Prezentare de

caz
Dr. Mihaela Stancu
Medic Rezident anul II Psihiatrie
Pediatrica

Motivele internarii
Pacienta D.I., in varsta de 15 ani, se prezinta in nov. 2015 pentru:
anxietate marcata
atacuri de panica spune ca ii bate inima foarte tare, ca nu mai poate
respira in momentul in care povesteste de problemele de la scoala
ideatie autolitica
insomnie de adormire adoarme in jurul orei 3-4 dimineata
apetit alimentar scazut
dificultati de socializare
refuz scolar colegii au ras de ea ca nu intelege, credeau ca
retardata;
abuz fizic si psihic din partea colegilor, povestite mamei in urma cu 3 luni
autoagresivitate (la reinternare in ian. 2016) a ramas singura acasa
si
s-a tuns cu foarfeca, a spus ca ea nu merita sa fie frumoasa

Antecedente heredocolaterale
Mama, 44 ani, afirmativ sanatoasa, studii superioare,
resurse umane
Tatal, 46 ani, afirmativ sanatos, studii superioare,
antreprenor
Sora 11 ani, afirmativ sanatoasa, integrata in
colectivitate,
rezultate scolara foarte bune, ea nu este ca mine, este
un
copil fericit, cu multi prieteni si foarte populara la
scoala
Bunica materna, 68 ani, patologie cardio-vasculara,
greu deplasabila

Antecedente Personale
Fiziologice
Copil rang I, sarcina cu evolutie fiziologica,
monitorizata, fara tratamente sau infectii pe timpul
sarcinii
Nastere la termen, pe cale naturala, dubla circulara
de cordon ombilical; SA=6; G=2800g;
Adaptare postnatala buna
Vaccinat conform schemei MS.
DPM afirmativ normala pe etape de varsta: a sezut
la 3 luni, a mers la 1 an, primele cuvinte la 1 an

Antecedente Personale
Patologice
Numeroase enterocolite in copilarie
Miopie diagnosticata in clasa I ochelari
Hipoacuzie diagnosticata in urma cu 3 luni!
colegii radeau de mine si spuneau ca sunt
surda; am invatat sa citesc pe buze si sa inteleg
cuvintele din context; prima data cand am auzit
claxonul dupa ce mi-am pus aparat m-am speriat
foarte tare;

Conditii de viata
Eleva in clasa a IX-a; rezultate scolare foarte bune am impins-o
catre performanta mereu
Locuieste impreuna cu mama, bunica materna si sora mai mica
in
Bucuresti; parinti divortati de 8 ani; tatal locuieste si munceste
in
Israel, vine in tara de 2-3 ori/an, sta aprox. 2 saptamani
Imparte camera cu sora mai mica in timpul zilei, dar doarme
singura
in sufragerie noaptea

Istoricul bolii
Nov. 2015 prima internare in clinica noastra; prima oara intr-un
serviciu de psihiatrie
Simptomatologie debutata in urma cu aprox. 3 luni, dupa
momentul diagnosticarii hipoacuziei: a inceput sa imi povesteasca
problemele de la scoala si cum au ras copiii de ea; se
cearta mereu cu bunica ei, cu care se intelegea foarte bine si
agravata in ultimele zile inainte de internare: refuza sa mai
iasa din casa, spune ca ii este frica sa nu i se intample ceva rau;
spune ca toti oamenii sunt rai; nu vede rostul existentei ei;
Reinternare in ian. 2016 pentru comportament autoagresiv

Istoricul bolii
Personalitate premorbida, descrisa ca:
dintotdeauna a fost foarte inchisa in ea;
nu are prieteni adevarati, ea incearca sa le faca pe plac
tuturor ca
sa o accepte;
mi-era frica sa spun ceea ce gandesc sau sa refuz pe
cineva, pentru ca vreau sa ma inteleg bine si sa ma placa
toata lumea
stima de sine scazuta, imagine neclara despre sine nici
nu stiu cine
sunt, intotdeauna am incercat sa fiu ceea ce asteptau
ceilalti de la
mine

Examen psihic
Aspect general:
Pacienta imbracata in tinuta adecvata, ingrijita
Igiena corespunzatoare
Coopereaza cu dificultate, comportament evitant,
contact psiho-vizual dificil de realizat
Raspunde cu greutate la intrebari, in special daca
in momentul examinarii sunt prezente mai multe
persoane (mai ales de sex masculin).
Mimica i gestica:
hipomobile, reflectnd dispoziia depresiva;
privirea evitanta
Atentia:
hiporosexie voluntar i spontan

