Program cofinantat din Fondul Social European prin Programul

Operational Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013

INVESTESTE IN OAMENI!

URGENE NEUROCHIRURGICALE
NEUROANATOMIE

Horia Ples

Continutul acestui material nu reprezinta in mod obligatoriu pozitia oficiala a Uniunii Europene sau a Guvernului Romaniei
HERNIA DE DISC LOMBARA

Sciatica hiperalgica
?
Sindrom de coada
de cal
HERNIA DE DISC LOMBARA

HDL 5 Dupa 1 an fara

OP
TUMORI INTRAMEDULARE

S
TUMORI BULBO-MEDULARE

tetrapareza
tulburari de deglutitie
TRAUMATISM SECTIUNE
MEDULARA
FRACTURA DE ODONTOIDA
CIFOSCOLIOZA
 TRAUMATOLOGIA CRANIO-
CEREBRALA
Fracturi craniene
 TRAUMATOLOGIA CRANIO-
CEREBRALA
Hematoame posttraumatice
 TRAUMATOLOGIA CRANIO-
CEREBRALA
Hematoame posttraumatice

Formula de calcul
A A/2 B
B
 TRAUMATOLOGIA CRANIO-
CEREBRALA
Hematom extradural (6 ore
interval)
Conuri de presiune
 TRAUMATOLOGIA CRANIO-
CEREBRALA

Edem
malign
PATOLOGIE TUMORALA
CEREBRALA
Sindrom HIC
- cefalee
- greata
- varsaturi

Crize convulsive

Semne neurologice
 PATOLOGIE TUMORALA
CEREBRALA
Tumora de fosa cu hidrocefalie
 PATOLOGIE TUMORALA
CEREBRALA
Cavernom de peduncul cerebral
 PATOLOGIE TUMORALA
CEREBRALA
Meningioame
 PATOLOGIE VASCULARA
Managementul HSA
- Referinte
- Care HSA
- Factori de mortalitate
Problemele majore
Resangerare
Vasospasm
Hidrocefalie
- Managementul de zi cu zi
- Problemele altora:
Endovascular
Cercetare
 Tipuri de HSA
Traumatica:
Fara masuri speciale de tratament
NonTraumatica:
Anevrismala 75-80%Management
MAV 5% specific
Fara cauza pina la 20%
Vasculite
Tumori
Tromboza de sinusuri venoase
Tulburari de coagulare
Apoplexie hipofizara
Tumori cerebrale
Consum de droguri: cocaina
Referinte

Stroke 40:994-
1025
Martie 2009
 Nivele de evidenta
Masura terapeutica:
Recomandar
Trebuie folosita e
AHA/ASA
Nivel: I/A
Recomandar
Este rezonabila e
AHA/ASA
Nivel: IIa/B
Recomandar
e
Poate fi luata in considerare
AHA/ASA
Nivel: IIb/B
Recomandar
e
Nu trebuie efectuata AHA/ASA
Nivel: III/C
 Factori de evolutie
nefavorabila
Resangerarea
Ischemia cerebrala
Temperatura
Gradul la internare
Varsta
Hemoragia intraventriculara
Stroke 38: 2315-
Hematomul intracerebral2321
August 2007
Istoricul de hipertensiune
Problemele majore

Resangerarea: 7-50%
Vasospasmul: 30-70%
Hidrocefalia: 20%
Problemele majore

Resangerarea

Vasospasmul

Hidrocefalia
 Resangerarea

Cauza pricipala de deces in

primele zile:
50-70% din pacienti decedeaza
Risc:
Maxim in primele ore (2-12h)
Prima zi 4-6 %
Urmatoarele 4 saptamani 1-2%/zi
La o luna 20%-30% au resangerat
Ulterior risc de 3% pe an
 Resangerarea

Factori de risc:
Grad mare
Hipertensiunea
Sexul feminin
Caracteristicile anevrismului
DVE
 Preventia resangerarii

Repausul la pat
Princip
Controlul TA de preventie a unei a
ala masura
doua rupturii a anevrismului este
Controlul durerii
excluderea acestuia din circulatie:
Controlul
tratamentul agitatiei chirurgical sau
anevrismului
endovascular
 Controlul TA
Recomandar
e
AHA/ASA
Nivel: I/B

