Sunteți pe pagina 1din 38

Curs 1

Conf. Dr. Horea URSU

Glande endocrine sunt hipotalamusul, hipofiza, tiroida,


glandele paratiroide, corticosuprarenala,
medulosuprarenala, ovarul, testiculul, pancreasul
endocrin (produce insulina si glucagon) si glanda pineala
(care produce melatonina).
Dintre hormonii hipotalamici sunt de mentionat urmatorii
patru hormoni:
TRH (tripeptid; hormon eliberator de TSH), GnRH
(decapeptid; hormon eliberator de gonadotropi de LH
si FSH), Somatostatin (are 14 aminoacizi; inhiba
secretia de hormon de crestere) si argininvasopresina
(AVP).
Argininvasopresina (AVP) sau hormonul antidiuretic este
un nonapeptid (9 aminoacizi) ciclic, sintetizat in nucleii
supraoptici si paraventriculari, cu rol major in
metabolismul apei.

DIABETUL INSIPID

Diabetul insipid este un sindrom poliuro


polidipsic care apare datorita sintezei reduse de
argininvasopresina (AVP) la nivel hipotalamic (in
diabetul insipid hipotalamic) sau datorita lipsei
de receptivitate la AVP la nivel renal (in diabetul
insipid nefrogen).

Diabetul insipid hipotalamic apare datorita scaderii


productiei de AVP la nivel hipotalamic (la nivelul nucleilor
supraoptici si paraventriculari), care determina un
sindrom poliuro polidipsic (cu densitate urinara sub
1005)
Cu glicemie si creatinina plasmtica in limite normale
(pentru excluderea altor cauze de sindrom poliuro
polidipsic)
Cu calcemie si kaliemie in limite normale (pentru
excluderea unor tulburari electrolitice hipercalcemie
sau hipokaliemie - drept cauza de diabet insipid
nefrogen)
Care raspunde favorabil la administrarea de
desmopresina (DDAVP). un analog sintetic de AVP cu
efect prelungit.

Manifestarile clinice de diabet insipid hipotalamic apar


cand 90% din neuronii care produc AVP sunt lezati.
Cauze de diabet insipid hipotalamic:
- idiopatic ( uneori este autoimun; o parte au anticorpi
anti neuroni producatori de AVP). Trebuie subliniat
faptul ca ceea ce la prima evaluare imagistica pare a fi
idiopatic, uneori dupa luni sau ani se poate dovedi a fi
de cauza tumorala.
- iatrogen (postoperator, dupa interventii
neurochirurgicale)
- tumori : craniofaringiom, pinealom, germinom (beta
hCH crescut este un marker tumoral util in germinoame),
metastaze hipotalamice
- leziuni granulomatoase: histiocitoza x, sarcoidoza

- traumatism craniocerebral (TCC)


- leziuni granulomatoase (sarcoidoza, histiocitoza X)

Asocierea de hipopituitarism (insuficienta hipofizara)


cu diabet insipid pledeaza pentru o leziune
hipotalamica.

Craniofaringioamele deriva din resturile pungii lui


Rathke, sunt tumori selare/paraselare, sunt
nesecretante, benigne (dar deseori infiltreaza structurile
paraselare), cu crestere lenta, reprezinta 2 -5% din
tumorile intracraniene primare, majoritatea (95%) au o
componenta supraselara si au o distributie bimodala
(intre 5 14 ani si intre 50 74 ani), cu prevalenta egala
la barbati si la femei.

Craniofaringiom

Craniofaringioamele determina manifestari


endocrine (prin compresie hipotalamica;
hipopituitarism si diabet insipid hipotalamic),
neurologice si defecte de camp vizual (prin
compresie opto chiasmatica). Obezitatea
apare frecvent la copiii cu craniofaringiom. La
ex. CT, cca 90% sunt partial chistice si 90%
prezinta calcificari. Deoarece rezectia completa
a tumorii este foarte dificila, deseori se asociaza
rezectia subtotala cu radioterapia externa. Daca
fluidul din componenta chistica ajunge in LCR,
rezulta meningita aseptica. Craniofaringioamele
mari pot determina hipertensiune intracraniana.