Examen psihic
Percepie:
am avut dintotdeauna un alter-ego care la inceput mi-a
fost parinte si prieten, dar acum este o fetita
rautacioasa; ma jigneste; m-am tuns pentru ca ea mi-a
zis ca nu merit sa fiu frumoasa; nu mai pot face
distinctia intre vis si realitate; imi aminteste mereu ca
nu merit sa traiesc si din cauza ei ma
pedepsesc; am obosit sa o duc pe ea in spate, e o
prezenta de care nu pot sa scap; din cauza acestei voci
interioare anii trecuti imi doream sa ma dau cu capul de
pereti; e o voce care interfera cu gandurile mele
Memoria:
in limite normale
Limbajul:
limbaj sarac, raspunsuri la obiect, la inceput;
pe parcursul discutiei, discursul devine supraelaborat,
vocabular si exprimare superioare varstei
dislalie organica audiogena

Examen psihic
Gandire:
flux ideativ in limite normale
ideaie autolitica si de prejudiciu, continut
congruent cu dispozitia
afirma oamenii sunt rai, nu am incredere in
nimeni, vor sa imi faca rau; nu ma simt in
siguranta;
insight complex
cateodata gandesc lucruri rele despre ceilalti si
mi-e frica sa le spun
am contribuit la abuzul unui coleg de scoala, nici
nu stiu de ce am facut-o

Examen psihic
Afectivitate:
dispozitie depresiva
anxietate marcata, accentuata in prezenta
persoanelor de sex masculin
se descrie ca fricoasa, rusinoasa, timida
despre parinti afirma stiu ca mama nu imi vrea
raul, dar imi e greu sa cred; abia acum ma
crede in legatura cu lucrurile care mi s-au
intamplat la scoala; tata ma iubeste prea mult;
nu am incredere decat in mine
ceilalti se prefac ca imi sunt prieteni, nu am avut
niciodata prieteni adevarati

Examen psihic
Comportament pe parcursul internarii:
la momentul evaluarii, prezint hipoactivitate
generala, lentoare psihomotorie, fatigabilitate
marcata (sta n pat cea mai mare parte a zilei);
obosesc din nimic
la prima internare prezinta anxietate marcata, nu
iese din salon, nu coboara la masa, afirma ca ii este
frica de ceilalti oameni internati, refuza sa ramana
fara mama; coopereaza cu dificultate la terapie de
grup, dar foarte bine la terapie individuala;
manifestari somatoforme: dureri de cap, raman fara
aer si imi bate inima foarte tare, ameteli in
momentul in care mama incearca sa discute cu ea
despre abuzul fizic si psihic de la scoala

Examen psihic
Comportament pe parcursul internarii:
la reinternare ramane fara mama la sugestia ei,
socializeaza din proprie initiativa cu alti pacienti
refuza propunerea de a pleca invoita acasa peste
weekend
cauta atentia personalului medical cu care a
format o relatie de atasament
imbratiseaza frecvent pacientii si personalul
medical
la terapia de grup preia initiativa, intervine in
conversatie

Examen psihic
Apetit alimentar
diminuat
Ritm nictemeral
insomnie de adormire
pe parcursul internarii a prezentat cosmaruri cu
treziri frecvente; au disparut dupa excluderea
tratamentului cu
Anafranil

Examinari paraclinice si
psihologice

EEG in limite normale

Scala Beck: scor 28, episod depresiv sever
TAT centrat pe idei de lipsa de control asupra situatiilor, frica de
abuz, atat din partea persoanelor cunoscute, cat si a celor
necunoscute: fata este urmarita, baiatul a aflat unde locuieste si
vrea
sa ii faca rau; fata nu intelege ce au ceilalti cu ea, de ce vor sa o
raneasca, ea nu le-a facut nimic
Rotter cu idei centrate pe lipsa de incredere in ceilalti oameni,
lipsa
intelegere din partea celorlalti, lipsa prietenilor, ideatie autolitica
nu
am de ce sa exist, aversiune fata de sexul masculin cei mai multi
oameni de care imi este frica sunt barbati
Scoruri crescute pe scalele CBCL si YSR de insingurare/depresie,
anxietate/depresie, acuze somatice si probleme sociale

