Infecţii Cutanate Bacteriene

Dr.med. Ana-Maria Forsea

Clinica de Dermatologie Oncologică şi Alergologie

Spitalul Clinic Universitar Elias
Universitatea de Medicină şi Farmacie Carol Davila
Bucureşti
 Flora bacteriană cutanată
• Floră rezidentă: microorganisme saprofite,
(condiţionat patogene); cca 1012
–Bacterii:
• Stafilococi coagulazo-negativi ( S.epidermidis)
• Micrococi, peptococi anaerobi
• Corynebacterii, bacterii Gram- aerobe (Acinetobacter sp.)
• Propionibacterium acnes (anaerobi)
–Levuri: Pityrosposrum orbiculare
–Acarieni: Demodex spp.
• Floră tranzitorie: variată, inclusiv micoorganisme
patogene
 Patogeneza infecţiilor cutanate
• Virulenţa bacteriilor (aderenţă, rezistenţa la
fagocitoză, producţia de endo-/ exotoxine
• Starea barierei cutanate (integritate, hidratare,
pH acid, floră rezidentă)
• Imunitatea cutanată (celulară şi umorală)
 Infecţii cutanate
• Piodermite
• Infecţii cutanate bacteriene secundare
• Manifestări cutante determinate de toxine
bacteriene
• Infecţii sistemice cu manifestări cutanate
• Infecţii cutanate determinate de flora rezidentă
 Piodermite

Infecţii bacteriene cutanate cauzate de

microorganisme piogene
• Stafilococul auriu
• Streptococi β-hemolitici
• Bacterii Gram -
 Impetigo
Infecţie cutanată superificială
• Impetigo veziculos : Streptococcus pyogenes
• Impetigo bulos: Staphylococcus aureus
• Frecventă la copii
• Favorizată de microtraume, igienă precară, umiditate
• Clinic: vezicule, bule pe fond eritematos, cruste melicerice,
aspect circinat
• Diagnostic diferenţial:
 Impetigo veziculos: herpes simplex, candida, varicela,
eczema, intepaturi de insecte
 Impetigo bulos: arsuri, intepaturi de insecta, boli
buloase autoimune, sindrom Stevens-Johnson
 Ectima
Ulceraţie de cauză infecţioasă ( Streptococcus pyogenes,
rar Staphylococcus aureus)
• Favorizată de mediu umed, igienă precară, insuficienţa
venoasă, carenţe nutriţionale
• Clinic: ulceraţie ştanţată, rotund-ovalară, cu halou
inflamator, acoperită de cruste gălbui-cenuşii, +/-
limfangită
• Diagnostic diferenţial: ulcer venos/arterial, vasculită
necrotizantă, ulceraţie post-traumatică,
• Complicaţii: cronicizare, cicatrice, erizipel, GN
poststreptococică
 Erizipel
Infectie acuta bacteriană a dermului si hipodermului superficial
• 80% Streptococ β hemolitic de grup A,
– Rar stafilococ auriu, Gram -, germeni anaerobi
• Poarta de intrare: eroziuni, ragade, tinea pedis
• Factori favorizanţi: stază venoasă/limfatică, obezitate,
imunosupresie, igienă precară
• Clinic: placard inflamator, net delimitat ( burelet marginal),
asociat cu trenee de limfangită şi manifestări sistemice ( febră,
frison, leucocitoză, VSH)
– Forme veziculoase, buloase, hemoragice
• Diagnostic diferenţial: tromboza venoasă, dermatită acută,
înţepături de insectă, angioedem
• Complicaţii: ulcerare, diseminare septică, GN
poststreptococică, recidive
 Celulita
Infecţie bacteriană cutanată, acută, profundă
• Etiologie: stafilococ auriu,
streptococ β hemolitic, Gram-
• Clinic: placard inflamator, difuz delimitat, cu tendinţă la
abcedare, asociat cu limfangită/limfadenopatie şi
manifestări generale( febră, frison, leucocitoză, VSH )
• Diagnostic diferenţial: erizipel, dermatită acută,
tromboflebită
• Complicaţii: abcedare, fistulizare, diseminare septică
 Fasceita microbiană necrozantă
(gangrena streptococică)
Infecţie cutanată profundă, necrozantă
• Streptococ grup A +/- anaerobi,
• Clinic: placard inflamator, evoluează cu bule, necroză
profundă, escare
• Diagnostic diferenţial: gangrenă gazoasă (Clostridium),
gangrene determinate de germeni Gram-
 Foliculita
Infecţie a folicului pilos
• Foliculită superficială: infecţie la nivelul ostiumului
folicular
– Stafilococ auriu; Gram-
– Factori favorizanţi: igienă precară, iritaţie, ocluzie,
căldură, imunosupresie
– Clinic: pustule foliculare, pe fond eritematos
• Foliculită profundă: sicosis stafilococic

• Diagnostic diferenţial: pustuloze nebacteriene,

dermatoze acneiforme, foliculită fungică
 Furunculul
Infecţie bacteriană acută a porţiunii profunde a foliculului pilos şi
a dermului perifolicular
• Stafilococ auriu
• Factori favorizanţi: imunosupresie, igienă precară, ocluzie
• Clinic: nodul inflamator folicular, cu tendinţă la abcedare şi
evacuare spontană, asociat cu limfangită/limfadenopatie, şi
manifestări generale( febră, frison, stare generală alterată)
– Furuncul malign al feţei
– Furuncul antracoid
• Complicaţii: abcedare, diseminare septică, tromboză septică a
sinusului cavernos
 Panariţiu

Inflamaţie periunghială de cauză infecţioasă

• Acut: stafilococ auriu, Gram-
• Cronic: floră complexă, Gram-, Candida
• Clinic: tumefacţie şi eritem periunghial, durere pulsatilă,
eventual abcedare
• Complicaţii: abcedare, periostită, osteomielită, distrofie
unghială
 Hidrosadenita supurativă

Inflamaţie cronică, recurentă, cu tendinţă la abcedare a

glandelor apocrine
• Etiologie controversată ( sindrom de ocluzie foliculară,
predispoziţie genetică, colonizare primară/secundară cu
stafilococ auriu, Gram –
• Clinic: noduli inflamatori, abcese, fistule în regiunea
axilară ( posibil şi inghinal, perianal)
• Diagnostic diferenţial: furuncul, scrofuloză, actinomicoză,
limfogranulomatoza veneriană
• Complicaţii: recidive, cronicizare, fistule, fibroză, retracţii
 Piodermite secundare

• Impetiginizare ( Stafilococ, streptococ)