Cauze de diabet insipid nefrogen sunt (cel


determinat de tulburari electrolitice sau de cauza
medicamentoasa fiind reversibile):
- diabet insipid congenital
- tulburari electrolitice (hipercalcemie,
hipokaliemie)
- medicamentos (tratament cu litiu).
Manifestari clinice. Diabetul insipid determina
sindrom poliuro polidipsic (diureza peste 3L/24
ore, cu diureza crescuta diurna si nocturna).
Este o poliurie cu densitate urinara scazuta.

In diabetul insipid, poliuria este primara iar


polidipsia este secundara poliuriei. Poliuria
persistenta determina deshidratare.
Alte cauze de sindrom poliuro polidipsic
trebuie excluse:
- diabetul zaharat care se exclude printr o
glicemie normala si absenta glicozuriei.
- insuficienta renala cronica, stadiul poliuric se
exclude datorita creatininei plasmatice normale
In concluzie, in diabetul insipid glicemia si
functia renala sunt normale. In diabetul insipid
hipotalamic, calcemia si potasemia sunt
normale, pe cand hipercalcemia si hipokaliemia
sunt cauze de lipsa de raspuns a rinichilor la
AVP (diabet insipid nefrogen).

Exista o capacitate redusa a rinichilor de a


concentra urina si de a conserva apa, datorita
productiei hipotalamice scazute de AVP sau ca
urmare a lipsei de raspuns renal la AVP (este o
boala de receptori renali ai AVP). Senzatia de
sete este imperioasa si neselectiva.
Diagnosticul de diabet insipid necesita:
- confirmarea poliuriei (diureza peste 3 L/zi)
- excluderea altor cauze de sindrom poliuro
polidipsic (prin determinarea glicemiei si
creatininei plasmatice)
- efectuarea testului de deshidratare (proba
setei)

- excluderea unei tulburari electrolitice (hipercalcemie


sau hipokaliemie) care poate determina diabet insipid
nefrogen
- utilizarea de metode imagistice (CT, RMN) pentru
localizarea unei eventuale leziuni tumorale.
Un diabet insipid posttraumatic sau postoperator este
sugerat de datele anamnestice.
In cadrul testului de deshidratare, se determina in
fiecare ora volumul urinar, densitatea urinara si
greutatea pacientului; daca aceasta din urma scade cu
peste 5% fata de greutatea initiala, se recomanda
intreruperea testului. Deoarece este interzis aportul
hidric in cursul testului, pacientul trebuie supravegheat in
mod continuu.

Pentru diferentierea diabetului insipid


hipotalamic de cel nefrogen, se administreaza
intranazal desmopresina (DDAVP); acesta
determina scaderea diurezei si cresterea
densitatii urinare in diabetul insipid hipotalamic
si este fara efect in forma nefrogena.
Tratamentul consta din administrarea
intranazala sau pe cale orala de desmopresina
(DDAVP) in diabetul insipid hipotalamic.
Desmopresina este un analog sintetic cu actiune
prelungita al AVP, care se leaga de receptorii V2
de la nivelul tubilor colectori renali.

In

diabetul insipid nefrogen congenital, se


administreaza diureticul hidroclorotiazida
(Nefrix), care are un efect paradoxal,
antidiuretic.
In diabetul insipid nefrogen determinat de
hipercalcemie sau hipokaliemie, se
recomanda corectarea tulburarilor
electrolitice, iar in forma medicamentoasa
(tratament cu carbonat de litiu) se
recomanda intreruperea acestei terapii;
ambele forme mentionate au caracter
reversibil.

