proliferare deficitar a celulei stem -
eritropoez insuficient
Anemia
posthemoragic
Hemoragii acute sau cronice
Anemia hemolitic Distrugerea prematur a eritrocitelor
Anemia
drepanocitar
Deficit genetic de sintez a hemoglobinei
Anemia din boli
cronice
Infecii cronice, inflamaii, neoplazii.

Anemii microcitare
1. deficit de metabolizare a Fe
An. Feripriv cauze- deficit de aport, malabsorbie, pierdere
de fe, creterea necesarului de Fe
An. din boli cronice
Hipotransferinemie ereditar
An congenital hipocrom-microcitar, cu ncrcare de Fe
sdr. Shahidi Nathan- Diamond
2. porfiria i tulburri n sinteza Hem
An. Sideroblastic
dobndit, idiopatic,
ereditat, transmitere X-linkat
3. tulburri de sintez a Hb
Talasemia
Alte hemoglobinopatii Hb instabile
Anemii normocorme, normocitare
1. cu rspuns medular bun
An. Posthemoragic
An. Hemolitic fals macrocitar,,cnd cresc reticulocitele
2. cu rspuns medular deficitar
Hipoplazie medular an. Aplastic
Infiltratie medular metastaze medulare, mielofibroze
Scade producia de eritropoetin afeciuni renale, boli cronice,
malnutriie, afeciuni hepatice,
An macrocitar
1. deficit de vitamina B12
Scderea aportului alimentar
Scderea absorbiei scade Factorul intrinsec, gastrectomii, malabsorbie, af. Intestinale
inflamatorii,
Parazitoze cu rol ompetitiv de absorbie diphylobotrium latum
Necesar crescut afeciuni pancreatice cronice, sarcin, boli neoplazice, hipertiroidism,
Scderea utilizrii deficit enzimatic
2. deficit de acid folic
Scade aportul , absorbia
Crete necesarul-sarcin, hipertiroidism, boli neoplazice,
Utilizare cu agoniti metotrexat, trimetoprim
Pierdere- hemodializ
3. inhibitori metabolici lipsa de rspuns la inhibitorii metabolici
Sinteza de purine- azatioprin
Sinteza de pirimidin
Sintez de thymidylate
Sintez de hidroxiuree- deficit sever de Fe,
Af. Congenital aciduria orotic congenital,
Teste specifice n anemia
hipocrom, microcitar
Teste pentru diagnosticul deficitului de fier
Fierul
Organismul conine 4,5 g Fe, repartizat n 3 sectoare:
-Fe hemoglobinic 72% - din circulaie - legat de transferin
-Fe din depozite 25% - feritin i hemosiderin primele afectate
-Fe din comp. Enzimelor citocrom, mioglobin, etc.
Metabolismul Fierului
Presupune 4 etape:
a.Aport i absorbie absorbia fe se realizeaz la nivelul duodenului
proximal, n stomac este legat de proteine ( Fe feric), sub influena vit.C i
HCl se desface n Fe feros este ulterior absorbit la nivelul enterocitului legat
de apoferitin( Fe feric).
b.Transportul Fe este realizat de transferin ( o beta globulin plasmatic
sintetizat n ficat). Doar 1/3 din transferin leag Fe, molecula prezentnd 2
locusuri
c.Utilizarea Fe n sinteza hemoglobinei, mioglobinei
d.Reutilizarea Fe eritrocitul are o durat de via de aproximativ 120 zile,
dup care este catabolizat n splin elibernd Fe, care este reutilizat, iar hemul
este transformat n bilirubin. Globina este folosit la sinteza proteinelor.

Tulburarea metabolismului Fe

a.Tulburarea aportului i absorbiei scderea aportului
sau un necesar crescut (femei, copii), det. apariia anemiei.
Ex .alcoolici, rezecii gastrice/ intest, gastro/enteropatii,
Ex. Anemii Sideropenice- Fe sczut

b.Tulburarea transportului
apare n hipotransferinemii prin - def. de sintez congenital sau
dobndit
catabolism excesiv n inflamaii cr sau ac(sdr. nefrotic)
ex. Anemii sideropenice Fe sczut

Metabolismul Fe
c.Tulburarea utilizrii
crete utilizarea Fe extramedular n inflamaii. cr. Crete
sintez enzimelor neheminice, nelizozomale.
scade utilizarea Fe n compartimentul medular deficit de
sintez a hemului def. enzimatic (hemsintetaz) sau
tulburri n funcia mitocondrial. = An sideroblastice
sideroacrestice
ex, Anemii sideroblastice fe crescut
d.Tulburarea reutilizrii pierderi cr. de snge
Ex. Anemii sideropenice Fe sczut

sideremia
Sideremia sau Fierul = 50 170 g/dl
Interpretare
Scderea nivelului de Fe :
anemie prin deficit de fier,
pierdere cronic de snge,
boli cronice ( boli infectioase, boli autoimune),
trimetrul III de sarcin,
absorbtie deficitar,
Creterea nivelului de Fe :
sindrom de supraabsorbie a Fe,
anemie hemolitic,
tansfuzii multiple,
tratament excesiv cu Fe
hepatita acut
leucemie acut
deficit de vitamina B6.
Valorile ntre 280-2550 g/dl determina simptome de intoxicare Fe dureri abdominare, greturi, varsaturi,
diaree hemoragic, cianoz i convulsii. Decesul survine la valori peste 1800 g/dl

Factorii care interfera cu
scdere Fe - etanol, estrogen, contraceptive orale,
creterea Fe antibiotice, aspirina si testosteronului.

Determinarea sideremiei, fr transferin sau capacitatea total de legare a fierului ( CTLFe) este o evaluare
limitata a Fe, cu excepia otrvirii cu Fe.

