SEPSIS

Definiia clasic

Septicemia infecie sistemic

sever, fr tendin de autolimitare
etiolgie variat
n absena unei terapii adecvate,
evoluie extrem de grav
risc letal important

Clinic si anatomopatologic, se caracterizeaz

prin:
Poarta de intrare a patogenilor
Focar septic primar
Diseminare hematogen/prezena
bacteriilor in sngeBacteriemia dovedita prin hemocultur, cu/fr expresie
clinica
- Bacteriemia rezolvatafagocitoza,
activarea sistemului complement, splina
(ndeprtarea bacteriilor ncapsulate)
focare septice secundare - Metastaze
septice
manifestari generale grave

Critica conceptului clasic de

septicemie
Acord atenie prea mare unor elemente
absente n tabloul clinic actual (poarta
de intrare, focar septic primar)
Absolutizeaz importana prezenei in
circulaie a germenilor (>30% din
septicemii hemoculturi sterile)
Nu cuprinde in definitia bolii riscul
evolutiei spre agravare, cu declanarea:
ocului infecios, CID, MSOF

Definiii

SEPSIS: sindrom complex - semne

i simptome sistemice aprute ca
rspuns la infecie:
Fenomene
inflamatorii
pro-coagulante
imunosupresive

Definiii
Bacteriemie: prezena bacteriilor viabile n
snge
Sepsis: infecie (documentat sau suspectat)
+ manifestri sistemice (SIRS) - (2 /mai multe)
Sepsis sever: sepsis + disfuncie de organ /
hipoperfuzie tisular
oc septic: hipotensiune (TAS 90 mmHg)
indus de sepsis, cu durat de peste 1 h,
neresponsiv la administrarea de fluide
MSOF: sindrom de disfuncie multipl de organ,
stadiu critic; decompensare a cel puin 3
sisteme/organe vitale

Definiii: SIRS semne

clinice

Febr 38C sau 36C

Frecvena cardiac 90/min
Tahipnee - 20 respiraii/min
Alterarea statusului mental

Definiii: SIRS markeri

inflamatori
Leucocite 12000/mm sau
4000/mm sau
10% granulocite imature n
frotiu
PCR 2x val. normal
Procalcitonina 2x val. normal

Definiii Sepsis sever:

parametrii de hipoperfuzie
tisular
Hipoxie: PaO/FiO 300
Acidoz metabolic:
acid lactic 3mmol/l sau
creterea deficitului de baze 5
Oligurie
diureza 480 ml/zi sau
0,5 ml/kg timp de peste 2h, n ciuda rehidratrii
Creatinina: cretere cu 0,5 mg/dl (40 micromol/l)
Coagulopatie: INR 1,5 sau
trombocite 100.000/mm
Hiperbilirubinemie: 4mg/dl
Hiperglicemie /hipoglicemie

Sepsis sever (sdr septic) = sepsis

+
una/mai multe insuficiene de organ:
Organ
insuficient
Cardiovascula
r
Acidoz
metabolic

Criterii de definire

Respirator
Renal

PaO/FiO 250

Hematologic

L 1000/mm
Htc 20%
Tr 80.000/mm (scdere 50% n 3 zile)

SNC
Hepatic

Scor GLASGOW 6

AV 55/min
TAS 90 mmHg sau TAm 70 mmHg
pH 7,25
acid lactic 3mmol/l sau
creterea deficitului de baze 5 mEq/l
Creatinina 3,5 mg/dl / Uree 120 mg/dl
Diureza 480 ml/zi
Diureza 0,5 ml/kg timp de peste 2h

INR 1,5
Bi T 4 mg/dl

Epidemiologie
Inciden subestimat a sepsisului
n perioada 1980 2000: cretere de 3x (750.000
cazuri sepsis sever/an n SUA)
150.000 decese/an n Europa
2/3 din cazuri: la pacieni cu comorbiditi severe
Inciden crescut la:
Vrstnici, nou-nscui cu greutate mic la
natere
Neutropenici
Populaia de culoare
Sex masculin

Epidemiologie
Cauzele incidenei n cretere
Germeni cu rezisten multipl la antibiotice
Utilizarea larg a antibioticelor,
imunosupresoarelor
Extinderea metodelor invazive de diagnostic
i tratament
Creterea populaiei cu imunodepresie (HIV)
Longevitatea pacienilor cronici
Extinderea mijloacelor de diagnostic etiologic
Mortalitate: 10-40%