• Foliculita Gram-
• Infecţia cu bacterii Gram- a piciorului
 Manifestări cutanate induse de toxine
bacteriene
Sindromul pielii opărite ( scalded skin syndrome)
• Necroliză epidermică superficială
• Stafilococ auriu: toxine exfoliative
• Nou-născuţi şi sugari, rar adulţi imunodeprimaţi
• Clinic: eritem scarlatiniform in contextul unei infecţii
stafilococice, cutanate/extracutanate, bule şi decolare
epidermică; stare generală alterată
• Diagnostic diferenţial: impetigo, boli buloase autoimune,
sd. Lyell post-medicamentos
• Complicaţii: suprainfecţie, septicemie, dezechilibru hidro-
electrolitic
 Scarlatina
Boală infecţioasă cauzată de streptococi β-hemolitici ce produc
exotoxina eritrogenă
• Clinic: Angină, febră, stare generală alterată, ASLO
– Exantem micro-papulo-eritematos, predominant in pliuri,
striuri purpurice in pliuri, eritem al feţei; vindecare cu
descuamare în lambouri
– Enantem
• Complicaţii: otită, RAA
 Sindromul şocului toxic
• Stafilococ auriu ( Toxic-shock-syndrome toxin 1 TSST-1)
• Poartă de intrare: vaginală
• Clinic: alterarea stării generale, febră, hipotensiune,
mialgii,vărsături, exantem maculo-eritematos, colaps
circulator
– Mortalitate 3-5%
• Diagnostic diferenţial: şoc septic
 Zoonoze
Erizipeloid
• Erysipelothrix rhusiopatiae
• Contaminare prin contactul cu carnea de peşte,
porc, pasăre, crustacee, prin intermediul unor
microleziuni cutanate
• Clinic: incubaţie 2-5 zile
Placard inflamator, eritematos-violaceu, cu
margine circinată, afectând de obicei mâinile,
degetele. Evoluţie centrifugă, de obicei fără
semne generale
• Diagnostic diferenţial: erizipel, eritem cronic
migrator
 Antrax
Infecţie cutanată determinată de Bacillus anthracis (bacil
Gram+, sporulat)
• Contaminare prin contactul cu carnea/laptelor animalelor
infectate (boală profesională)
• Clinic: incubaţie 2-3 zile
Pustulă hemoragică cu halou eritematos, ulterior placard
infiltrat cu crustă necrotică centrală
• Complicaţii: septicemie ( letală)
• Boală cu declarare obligatorie şi izolare
• Tratament: Penicilină doze mari
NU chirurgie
 Infecţia cu Borrelia burgdorferi
(boala Lyme)
Infecţie sistemică determinată de spirocheta Borellia burgdorferi
• Vector: căpuşe spp. Ixodes ricinus
• Clinic: manifestări cutanate:
– Precoce (1-8 săptămâni):  Eritem cronic migrator
» Limfadenosis cutis benigna
– Tardiv (>1 an) Acrodermatita cronică atrofiantă (Herxheimer)
– Manifestări sistemice :
– precoce: stare generală alterată, febră artralgii
Meningo-polinevrite, mono-oligoartrită, cardită
– Tardiv: polinevrită, encefalomielită progresivă, poliartrită cronică
• Diagnostic: serologic
 Infecţii cutanate bacteriene cauzate de
flora rezidentă

• Eritrasma ( Corynebacterium minutissimus)

• Trichobacteriosis palmellina (Corynebacterium spp.)
• Keratoma sulcatum ( Gram-)
Diagnosticul infecţiilor bacteriene
cutanate
• Clinic
• Epidemiologic (sursă de contaminare,
teren, factori favorizanţi)
• Microbiologic: ex.direct (Gram)
culturi
antibiogramă
• Investigaţii paraclinice:
 De autentificare: HLG, VSH, ASLO
 Pentru diagnostic de focar infecţios,
complicaţii, factori favorizanţi de teren
Principii de tratament în infecţiile
bacteriene cutanate
Tratament local: în infecţii superficiale
• Toaleta şi dezinfectarea leziunilor cu soluţii
antiseptice /băi antiseptice (cloramină,
permanganat de potasiu)
• Badijonări cu antiseptice (coloranţi,
clorhexidină, alcool etilic, alcool iodat)
• Comprese umede pe leziunile intens
exudative
• Antibiotice topice (neomicină, polimixină,
acid fusidic)
• Pansament steril
Tratament sistemic :
infecţii profunde, extinse, sau produse de
germeni agresivi, pe fond tarat
• Antibiotice sistemic
• Conform examenului microbiologic şi antibiogramei
• Antibiotice de elecţie:
 Infecţii streptococice: penicilina
 Infecţii stafilococice: peniciline rezistente la β-
lactamază, combinaţii (Augmentin, Unasyn),
cefalosporine, quinolone, macrolide
 Infecţii mixte: cefalosporine+aminoglicozide
• Chirurgical (evacuare colecţii purulente)
Tratamentul factorilor favorizanţi

• Igienă corporală
• Reducerea greutăţii
• Evitarea îmbrăcăminţii ocluzive, din
materiale sintetice
• Tratarea precoce a posibilelor porţi
de intrare
• Tratarea eventualelor boli de fond
Epizoonoze
 Scabia

Ectoparazitoză cutanată produsă de

Sarcoptes scabiae
• Epidemiologie: contaminare prin contact direct/
haine/ lenjerie (24h-36h)
• Clinic: incubaţie 3 săptămâni-1 lună
– Leziuni specifice: vezicula perlată, şanţul acarian
– Leziuni nespecifice: prurigo, leziuni
eczematiforme, plăci urticariene
– Prurit predominant nocturn
– Forme clinice:
• Normo-ergică
• Hiperergică ( scabia nodulară)
• Hipoergice ( scabia crustoasă, norvegiană)
 Diagnostic

Clinic
Epidemiologic
Parazitologic
Dermoscopic
Histopatologic
Tratamentul scabiei

• Lindan 1%
• Benzoat de benzil 25-30%
• Crotamiton 10%
• Permetrina 5%
• Sulf pp. 10%
• Ivermectină (oral)

• Deparazitare
• Epidemiologie: transmitere prin contact direct/cu
obiecte/lenjerie
– Igienă precară
– Supravieţuire în afara gazdei: 10 zile (Ouă: 1 lună)
• Clinic: arii pruriginoase, cu excoriaţii, prurigo,
impetiginzare, lichenificări, hiperpigmentări
• Diagnostic: clinic, epidemiologic, parazitologic
 Tratament

• Lindan 1%
• Crotamiton 10%
• Permetrina 5%
• Malathion 0,5%-1%
• Sol. acid acetic diluat
• Deparazitare
 Boli autoimune ale ţesutului conjunctiv

Dr.med. Ana-Maria Forsea

Clinica de Dermatologie Oncologică şi Alergologie

Spitalul Clinic Universitar Elias
Universitatea de Medicină şi Farmacie Carol Davila Bucureşti
 Boli autoimune ale ţesutului conjunctiv

Boli ale ţesutului conjunctiv (Klinge 1933)

Colagenoze (Klemperer 1950)

Boli inflamatorii multisistemice, cu manifestări

clinice polimorfe, caracterizate de producerea
de autoanticorpi circulanţi (anticorpi
antinucleari)
Boli grupate pe baza unor similarităţi clinice,
histopatologice şi imunologice

Autoimunitate:
Activitate anormală a clonelor autoreactive de
 Factori etiologici ai ruperii toleranţei imune
• Predispoziţie genetică ( HLA DR2,3,HLAB8 etc.):
gene care regleaza activarea şi funcţia limfocitelor,
molecule implicate în eliminarea antigenelor
• Factori de mediu:
 Infecţii (mimetism molecular, co-stimulare
nespecifică, complexe cu proteine self, demascare
antigene prin citoliză)
 UV ( apoptoza celulară, externalizare antigene
intracelulare/intranucleare)
 Medicamente
 Profil hormonal ( ♀>♂)
 Substanţe toxice
 Mecanisme patogenice in bolile
autoimune de ţesut conjunctiv

• Depunere complexe imune circulante în

ţesuturi, cu activarea complementului
inflamaţie cronică
– Vase de sânge de calibru mic
• Glomerulul renal
• Articulaţii
• Piele
• Autoanticorpi citotoxici ( anti-eritrocitari, anti-
miocit)
• Limfocite T citotoxice
 Boli autoimune ale ţesutului conjunctiv

Lupus Eritematos (LE)

Sclerodermie

A. Sclerodermie (scleroză cutanată; Morfee)

B. Scleroza sistemică progresiva
 Limitată (acroscleroza, sindrom CREST)
 Difuză (Scleroza sistemică)

Dermatomiozita
Sindrom Sjogren (primar şi secundar)
Boli mixte ale ţesutului conjunctiv (conectivite mixte)
Boli ale ţesutului conjunctiv nediferenţiate
 Profile serologice în bolile ţesutului conjunctiv
Ro La
Anti- nDN U1RP Centro- Scl- His-
Sm (SS- (SS- Boala
Jo1 A N mer 70 tona
A) B)
Dermato
+ miozita
Conec-
- - + tivite
mixte
SS,
- - - + + SCLE
SSc,
- - - - + + + CREST
LES
+ +
LES
- - - - - - - + indus
SS = Sindrom Sjogren, SSc = Sclerodermie difuză, SCLE = Lupus eritematosmedic.
subacut, LES=Lupus eritematos sistemic
 Lupusul eritematos