Transferina
este o proteina de transport, sintetizat n cantitate mare n ficat, reglat de
nivelul de absorbie al fierului.
Transferina este saturat cu Fe n proporie de 33%.
Nivelul crescut al transferinei n snge ajut organismul n lupta sa
antiinfectioas.

Transferina = 250 425 mg/dl

Interpretare
Scderea transferinei :
anemia microcitar din boli cronice,
deficit de proteine ( ari, malnutrii )
boli infecioase cronice,
deficit genetic atransferinemie ereditar,
boli hepatice acute i renale cronice,
Creterea transferinei :
anemie prin deficit de fier
sarcin
tratament cu estrogeni.
Saturaia transferinei
este un index care evalueaza saturatia cu Fe.
Se calculeaza cu formula :
Saturatia transferinei = Fe2+ ( ionii ) x 100
CTLFe
Saturatia transferinei = 10 50 %.

Interpretare
Creterea saturaie transferinei
hemocromatoz
talasemie
hemosideroza
boli hepatice acute
Scderea saturaie transferinei
anemia feripriv
maligniti
anemia din boli cronice

Capacitatea total de legare a fierului (TIBC)
este corelat cu nivelul transferinei, dar relaia nu este liniar. Reprezint cantitatea
de Fe pe care ar transporta-o transferina, dac ar fi saturat 100% cu Fe.

CTLFe = 250 450 g/dl

Interpretare:
Scderea CTLFe :
hipoproteinemii,
hemocromatoza,
anemia din boli cronice,
ciroza hepatic,
talasemie,
hipertiroidism,
boli renale cronice,
Creterea CTLFe :
deficit de Fe
sarcina n trimestrul III,
pierdere de snge acut sau cronic,
hepatita acut.

Determinarea depozitelor de Fe
Feritina
complex format din ioni de Fe 2+ i o protein apoferitina, originar la nivelul
sistemului reticuloendotelial.
Feritina reflect depozitul de Fe i este un indicator fidel al statutul total al Fe.
Feritina, un complex ce contine hidroxid feric ( Fe
2+
) i o protein, APOFERITINA, care
provine din sistemul reticuloendotelial.
Feritina reflect rezerva de fier din organism i este cel mai de ncredere indicator al
nivelului total de Fe din organism. Examinarea mduvei osoase este cu siguran cel mai
bun test. Aspirarea mduvei osoase poate fi necesar n anumite situaii, atunci cnd are
valoare normal la limita inferioar asemntoare cu fierul seric sczut n anemia din
bolile cronice.
Determinarea feritinei este mai sensibil i mai specific dect determinarea concentraiei
Fe sau CTLFe pentru diagnosticarea deficitului de fier. Feritina ncepe s scad naintea
apariiei anemiei i a altor modificri.

Determinarea depozitelor de Fe
Feritina
Valori Normale:
Brbai : 20 250 g/L, anemia din bolile cronice < 100 g/L, iar n absena inflamaiei < 20 g/L.
Femei : 10 120 g/L, anemia din bolile cronice < 20 g/L, iar n absena inflamaiei < 10 g/L.
Copii : 7 140 g/L. Nou-nscuii : 25 200 g/L.

Interpretare :
Scderea feritinei ( <10 g/L ), indicator uzual in anemia prin deficit de fier.
valoarea critic a deficitului de fier : <10 mg/ml sau < 10 g/L
Creterea feritinei ( >400 g/L ):
Suprancrcarea cu fier din hemocromatoz sau hemosideroz
Administrarea oral sau parenteral de fier
Bolile infamatorii
Bolile acute sau cronice hepatice, implicnd alcoolismul
Anemia hemolitic, anemia megaloblastic, talasemia, anemia sideroblastic.

Factori care interfer cu valoarea normal a feritinei:
- administrarea recent de medicamente radioactive determinnd rezultate false,
- contraceptivele orale i terapia antitiroian interfer cu testarea,
- hemolizarea sngelui poate determina rezultate crescute,
- crete cu vrsta,
- mai mare la cei care mnnc carne roie, dect la vegetarieni,
- valoarea feritinei nu este o metod eficace de evaluare a nivelului de fier la persoanele alcoolice afeciuni
hepatice.


Depozitele de Fe
Determinarea sideroblatilor
n mduva osoas, normoblatii conin granule de fier ( colorate )
denumite sideroblati. Eritrocitele care conin pete de fier se
numesc siderocite. n mod normal sideroblatii reprezint
aproximativ 33 % din particulele mduvei pe frotiul de mduv.
Coloraia fierului din mduva osoas este standardul de aur
al deficitului de fier: prezena fierului exclude deficitul de fier.
Dispariia fierului din mduv se produce nainte de apariia
modificrilor n sngele periferic, ceea ce apare n anemia prin
deficit de fier. Singurii pacieni care beneficiaz de tratamentul cu
fier sunt cei la care depozitele medulare de fier sunt sczute.
Valori Normale :
Mduva osoas : 33 % sideroblati
Sngele periferic : fr sideroblati

Depozitele de Fe
Determinarea sideroblatilor
se face un frotiu de mduv osoas ( poate fi folosit material bioptic de mduv
osoas), se coloreaz i se examineaz la microscop prezena fierului.
acest test trebuie fcut i din snge periferic pentru detectarea anemiilor
sideroblastice.
Implicaii Clinice :
Scderea fierul din mduva osoas :
deficitul de fier prin toate cauzele de sngerare cronic, malignitate,
policitemia vera
infecie cronic
boli mieloproliferative
Creterea fierul din mduva osoas n :
hemocromatoza ( primara sau secundara ),
anemia, mai ales talasemia major i minor, dar i alte anemii hemolitice,
anemia megaloblastic n recidiv,
infecii cronice,
insuficiena pancreatic cronic.

