Hemoglobina glicozilat - HbA1c

Glicemia este un parametru variabil pe parcursul zilei - o singur

determinare a nivelului glicemiei nu aduce suficiente informaii cu
privire la eficacitatea terapiei n diabetul zaharat.

Un pacient cu DZ poate s prezinte ntr-un anumit moment al zilei o
valoare a glicemiei n limite normale, dar pe parcursul ntregii zile media
glicemiilor s fie foarte ridicat.

Chiar i efectuarea unui profil glicemic (mai multe determinri ale
glicemiei efectuate pe parcursul ntregii zile sau pe parcursul mai multor
zile) nu aduce informaii complete, deoarece momentul evalurii se poate
suprapune peste anumite condiii biologice. Un simplu abces dentar
poate modifica profilul glicemic al unui pacient.

Hemoglobina glicozilat - HbA1c

n condiii de hiperglicemie, moleculele proteice sufer un proces de
glicozilare neenzimatic proporional cu nivelul glicemiei i cu durata
meninerii hiperglicemiei.

n hiperglicemia cronic, glucoza se fixeaz pe extremitatea NH2-
terminal a lanului peptidic formnd produi Amadori (foarte greu
reversibili).

Procesul de glicozilare neenzimatic este unul din mecanismele
principale de apariie a complicaiilor microvasculare n diabetul zaharat.

HbA1c este un produs Amadori ce reflect valoarea medie a glicemiei
din ultimele 4-6 sptmni. (durata medie de via a unui eritrocit = 120
zile).
Hemoglobina glicozilat - HbA1c

HbA1c este un indicator al hiperglicemiei cronice, folosit n evaluarea
retrospectiv a controlului glicemic (eficacitatea terapiei alese sau stadiul
bolii) la pacienii cu orice tip de diabet zaharat.

Nu este un test pentru diagnosticarea diabetului zaharat nu exist
standardizare pentru acest scop.

Se dozeaz n orice moment al zilei din sngele venos, deoarece valoarea
glicemiei n momentul determinrii nu influeneaz valoarea HbA1c.

Hemoglobina glicozilat - HbA1c

Situaii ce modific turn-overul eritrocitar (hemoliza, pierderi de snge)
sau diverse hemoglobinopatii (talasemie minor, siclemie, etc.) vor
influena msurarea HbA1c Important atunci cnd situaia clinic a
pacientului nu justific valorile HbA1c.

La pacienii cu splenectomie, datorit creterii duratei de via a
eritrocitelor, nivelul hemoglobinei glicozilate este mai crescut.

La pacienii cu IRC, nivelul HbA1c este redus datorit scderii sintezei
renale de eritropoetin.

Hemoglobina glicozilat - HbA1c

HbA1c are valoare predictiv ridicat pentru apariia complicaiilor
microvasculare n diabetul zaharat.

De aceea, testarea trebuie efectuat de rutin la toi pacienii cu
diabet zaharat, att la prima evaluare ct i periodic pe parcursul
terapiei.

HbA1c se msoar o dat la 3 luni la pacienii cu terapie stabil i valori
glicemice acceptabile.

HbA1c se msoar nainte de orice modificare a schemei terapeutice i la
aproximativ 2 luni dup modificare.
Hemoglobina glicozilat - HbA1c

Msurarea HbA1c nu aduce informaii precise cu privire la variabilitatea
glicemic (alternarea hiperlicemiei cu hipoglicemie; numr real de
hipoglicemii) a pacientului (msurarea este influenat de numrul de
hipoglicemii, care contribuie la media glicemic).

La pacienii cu risc crescut pentru variabilitate glicemic (diabet zaharat
tip 1, diabet zaharat tip 2 cu insulinodeficien sever) controlul glicemic
este mai bine analizat prin combinarea msurrii HbA1c cu msurarea
glicemiei preprandiale i postprandiale la domiciliu cu ajutorul
glucometrului.

Hemoglobina glicozilat - HbA1c

La valorile HbA1c contribuie att hiperglicemia a jeun (preprandial) ct
i cea postprandial.

S-a observat corelarea hiperglicemiei la 2 ore dup 75 grame glucoz
(OGTT glicemie postprandial) cu riscul cardiovascular, independent
de valorile glicemiei a jeun.