Boala sistemică, caracterizată prin inflamaţie

cronică afectând diverse organe, asociată
cu modificări imunologice
Afectare preferenţiala a vaselor sangvine, a
pielii şi a articulaţiilor
Lupus eritematos sistemic
Lupus eritematos cutanat - acut
– subacut
– cronic
 Lupus eritematos sistemic

Manifestari
Criterii
Criterii A.C.R
A.C.R (1997)
(1997) (4 din 11) sistemice
 Febră (100%)
1. Rash malar  Cardiace (30 - 60%)
2. Rash discoid
 Renale
3. Fotosensibilitate
 Pulmonare
4. Ulceraţii orale
5. Artrite neerozive (80%)  Gastro-intestinale
6. Serozite (pericardite, pleurezie)  Endocrine
7. Afectare renală (proteinurie, cilindrurie)
8. Afectare neurologică
9. Afectare hematologică (citopenie)

10. Anomalii imunitare – Ac. Anti ADN ds, anti Sm (26%), anticorpi
anti-fosfolipidici (anticoagulant lupic, serologie fals pozitiva
pentru lues (VDRL), anticorpi anti-cardiolipinici)
11. Anticorpi antinucleari - FAN
 Lupus eritematos (cutanat) cronic
(discoid)
• Variantă cutanată de lupus eritematos
• 5% risc de a dezvolta LES
• Etiopatogenie: Fond genetic ( diferit LES?)
Factori de mediu: fotoexpunere, traumatism,
infecţii

• Clinic: Eritem
Atrofie
Hipercheratoză
 Lupus eritematos (cutanat) cronic
Localizat – afectare
afectare sistemică
rară
rară
 Faţă  F. Plăci (discoid / fix)
 Pielea capului  F. Eritematoasă - centrifug
(pseudo-peladă cicatriceală) F. Tumidus – edematos
 Mucoase  F. Cuperozică –
telangiectazică
 F. Cretacee – verucoasă
 F. Punctată (Vidal)
 F. Chilblain (Hutchinson)

Diseminat – afectare
afectare sistemică
sistemică posibilă

Profund – afectare
afectare sistemică
sistemică posibilă
posibilă

 Paniculita lupică – Kaposi-Irgang

 Lupus eritematos (cutanat) cronic
 Clinic
Diagnostic
Diagnostic  Histopatologic
 IFD – Banda lupică - IgG (M,A), C1, C3, C4, C5-C9
90% pielea lezată
 ANA: rar pozitiv (<30%)
 Lupus eritematos (cutanat) subacut

• Variantă de lupus eritematos

• 50% risc de a dezvolta LES
• Etiopatogenie: Fond genetic HLA–DR3
Factori de mediu: fotoexpunere

• Clinic: Leziuni cutanate diseminate, simetrice

Leziuni
Eritem  Eritemato-scuamoase psoriaziforme
Hipercheratoză  Inelare
• Artralgii
• Sindrom Raynaud
• Profil imunologic: Ac. anti-Ro, anti-La (80%)
 Lupus eritematos (cutanat) subacut

Diagnostic
Diagnostic  Clinic
 Histopatologic
 Imunologic (serologic) FAN – pătat (74%),
anti-Ro, anti-La
 IFD – Banda lupică - 60% pielea lezată
piele sanatoasa fotoexpusa
 Lupus eritematos (cutanat) acut
Forma de LE cutanat
Afectare sistemică prezentă, (95% LES)

Semne cutanate specifice: Semne cutanate nespecifice:

 Eritem edematos fără:  Leziuni vasculare

- atrofie  Sindrom Reynaud
- hipercheratoză
 Telangiectazii
 Eritem malar “in vespertillo” periunghiale
(30 - 60%)
 Papulo-telangiectazii
 Eritem difuz palmare
 Forme buloase şi necrotice  Acrocianoza
 Alopecie (necicatriciala)
 Leziuni mucoase
 Lupus eritematos (cutanat) acut (2)

Semne specifice: Semne nespecifice:

 Eritem edematos fără:  Leziuni vasculare

- atrofie  Sindrom Reynaud
-Hipercheratoză
- În zonele fotoexpuse  Telangiectazii
periunghiale
 Eritem malar “in vespertillo”  Papulo-telangiectazii
(30 - 60%)
palmare
 Eritem difuz  Cianoză – degerături
 Forme buloase şi necrotice  Alopecie difuză
 Leziuni mucoase
(eritem, bule, peteşii, afte)
 Tratament Lupus eritematos (cutanat)

Lupus eritematos cutanat cronic

Local : Corticosteroizi topici/ intralezional
Fotoprotecţie
Sistemic: antimalarice

Lupus eritematos cutanat subacut

Fotoprotecţie
Antimalarice + Corticosteroizi sistemici

Lupus eritematos acut ( sistemic)

Corticosteroizi
Azatioprină
Ciclofosfamidă
 Tratament Lupus eritematos: Alternative

Lupus eritematos cutanat cronic/ subacut

 Retinoizi (forme diseminate, hipertrofice)
 Dapsonă ( urticaria vasculitis, forme buloase, paniculita
lupică)
 Talidomidă ( forme refractare)
 Fenitoină ( forme diseminate)
 Clofazimină
 Metotrexat
 Săruri de aur

Lupus eritematos acut ( sistemic)

Ciclofosfamida + corticosteroizi ( eventual puls-terapie)
clorambucil + corticosteroizi
Ciclosporina
Interferon , Anticorpi anti-CD4, Fotofereza
extracorporală,
 Dermatomiozita

Boală inflamatorie cronică afectând în principal pielea

şi musculatura striată

Mecanisme etiopatogenice:
– Fond genetic (HLA-DR3, HLA B8)
– Autoanticorpi ( antinucleari) (95%) ( anti-Jo1)
– Neoplazie ( 20%-60%) ( Cancer gastro-intestinal, genital,
mamar, pulmonar)
– Infecţii
– Medicamente
 Dermatomiozita
Forme clinice:

 Forma acută (Wagner – Unverricht)

 Forma subacută
 Forma cronică (Petges – Jacobi)

Semne cutanate

Semne musculare

Semne generale

Semne viscerale:  Miocard

 Pulmon
 Tract gastro-
intestinal
 Rinichi
Semne cutanate caracteristice dermatomiozitei (70%)
Eritem violaceu cu distribuţie simetrică in zonele fotoexpuse
Rash heliotrop liliachiu periorbital şi edem al pleoapelor
Papule violacee Gotron
Macule şi plăci eritemato-violacee, frecvent atrofice – coate şi
genunchi
Telangiectazii periunghiale
Macule poikilodermice distribuite “în şal” pe umeri şi toracele superior
“Mâini de mecanic” (hiperkeratoză, scuame, hiperpigmentaţie)
Poikilodermie progresivă cu induraţie secundară depunerilor de
mucină
Calcinoză
Rar: Edem facial; ihtioză dobândită; vasculite cutanate; paniculite;
perforaţii ale septului nazal; eritrodermie; cicatrici atrofice; vezicule
sau bule; hiperkeratoză foliculară; mucinoză papuloasă
 Criterii de diagnostic în dermatomiozită

1. Scăderea forţei musculare, simetrică, proximală,

progresând săptămâni / luni
2. Biopsia musculară evidenţiază miopatie
inflamatorie
3. Creşterea nivelului seric al enzimelor musculare
4. Miopatie la examenul electromiografic
5. Erupţie cutanată caracteristică dermatomiozitei

Interpretare:
Interpretare: Certitudine: PM/DM: 4 criterii îndeplinite
Probabilitate: PM/DM: 3 criterii îndeplinite
Posibilitate: PM/DM: 2 criterii îndeplinite
 Criteriul nr. 5 este obligatoriu
 Dermatomiozite
Tip I: Polimiozita adultului

Tip II: Dermatomiozita adultului

Tip III: Dermatomiozita paraneoplazică

Tip IV: Dermatomiozita copilului

Tip V: Dermatomiozite asociate cu alte conectivite

Tip VI: Dermatomiozita amiopatică ( sine miositis)

 Tratament Dermatomiozite

• Corticosteroizi sistemici
Fotoprotecţie
• Azatioprină
Fizioterapie

 Metotrexat
 Ciclosporina
 Antimalarice
 Ciclofosfamida
 Plasmafereza, IgG iv.