Factori de risc
intrinseci

vrsta
co-morbiditi
integritatea mucoaselor
nutriia

chirurgicali

plgi
materiale protetice
proceduri septice
proceduri n urgen

comunitari

contaci
cltorii
epidemii

spitaliceti

durata spitalizrii
TI
ratele de rezisten microbian local

proceduri

catetere urinare
canule intravenoase

genetici

polimorfisme genetice (citokine, factori de

coagulare)

ETIOLOGIE
Sepsisul sever poate rezulta din
infecia cu orice clas de microorganisme
Sepsis exclusiv pe teren imunodeprimat:
germenii cu capacitate mare antigenic
(Salmonella typhi) i cei fr capacitate
invaziv (Clostridium tetanii, botulinum)
Nu este necesar invazia germenului n
snge!
Inflamaia local poate determina
disfuncia de organ i hTA

ETIOLOGIE
70 - 80%: bacterii G- i G+
5-10%: etiologie fungic
10%: etiologie polimicrobian
Rata de hemoculturi pozitive:
20-40-60 % n sepsisul sever
40-70% n ocul septic

ETIOLOGIE

60% evideniat n sepsisul

sever

I. Bacterii G- (RO 42%) 38%

Enterobacteriaceae (RO 30%)
Pseudomonas (RO 10%)
Haemophillus spp
II. Bacterii G+ (RO 56%) 40%
Staph. aureus (RO 28-30%)
Staph. coagulaso-negativi (RO 12%)
Enterococi (RO 5%)
Streptococcus pneumoniae (RO 4,5%)
Streptococcus viridans (RO 4,5%)
III. Patogeni consacrai, clasici
Neisseria meningitidis
Streptococcus pneumoniae
Haem. influenzae
IV. Fungi (RO 2%) 17%
V. Infecii polimicrobiene

ETIOLOGIE
Tipuri etiologice noi:
Sepsisul de cateter cu germeni
plurirezisteni la antibiotice (stafilococi MRSA,
bacili G-: Proteus, Pseudomonas, Acinetobacter)
Sepsisul pe teren imunodeprimat (boli
autoimune, transplantai, neoplazii): etiologie
multipl (germeni nepatogeni germeni
plurirezisteni)
Sepsis favorizat de dispozitive protetice
/proteze: devin focare primare nesterilizabile;
etiologie: germeni nepatogeni/condiionat
patogeni

PATOGENIE
Poarta de intrare a germenului valoare
diagnostic orientativ
Focarul septic primar
Diseminarea n circulaie a germenilor din
focarul infecios primar
Prin erodarea pereilor venulelor
Pe cale primitiv limfatic i apoi
hematogen
Prin intermediul fagocitelor circulante
Formarea metastazelor secundare

Patogenie
Sindromul inflamator mecanisme cu activare n
cascad
IL1, TNF eliberate din macrofagele activate:
Stimularea centrului termoreglrii
Determin descrcarea de neutrofile tinere
Stimuleaz fagocitoza
Determin producia hepatic de proteine de faz
acut
Producere de colagen prin stimularea fibroblastelor
rol de reparare
Stimularea LT, LB elibereaz limfokine i atc specifici
Determin acidoz

Patogenie
Activarea mediatorilor vasoactivi iniiaz
evoluia spre oc
Declanarea cascadei coagulrii iniierea CID
Eliberarea NO de ctre endoteliul vascular
agresat de bacterii determin:
Vasoplegie
Creterea permeabilitii capilare
Pierdere de lichide spre spaiul extravascular
OC

MANIFESTRI CLINICE
Tabloul clinic al rspunsului septic este determinat de
simptomele i semnele bolii subiacente i ale focarului
infecios primar, ulterior ale focarelor metastaice
Variaii individuale majore
Hiper/ normo (nou-nscui, vrstnici, uremici,
alcoolism)/ hipotermie
Hiperventilaia: semn precoce
Dezorientare, confuzie, semne de encefalopatie:
semne precoce, mai ales la vrstnici, pacieni cu
afeciuni neurologie
Acrocianoza, necroze ischemice de esut periferic
(degete) prin hTA i CID

MANIFESTRI CLINICE
Pustule, bule, celulit, leziuni hemoragice prin
diseminarea hematogen a bacteriilor/ fungilor
spre tegument / esut subcutanat
Modificri tegumentare secundare difuziunii
toxinelor
Aspecte specifice tegumentare
Sdr. peteial-purpuric: Neisseria meningitidis,
Haemophillus influenzae
Ecthyma gangrenosum: la pacienii
neutropenici Pseud. aeruginosa
Sindrom de oc toxic eritrodermie
generalizat: Staph. aureus sau Str. pyogenes