Diagnostic clinic
Pattern de comportament, descris ca fiind dintotdeauna,
sau cel putin, de mai multi ani
Izolare, dificultati marcate de interactionare sociala.
Idei autolitice recurente
Imagine de sine neclara si instabila
Sentiment cronic de gol interior, nu vad sensul ca eu sa
exist
Ideatie de prejudiciu, anxietate, dispozitie depresiva
Accentuare n ultimele 2 3 luni a pattern-urilor bizare, a
anxietatii, dispoziie depresiv, insomnie.
Diagnosticul clinic:
Tulburare emotionala datorata traumelor date de
contextul familial si de hipoacuzia tardiv diagnosticata,
complicata cu dezvoltare dizarmonic de personalitate,
care s-a decompensat ntr-un episod depresiv major.

Diagnostic de etapa
Axa I: Episod depresiv sever
Tulburare disociativa
Axa II: Dezvoltare dizarmonica de personalitate (tip
borderline)
Axa III: Hipoacuzie mixta (diagnosticata la 15 ani)
Miopie (corectata cu ochelari)
Axa IV: Dezmembrarea familiei prin divort
Excluderea si respingerea sociala
Axa V: Functionalitate afectata in proportie de 60%.

Criteriile DSM IV pentru Tulburare de

Personalitate

Criteriile DSM IV pentru Personalitatea de tip

borderline

A. Un pattern durabil de experien intern i

de comportament care deviaz considerabil
de la cerinele culturii individului. Acest
pattern se manifest in dou (sau mai multe)
din urmtoarele domenii:

Pattern pervaziv de instabilitate a relaiilor sociale,

a emoiilor i a imaginii de sine, indicat de 5 sau
mai multe din urmtoarele

1. cunoatere (modul de a se interpreta pe

sine, alte persoane, sau evenimente)
2. Afectvitate (gama emoiilor, labilitatea,
adecvarea)
3. funcionare interpersonal
4. Controlul impulsului
B. Patternul durabil este inflexibil i pervasiv
in raport cu o gam larg de situaii personale
i sociale

1. Eforturi disperate de a evita abandonul real sau

imaginar
2. Relaii interpersonale instabile, intense, ce
variaz de la idealizare la devalorizare extrem
3. Imagine de sine persistent instabil.
4. Impulsivitate n cel puin 2 domenii: cheltuieli
excesive, supraalimentaie, sex, consum de
substane, etc.
5. Comportament de autovtmare sau ameninri
recurente cu suicidul

C. Detres sau deteriorare semnificativ clinic

in domeniul social, profesional ori in alte
domenii importante de funcionare.

6. Instabilitate afectiv marcat datorat unei

reactiviti a dispoziiei (disforie, anxietate
extrem)

D. Patternul este stabil i de lung durat, iar

debutul su poate fi trasat retrospectiv cel
puin pan in adolescen sau la inceputul
perioadei adulte.

7. Sentiment cronic de gol

E. Patternul durabil nu este explicat mai bine

ca manifestare sau consecin a unei alte

9. Ideaie paranoid sau simptome disociative

tranzitorii, ce apar n legtur cu stressul.

8. Mnie intens i dificulti de a o controla,

comportament agresiv

Diagnostic/ Comorbiditati

Diagnostic diferential
Boli organice: encefalita, proces inlocuitor de spatiu,
boli infectioase, parazitare durata lunga a
simptomatologiei psihice neinsotita de fenomene
organice.
Afeciuni psihiatrice

Schizofrenie
Tulburare schizoafectiva
Episod pshiotic
Tulburare afectiva bipolara
Tulburarea Asperger/Autismul inalt funcional pot fi luate in
considerare datorit deficitului sever al interactionarii sociale.
Abuz de substante, medicamente

Tratament
FARMACOLOGIC
Zeldox (Ziprasidona) 40 mg 1+0+1 cp/zi
Xanax 0,25 mg 1/2+1/2+1/2 cp/zi (scazut de la 3
cp/zi din cauza dezinhibitiei crescute)
Clopixol sol 2mg/ml 0+0+5 pic/zi
PSIHOTERAPIE DE GRUP (grup de adolescenti)
PSIHOTERAPIE INDIVIDUALA
CONSILIEREA FAMILIEI si adaptarea programului
scolar in
functie de nevoile pacientei (prezenta doar la
evaluari scrise si teze)

Factori de prognostic
POZITIV:

Suport social si material din partea familiei (mama)