 Tratament antineoplazic
 Sclerodermii

Sclerodermie: scleroză cutanată

1 Localizate Morfeea

2 Sistemice Scleroză progresivă sistemică

Scleroza sistemică cutanată difuză

Scleroza sistemică cutanată limitată: CREST
(Calcinoză, Raynaud, Esofagită, Sclerodactilie,
Telangiectazie)
Overlap sindrom (Colagenoze mixte)
 Scleroza sistemică

Boală cronică multisistemică, caracterizată prin

anomalii vasculare, fibroză si prezenţa de
autoanticorpi
Etiopatogenie Manifestări
• Fond genetic ( HLA B8) • Cutanate
• Lezare endotelială • Pulmonare
• Inflamaţie cronică • Renale
• Hiperactivitate fibroblastică • Cardiace
 Scleroza sistemică

Criterii
Criterii diagnostice
diagnostice (A.C.R
(A.C.R):):

Majore: a. sclerodermie proximală

Minore: a. sclerodactilie
b. cicatrici digitale
c. fibroză pulmonară bazală bilaterală

 Pentru diagnostic 1 criteriu major + 2 criterii minore

 Scleroza sistemică
• Scleroză sistemică cutanată difuză
 Evoluţie rapidă
 Afectare cutanată periferică şi proximală
 Afectare viscerală ( fibroză pulmonară, insuficienţă
renală, afectare gastro-intestinală, miocardică)
 Colaps capilar al repliului unghial
 Anticorpi anti-Scl-70
• Scleroză sistemică cutanată limitată
 Istoric îndelungat de fenomen Raynaud
 Scleroză cutanată periferică
 CREST
 Anticorpi anti-centromer
 Sclerodermii localizate

A. Morfeea:
Placă
Gutată (picătură)
Profundă
Nodulară sau keloidiană
Liniara
În “lovitură de sabie”
Cu atrofie facială (boala Romberg)
Sclerodermie liniară, în “bandă”, monomelică
Cu artrite, miozite, defecte de dezvoltare
osoasă
Morfee generalizată:

Pansclerotică
Cu lichen sclero-atrofic
Sclerodermie presistemică
 Afecţiuni asociate sclerodermiilor
A. Fasceita cu eozinofilie:
•Fasceita cu eozinofilie periferică
•Efort fizic recent – anamnestic
•Boală asemănătoare, hiperglobulinemie
•Asociere cu anemia aplastică
•Răspuns la corticoterapie sistemică

B. Boala indusă de triptofan:

•Eozinofilie – Mialgie
•Fasceita cu eozinofilie – like

C. Boli mixte de colagen:

•Manifestări clinice suprapuse, combinate cu titru crescut RPN
•Pacienţi cu manifestări clinice ce depăşesc o singură boală de
colagen
 Afecţiuni sclerodermoide (1)

a. Genetice c. Metabolice
1. Fenilcetonuria 1. Porfirie congenitală
2. Progeria 2. Porfirie cutanată tardivă
3. Sindrom Werner 3. Amiloidoză sistemică
4. Sindrom Rothmund- primitivă
Thomson 4. Tiroidita Hashimoto
5. Diabet juvenil
b. Profesionale
1. Sindroame de 6. Sindrom POEMS
7. Sindrom carcinoid
vibraţii d. Imunologice
2. Policlorura de vinil 1. Boala cronică de rejecţie a
3. Silicoza grefei
2. Sindrom Hughes
4. Răşini epoxidice 3. Injecţii cosmetice cu siliconi
 Afecţiuni sclerodermoide (2)
e. Chimice f. Neoplazice
1. Bleomicina 1. Sindrom carcinoid
2. HIN 2. Melanom metastazic
3. Pentazocaine 3. Carcinom bronhoalveolar
4. Valproat de sodiu 4. Paraneoplazice
5. Vitamina K g. Postinfecţioase
6. Solvenţi organici 1. Scleredem
7. Nitrofurantoin, Hidantoina 2. Acrodermatitis chronica
8. Boala triptofanului atrophicans
9. Uleiul de rapiţă (Spania) 3. Lipodistrofia parţială
4. Hipodermita sclerodermiformă
h. Neurologice
1. Fibroza dermică în leziunile medulare
2. Imobilizarea membrelor
 Tratamentul sclerozei sistemice
 Agenţi vasoactivi  Agenti antiinflamatori/
Blocanţi canale Ca++ ( Nifedipin) imunosupresori
1 blocante ( prazosin) Corticosteroizi
Pentoxifilin Azatioprina
Antiagregante plachetare Ciclofosfamida
prostaciclina (Iloprost®), Ciclosporina
prostaglandinaE1 Plasmafereza; fotofereza
Ketanserin extracorporala
Inhibitori ACE ( captopril)
Expandanţi plasmatici  Inhibitori ai sintezei de
colagen
D-penicilamina
Penicilina
 Fizioterapie Colchicina
 Protecţie ( frig, traumatisme) Estrogeni ( ciclofenil)
Inhibitori ai prolihidroxilazei
 Interferon
 Tratamentul sclerodermiei circumscrise ( morfee)
Local
Corticosteroizi topici/intralezional
Calcipotriol
Emoliente
Fizioterapie: masaj, iontoforeza, ultrasunete, gimnastica,
PUVA

Sistemic
Antibiotice ( penicilina, cefalosporine, tetraciclina/doxiciclina)
Vitamina E
Antimalarice de sinteza
Corticosteroizi
Fenitoina
Sulfasalazina
D-Peniciliamina
Fotofereza extracorporala
Retinoizi, vitamina D
TUMORI CUTANATE

Dr.Med.Ana-Maria Forsea

Clinica de Dermatologie Oncologică şi Alergologie

Spitalul Clinic Universitar Elias
Universitatea de Medicină şi Farmacie Carol Davila
Bucureşti
 Tumori cutanate benigne
Formaţiuni cu tendinţă la creştere şi persistenţă, care
reproduc structura ţesutului de origine, sunt
circumscrise, se dezvoltă lent şi nu metastazează
 Tumori benigne epiteliale

 Keratoze seboreice
 Acantom cu celule clare
 Keratoacantom
 Tumori benigne anexiale
 Hiperplazice
 Tumori sebacee: adenoame sebacee, nev sebaceu
Jadassohn, rinofima
 Tumori pilare: trichoepiteliomul, thicholemomul,
pilomatrixomul, nev comedonian, trichofoliculomul
 Tumori sudoripare: hidroadenom, siringom, porom
ecrin
 Prin retenţie (chiste)
 Epidermice (milium)
 Sebacee
 Dermoide
 Sudoripare
Tumori benigne ale ţesutului conjunctiv
 Histiofibrocitare
 Fibroame
 Dermatofibroame
 Histiocitoame
 Fibrom moale
 Tumori koenen
 Xantoame
 Vasculare
 Angioame, limfangioame, angiokeratoame
 Angiomatoze
 Musculare
 Leiomioame
 Nervoase
 Neurinoame
 Schwannoame
 Neurofibroame
 Tumori ale tesutului gras
 Lipoame
 Diverse (mixoame, chiste mucoide, osteoame)
 Tratament
Excizie chirurgicală
Curetaj
Electrocauterizare
Cauterizare chimică
Rx
Retinoizi
Metotrexat
Imiquimod
 Nevi pigmentari
(nevi nevocelulari, nevi melanocitari)