Factorii care interfera : ingestia de fier-dextran va determina valori normale

Anemia feripriv
Def - Reprezint cea mai frecvent form de anemie.
Deficitul de sintez al hemului apare datorit scderii
cantitii de fier total din organism, prin mecanisme
diverse: pierderi, deficit de aport, creterea necesarului de
fier.
Deficitul de fier este indicat de
scderea sideremiei
creterea CTLFe
creterea transferinei
scderea saturaiei tramsferinei
Scderea feritinei
Det. Sideroblatilor


An. Feripriv
etape
Faza 1 - concentraia hemoglobinei i sideremia sunt normale,
dar scad depozitele de fier, pierderea depind aportul. Feritina
scade treptat, timp n care crete absorbia concentraia plasmatic
a transferinei.
Faza 2 feritina se epuizeaz, tranferina crete, sideremia scade,
deci fierul disponibil pentru eritropoiez scade.La nivel medular
va fi afectat etapa de maturaie, cu apariia hiperplazie
eritroblastice, cu nucleu matur /citoplasm imatur. Cnd
sideremia scade sub 50%, iar saturaia transferinei sub 16%
eritropoeza este afectat, la nivel medular scad sideroblati.
Faza 3 apare o anemie normocitar, normocrom.
Faza 4 anemia devine microcitar i apoi hipocrom.
Faza 5 deficitul de fier va induce treptat apariia
simptomatologiei nespecifice: astenie, dispnee, paloare,
manifestri neuro-musculare, iritabilitate, cefalee, tulburri vaso-
motorii i sensibilitate.

An feripriv
Tratamentul const n depistarea i eliminarea
cauzei care produce deficitul de fier,

la care se asociaz administrarea de fier, cu
rezultate vizibile din prima lun.

Un indicator al eficienei tratamentului este
creterea reticulocitelor.
Anemii sideroblastice
grup de afeciuni caracterizate printr-o captare ineficient a
fierului, avnd ca efect scderea sintezei de hemoglobin.
Pot fi
primare determinate prin deficit genetic, care se transmit X-
lincat sau autosomal recesiv
secundare sunt inhibate enzimele implicate n sinteza hemului,
ca urmare a unor afeciuni asociate: inflamaii, cancere, medicamente(
izoniazid, alcoolism cronic,cloramfenicol),radiaii.

Anemii sideroblastice
Anemia sideroblastic primar este o afeciune rar,
poate fi piridoxal sensibil, sau piridoxal insensibil.
Forma piridoxal sensibil
se caracterizeaz prin incapacitatea ncorporrii fierului n protoporfirin, fier
care se depoziteaz n mitocondrii.
Adm. de vit. B6 (piridoxin) n doze mari, poate ameliora sinteza.
Vitamina B6 n forma sa activ de piridoxal fosfat este un cofactor al enzimei
ALA-sintetaz, care intervine n sinteza acidului delta-aminolevuric, prima etap n
sinteza hemului.
Forma de anemie sideroblastic piridoxan insensibil
se caracterizeaz prin creterea coproporfirinei din cauza deficitului de
coproporfirinoxidaz, care determin trecerea acestuia n protoporfirin, la care se
asociaz un deficit funcional mitocondrial, care mpiedic sinteza hemului.

Anemii sideroblastice
n sngele periferic se evideniaz o anemie microcitar,
hipocrom.
Absorbia fierului la nivel intestinal este crescut, crete
sideremia, crete saturaia transferinei, scade transferina.
Diagnosticul se face prin biopsie medular, unde se
evideniaz o creterea a sideroblatilor, cu apariia unui inel
perinuclear caracteristic( sideroblati inelari) i a feritinei.
Mduva hematogen este hiperplaziat, datorit stimulrii
eritropoezei, dar o parte din eritrocite sunt distruse nainte de a
fi eliberate n circulaie.
Manifestrile sunt cele comune anemie la care se asociaz
semne de suprancrcare cu fier: hepato i splenomegalie,
piele cu aspect bronzat, tulburri de ritm cardiac, accidente
coronarieie prin combinarea fierului cu oxigenul i formarea de
radicali liberi, care oxideaz LDL i lezeaz endoteliul
coronarian, favoriznd ateroscleroza.

Anemia din boli cronice
Sideremia scade
Transferina scade
Saturaia transferinei- scade
CTLFe scade
Feritina crete
Sideroblatii- cresc
Mecanisme - Apar prin activarea sistemului reticuloendotelial
care determin reducerea duratei medii de via prin
exacerbarea hemolizei. Fierul eliberat prin hemoliz este
sechestrat n sistemul reticuloendotelial, fiind blocat circuitul de
reutilizare al fierului dup hemoliz. Secundar se asociaz o
scdere a sintezei de eritropoetin, care nu mai este
proporional cu gradul anemiei.
Teste n anemii hipocrome microcitare
Tulburri n sinteza lanturilor de
hemoglobin
Talasemiile
Talasemiille
Talasemiile reprezint un grup de anemii
hemolitice, microcitare congenitale, caracterizate
printr-o sintez defectoas a hemoglobinei,
asociat cu un proces de eritropoiez ineficient.
Talasemia este cea mai frecvent anemie
hemolitic congenital, care apare prin scderea
sintezei unuia din lanurile polipeptidice ale
globinei.
Sinteza lanurilor globinice
este controlat genetic.
Se cunosc 5 tipuri de subuniti globinice: , , , , ,
contolate prin gene diferite.
La adultul normal predomin HbA cu structura
2

2
.
Lanurile sunt foarte asemntoare cu lanurile ,
genele responsabile fiind situate pe acelai cromozom,
lanurile au o vitez de sintez de 40 de ori mai mic dect
lanurile , de aceea HbA
2
cu structura
2

2
, se gsete n
proporie de 2,5% din Hb total.
Lanurile sunt formate n primul trimestru al vieii
embrionare,
din trimestrul II de sarcin predomin sinteza lanurilor i
, rezultnd prin combinare hemoglobina fetal HbF cu
structura
2

2
.
Dup natere sinteza lanurilor crete rapid dup natere,
Hb A nlocuind treptat HbF, astfel c la 6 luni HbF este sub
2%.
Structura hemoglobinei normale
favorizeaz transportul oxigenului,
subunitile i au o structur complementar care se
asociaz spontan formnd dimeri, care se reunesc printr-un
punct de contact asimetric ntre lanul alfa al unui dimer i
lanul beta al celuilalt dimer, rezultnd o configuraie
complet tetrameric.
Acest contact asimetric (
1

2
) determin forma normal
sigmoid a curbei de disociaie a oxihemoglobinei.