De aceea, la pacienii cu diabet zaharat care prezint valori ale glicemiei
preprandiale sau a jeun n limitele acceptate dar nivelul HbA1c crescut
este util monitorizarea glicemiei la 1-2 ore de la ultima mas i
intervenia terapeutic n acest domeniu.
Corelaie ntre nivelul HbA1c i valoarea medie a
glicemiei n ultimele 2-3 luni
HbA1c (%) Glicemie (mg/dl)
6 135
7 170
8 205
9 240
10 275
11 310
12 340
Valorile Hemoglobinei glicozilate i aprecierea
controlului metabolic n diabetul zaharat.
HbA1c < 7% Control metabolic bun
HbA1c 7-10 % Control metabolic inadecvat
HbA1c 10 14 % Control metabolic precar
HbA1c > 14 % Diabet complet necontrolat
Hemoglobina glicozilat - HbA1c

Scderea nivelului HbA1c la o valoare de 7 % este inta pentru toi
adulii cu diabet zaharat, deoarece acest nivel permite o reducere
semnificativ a riscului de complicaii microvasculare i neuropatice.

Valori crescute ale HbA1c se gsesc la pacientii cu un control metabolic
nesatisfctor n ultimele 4-6 sptmni.

Un control metabolic bun obinut recent se va asocia cu valori crescute
ale HbA1c, care vor scdea gradual pe msur ce vechile eritrocite vor fi
nlocuite.
Dup o reducere susinut a glicemiei, sunt necesare cel puin 4
sptmni pentru ca procentul de hemoglobin glicozilat s scad.



Hemoglobina glicozilat - HbA1c

Nivelul HbA1c ntr-un anumit moment nu se coreleaz cu prezena
sau severitatea complicaiilor cronice vasculare diabetice, ci doar cu
media glicemiilor n ultimele luni.

Totui prezena la multiple determinri pe perioade lungi de timp a
unor nivele crescute de HbA1c reflect un dezechilibru metabolic
cronic cu risc de apariie a leziunilor vasculare, ntruct acestea din
urm au la baz un proces de glicozilare neenzimatic a proteinelor
structurale.
Dozarea Peptidului C

Peptidul C este cosecretat cu insulina de ctre celulele beta - pancreatice
n cantiti echimolare.

La pacienii nou diagnosticai cu diabet zaharat msurarea peptidului C
aduce informaii cu privire la activitatea celulelor beta-pancreatice.

Se msoar nivelul peptidului C n snge i nu insulinemia deoarece mai
mult de 50% din insulina secretat de celulele beta este captat de ficat
(n circulaia portal nivelul insulinei este de 2-10 ori mai mare dect n
circulaia periferic), deci insulinemia nu reflect activitatea celulelor
beta - pancreatice.
Peptidul C nu sufer captare hepatic, de aceea nivelul su plasmatic
reflect fidel secreia sa endogen i implicit secreia insulinei.

Dozarea Peptidului C

La pacienii cu diabet zaharat tip 1 distrucia autoimun a celulelor beta-
pancreatice este aproape complet n momentul debutului clinic nivelul
peptidului C este foarte redus sau 0.

La pacienii cu diabet zaharat tip 2 insulinorezistena periferic
determin iniial o cretere compensatorie a activitii pancreatice, deci
un nivel al peptidului C ridicat.

n timp i la pacienii cu diabet zaharat tip 2 apar distrucii ale celuleor
beta-pancreatice (suprasolicitare) cu scderea nivelului de peptid C.

La pacienii cu diabet zaharat tip 2 nivelul peptidului C poate fi folosit
pentru a monitoriza n timp activitatea celulelor beta pancreatice i
eventuala necesitate a introducerii insulinoterapiei pentru un control
metabolic mai bun.





Dozarea insulinemiei

n clinic, dozarea insulinemiei se folosete mai ales pentru
diagnosticarea unui insulinom - tumor a insulelor Langerhans ce
determin hipersecreie de insulin i deci, episoade cu potenial fatal de
hipoglicemie.

Se msoar insulinemia a jeun n paralel cu glicemia a jeun (dup 12-14
ore de repaus alimentar).

Normal: raportul Insulinemie / glicemie < 0,3.
Un raport mai mare de 0,3 sugereaz insulinom.