TA trebuie controlata cu grija

pentru a preveni atat riscul de
ischemie prin hipotensiune si
scaderea presiunii de perfuzie
cerebrala cat si resangerarea
datorata hipertensiunii
 Control TA

NU exista studii care sa

dovedeasca ca controlul TA
previne resangerarea
TAS > 160 mmHg asociata cu
resangerarea
TAS < 90 mmHg asociata cu
ischemie

In majoritatea institutiilor
TAS 120-140
Tratamentul hipertensiunii
La TAS > 150 mmHg
Agenti utilizabili:
Nicardipine
Labetalol
Esmolol
Se recomanda evitarea
nitroglicerinei/nitroprusiatului
risc crescut de ruptura.
Tratamentul antifibrinolitic
Kassell si colab.
Resangerarea s-a redus cu 40%
in schimb
Au aparut leziuni ischemice
urmate de deficit motor in 43%

Rezultate similare atat pentru

terapia antifibrinolitica cu:
Acid epsilon amino caproic
Acid tramexamic
Preventia resangerarii
Excluderea anevrismului

Previne definitiv resangerarea

Intuitiv (si verificat) terapia
precoce previne resangerarea
Clasic nu exista diferente de
mortalitate intre terapia precoce
si cea tardiva
Preventia resangerarii
Recomandar
e
AHA/ASA
Nivel: I/B

Pentru a reduce rata de

resangerare la pacientii cu
HSA anevrismala, trebuie
efectuat tratamentul
chirugical sau endovascular al
malformatiei
Cand
 Chirugie
precoce
tardiva
in primele 3
dupa 7 zile
zilesangele
Evacueaza
Reduce resangerarea Creier relaxat
Permite tratamentul
vasospasmului
Permite drenarea Riscur
agresiva LCR i
Resangerare mai
Riscur frecventa

i
Operatie dificila Drenaj LCR riscant
Creier edematiat Tratamentul
Ruptura IntraOp vasospasmului:
Imposibil
Recomandare tratament
Recomandar
e
AHA/ASA
Nivel: IIa/B
Desi studiile vechi nu arata
diferente intre chirugia precoce
si cea tardiva, tratamentul
precoce reduce riscul
resangerarii si metodele noi il
fac mai usor abordabil.
Chirugia precoce a anevrismelor
este rezonabila si este probabil
indicata in majoritatea cazurilor.
Problemele majore

Resangerarea

Vasospasmul

Hidrocefalia
Poate surveni dupa orice forma
de HSA
 Vasospasmul
Incidenta
Urmarire diagnostic
Preventie
Tratament:
Terapia Triplu-H
Vasodilatatoare intraarterial
Angioplastia cu balon
 Incidenta
vasospasmului
Angiografic 30-70% din pacientii cu
HSA

Manifestari clinice 20%

50% din decesele postOp sunt

datorate VS

15-20% din cei cu VS clinic manifest

decedeaza indiferent de terapie

Cauza importanta de dizabilitati

 Urmarire -
Clinica:
diagnostic
nespecifica/orientativa
GCS
Agitatie
Deficit neurologic nou aparut
Convulsii
Febra (fara tahicardie)
Crestera brusca a TA neexplicata altfel

Urmarire neuro, TA si temperatura

orara
DD hidrocefalie/resangerare/sepsis
 Eco Doppler trans
cranian
Inca in testare
Detecteaza de cele mai multe
ori vasospasmul sever!
Viteza medie in ACM
Sub 120 cm/s Fara VS: 94%
Peste 200 cm/s VS : 87%
Slab predictiv intre 120 - 200
cm/s
Sensibilitate 84% specificitate
89% / angio Y.Y.Vora,Neurosurgery :
1999
 Angiografie

Fara VS Vasospasm
 Prevenire
Recomandar
e
AHA/ASA
Nivel: I/A
Administrarea de nimodipina oral este
indicata pentru a preveni rezultatul
clinic nefavorabil ca urmare a HSA.