Alfa talasemia

Se caracterizeaz prin scderea sintezei lanurilor alfa,
avnd un model complex de transmitere genetic.
Forma homozigot de alfa talasemie cu defect genetic
dublu, este incompatibil cu viaa, deoarece lanurile nu
se sintetizeaz, rezultnd un tetramer de lanuri
hemoglobina Bart, care nu poate transporta oxigenul.
Deficitul de sintez a lanurilor determin sinteza n
exces a tetramerilor de lanuri , rezultnd Hb H.
Forma heterozigot poate fi pentru o singur gen - nu este
simptomatic,
n timp ce defectul genetic dublu induce un tablou clinic
similar cu heterozigoii din beta-talasemie.

Beta talasemia

Se caracterizeaz prin scderea sintezei lanurilor .
Heterozigoii sunt purttori i au o anemie microcitar medie,
asimptomatic talasemia minor.
La homozigoi apare - talasemia major cunoscut i sub numele de
anemia Cooley.
Pacienii prezint anemie sever, icter, splenomegalie, sideroz
hepatic, hiperplazie mduvei hematogene i suprancrcarea cu fier,
datorit transfuziilor repetate.
Hiperactivitatea mduvei hematogene produce ngroarea oaselor
craniene , a eminenelor malare, la oasele lungi producnd fracturi
patologice.

Siclemia boala celulelor n secer
este un termen pentru un grup de boli ereditare ale sangelui.
Anemia celulelor in secera este o cauza de Hb anormala,
Presupune o alterare a secvenei de aac. la nivelul unui lan de globin, fr o
reducere n rata de sintez a lanului anormal. Rezult mai multe tipuri de Hb : S,
C, E, D, etc.
n siclemie acidul glutamic din poziia 6 a lanului beta normal, este nlocuit
cu o molecul de valin. Hb S redus este de 50 de ori mai puin solubil dect Hb
A redus.
n hipoxie HbS deoxigenat (redus), formeaz polimeri, apoi fibre lungi care
deformeaz hematia ntr-o form tipic de secer polimerii de Hb se aaz pe
axul lung al hematiei, iar membrana se pliaz pe acest coninut rigid. Pt.
heterozigoi fenomenul de siclemie apare la pres. sczute ale O2.
Afeciunea este frecvent prezent n Africa tropical.

Siclemia boala celulelor n secer
Iniial exist cicluri de siclizare, hematiile revin la forma iniial.
Ulterior deformarea este ireversibil. Att hematiile siclizate ct i cele nesiclizate sunt
mai puin plastice.
Ele produc fenomenul de ncetinire a circulaiei cu obstrucia vaselor mici, cu infarct
tisular consecutiv.
Stare homozigot a bolii cu HbS este asociata cu morbiditate considerabila si mortalitate.
Starea heterozigotica prezinta mortalitate mica.
Clinic creeaz tabloul de anemie cronic 6 9 g /dl
- cutanat ulcere de gamb infirmizante
crize dureroase articulare, sdr. toracic, afectarea SNC( AVC), oasele (femur, humerus),
ap. genital priapismul impote sexual
autosplenectomie inf. severe.
DG.- ELFO Hb - model homozigotic ( S/S ): HbS, 80% - 100%; HbF, restul cea mai ramas; HbA
1

0% ( absenta )


Teste -Electroforeza hemoglobinei
Hemoglobina normal i anormal poate fi detectat prin electroforez, care const n
hemoliza hematiilor, urmat de migrarea materialului hematic pe benzile standard n funcie
de tipul de Hb cunoscute.
Cele mai comune forme de Hb adult normal sunt HbA
1,
HbA
2
i HbF ( Hb fetala ).
Cele mai cunoscute hemoglobine anormale ( hemoglobinopatii ) sunt HbS ( responsabila de
anemia cu celule n secer ) i HbC ( rezult n anemia hemolitic uoar ).
Atenie!!! Rezultatele trebuie s fie interpretate n funie de transfuzile de snge efectuate n lunile
precedente testarii.

Valori Normale :
HbA
1
: 96.5 % - 98.5 % sau 0.96 0.98 fracie de masa,
HbA
2
: 1.5% - 3.5 % sau 0.015 0.035 fracie de masa,
HbF ; 0% - 1% sau 0 0.01 fracie de masa.