Nevi pigmentari: formaţiuni tumorale benigne, rezultate prin

proliferarea celulelor nevice ( celule melanocitare cu
caracteristici particulare, cu originea în melanoblastele
migrate din creasta neurală)
 Clasificarea nevilor pigmentari
 Clasificare histo-patologică  Clasificare evolutivă
 Nevi joncţionali Nevi congenitali
 Nevi compuşi  Nevi giganţi ( >20 cm)
 Nevi intradermici Risc malign 8-16%
 Clasificare
 Nevi medii (1,5cm-19,9 cm)
morfo-clinică Risc malign 2-3%
 Nevi maculoşi  Nevi mici (<1,5 cm)
 Nevi papilomatoşi, uneori piloşi Risc malign 0,6-2%
 Nevi tuberoşi Nevi dobândiţi
 Nev Spitz (juvenil)
 Nevi giganţi
 Nev albastru
 Nev cu halou ( Sutton)
 Nevi atipici (displazici)
 Nevi melanocitari atipici (displazici)

 Termen controversat

 Atipie
 Clinic (ABCD)
 Histopatologic ( atipii arhitecturale şi citologice)
 Sindromul nevilor atipici ( “B-K mole syndrome”)
(1) melanom la rudele de grad I/II, (2) număr mare
(>50) de nevi melanocitari inclusiv atipici, (3) Nevi
melanocitari cu atipii histopatologice.
 Marker de risc pentru melanom
 Precanceroze cutanate
Leziuni cutanate cu potenţial semnificativ de
transformare malignă, după o perioadă de latenţă
variabilă, sub acţiunea factorilor genetici, fenotipici,
imunologici şi de mediu
 Precanceroze
 Leziuni epiteliale premaligne: leziuni distincte clinic şi
histopatologi, asociate cu un risc crescut de malignizare.
 Similarităţi histopatologice cu carcinoamele in situ
 Progresează spre cancer invaziv in ani-decenii
 Potenţial real de malignizare necunoscut
 Mare parte din SCC se dezvoltă de novo
 Marker al riscului de dezvoltare a unui cancer invaziv
 Precanceroze: (clasic):
 corn cutanat,
 keratoze actinice,
 papuloză bowenoidă,
 boala Bowen, eritroplazia Queyrat
 Factori etio-patogenici
 Genetici
 Defect reparare ADN (xeroderma pigmentosum)
 Epidermodisplazia veruciformă
 Albinism
 Imunologici
 Imunodepresia (iatrogen, HIV, neoplazii etc.)
 Factori de mediu
 Fotoexpunerea (naturală, artificială)
 Infecţiosi ( virali: HPV )
 Radiaţii ionizante
 Substanţe chimice cancerigene (gudroane,
arsenic, halogeni, fumatul)
 Traumatisme cronice, inflamaţii cronice, cicatrice
 Tratament
Excizie chirurgicală
Chirurgie micrografică (Mohs)
Curetaj
Electrocauterizare
Crioterapie
Cauterizare chimică
Laser (CO2)
Terapie fotodinamică (PDT)
Rx
Chimioterapie locală (5-Fluorouracil)
Imunoterapie :Imiquimod, IFN
TUMORI CUTANATE
MALIGNE
 Cancerul de piele este cel mai frecvent
cancer în populaţia albă

1/3 din cancerele diagnosticate în întreaga

lume sunt cancere cutanate (OMS)

Riscul de cancer de piele pe durata vieţii:

1 din 5 indivizi (SUA)
1 din 2 indivizi (Australia)
 Cancerul cutanat

 Melanom (< 5% din cazurile de cancer cutanat, 75%

din decesele cauzate de cancerul cutanat)
 Epitelioame cutanate (Non-melanoma skin cancer)
(NMSC)
Carcinom bazocelular (75% din cazurile de
cancer cutanat)
Carcinom spinocelular (20% din cazurile de
cancer cutanat)
• Alte cancere
 Melanomul cutanat
Tumora malignă de origine melanocitară
 Melanomul
 Incidenţă şi mortalitate în creştere
 Incidenţă : 0.2/100,000 (China, Japonia, India, Orientul Mijlociu) ,
12/100 000 Europa, 50/100,000 în Australia
 Incidenţa s-a triplat în ultimii 40 ani
 Al 5-lea cancer ca frecvenţă la bărbaţi şi al 7-lea la femei în SUA
 Risc actual de a dezvolta MM pe durata vieţii:1:59
 Mortalitatea a crescut cu 44% în ultimii 30 ani
 Afectează populaţia tânără
 Vârstă medie de diagnostic: 53 ani (cel mai frecvent cancer la femei
între 25-30 ani !)
 Malignitate înaltă:
 Potenţial ridicat de metastazare
 Rezistenţă la metodele terapeutice antineoplazice actuale
(chimio/radioterapie)
Tendinţe evolutive ale incidenţei si mortalităţii în
melanom
(US National Cancer Institute)
incidenţă mortalitate
 Factori etio-patogenici
 Genetici
• Defect reparare ADN (xeroderma pigmentosum)
• Albinism
• Mutatii CDKN2A, CDK4 (melanoame familiale)
• Mutatii p53 (cel mai frecvent de tip UV-indus)
• Mutatii sporadice
• BRAF oncogena ce codifica proteina B-Raf, o protein-kinaza din familia
MAPKinase (mitogen-activated protein kinases). Rol in raspunsul celular la
stimuli externi, controlul transcriptiei genice, al proliferarii, diferentierii si
supravietuirii celulare. Mutatii activatoare in ~ 50% din melanoame
• N-Ras: oncogena ce codifica o protein-kinaza din familia MAPKinase. Mutatii
activatoare in 15-25% din melanoame, in special pe tegumente cronic foto-
expuse, reciproc exclusive cu mutatii B-Raf
• C-KIT codifica o proteina cu rol de receptor-tirozin-kinaza, implicata in
dezvoltarea, diferentierea, proliferarea, supravieturirea si migrarea
melanocitelor. Mutatii activatoare in 20% din melanoamele acrale/ ale
mucoaselor
• GNA11, GNAQ (melanom ocular)
 Imunologici: Imunodepresia (iatrogen,transplant,HIV, neoplazii etc.)
 Factori de mediu: Expunerea la radiatii UV ( naturale/artificiale)
 Profil de risc
Risc de a dezvolta melanom
 Agregare familială
 Mutaţii ereditare: Gene afectate: CDK4 (cz 12), CDKN2A ( 9p21)
(codifică inhibitori ai ciclului celular) (20% din familiile cu
susceptibilitate pt.melanom)
 Varsta> 50
 Fototip ( fototip I, II, persoane blonde/roscate, ochi de culoare
deschisa, efelide)
 Numar de nevi melanocitari/nevi atipici
 Istoric de fotoexpunere intermitenta/cronica, naturala/artificiala
 Istoric de melanom ( 8% din pacienti cu melanom dezvolta al doilea
melanom in decurs de 2 ani)
 Imunosupresie; terapii biologice/imunologice
Risc de prognostic defavorabil
 Sex M; varsta>50 ani; localizare (spate, membre); nivel socio-
economic
 Leziuni precursoare/Nevi melanocitari

 20% -30% din melanoame se dezvoltă pe o leziune (nev)

melanocitară preexistentă
 Numărul nevilor melanocitari benigni şi al nevilor melanocitari
atipici este cel mai important factor independent de risc pentru
melanom

Nevi melanocitari benigni ( n> 50)

Nevi melanocitari atipici
Nevi congenitali
Lentigo malign (melanom in situ)
 Corelaţia nevilor atipici cu riscul de MM