Ecthyma gangrenosum

Sindrom de oc toxic - eritrodermia

Purpura meningococic

MANIFESTRI CLINICE
Manifestri gastrointestinale:
Greuri, vrsturi, diaree, ileus
(gastroeneterit)
HDS
Icter colestatic: poate preceda alte
semne de sepsis / icter hemolitic
Disfuncie hepatocelular
Insuficien hepatic acut
Necroz ischemic intestinal

Manifestri clinice/
paraclinice
Favorizarea metabolismului anaerob
prin hipoxia tisular
lactat seric (glicoliz)
glicemia, intermitent hipoglicemie
PCR, fibrinogen, fraciunile
Complementului
Crete catabolismul proteic
scad albuminele serice

Complicaii majore

Cardiovasculare
ARDS: 50% din pacienii cu sepsis sever i
oc septic
hTA prin redistribuia volumic i
hipovolemie
Scderea funciei miocardice: la 50% din
sepsisul sever, dup 24 ore
manifestri clinice:
Tahicardie, hTA
Insuficien cardio-respiratorie
Insuficien circulatorie - colaps

Complicaii
Renale
Oligurie (rar poliurie), azotemie,
proteinurie
IRA: prin necroz tubular acut
(prin hTA)
Glomerulonefrit
Nefrit interstiial
Necroz cortical

Complicaii
Neurologice
Afectare de tip encefalitic
Sdr. meningean
Polineuropatie (la pacienii intubai)
Respiratorii
Tahipnee
Bti ale aripioarelor nazale
Cianoz
Bronhopneumonii

LABORATOR
Leucocitoz, deviere la stnga (granulocitoz)
Posibil leucopenie! (G-)
Granulocite cu granulaii toxice
Trombocitopenie
Anemie - inhibiie medular toxic / hemolitic (clostridii,
malarie, reacie advers)
Sindrom biologic inflamator (VSH, PCR, fibrinogen crescute)
Hiperbilirubinemie
Azotemie (creatinina, uree)
Acidoz metabolic ac. lactic i ac. piruvic
Hiperglicemie
Hipoalbuminemie
CID!: TROMBOCITOPENIE SEVER!, fibrinogen sczut

Forme clinice
Sepsis cu poart de intrare cutanat
Etiologie stafilococic de ob.
(patogenitate crescut toxigen,
trombozant, embolizant, necrotizant
tisular)
Metastaze frecvente osteoarticulare
osteomielite, artrite septice) i
bronhopneumonice, determinri
endocardice
Evoluie sever, letalitate mare

Forme clinice
Sepsis cu poart de intrare visceral
urosepsisul
Etiologie de ob bacili G- (E. Coli, Enterobacter,
proteus, Klebsiella, Pseudomonas)
Frecvent asociat manoperelor invazive uretrovezicale
sepsisul genital
Gravitate ridicat, letalitate important
Etiologie multifactorial frecvent (inclusiv
anaerobi)
sepsisul chirurgical
endocarditele

LABORATOR
Acidoz metabolic ac. lactic i
ac. piruvic
Hiperglicemie
Proteinurie, Hipoalbuminemie
CID: trombocitopenie sever,
fibrinogen, D-dimeri, hemoliz

Diagnostic
Pacient cu infecie
cunoscut/suspectat +
febr/hipotermie, tahipnee,
tahicardie, leucocitoz/leucopenie:
cele mai sensibile
Trombocitopenia, lactat seric crescut,
hTA, alterarea statusului mental
sugereaz diagnosticul
Diagnosticul definitiv impune
izolarea germenului din

Dg. etiologic
Orientativ
Valoros pentru alegerea terapiei de
prim intenie
Se bazeaz pe:
Poarta de intrare suspectat
Afeciunile asociate
Localizarea metastazelor septice

Dg. etiologic
de certitudine
2-4 hemoculturi pe medii aerobe,
anaerobe, fungi
Culturi de la poarta de intrare
Culturi din focarul primar
Culturi din focarele metastatice
Antibiograma germenilor izolai

Dg. etiologic
Metode rapide de diagnostic
Aglutinare-latex pt determinarea
atg bacteriene
PCR pt determinarea ADN
bacterian
Procalcitonina, PCR
CD10: scade n infeciile bacteriene