Formula Turner :
( Insulinemie X 100) / ( Glicemie mg/dl 30); dac acest raport este
mai mare de 50 se diagnosticheaz insulinom.
HIPOGLICEMIA
Triada Whipple:

- simptome i semne sugestive de hipoglicemie (iniial - transpiraie,
palpitaii, senzaie de foame - ulterior vedere nceoat, grea,
sincop, convulsii, com)
- hipoglicemie evideniat pe baza examenelor de laborator, glicemie
jeun < 50 mg/dl.
- dispariia simptomelor prin aplicarea metodelor terapeutice de cretere
la normal a glicemiei

n practic, cel mai frecvent hipoglicemia apare la pacienii cu diabet
zaharat aflai n tratament cu medicamente ce pot induce hipoglicemie.

N.B. La pacienii diagnosticai cu diabet zaharat, hipoglicemia este
definit de o valoare a glicemiei < 70 mg/dl
Cauze de hipoglicemie:

1. Insuficiena renal cronic (scderea clearance-ului renal al
insulinei, afectarea gluconeogenezei, malnutriie, etc.)

2. Intoxicaia acut cu etanol cea mai comun cauz de hipoglicemie
sever cu mortalitate ridicat (inhibarea gluconeogenezei, inhib
eliberarea de cortizol i hormon de cretere hormoni
hiperglicemiani)

3. Insuficiena hepatic (scdere gluconeogenez i glicogenogenez)

4. Neoplazii (creterea consumului de glucoz de ctre celulele
neoplazice, deficitul de aport caloric, afectarea gluconeogenezei,
secreia de peptide cu aciune asemntoare insulinei )
5. Boli endocrine: - insulinom
- insuficien corticosuprarenal
- insuficien hipofizar

6. Prematuritatea la nou-nscui

7. Nou-nscui din mame cu diabet gestaional

8. Sepsisul

Hipoglicemia reactiv este hipoglicemia postprandial ce apare la
pacienii cu intervenii chirurgicale gastrointestinale.

n general, hipoglicemia postprandial, n absena hipoglicemiei jeun,
nu indic o etiologie cu prognostic sever.
n cazul suspiciunii de hipoglicemie, pentru stabilirea diagnosticului
se ncepe cu msurarea glicemiei jeun :

Dac glicemia jeun este mai mic de 50 mg/dl se diagnosticheaz
hipoglicemia.

Dac glicemia jeun este ntre 50-70 mg/dl se va efectua Testul
repausului alimentar cu durat maxim de 72 de ore

Dac glicemia jeun este mai mare de 70 mg/dl dar anamneza i
comorbiditile asociate indic risc crescut de hipoglicemie se va efectua
Testul repausului alimentar cu durat maxim de 72 de ore

n cazul n care anamneza, antecedentele personale patologice,
simptomatologia indic un risc sczut de hipoglicemie, o glicemie jeun
mai mare de 70 mg/dl exclude prezena hipoglicemiei.
Testul repausului alimentar cu durat
maxim de 72 de ore

Se va efectua n spital sub supraveghere medical.

nainte de nceperea testului se vor recolta glicemie, insulin, peptid C
dup o cin obinuit i aceleai teste i jeun.

Repaus alimentar (doar consumul de lichide fr calorii) pn la
apariia hipoglicemiei.

Testul la un om normal se va ncheia dup 72 de ore fr identificarea
hipoglicemiei.

n timpul testului activitatea fizic a pacientului va fi normal.

Pe parcursul testului se msoar corpii cetonici urinari; n cazul
absenei acestora se suspicioneaz un aport caloric nepermis.
Glicemia se msoar din 4 n 4 ore pe glucometru.

Cnd glicemia atinge valoarea de 60 mg/dl, se crete frecvena
determinrii glicemiei din or n or.

Glicemia atinge valori mai mici de 50 mg/dl, testul va fi oprit.

nainte de iniierea terapiei hipoglicemiei se vor recolta glicemie,
insulinemie, proinsulin, peptidul C, IGF (insulin-like growth factor),
hormon de cretere, cortizol. Aceste determinri sunt influenate de o
eventual terapie antihipoglicemiant.

Dup aplicarea terapiei i normalizarea glicemiei se vor recolta i teste
cu privire la funcia hepatic, renal, tiroidian sau o eventual
intoxicaie cu sulfonilureice, teste ce nu sunt influenate de
administrarea de glucoz.