Risc
Număr nevi relativ de
MM
Nevi tipici >50 X 2-4

Nevi atipici sporadici, >5 X 12

Sindromul nevilor atipici X 200

Sindromul nevilor atipici si

antecedente personale de X 500
melanom
 Fotoexpunerea
 Principalul factor etiologic al cancerului cutanat
 Efecte: mutagen, imunosupresor, stimulare a proliferării
celulare, îmbătrinire cutanată; sinteza vitamina D
 Structuri cutanate afectate: keratinocite, melanocite, celule
Langerhans, fibroblaşti
 Factori ce influenţează efectele fotoexpunerii:
 Spectrul UV
 Fototipul cutanat
 Tipul de expunere: cumulativă/ intermitentă/ arsuri
solare
-varsta de expunere ( 80% din doza pe viata
inainte de 18 ani)
 Momentul expunerii ( maxim 10h00-14h00)
 Stratul de ozon
 Altitudine; Latitudine
 Conditii atmosferice
Dermatology, J Bolognia, Mosby 2003
Fototipuri cutanate
 Fotoexpunere artificială
Riscuri: risc de melanom 1,4-2,3 x (Veieröd et al
2003)
 Spectru UV necontrolat
 Doza imediată/cumulativă necontrolată şi
mai mare ca în cazul fotoexpunerii
naturale
 Suprafaţa corporală mai mare expusă
 Cosmetice/medicaţie
 Vârsta tânară
 Nerespectare contraindicaţiilor
 Fotoprotecţie redusă: echivalent SPF 2-3
Recomandari OMS: Solarul contraindicat persoanelor cu: fototip I-II,
virsta sub 18 ani, istoric de precanceroze/cancer cutanat, număr
mare de nevi, efelide, istoric de arsuri solare în copilarie,
administrare de cosmetice/medicamente fotosensibilizante
Forme clinico-patologice de melanom

 Melanom extensiv in suprafata

 Melanom nodular
 Melanom dezvoltat pe lentigo malign
 Melanom acrolentiginos
 Melanom desmoplastic
 Melanom al mucoaselor
 Melanom ocular
 Melanom amelanotic
 Melanom extensiv in suprafata
 ~60% din totalul cazurilor de melanom
 Faza initiala de crestere in suprafata (luni-ani) urmata
de invazie si crestere verticala
 Aspect de macula/placa asimetrica, contur neregulat,
bine delimitata, margine partial elevata, pigmentata
heterogen; ulterior dezvolta papula/nodul
corespunzator invaziei si cresterii verticale (Criterii de
diagnostic ABCDE)
 ~30% dezvoltat pe nev preexistent,
 Corelatie cu fotoexpunerea (intermitenta)
 Grosime tumorala la diagnostic a scazut semnificativ
ca urmare a campaniilor de depistare precoce
 Melanom nodular
 11-20% din totalul cazurilor de melanom
 40% din cazurile de melanom avansat ( >2mm
grosime tumorala la diagnostic)
 Crestere verticala de la inceput, fara componenta
epidermica
 Aspect clinic de nodul brun-negru sau amelanotic
(frecvent), cu crestere rapida ( luni), suprafata
sageranda, ulcerata
 Frecvent pe zone foto-protejate
 Depistare frecvent tardiva, prognostic defavorabil
 Melanom dezvoltat pe lentigo malign

 5-10% din cazurile de melanom

 Se dezvolta pe zone cu foto-expunere
cronica (de bicei fata), la varste inaintate
 Aspect clinic de macula/placa cu contur
neregulat, pigmentare neomogena,
crestere lenta in suprafata ( ani-decenii),
invazie si crestere verticala tarzie
 Depistare de obicei precoce, prognostic
favorabil
 Melanom acro-lentiginos
 <5% din cazurile de melanom
 Localizare acrala ( palme, plante, degete,
subunghial)
 Aspect clinic de macula cu contur neregulat,
pigmentare neomogena, cu crestere initiala in
suprafata, urmata de dezvoltarea unui nodul de
crestere verticala, frecvent hipo/amelanotic
 Frecvent traumatizata
 Frecvent gresit diagnosticata
 Depistata frecvent tardiv, prognostic defavorabil
Diagnostic clinic in melanom
 Asimetrie
 Borduri
 Culoare
 Diametru
 Evolutie
Leziuni suspecte:
• Nevi aparuti de novo dupa varsta de 40 ani
• Leziuni pigmentate cu criteriile ABCDE
• Nevi care se modifica rapid (saptamani/luni)
(forma/culoare/suprafata/sangerare/ulcerare/prurit
• Leziuni micronodulare, persistente, unice, asimptomatice,
cu crestere rapida (saptamani/luni), brune/roz/rosii
Metode de diagnostic in vivo al
melanomului
 Documentare fotografică
 Dermatoscopia (asistată digital)
 Imagistica multispectrală
 Microscopia confocală cu scanare laser
 Tomografia de coerenţa optică (OCT)
 Echografia cutanată
 Rezonanţa magnetică nucleară
 Tomografia cu emisie de pozitroni
 Diagnostic histopatologic în melanom

Raport histopatologic
• Diagnosticul de melanom
• Forma histopatologica
• Indice Breslow
• Indice Clark
• Ulceratie
• Nr mitoze/mm2,
• +/- infiltrat limfocitar
peritumoral
 Diagnostic histopatologic in melanom
Crestere orizonatala:
Asimetrie, margini imprecise
Arhitectura proliferare pagetoida;

proliferare lentiginoasa;cuiburi tumorale

neregulate, cu tendinta la confluare ;
infiltrat limfocitar dermic
Citologie: atipie uniforma nucleara/
citoplasmatica

Crestere verticala:
Arhitectura: mase tumorale
dermice;Infiltrat limfocitar varibil
Citologie: atipie uniforma nucleara/
citoplasmatica
Lipsa maturarii celulare
Mitoze intradermice
Diferentiere epitelioida/ fuziforma
 Prognostic

 Indice Breslow
 Ulcerarea tumorala, activitatea mitotica
 Metastazare ganglionară
 Numarul ganglionilor afectati si volumul metastatic

 Metastazare: limfatică* ( <70%)

hematogenă* (30%)
contiguitate

* neoangiogeneză
 STADIALIZARE CLINICO-PATOLOGICA A MELANOMULUI Supravietuire 5
(American Joint Committee Of Cancer 2010) ani (%)
0 •Melanom in situ
IA •< 1 mm, fara ulcerare, mitoze<1/mm2 95,3 ±0,4
•< 1mm, cu ulcerare sau mitoze>1/mm2
IB 89,0 ± 0,7
•1-2mm, fara ulcerare

•1-2 mm, cu ulcerare

IIA 78,7 ± 1,2
•2-4 mm, fara ulcerare
•2-4 mm, cu ulcerare
IIB 63-67
•>4mm fara ulcerare

IIC •> 4mm cu ulcerare 45

•OriceBreslow, fara ulcerare + micrometastaze in 1-3 ganglioni loco- 69,5 ± 3,7
IIIA regionali (LR) 63,3 ± 5,6
•Orice Breslow + ulcerare +micrometastaze in 1-3 ganglioni LR 50-53
IIIB •Orice Breslow, fara ulcerare + macrometastaze in 1-3 ganglioni LR
•Orice Breslow fara ulcerare + metastaze in tranzit/satelite 46-59

•Orice Breslow + ulcerare + macrometastaze in 1-3 ganglioni LR

•Orice Breslow+ ulcerare + metastaze in tranzit/satelite
IIIC 26,7 ± 2,5
•Orice Breslow si ≥4 ganglioni LR sau metastaze ganglionare+ satelite/in
tranzit
IV •Metastaze la distanta 6 - 19
 Tratamentul melanomului- I
Tumora primară (stadii I, II)
 Excizia totală cu margine de siguranţa adecvată