Hormonii hipofizei anterioare sunt hormonul de


crestere (hGH), prolactina (PRL), hormonii
gonadotropi (LH, FSH), TSH si ACTH.

Hormonii produsi de hipofiza anterioara regleaza


atat functia tiroidiana, gonadala si
corticosuprarenala, cat si cresterea staturala.
Hormonii gonadotropi (LH si FSH) stimuleaza
functia gonadelor (ovare, testicule), TSH
stimuleaza functia tiroidiana, iar ACTH
stimuleaza secretia de cortizol la nivelul
corticosuprarenalelor. Hormonul de crestere
stimuleaza cresterea staturala.

In cursul sarcinii, greutatea normala a hipofizei


se poate dubla datorita hiperplaziei celulelor
lactotrope, producatoare de prolactina ; pe
parcursul sarcinii exista o hiperprolactinemie
fiziologica.

Hipofiza se afla situata la baza craniului, in saua


turceasca, o cavitate situata in corpul osului
sfenoid, inapoia santului chiasmatic (un sant
transversal); saua turceasca este acoperita de
diafragma selara, care este o extensie a durei
mater si care permite printr un orificiu central
trecerea tijei pituitare; aceasta din urma leaga
hipofiza de hipotalamus.

Adenoamele hipofizare secretante produc:

- exces de hGH (acromegalie sau gigantism)

- exces de prolactina (rezulta sindrom amenoree


galactoree la femei)

- exces de TSH (hipertiroidism de cauza


hipofizara, cu TSH plasmatic crescut)

- exces de ACTH (rezulta boala Cushing).

Macroadenom hipofizar

SINDROMUL

TUMORAL HIPOFIZAR
consta din 3 componente:
cefalee persistenta,
compresie chiasmatica (cel mai frecvent
defect de camp visual este hemianopsia
bitemporala)
insuficienta hipofizara (hipopituitarism)
(prin compresia de catre adenomul
hipofizar a tesutului hipofizar normal).

ACROMEGALIA

Acromegalia este determinata de un exces persistent de


hGH (hipersomatotropism cronic) aparut dupa inchiderea
cartilajelor de crestere; drept urmare, nu cresc in inaltime
spre deosebire de cei cu gigantism. Este o boala rara si
cu prevalenta egala la barbati si femei; astfel, in SUA
apar circa 300 cazuri noi/an.
Gigantismul este un hipersomatotropism cronic aparut
inainte de inchiderea cartilajelor de crestere.
Termenul de acromegalie a fost introdus de Pierre Marie
in anul 1886. Primul care a suspicionat o relatie cauzala
intre cresterea in volum a hipofizei si acromegalie a fost
Minkowski, in 1897.

La originea manifestarilor clinice de acromegalie


se afla:
- hipersecretia de hGH
- cresterea tumorii hipofizare: hipopituitarism
(prin compresia tesutului hipofizar normal),
compresie chiasmatica sau compresie
hipotalamica (rar intalnita); compresia
chiasmatica si cea hipotalamica apar la
adenoamele hipofizare mari, cu extensie
supraselara.
Diagnosticul se stabileste cu intarziere, la
aproximativ 10 ani de la debut, in parte datorita
debutului insidios. Iar speranta de viata este mai
redusa cu cca 10 ani.

Diagnosticul poate fi facilitat de compararea


fotografiilor in dinamica, la diferite varste.
Tabloul clinic este consecinta excesului de hGH,
care determina cresterea productiei de IGF-1.
Adenoamele secretante de hGH
(somatotropinoame) sunt deobicei
macroadenoame (diametrul maxim peste 1 cm).
O parte din somatotropinoame produc hGH si
prolactina in exces sau mai rar hGH si TSH
in exces.
Anamneza releva cresterea numarului la pantofi,
cresterea masurii la manusi, inel si palarie.