Hemoglobina Fetal -(hemoglobina F;
hemoglobina alcalin-rezistenta )

HbF este o Hb normal a fetusului i a copilului; reprezint 50%
pn la 90 % din Hb nou-nscutului, restul reprezentnd HbA
1
i
HbA
2
.
n condiii normale, fabricarea de HbF este nlocuit de
fabricarea de tipuri adulte de Hb n timpul primului an de via.
Dar daca HbF persista i constituie mai mult de 5% din Hb dup vrsta
de 6 luni, o anomalie trebuie suspectat.
Determinarea HbF este utilizat n evaluarea talasemiei, anemii
hemolitice, persistena ereditar a Hb fetale i alte hemoglobinopatii.
Valori Normale:
Aduli : 0% - 2% sau 0 0.02 fracie de mas HbF
Nou-nscui : 60% - 90% sau 0.60 0.90 masa de fracie HbF
La vrsta de 6 luni : 2% sau 0.02 mas de fracie HbF













Teste speciale n an. macrocitar , normocrom

Dozarea vit. B12


Dozarea ac. folic
Dozarea vit. B12
Vitamina B12 este o substan complex, a crei absorbie se face n
prezena factorului intrinsec la nivelul ileonului terminal. Se obine prin
aport de proteine animale.
Valori normale:
Cantitatea de vitamina B12
- adult = 200-835 pg/ml
- n.n.= 160-1300pg/ml
Capacitatea de legare a vitaminei B12 - adult = 600-1400 pg/ml
Interpretare clinic
Scderea vitaminei B12 apare n:
aport deficitar
sindromul de malabsorbie este cel mai frecvent mecanism, care se
produce prin: deficit de producie a factorului intrinsec( gastrectomii,
anemie Birmer), inhibiia factorului intrinsec, afectarea ileonului
terminal (rezecii, boli congenitale, boala Crohns), inhibiia competitiv
a absorbiei prin infestare cu Diphyllobothrium latum.

Dozarea vit. B12
Creterea concentraiei de vitamin B12:
IRC, leucemie cronic granulocitar
boli hepatice
policitemia vera
BPOC, diabet
Testul Schilling
Scop evideniaz tulburarea de absorbie a vitaminei B12, putnd fi ntre variatele cauze de malabsorbie.
Etape:
diagnosticul de absorbie sczut/normal
se administreaz vitamina B12 marcat cu Co57 p.o. (oral), iar pentru a evita utilizarea vitaminei B12 n esuturi,
se injecteaz 1 mg de vitamin B12 i.m. Ne intereseaz s urmrim cantitatea de vitamin B12 care trece din
intestin, n snge i apoi n urin.
Se colecteaz urina n primele 24 h, i se calculeaz radioactivitatea ei.
v.n.= 10 40% din cantitatea de vitamin B12 marcat cu Co57 care s-a administrat se dozeaz n urin.
< 7- 8% = absorbie anormal, este obligatorie a 2-a etapa. Dac pacientul are IRC se prelungete timpul de
recoltare al urinei!!!
Se va administra dup 2 sptmni:
vitamina B12 marcat cu Co 58
vitamina B12 marcat cu Co 57 + factor intrinsec
Se recolteaz urina i se determin radioactivitatea ei, pt. fiecare n parte.
Interpretare: vitamina B 12 se elimin urinar =deficit de factorul intrinsec sau dac vitamina B12 nu se elimin
prin urin sau scaun = deficit de absorbie ileal.

Dozarea ac. folic
Acidul folic este o vitamin care se gsete n abunden n legumele i fructele proaspete, fiind
rapid distrus de temperaturile nalte. Necesarul zilnic este de 50 g/zi ( fa de Fe(10000g/zi).
Rezervele organismului sunt suficiente pentru aproximativ 4 luni.
Se absoarbe la nivelul jejunului proximal. El este un metabolit inactiv care este redus la forma
activ de acid tetrahidrofolic de ctre dihidrofolat reductaza ( este inhibat de medicamentele
antineoplazice metrotrexat). Scderea acidului folic are manifestri asemntoare cu cele din
carena de vitamin B
12
, dar lipsesc semnele neurologice.
Valori normale
Aduli 2-20 ng/ml
Copii 5-21 ng/ml
n.n.14-51 ng/ml
Scderea folailor apare:
-anemii hemolitice si megaloblastice
- consum crescut - la alcoolici, copii cu aport exclusiv de lactate, femei nsrcinate,
- sindromul de malabsorbie,
- deficit de absorbie - medicamente care scad absorbia folailor ( fenitoin, fenobarbital,
izoniazid, cicloserina).
Creterea apare la:
- vegetarieni,
- anemie Birmer.

Anemia Birmer sau pernicioas
este cea mai frecvent anemie prin carea de vitamina B
12
.
Apare la persoanele peste 30 de ani
Mecanism patogenetic
Apare prin scderea absorbiei vitaminei B12 din cauza lipsei factorului intrinsec.
Deficitul poate fi congenital sau dobndit prin atrofia mucoasei gastrice,
gastrectomie.
Aspectul megaloblastic este rezultatul perturbrii balanei ntre cantitatea necear
de cofactori pentru sinteza de AND i cantitatea de AND sintetizat. Cei mai
importani 2 cofactori sunt :vitamina B12 i ac folic. Ei sunt implicai n sinteza
timinei. Lipsa lor duce la sinteza de timidina, care va induce un defect de sintez al
AND, deci un deficit de diviziune celular.
Macrocitoza presupune un asincronism nucleu citoplasm, secundar deficitului de
vitamina B12 i acid folic, reprezentat prin creterea cantitii de citoplasm n
comparaie cu cantitatea de acizi nucleici, fr ca acetia s se mai divid.
Macrocitoza poate s apar i n hipoglicemii repetate, alcoolici.
Anemia Birmer sau pernicioas
Concomitent nafara mduvei hematogene mai este afectat i
teaca de mielin determinnd tulburri neurologice prin
demielinizarea mduvei spinrii i cerebelului, i afectarea
mucoasei tubului digestiv care determin achilie gastric.
Cu ct deficitul este mai sever, cu att eritropoeza este
ineficient. Dac mduva este hiperplazic, megaloblatii sunt
prezeni pe aproape toate liniile celulare.
Pentru difereniere se face testul Schilling i se determin n
snge acidul folic i ciancobalamina.
Fe poate fi crescut uor dac exist hemoliz i poate s devin
deficitar dac ncepem terapia cu vitamin B12, de aceea se
recomand asocierea la tratamentul cu vitamina B12 i acid folic,
a fierului.