Nimodipina:
Nu previne VS agiografic
Favorizeaza circulatia
colaterala
Ofera neuroprotectie
Nu prevenim VS!
 Terapia 3H
Hipertensiune
Hipervolemie
Rationamen Hemodilutie
t:

Vasospas
m
Autoreglarea
circulatiei cerebrale
perturbata
Dependenta de
Perfuzie presiune
cerebrala
Dependenta de debit
 Terapia 3H
Efecte pozitive
Amelioreaza perfuzia cerebrala
Imbunatateste fluxul in
microcirculatie
Creste aportul de oxigen in tesut
Scade rezistenta periferica
Complicatii
Edem pulmonar
Ischemie miocardica
Poate creste edemul cerebral
PIC
Sangerare
 Studii recente 3H
NU se utilizeaza profilactic
Hipertensiunea: efecte benefice
in caz de VS
Hipervolemia:
Creste rata complicatiilor
Hemodilutia: neconcludent
Inducerea HD poate
mortalitatea
Transfuzia la pac cu HSA
Crit Care Med
mortalitatea Noiembrie 2007
 3H Tinte
terapeutice
Non VS:
Normovlemie
Hct 30-35%
TAS:
140-160 in caz de anevrism exclus
< 150 dc anevrism neexclus
VS manifest clinic sau
angiografic:
Normovolemie
HCT 30%
TAS: peste160 (anevrism exclus)
 Tratamentul
endovascular
In caz de esec al 3H
(hipertensiunii)

Vasodilatatoare intraarterial
selectiv:
Papaverina
Verapamil
Nimodipina

Angiolastie cu balon pe AA mari

Pana la a 2-a bifurcatie (A2, M2...)
 Vasodilatatoare
Efecte:
intra AA
Obligatoriu: anevrism exclus...
Riscuri:
HIC
Hipotensiune
Convulsii
Hemipareza
Deprimarea activitatii trunchiului
Inainte de Dupa
Stop respirator
nimodipina nimodipina
Accentuarea vasospasmului
 Angioplastia cu
balon
Centrele care au capabilitatea
de a efectua APB au
mortalitatea datorata VS cu
16%
Necesita anevrism exclus
Doar pe arterele proximale
Riscuri
Tromboza si ocluzia vasului
Ruptura vasului
Alunecarea clipului
 Recomandari
tratament VS
Recomandar
e
AHA/ASA
Nivel: IIa/B
Este rezonabil sa se foloseasca terapia
3H in caz de vasospasm simptomatic

Recomandar
e
AHA/ASA
Nivel: IIb/B

Alternativ vasodilatatoare
intraarterial sau angioplastia
cu balon sunt terapii
rezonabile asociate la sau in
Problemele majore

Resangerarea

Vasospasmul

Hidrocefalia
 Hidrocefalia
Imediat (3 zile): 20%
Tardiv: (saptamani):
Un sfert din
supravietuitori
Risc crescut la
Grad mare neurologic
Cantitate mare de
sange
Sange intraventricular
 Hidrocefalia
precoce Recomandar
e
AHA/ASA
Nivel: IIa/B

DVE poate fi benefic la

pacientii cu ventriculomegalie
si nivel de constienta alterat.
Risc crescut de resangerare
Imbunatatire la 40-80%
Evitarea supradrenajului
Inainte de rezolvarea anevrismului
nivel de presiune 20 cm H2O
De preferat pe partea opusa
viitorului abord
 Hidrocefalia
tardiva Recomandar
e
AHA/ASA
Nivel: I/B

Drenajul intern este recomandat

la pacientii cu hidrocefalie
simptomatica dupa HSA
 Management de zi
cu zi
Masuri la internare
Controlul febrei
Analgezia
Controlul echilibrului hidric
Preventia convulsiilor
Diagnosticul agravarii
neurologice
 In urgenta
Stabilizare de urgenta:
Control al functiilor vitale laRecomandar
gradele mari e
AHA/ASA
Control TA Nivel: I/B
Evaluarea neurologica
Controlul durerii atenta la internare
si incadrarea dupa scale validate de
clasificare
Evaluare neurologica
a HSA trebuie facuta avand
Evaluare
importanta prognostica
imagisticasi ajutand la
deciziile de management terapeutic
diagnostica:
Angiografie, Angio CT sau
AngioRM
 La internare
Internare in ATI
Urmarire:
Neurologica orar
TA manseta orar
Repaus la pat, capul la 30 grade, liniste
Monitorizare:
TA invaziv
Temperatura
SpO2
ECS
Diureza zilnica cu bilantul HE
PIC? la cazuri selectate
Laborator:
Analize de rutina pt operatie
Urmarire constante
elecroliti/glicemie/enzime cardiace
 Controlul febrei
Neurosurgery
Nu se regaseste in guideline:
August 2008