Parinti cu studii superioare, au inteles patologia si
gravitatea situatiei; complianta crescuta atat la
tratamentul farmacologic, cat si la
programul de psihoterapie
Intelect superior cu un insight complex
NEGATIV:

Particularitatile de personalitate
Tatal plecat din tara, relatie deficitara cu fosta sotie,
comportament supraprotectiv cu invadarea spatiului intim
al pacientei

Discutii
Particularitatea cazului:
hipoacuzie depistata la 15 ani; niciunul din
membrii familiei nu a banuit diagnosticul;
colegii de clasa au sesizat primii deficitul de auz
intelect superior care a permis ascunderea
patologiei auditive; labiolectura; capacitatea de
a deduce conversatia pe baza contextului

Motivele internarii
Pacienta D.L., in varsta de 12 ani se prezinta
pentru prima data in clinica noastra prin transfer
de la spitalul Grigore Alexandrescu pentru
ingestie voluntara de medicamente (aprox.
130 comprimate gasite in casa bunicii
Autovatamare intentionata prin taiere
Dispozitie depresiva

Context familial si social

Mama: 46 ani, afirmativ sanatoasa, in prezent
somera; director la o mare firma din Bucuresti
Tata, 43 ani, afirmativ sanatos
Parinti divortati in 2010; mama afirma m-am
indragostit de altcineva si m-am separat de sotul
meu
Mama recasatorita in 2012 cu E., de origina turca
Tatal recasatorit in 2012 cu M., mama fostei colege
de clasa si celei mai bune prietene a pacientei
Parintii au intrerupt orice legatura intre ei pana la
internarea pacientei
Custodia revine mamei, tatal are dreptul la 2
weekenduri/luna si 1 luna in vacanta de vara

Context familial si social

Initial vizitele la tata se petreceau la bunicii
paterni, iar dupa recasatorirea acestuia in casa in
care locuia tatal cu noua sotie si fiica vitrega
Pana in clasa a III-a in aceeasi clasa cu C.
Clasa a IV-a, schimbat scoala
Clasa a V-a, in Turcia, la sotul mamei; fara acordul
tatalui; demersuri legale ale tatalui pentru a afla
unde este fiica sa
Clasa a VI-a, intors in Romania, mama ramane in
Turcia, pacienta locuieste la bunica materna

Context familial si social

Gelozie fata de C. locuieste in aceeasi casa cu
tata, o iubeste mai mult pe ea decat pe mine,
mereu sta in bratele lui, cu ea nu este asa dur,
nu ii impune reguli
Tatal C. plecat din tara, vizite 1 data/an
Relatii sociala: C., cea mai buna prietena pana in
clasa a IV-a; nu a avut sau are alti prieteni;
afirmativ discuta pe internet cu o fata de 19 ani,
careia i-a povestit despre ideatia autolitica
Mama, cand a aflat ca L. se taie, a incercat sa se
taie impreuna cu ea sa ii arat ca sunt alaturi de
ea orice s-ar intampla

Context familial si social

Examen psihic
Contact psiho-vizual dificil de obtinut la inceputul
interviuri, se amelioreaza pe parcursul mai multor
sedinte de terapie
Ofera informatii despre ea si despre familie
cand ma tai ma relaxeaza
am vrut sa ma spanzur, dar nu am avut curaj
m-am gandit sa sar de pe o cladire inalta, dar mie frica de inaltimi
sa dau foc la casa, dar parintii mei ar fi trebuit sa
plateasca pagube mari

Internare
Pe parcursul internarii discursul devine mai
elaborat, discuta cu usurinta despre problemele si
sentimentele sale
Ambii parinti sunt implicati in procesul de terapie
Cauta atentia personalului medical
Creeaza atasament fata de personalul medical
Se intristeaza la propunerea de externare

Diagnostic de etapa
Episod depresiv sever, cu tentativa de suicid prin
ingestie de medicamente
Dezvoltare dizarmonica a personalitatii datorata
contextului familial
Trasaturi borderline
Familie dezorganizata, suport familial inadecvat
Prognostic negativ:
varsta mica a pacientei
absenta limitelor intre cele doua familii
Mama Turcia; atat mama, cat si M., noua sotie a
tatalui, trasaturi narcisice

Abordare terapeutica

Psihoterapie de grup
Psihoterapie individuala
Consilierea familiei
Tratament farmacologic:
Anafranil 1 cp/zi
Anxiar 1/2 cp/zi

VA
MULTUMESC
!!!