Teste speciale n anemia
normocitar normocrom
n aceste anemii indicii eritrocitari sunt normali n
condiiile n care numrul total de eritrocite este sczut.
Sunt forme rare de anemii, cu mecanisme multiple de
producere:
tulburri de formare,
tulburri de maturare a precursorilor hematopoetici la
nivel medular,
deficite enzimatice
anemii posthemoragice.

Anemia Hemolitic
Anemiile hemolitice sunt afeciuni congenitale sau
dobndite, care au drept caracteristic comun scurtarea
duratei de via a hematiilor.
Hemoliza se poate produce
intravascular (rar, liza vascular cu eliberarea
hemoglobinei)
sau extravascular ( prin intermediul sistemului monocit
- macrofag din ficat, splin, mduv osoas).
Anemiile hemolitice pot fi mprite n:
anemii hemolitice prin defect de membran eritrocitar
anemii hemolitice prin defecte enzimatice
anemii hemolitice prin defect de sintez a hemoglobinei -

Teste speciale n anemii
hemolitice prin defect
enzimatic la nivelul membranei
eritrocitar
Dozarea piruvatkinazei

Dozarea piruvatkinazei
Deficitul de piruvatkinaz este o tulburare transmis genetic
caracterizat prin scderea concentraiei de adenozintrifosfat
de la nivelul eritrocitelor, cel mai frecvent defect enzimatic
ereditar al enzimelor din calea de glicoliz anaerob.
Lipsa enzimei va genera un deficit de ATP, necesar
funcionrii pompei ionice de Na-K, alterand gradienii ionici
transmembranari.
Deficitul genetic se transmite autosomal recesiv, determin
rigidizarea membranei,care va induce o anemie hemolitic
cronic nonsferocitar.
Valoare normal: 2,8 8,8 U/g Hg.
Pentru a converti in U/ml: U/g Hg X 0,34 = U / ml
Procedura: 5 ml de sange pe EDTA se congeleaza imediat.

Scderea piruvatkinazei
semnific
deficit congenital transmis autosomal recesiv, bine
tolerat pentru c scade i 2,3 difosfoglicerat.
deficit dobndit apare n : tulburri mielodisplazice,
leucemie acut, anemie.
n deficitul congenital de piruvatkinaza hemoliza se
manifest n timpul sarcinii sau cnd se folosesc
contraceptive orale.
n anemiile severe se impune efectuarea splenectomiei.
Unele medicamente interfereaz cu funcia
hemoglobinelor. De exemplu : sulfamide, antipiretice,
analgezice, doze mari de vitamina K, nitrofurantoina.

Teste speciale n anemii hemolitice
prin defect de membran
eritrocitar sferocitoza ereditar
Teste de autohemoliz
Sferocitoza ereditar
Boala se caracterizeaz prin apariia unui defect de membran
eritrocitar, datorit reducerii coninutului lipidic care va determina
scderea suprafeei membranei eritrocitare, aceasta devenind sferic.
Permeabilitatea membranei se modific, K
+
iese din celul i Na
+

intr, modificnd gradientul ionic al celulei printr-un consum crescut
de ATP, necesar pentru activarea pompei Na-K.
Consumul crescut de ATP va determina o cretere a consumului de
glucoz.
Scderea aportului de glucoz prin hipoglicemie sau a glicolizei, va
determina acumularea sodiului n eritrocite.Sodiul atrage apa i
determin creterea volumului eritrocitelor, cu ruperea membranei
eritrocitare i hemoliz.
Sferocitele avnd un volum mic se rup repede prin creterea
volumului eritrocitar. Aa cum tim sediul unde hemoliza este cea mai
mare este n splin, unde la nivelul pulpei splenice concentraia
glucozei este sczut, iar pH este acid, limitnd glicoliza.
Sferocitele devin rigide, nu pot strbate fenestraiile de la nivelul
pulpei roii splenice, unde sunt captate i distruse de macrofage.
Determinarea fragilitii eritrocitelor
sau autohemoliza
hematiile au form de disc biconcav.
Aceast form ns este observat la hematiile examinate la microscop, deoarece hematiile
circulante sunt supuse unui stres circulator care le deformeaz.
Cea mai mare deformare se produce la nivelul splinei cnd forma de disc biconcav se
pierde. Exist situaii n care capacitatea de deformare a hematiei se pierde, de exemplu:
sferocifoza erediatar.
Sferocitele aprute prin orice modalitate ( sferocitoza ereditara, toxice ) sunt susceptibile la
procesul de hemoliz n soluii saline (hipertone), mai intens dect hematiile normale.
n general, celulele sferice ( rotunde ) au o fragilitate osmotic crescut, iar celulele cu
creterea raportului suprafa / volum ( celule subiri, turtite i hipocrome ) au o fragilitate
osmotic sczut.
n sferocitoza ereditar testul de fragilitate osmotic poate fi iniial normal, dar incubarea la
37 C , 24 h determina pozitivarea testului.

Valori normale
- hemoliza imediat hemoliza ncepe la concentraia de 0,5 %
NaCl, iar hemoliza este complet la concentraia de 0,3 % NaCl.

- dup 24 h de incubare - hemoliza ncepe la concentraia de
0,7 % NaCl, iar hemoliza este complet la concentraia de 0,4
% NaCl.

Procedura: 7 ml de snge pe substrat anticoagulant ( heparina ). Se
supun eritrocitele la diluii variate de NaCl. Se citete hemoliza la
spectofotometru ( msoar densitatea optic ).