Grosime tumorala Margine de siguranta

In situ 0,5 cm
<2mm 1-2cm
>2mm 2 cm

 Biopsia excizională/excizia in 2 timpi

 Chirurgia micrografică Mohs

 Radioterapie: in caz de excizie incompleta (tumora extinsa,

localizare dificila, comorbiditati)
 Tratamentul melanomului- II
Metastazare loco-regionala (Stadiul III)
 Biopsia ganglionului santinela (SLNB)
 Limfadenectomia regionala completa daca SLNB + sau
macrometastaze clinic prezente
 Limfadenectomia curativă/paliativă
 Excizia chirurgicala a metastazelor in tranzit/satelite
 Limfadenectomia electiva de rutina ( SNLB- sau ne-efectuat) NU se
recomanda
 SLNB are rol diagnostic/stadializare, nu influenteaza supravietuirea

• Perfuzia izolata a membrului inferior/superior ( tumori

primare sau metastaze in tranzit sau ganglionare inoperabile, dar
localizate strict la nivelul unui membru)
• Radioterapie post-operatorie (metastaze ganglionare masive)
 Tratamentul melanomului- III
Tratament adjuvant (Stadiu III post-limfadenectomie)
 Interferon-α (IFN α)
 IFN doze inalte (20x106 IU IFNα/m2x5/saptamina.i.v.x 4 saptamini
+10x106 IU IFN α /m2x3/saptamina s.c. x11 luni)
 IFNα doze medii şi mici ( 3x106 UI x 3/saptamina s.c x 18 luni)
 PEG-IFN α (6ug/kg/sapt. X8 sapt. +3ug/kg/sapt 5 ani)

 Creste rata de supravietuire fara metastaze la 5 ani cu ~17%

 Amelioreaza supravietuirea globala la 5 ani cu ~ 9 %
 Eficienta tinde sa fie mai mare la pacientii cu metastaze microscopice
( N1a)
 Nu s-a dovedit pana in prezent superioritatea uneia din schemele de
dozare
 Tratament cu toleranta acceptabila (doze mici)
 Stadii IIB, IIC: IFN posibil eficient. Studii clinice in curs
 Alternative terapeutice: studii clinice in curs
 Tratamentul melanomului- IV
Tratamentul melanomului metastatic (Stadiu IV)
• Testare mutatii genetice BRAF, NRAS, c-KIT, GNA11, GNAQ

• Ipilimumab ( anticorp uman monoclonal anti-CTLA 4)( cytotoxic-T-

Lymphocyte associated protein 4)
• Rata de raspuns <15%, supravietuire mediana 11.3 luni (vs. 9.1
Dacarbazina) raspuns de lunga durata, efecte adverse severe
autoimune
• Pembrolizumab, Nivolumab anticorpi anti-PD1/PD1L
• Pacienti cu mutatii BRAF V600:
Vemurafenib ( inhibitor selectiv al B-Raf)
• 13.6 luni supravietuire mediana ( vs. 9.7 luni cu Dacarbazina), 57%
rata raspuns ( partial + complet) ( vs. 8.6% Dacarbazina)
Dabrafenib (Inhibitor selectiv al Braf)
Tramatinib ( inhibitor selectiv MEK1, MEK2- molecule activate de
BRAF)
• Pacienti cu mutatii C-Kit: Imatinib (in curs de evaluare)
 Tratamentul melanomului- V
Tratamentul melanomului metastatic (Stadiu IV)
• Chimioterapie: Daca participarea la studii clinice sau administrarea de
Studii clinice
• Ipilimumab/Vemurafenib nu e posibila
 Monochimioterapie:

Dacarbazin (rata de raspuns 10-20%, fara ameliorare semnificativa a

supravietuirii globale, remisie completa posibila in cazuri individuale)
 Polichimioterapie
Alcaloizii de vinca (vindesina, vincristina, vinblastina)
Taxani (paclitaxel, docetaxel)
Derivati de platina (cisplatin)
Varia taxoli, retinoizi
 Biochimioterapie ( chimioterapie + IL2)
• Raspuns mai bun initial, nu modifica semnificativ supravietuirea
globala
• Radioterapia: paliativ, antialgic, reducere tumorala ( metastaze osoase,
cerebrale, ganglionare, post-excizii incomplete)
 Tratamentul melanomului- VI
Tratamentul melanomului metastatic (Stadiu IV)

Terapii experimentale/ studii clinice

 Immunoterapie: anticorpi anti-PD-1; vaccinuri antitumorale.
 Inhibitori ai cascadelor de semnalizare celulara : P13K
(phosphoinositide-3 kinase) , Akt (inhibitor al protein-kinasei
B).
 Agenti antiangiogenici : inhibitori ai VEGF (vascular
endothelial growth factor)
 Terapii intralezionale: electrochemoterapia, virusuri.
 Preventia melanomului
 Fotoprotecţie (preventie primara):
 Evitarea expunerii excesive la soare (arsuri)
 Evitarea fotoexpunerii in orele “de varf” (10h00-16h00)
 Pălărie de soare, imbracaminte protectoare, umbrele,
parasolar
 Creme fotoprotectoare (SPF>15)
 Evitarea bronzarii artificiale
 Depistare precoce (preventie secundara)
 Autoexaminare
 ABCDE
 Consult dermatologic periodic
 Consult dermatologic imediat ce
apare o leziune suspecta
 Carcinoame epiteliale
Neoplazii maligne de origine keratinocitară
 Epitelioame cutanate (NMSC)
 Incidenţa carcinoamelor cutanate creşte cu 3-6% în medie
anual (Europa, America de Nord, Australia)
 Incidenţa în populaţia albă (emisfera nordică):
25 /100000 /an
 Mortalitate: 3,5/ 100000/ an,
 Vârsta mediană de diagnostic: 59 ani