Aspectul clinic. Secretia excesiva de hGH


afecteaza toate organele (visceromegalie
cardiomagalia fiind cea mai importanta pentru
prognosticul bolii) si tesuturile: sunt stimulate
osteogeneza (rezulta ingrosarea oaselor lungi),
condrogeneza (care determina cresterea
piramidei nazale, artropatie) si proliferarea
tesuturilor moi. Tegumentele sunt ingrosate si
seboreice; acantozis nigricans este uneori
prezenta la nivel axilar.
Pacientii acuza cefalee (care este consecinta
compresiei diafragmei selare), tulburari vizuale,
acroparestezii (in cadrul sindromului de tunel
carpian), marirea extremitatilor (in primul rand
pe seama proliferarii tesuturilor moi;

prin contrast, la copiii cu nanism hipofizar apare


acromicrie), prognatism, macroglosie, ingrosarea vocii
(datorita ingrosarii corzilor vocale), cresterea piramidei
nazale, hipersudoratie, apnee de somn. La femei apare
amenoree secundara si infertilitate, iar la barbati apare
impotenta si infertilitate. Pentru prognosticul bolii,
cardiomegalia este cea mai importanta visceromegalie.
Modificarile faciesului sunt tipice: prognatism (prin
contrast, la copii cu nanism prin deficit de hGH apare
micrognatie), cresterea piramidei nazale, proeminenta
arcadelor zigomatice, accentuarea santurilor nazolabiale
si proeminenta boselor frontale, largirea spatiilor dentare
(treme si diasteme).

Nu se recomanda realizarea de lucrari


protetice la cei cu acromegalie activa (in care
IGF-1 este crescut). IGF1 este factorul 1 de
crestere asemanator insulinei.
Cardiomegalia este consecinta hipersecretiei de
hGH si a HTA (prezenta la 30% din cazuri;
excesul de hGH determina retentie salina).
Complicatiile cardio vasculare reprezinta
principala cauza de exitus. Alte cauze de deces
sunt: apoplexia hipofizara si insuficienta CSR
secundara. Apoplexia hipofizara este o urgenta
medico chirurgicala, sugerata de aparitia la un
acromegal de cefalee puternica si aparuta
brusc, tulburari vizuale, diplopie, ptoza
palpebrala, greturi, varsaturi.

Apoplexia

hipofizara are rareori o latura


favorabila poate determina remisiunea
spontana a acromegaliei, inactivarea
acesteia (exprimata prin normalizarea
IGF1).
Deoarece hGH este un hormon
hiperglicemiant, un diabet zaharat clinic
manifest apare la cca 15% din acromegali.
De subliniat faptul ca acromegalii au un
risc mai mare de polipoza colonica si
carcinom de colon.

Gusa

este frecvent intalnita (pana la 50%)


si se asociaza cu normotiroidism,
hipotiroidism hipofizar (cu TSH plasmatic
scazut) sau cu hipertiroidism (fiind cu TSH
plasmatic crescut in caz de adenom
hipofizar care produce hGH si TSH in
exces sau cu TSH plasmatic scazut in
caz de gusa toxica multinodulara).
Diabetul insipid apare rar in acromegaliile
netratate, iar diabetul insipid postoperator
este frecvent tranzitoriu.

Investigatii paraclinice. Radiografia de craniu


(profil) releva o sa turceasca marita. Pentru
evidentierea adenomului hipofizar se recomanda
investigatii imagistice: tomografie computerizata
(CT) sau rezonanta magnetica nucleara (RMN).
Examenul oftalmologic releva modificari de
camp vizual, atrofie optica.
Diagnostic. In acromegalia avansata,
diagnosticul este usor; insa un diagnostic
precoce inseamna un prognostic mai favorabil.
Cand se suspicioneaza un exces de hGH,
diagnosticul de stabileste pe baza unui test de
inhibitie, de supresie (in conditii normale,
hiperglicemia inhiba secretia de hGH).