Implicaii clinice
creterea fragilitii osmotice:
anemie hemolitic ( autoimuna ),
sferocitoza ereditar,
boala hemolitic a nou-nascutului,
malaria,
deficit sever de piruvatkinaz,
scderea fragilitii osmotice: - anemie prin deficit de fier,
anemie microcitar hipocrom,
talasemia,
postsplenectomie,
boala hepatic,
reticulocitoza,
hemoglobinopatii ( HbC, HbS ) .

Teste speciale n anemii
hemolitice prin deficit de
enzime intracitoplasmatice
Dozarea glucozo-6-fosfat dehidrogenazei

Determinarea corpilor Heintz

Deficitul de 2,3 difosfoglicerol

Glucozo-6-fosfat-dehidrogenaza
Este o tulburare cu transmisie genetica X lincata. Apare in grupuri
etnice, mai frecvent la brbaii afro-americani, 11 % din barbatii
homozigoti, 20 % din femeile heterozigote. Este rar n Ro.
Deficiena afecteaz o enzim din untul pentozofosfailor, determin
scderea nivelului de ( NADPH i GSH) produi oxidani n exces, care
produc o sensibilitate mrit a hematiei la aciunea unor ageni
reductori (penicilin, vit. K, vit. C, naftalina, colorani, infecii,
alimente-fasole).
Eritrocitele acestor bolnavi nu pot menine un nivel normal al
glutationului redus, n consecin gruprile SH din hemoglobin se
oxideaz i precipit formnd corpusculi Heintz, sub influena unor
substane medicamentoase, sau a unor infecii virale se produce la 24-
48 ore o hemoliz brutal.
Corpi Heinz vor fi extrai la nivelul splinei de ctre macrofagele
splenice, eritrocitele rezultate vor fi bine colorate dar vor prezenta la
periferie zone amputate. Ulterior, hematiile vor fi lizate n splin.
Exista o forma de deficit de G6PD indolenta in India, Grecia, Turcia,
Africa, Irac, Krdistan ( Asia de Sud-Est ).

Glucozo-6-fosfat-dehidrogenaza
Valori normale G6PD:
adult : 8,6 18,6 U/g Hg
copii : 6,4 15,6 U/g Hg
nou- nascut : valori cu 50% mai mari fata de adult.
G6PD(U/g) X 0,34 = U/ml
Procedura: 5 ml de sange + EDTA / heparina
Interpretarea rezultate
Scderea valorilor
deficit de G6PD ( in episod hemolitic dupa consum de fasole, medicamente )
- anemie congenitala nonsferocitara
- boala hemolitica nonimunologica a nou-nascutului
Creterea valorilor
anemie megaloblastica netratata
- purpura trombocitopenica
- hipertiroidism
- hepatit viral.
!!! Reticulocitoza crescut poate determina valori fals crescute ale G6PD. G6PD poate avea valori fals normale intre 6 si 8 saptamani de
via, dup un episod hemolitic, mai ales la sugari. Dupa episoade de hemoliza testul trebuie refacut.

Corpii Heintz
Corpusculilor Heinz sunt incluziuni insolubile intracelulare
ale hemoglobinei, fixate pe membrana eritrocitului. Ei sunt
intalniti doar in deficitul de G6PD imediat dup hemoliza
i la pacienii cu forme de Hg instabil.
Corpusculii Heinz apar probabil prin precipitarea
hemoglobinei instabile ( oxidarea Hb denaturate); sunt
eliminai in splin, astfel c dup splenectomie ei cresc n
sngele periferic fiind gsii la 50% din eritrocite.
Interpretare - n mod normal ei nu se gsesc la persoane
sntoase.
Tehnica : - sange venos + heparina / EDTA
- amestec de celule + sustrat colorant ex. MI. Substratul
coloreaza corpusculii in albastru ( pal deschis ) in contrast
cu rou nchis al ARN reticulocitar

Corpii Heintz
Cresc n :
deficit de G6PD dupa hemoliz
anemie hemolitica congenitala cu corpusculi Heinz
variante de hemoglobina instabila ( Zurich Hb,
Phily Hb )
- talasemie hemozigota
Se gsesc n mod normal la persoane sntoase
dup intoxicaie cu unele medicamente cloruri,
fenilhidrazina
la nou-nascuti sau pacienti splenectomizati.

Deficit de 2,3 DPG ( 2,3 difosfoglicerol )


2,3 difosfoglicerol asigur transportul de oxigen la nivelul eritrocitului.
- creterea 2,3 DPG apare n hipoxemie sau anemie
- scderea 2,3 DPG apare n acidoza.
n mod normal nivelul 2,3 DPG este sczut i la nou-nscui i foarte sczut la prematuri.
Valori normale :adulti: 10,4 14,2 mmol/g Hg
Interpretare:
Creterea 2,3 DPG
- emfizem, fibroza chistic
boala cardiaca cianogena
boala pulmonara vasculara
anemie celulara siclemie, anemie cu deficit de fier
deficit de piruvatkinaza
hipotiroidism
IRC
ciroza
creterea altitudinii
exercitii fizice
Scderea 2,3 DPG
policitemia vera
sindrom de detresa respiratorie
deficit de 2,3 DPG
deficit de hexokinaza
! Dac la transfuzii se administreaza snge cu deficit de 2,3 DPG, Hb acestuia nu va elibera O2 cnd este necesar.

Anemia hemolitic autoimun

Este o anemie dobndit care rezult din distrugerea prematur a
eritrocitelor, cauzat de prezena anticorpilor i /sau a complementului
pe suprafaa hematiei.
Anticorpii prezeni sunt de trei tipuri:
Ac reactivi la temperatura corpului autoanticorpi la cald de tip Ig G,
Ac reactivi la rece - autoanticorpi la recede tip IgM,
Ac formai n urma imunizrii prin transfuzii repetate sau sarcin,
orientai mportiva eritrocitelor transfuzate.