TRATAMENT
I. TERAPIA ETIOLOGIC
.Iniiere de urgen
.Terapia empiric (fa de G+ i G-) alegerea
depinde de:
.Probabilitatea etiologic
.Patternul de susceptibilitate antimicrobian
.Biodisponibilitate n focare
.Doze maximale administrate iv
.Dezescaladare dup rezultatele bacteriologice =
terapie intit
.Durata terapiei (depinde de situs, drenaj, boli
asociate, sensibilitatea tulpinii izolate): 7-14-21 zile

Terapia empiric infecii

comunitare
Poarta de
intrare

Germen probabil

Antibiotice de prim
alegere

Cutanat

Stafilococ aureu
Streptococ gr A
coci anaerobi

PenicilinaG + Metronidazol
+/- Agl

Urinar

BGN

Ceftriaxon + Agl / Fqn

Pulmonar

Pneumococ
H. Influenzae
Mycoplasma,
Legionella

Ceftriaxon + Fqn / macrolid

Digestiv

BGN
Enterococ
anaerobi

Carbapenem + Agl

Genital

BGN
Streptococ gr B
anaerobi

Ceftriaxon + Agl /Fqn+

Metronidazol

Terapia empiric infecii

nosocomiale
Poarta de
intrare

Germen probabil

Antibiotice de prim
alegere

Cutanat

MRSA
Piocianic, ali BGN

Vancomicin + Agl/Fqn

Cateter venos
central

Stafilococ alb
BGN

Vancomicin + Cef 3-4G

Chirurgie
digestiv

Enterobacterii/Piocianic
Bacteroides fragilis
Candida

Carbapenem + Agl/Fqn
+/- Fluconazol

Ventilaie
artificial

Acinetobacter
Piocianic
Stafilococ

Carbapenem +
Vancomicin

Urinar

BGN
Enterococ

Carbapenem/betalactami
n antipiocianic + Agl

Tratament antibiotic
corelat cu condiia clinic subiacent
afeciune

Germen suspectat

Antibiotic de prim
intenie

Agranulocitoz Stafilococ

Enterococ
Piocianic

Cef 4G +Vancomicin

Splenectomie

Pneumococ

Ceftriaxon +/- Agl

Vancomicin

HIV

Pneumococ
Salmonella

Carbapenema
Cef 4G

Toxicomanie

Stafilococ
Piocianic
Candida

Carbapenem + Fluconazol

Alcoolism

Pneumococ
Klebsiella

Cef 3G

Tratament
Controlul eficienei terapeutice
Clinic
Remisiunea febrei
Remisiunea celorlalte elemente
SIRS
Laborator
Remisiunea constantelor biologice
modificate

Tratament
II. Controlul sursei: suprimare / drenaj
esenial
suprimarea cateterelor venoase i de
drenaj, nlocuire dup antibioterapie
Sinuzit paranazal? (dup IOT)
Colecii pulmonare, pleurale, mediastinale
Eritem, eritem perianal neutropenici
Colecii pelviene i de esuturi moi
decubit
Abcese renale, perirenale infecii urinare

Tratament
III. Terapia patogenic
Monitorizarea funciilor vitale TI
Suport respirator, hemodinamic, metabolic
Reechilibrare hidroelectrolitic, acido-bazic, azotat
Corticoterapie n doze antiinflamatorii n edemul
cerebral, pulmonar; insuficien adrenal n sepsisul
sever cu hTA refractar, meningococemie fulminant,
SIDA
Anticoagulare iminena de CID
Plasm, mas trombocitar - CID
Profilaxia ulcerului de stress: antagoniti de receptori H2
Bicarbonat acidoza metabolic
Transfuzii de mas eritrocitar

Tratament
IV. Tratament suportiv general
Suplimente nutriionale preferabil
enteral
Heparinizare profilactic
Controlul glicemiei
Imobilizarea articulaiilor afectate
Evitarea infeciilor nosocomiale

Profilaxie
Educaia general a populaiei
Creterea adresabilitii la seviciile medicale
Combaterea maltratrii proceselor infecioase
cutanate
Asepsia, antisepsia manoperelor invazive
(diabetici, utilizatori de droguri iv)
Profilaxia antibiotic n interveniile
sngernde cu risc de bacteriemie
(stomatologie, chiuretaje uterine) persoane
cu risc! (spenectomizai, valvulari,
imunodepresie iatrogen)