Temperatura crescuta
mortalitate crescuta
De evitat orice crestere >38C
Perfalgan iv 1g la 6 ore
Algocalmin la nevoie Neurology 2007
68: 1013-1019
Metode fizice la nevoie
Ajuta si la controlul durerii
 Analgezia
Cuparea durerii scade agitatia
si TA
Medicatia antalgica
reduce necesarul hipotensoarelor
Reduce riscul tC >>
Nu exista studii concludente
doar practici comune
Se pot folosi si opioide (ex.
Fentanyl)
 Convulsiile
Recomandar
e
AHA/ASA
Nivel: IIb/B
Utilizarea anticonvulsivantelor
poate fi luata in considerare in
perioada perioperatorie

3% au CC in momentul rupturii
5% au CC postop imediat
La 5 ani 10,5% au facut o criza
Utilizarea de Phenitoin prelungita a
fost asociata cu outcome cognitiv
mai prost
 Convulsiile
Recomandar
e
AHA/ASA
Nivel: III/B
Utilizarea de rutina a
anticonvulsivantelor pe termen
lung nu este recomandata
Poate fi luata in considerare la
pacientii cu risc: Recomandar
Convulsii manifeste e
AHA/ASA
Hematom intraparenchimatos Nivel: IIb/B

Anevrism de cerebrala medie

Infarct cerebral constituit
 Controlul hidro-
elecrolitic
Prevenirea deshidratarii si
hipovolemiei
Risc ischemic crescut
Varsaturi
Lipsa aportului oral
Diabet insipid
Manitol
Hiponatriemia:
Sindrom de insuficienta ADH
Cerebral salt wasting
 Problemele altora
Avantajele chirugiei
Evacuarea cheagurilor
vs Avantajele
coilingului
Clipping Coiling
.
Spalarea cisternelor Fara craniotomie
Depletizare Risc infectios minim
Inconveniente Risc mic de sangerare
Departator pe creier Inconveniente
Risc de ruptura intraOp
Anticoagulare
Risc operator la gradele periprocedurala
mari
Antiagregante
Durata de spitalizare
Nu se spala cisternele
Durata pina la terapie
~1.9 zile
(teoretic vasospasm
)
Risc transfuzional
Repermeabilizare
 ISAT
Embolizare vs. Chirugie
9559 pacienti cu HSA
Probleme ISAT:
2143 randomizati
Selecteaza pacienti cu HH mic
Cei tratabili
Clip prin Coil
ambele
De varsta tanara
metode
Mortalitat
10,1%
In ecirculatia 8,1%
anterioara ns
Morbidita
Urmarire:
te 1 an
21,6% 15,6% p < 0,01
p<
Rata de resangerare: 2,9% 0,00001
M&M 30,9% 23,5%

Reducere absoluta a riscului cu 7,4%

 Recomandari
Recomandar
e
AHA/ASA
Nivel: I/B
Pentru pacientii cu anevrism rupt
considerati a fi rezolvabili atat
prin chirugie cat si prin
embolizare alegerea embolizarii
Recomandar
poate fi benefica e
AHA/ASA
Nivel: IIa/B

Rezolvarea pacientilor in centre

care ofera ambele metode este
de dorit
 Chirug Emboliza
ie
Indicatii formale:
re
Indicatii:
Hematom Grad mic/colet
compresiv mic
Colet larg
Circulatie
De posterioara

An de ACMdiscutat
Grad mare fara
An
HIPde ACoA
An de
pericaloasa
 Cercetare
Biomarkeri cu rol prognostic (S100)
Efectele statinelor
Blocantii receptorilor de endotelina
Monitorizare: EEG, PIC, Flux
cerebral
Validarea protocoalelor de
tratament
Noi materiale in endoscopie
Utilizare antifibrinoliticelor