Patogenia an. hemolitice
autoimune
Anemia hemolitic autoimun

Hematiile nvelite n IgG interacioneaz cu receptorii Fc ai macrofagelor, fiind
fagocitate. Dac fagocitoza este parial eritrocitele restante vor circula sub form de sferocite.
Cnd intervine complementul hematiile sunt nvelite n fraciunea C3, care se va activa
i va reaciona cu receptorii macrofagici, fiind complet fagocitate
n anemia hemolitic cu Ac la cald:
frecvent la femei 30-60 ani, hemoliz extravascular,
Ac tip IgG se fixeaz direct pe suprafaa membranei eritrocitare, care sunt captate apoi de
macrofagele splenice suferind o transformare sferocitar.
Complexul Ac la cald -hematie este iniiat de IgG sau fraciunea C
3
, i este foarte grav la
bolnavii care prezint ambele componente pe membrana eritrocitar,
Test Coombs direct este pozitiv pentru IgG i complement.
n anemia hemolitic cu Ac la rece
frecvent la brbai, 50-80 ani, Hemoliza este intra sau extravascular,
autoanticorpii la rece sunt de tip IgMsau IgG, producnd hemoliz prin fixearea componentei
complementul C3 la suprafaa eritrocitelor,
Test Coombs este negativ pentru Ig i pozitiv pentru complement.


Ac la rece
Testul Coombs

Se utilizeaz n diagnosticul anemiilor hemolitice autoimune:
testul Coombs direct evideniaz anticorpii antieritrocitari fixai pe eritrocite
testul Coombs indirect evideniaz anticorpii antieritrocitari liberi din ser.

Interpretare
n mod normal ambele teste Coombs direct i indirect sunt negative
Reacii pozitive (1+ - 4+ ) pot s apar n urmtoarele situaii:
reacie posttransfuzie,
anemie hemolitic autoimun( n 75% din cazuri),
tratamente cu penicilin, insulin, -metildopa, cefalotin, alte medicamente,
boala hemolitic a nou-nscutului,

hemoliz intra i extravascular
Thieme- Color Atlas of Immunology
Test Commbs
Interpretare test Coombs
clinic
Ac la frig
Mecanism hemoliza si tratament
Anemia posthemoragic
Forme:
acut ( peste 750 ml) normocrome, normocitare, regenerative
cronic - normocrome, normocitare, regenerative
Aceste anemii pot imita o anemie feririv, cu un deficit de acid folic
n forma acut, dup o hemoragie masiv apare fenomenul de
hemoconcentraie ( Hb este iniial in limite normale, datorit
mobilizrii sngelui din depozite,
la aprox. 1 or apare trombocitoza (800.000),
la 6 ore leucocitoz (20.000) cu neutrofilie, cu scderea lor
progresiv= reacie de stress.
n urmtoarele 12-48 h se produce hemodiluia progresiv,
cu creterea secundar a reticulocitelor, dup 3 - 4 zile.
Criza reticulocitar (funcia major a mduvei) apare la 7- 10 zile.
Monoblatii apar periferic dup hemoragiii severe.

An aplastic
Apare ca urmare a unei hipoplazii severe a seriei eritrocitare, mieloide i trombocitare.
Mduva hematogen este substituit cu esut adipos.
Hemoleucograma prezin pancitopenie ( inhibarea tuturor seriilor hematoformatoare),
anemie grav, refractar la tratament reticulocitele mult sczute, sub 1%. Diagnosticul este
susinut de biopsia medular.
Cauze
idiopatic, aproape 50% din cazuri,
intoxicaia hidrocarburi aromatice, insecticide organo-fosforice,
medicamente cloramfenicol,
radiaii ionizante,
inf. virale HIV, VEB,
boli de colagen LES, PAR,
ereditar Sindromul Fanconii boal genetic cu transm autozomal recesiv, caracterizat de
deficit de difereniere pe toate liniile, care poarta numele de pancitopenie.

Anemia aplastic
porfiriile

Porfiriile sunt un grup de boli rare caracterizate prin defect de sintez al hemului,
cu consecine n acumularea de porfirine sau precursori ai acestora care vor
determina apariia de manifestri neurologice i cutanate.
n porfirie defectul de sintez este unul enzimatic, n timp ce porfirinuriile
presupun eliminarea crescut i izolat de coproporfirine i/sau uroporfirine -
eliminarea crescut apare n boli hepatice, hepatom, boal Hodkin, afeciuni
neurologice
Clinic
Creterea precursorilor porfirinici - protoporfirinele determin apariia de
manifestri neuropsihice i crize de dureri abdominale acestea apar prin
mecanism neuropat, prin inhibarea ATP-azei Na-K dependent, de ctre aceti
precursori care au o structur asemntoare acidului--amino-butiric. Se produc la
nivel sistemului nervos central vacuolizri , demielinizri i pareze.

porfiriile
Deficitul enzimatic, nsoit sau nu de creterea precursorilor, determin apariia de
manifestri cutanate. Razele ultraviolete activeaz porfirinele din vasele de snge,
care transform oxigenul n radicali liberi foarte nocivi, pentru esuturi, prin liza
organitelor celulare i eliberarea de enzime, care produc eritem i leziuni veziculo-
buloase. n jurul capilarelor se acumuleaz i material amorf.
Dozarea porfirinelor se face la persoane cu anemie i simptome sugestive:
manifestri neurologice inexplicabile, dureri abdominale inexplicabile, vezicule
cutanate, istoric
Precauii pentru persoanele cu porfirie:
nu este indicat expunerea la familiar.soare la cei cu manifestri cutanate,
la cei cu manifestri neurologice atacurile pot fi precipitate de : infecii, ciclul
menstrual, oboseal, medicamente ( barbiturice, estrogeni, etanol, meprobamat,
sulfonamide),

Va mulumesc!