Prin contrast, atunci cand se suspicioneaza un


deficit de hGh diagnosticul se bazeaza pe un
test de stimulare (in conditii normale,
hipoglicemia indusa de administrarea de insulina
stimuleaza secretia de hGH).
In cadrul testului de incarcare orala cu glucoza
(hiperglicemie provocata) (se administreaza 75
grame glucoza), se determina glicemia si hGH
plasmatic la fiecare 30 minute, timp de 2 ore. La
subiectii normali, hGH scade sub 1 ng/ml in
cursul hiperglicemiei provocate.

Un IGF 1 plasmatic crescut pledeaza pentru


o acromegalie activa, iar o valoare normala
indica o acromegalie inactiva.
Se dozeaza prolactina plasmatica (este crescuta
la cca 40%). Hiperprolactinemia este consecinta
producerii in exces de catre adenomul hipofizar
sau este urmarea compresiei tijei pituitare. La
femei poate sa apara galactoree.
La acromegalii cu HTA si/sau cu hipercalcemie
trebuie luat in considerare sindromul MEN1.

Se

evalueaza functia tiroidiana, gonadala


si corticosuprarenala, pentru a exclude un
hipopituitarism asociat. In momentul
stabilirii diagnosticului, cca 50% au un
grad de hipopituitarism.
Hipogonadismul hipogonadotrop apare
datorita compresiei celulelor gonadotrope
si datorita hiperprolactinemiei.
Insuficienta corticosuprarenala secundara
apare la 1% in acromegalia netratata, iar
postoperator apare la 37%.

Poate fi parte componenta a unei neoplazii endocrine


multiple tipul 1 (MEN 1): tumori hipofizare (acromegalie
sau prolactinom), hiperparatiroidism primar, tumori ale
pancreasului endocrin (insulinom sau gastrinom).

Acromegalia se poate asocia si cu alte boli endocrine:


diabet zaharat sau hipertiroidism primar (de cauza
tiroidian) sau secundar (hipofizar).

Tratamentul acromegaliei trebuie sa asigure


controlul secretiei de hGH si al cresterii tumorii
hipofizare.
Exista mai multe mijloace terapeutice:
1 Terapia neurochirurgicala (pe cale
transsfenoidala sau transfrontala) are ca scop
extirparea intregului adenom hipofizar si
pastrarea tesutului hipofizar normal si este de
prima alegere. Daca primul obiectiv nu este
realizat, apare recidiva tumorii hipofizare, iar
daca al doilea scop nu este atins, apare
hipopituitarism postoperator.
Tratamentul chirurgical poate determina o serie
de complicatii: hipopituitarism, diabet insipid,
fistula LCR, meningita, leziuni ale nervilor
cranieni.

2. Radioterapia hipofizara de inalt voltaj, care


are ca dezavantaj o latenta a efectului terapeutic
de cativa ani.
3. Analogi de somatostatin cu efect prelungit
(Lanreotide, Octreotide LAR), care se
administreaza intramuscular la 14 zile si
determina atat reducerea volumului adenomului
hipofizar , cat si scaderea secretiei excesive de
hGH.
4. Asocieri ale celor 3 mijloace terapeutice
enumerate: chirurgie plus radioterapie sau
chirurgie plus analogi de somatostatin sau
radioterapie plus analogi de somatostatin sau
toate cele 3.

5. Pegvisomant (antagonist de receptor pentru


hGH) este o proteina de sinteza asemanatoare
hGH, care se leaga de receptorii hGH, blocand
astfel efectul hGH. Pegvisomant are ca efect
normalizarea IGF 1 crescut si se
administreaza o injectie subcutanata/zi. Acest
tratament costisitor se recomanda la acromegalii
cu raspuns inadecvat la tratamentele anterioare
si nu poate impiedica cresterea adenomului
hipofizar.
Rareori, apoplexia hipofizara determina
remisiunea spontana a acromegaliei.