 Carcinom bazocelular : risc pe durata vieţii: 30%

 Carcinom spinocelular : risc pe durata vieţii: 7-11%
 Factori etio-patogenici
 Genetici
 Defect reparare ADN (xeroderma pigmentosum)
 Epidermodisplazia veruciformă
 Albinism
 Sd. Gorlin
 Mutatii p53 ( cel mai frecvent de tip UV-indus)
 Imunologici
 Imunodepresia (iatrogen,transplant,HIV, neoplazii etc.)
 Factori de mediu
 Fotoexpunerea (naturală/artificială)
 Infectii virale (HPV )
 Radiaţii ionizante
 Substanţe chimice cancerigene (gudroane,
arsenic, halogeni, fumatul)
 Leziuni preexistente: traumatisme cronice,
inflamatii cronice, cicatrice, precanceroze
 Dieta (grasimi)
 Epiteliom bazocelular
 Carcinom dezvoltat din keratinocitele
stratului bazal, la nivelul foliculului pilos
 Se dezvolta in zone de fotoexpunere
cronica- predominant la nivelul fetei/
scalpului
 Favorizeaza persoanele in varsta, cu
fototip I/II ( fotosensibil), cu istoric de
fotoexpunere cronica, indelungata
 Evolutie local agresiva (ulcerare, mutilare)
 De obicei nu metastazeaza
 Carcinom bazocelular (CBC)- Forme clinice
 CBC Nodular
 Se dezvolta de obicei la nivelul extremitatii cefalice. Cel mai frecvent tip
 Aspect clinic de papula/nodul translucid, de culoarea pielii sau
eritematos, cu suprafata neteda, telangiectazii in suprafata. In evolutie
capata depresiune centrala si marginea ia aspect boselat “sirag de
perle”
 CBC nodulo-ulcerativ: margine boselata si centru ulcerat, acoperit cu crusta
hematica
 CBC terebrant (ulcus rodens). Ulceratie extensiva, profunda, cu distrugerea
structurilor subiacente
 CBC superficial ( pagetoid)
 Aspect de placa bine delimitata, discret eritematoasa, scuamoasa, cu
margine usor elevata, asimptomatica, cu extindere lenta.
 Mai frecvent pe trunchi
 CBC morfeiform:
 Aspect de placa sclero-atrofica, deprimata, asemanatoare unei cicatrici,
cu contur neregulat si margini imprecis delimitate. Frecvent infiltrare
extinsa, dincolo de marginile aparente clinic
 Carcinom Spinocelular
 Carcinom dezvoltat din keratinocitele
stratului spinos
 Dezvoltat pe zone de fotoexpunere
cronica, radioterapie, expunere la
carcinogeni chimici (hidrocarburi,
arsenic, gudroane), leziuni cutanate
cronice, de durata (cicatrici,
ulceratii/traumatisme/inflamatii cronice);
HPV (genital)
 Risc global* de metastazare 3-4%
 Rolul HPV în carcinoamele ano-genitale
HPV 16,18, 31, 45 in 80%  SCC HPV-negative
din carcinoamele ano-  Lipsa corelării dintre
genitale infecţia HPV (♂) şi
Oncogene din genomul carcinom cervical la
parteneră
HPV ce induc
immortalizarea
keratinocitelor prin
interactiunea cu p53,
p105RB
Antecedente de
condiloame ano-genitale: 6-
8x risc de SCC ano-genital
2 mecanisme etiopatogenice?
Carcinom verucos : HPV
 HPV-dependent (tineri, sexual activi)
6,11 
HPV-independent (vârstnici)
Tratament Carcinoame Epiteliale
Excizie chirurgicală
Chirurgie micrografică (Mohs)
Curetaj
Electrocauterizare
Crioterapie
Cauterizare chimică
Laser (CO2)
Terapie fotodinamică (PDT)
Radioterapie
Chimioterapie locală (5-Fluorouracil)
Imunoterapie :Imiquimod, IFN
Inhibitori ai caii de semnalizare hedgehog
(CBC)
Polichimioterapie (metastazare CSC)
 Cancerul cutant este o forma frecventa de cancer
 Cancerul cutanat este o asociat cu morbiditate si
mortalitate semnificative
 Melanomul este curabil doar în faza incipientă
 Melanomul in faza avansată este mortal
 Expunerea excesivă la soare favorizează apariţia
cancerelor cutanate si in special a melanomului
 Cancerul de piele este vizibil!
 Reducerea incidenţei, morbiditatii si mortalităţii
cancerului cutant:

PREVENŢIE
 Limfoame cutanate
Proliferari maligne, clonale de limfocite in
piele
 Limfoame cutanate

 Limfoamele cutanate primare sunt limfoame non-Hodgkiniene

cu origine extra-ganglionara

 Clasificare in functie de tipul limfocitului de origine:

 Limfoame cu celule T (~2/3 cazuri)
 Limfoame cu celule B (~1/3 cazuri)
 Limfoame cu celule NK sau plasmacitoide (foarte rar)

 Incidenta globala: ~1/100 000/an

 Clasificarea limfoamelor cutanate OMS 2008
Limfoame cutanate cu celule T si NK (CTCL) Limfoame cutanate cu celule B
Micozis fungoides (MF) (CBCL)
Limfom cutanat primar cu celule B
MF Foliculotropic folicular
Reticuloza pagetoida
Granulomatous slack skin Limfom cutanat primar cu celule B din
zona marginala
Sindrom Sézary
Limfom cutanat primar difuz cu celule B
Leucemia/limfomul cu celule T mature mari- al gambei
Boli limfoproliferative cutanate primare CD30+ Limfom cutanat primar difuz cu celule B
mari- alte tipuri
Papuloza limfomatoida
Limfom cutanat primar intravascular cu
Limfoame cutanate primare cu celule mari anaplastice
celule B mari
Limfomul subcutanat cu celule T similar paniculitei
(panniculitis-like)
Limfomul extraganglionar cu celule NK/T, tipul nazal Neoplasme hematologice cu celule
Limfomul cutanat primar cu celule T δ/γ precursor

Limfoame cutanate primare agresive epidermotropice cu Neoplasm hematodermic CD4+,CD56+

celule T CD8+, (neoplasm cu celule plasmacitoide
dendritice)
Limfoame cutanate primare cu celule T pleomorfe de
dimensiuni mici/medii
Limfom cu celule T periferic nespecificat
 Limfoame cutanate - Diagnostic
 Clinic:
 Leziuni cutanate
 Palpare ganglioni limfatici periferici, ficat, splina
 Simptomatologie tip B (transpiratii nocturne, febra, scadere ponderala)
 Analize sange periferic
 Hemoleucograma completa, +/-frotiu sange periferic
 VSH, Prot.C. reactiva, ALT ,APT, creatinina, LDH, electroliti
 Serologie: HTLV ( human T-lymphotropic virus), B. Burgdorferii (CBCL)
 FACS limfocite periferice pentru raporturile CD8/CD4, CD3+/CD7 si
CD3+/CD26
 Punctie-Biopsie medulara: pentru suspiciune CBCL
 Histopatologie
 Imunohistochimie (markeri CD)
 Biologie moleculara (PCR pentru testarea monoclonalitatii):
 TCR-γ PCR (CTCL)
 IGH-PCR si PCR pt Borrelia Burgdorferii (CBCL)
 Micozis fungoides
 Forma de CTCL, descrisa de Alibert (1806), Bazin (1876)
 Clinic:
 3 stadii: macule, placi, noduli/tumori
 Stadiu I/II: ani/decenii
 Macule/placi eritematoase sau hiperpigmentate, net delimitate,
contur policiclic
 Infiltrare variabila; scuame fine
 Afectare scalp: alopecie ( mucinoza foliculara)
 Stadiu III: noduli eritematos- violacei, tendinta ulcerare
 Histopatologie: infiltrat dermic cu limfocite T atipice, cu
epidermotropism (abcese Pautrier), majoritar CD8+.
Diagnostic frecvent intarziat
 Prognostic: relativ bun
 Sindrom Sézary

 S. Sézary: Eritrodermie, limfadenopatie generalizata,

aspect leucemic in sange periferic
 Clinic cutanat: Eritrodermie, hiperkeratoza, ragade, prurit
intens
 Diagnostic: limfocite atipice (Sézary), mari, cu nucleu
cerebriform pe frotiu sange periferic
 Criterii de diagnostic ( cel putin 1 prezent):
 CD4/CD8>10
 >1000 celule Sézary/ml
 Identificare clona circulanta
 Prognostic moderat, corelat cu intensitatea eritrodermiei
 Clasificarea TNMB- Micozis fungoides si S.Sézary
(ISCL/EORTC)
Categorie Definitie
T: piele T1 Macule, papule si placi > 10 % suprafata cutanata a) Macule
b) Placi ± macule
T2 Macule, papule si placi > 10 % % suprafata cutanata a) macule
b) Placi ± macule
T3 Una sau mai multe tumori (≥ 1 cm)
T4 Eritrodermie (> 80 % suprafata cutanata)
N: N0 Fara ganglioni limfatici palpabili clinic
Ganglioni N1 Ganglioni limfatici palpabili; fara semne histologice de CTCL a) Clona absenta
limfatici (NCILN0–2) b) Clona prezenta
N2 Ganglioni limfatici palpabili; histologic: infiltrat de tip limfom a) Clona absenta
cu celule T(NCILN3) b) Clona prezenta
N3 Ganglioni limfatici palpabili; histologic: infiltrat de tip limfom
cu celule T (NCILN4), clonalitate +/-
Nx Ganglioni limfatici clinic anormali, fara confirmare
histopatologica
B: sange B0 Fara limfocite atipice in sange periferic (< 5 %) a) Clona absenta
periferic b) Clona prezenta
B1 Limfocite atipice prezente in sange periferic (> 5 %) a) Clona absenta
b) Clona prezenta
B2 Celule Sézary≥1,000/ml cu rearanjare genica clonala a TCR
M: visceral M0 Fara afectarea organelor interne
organs M1 Afectare viscerala confirmata histopatologic
Stadializare Micozis fungoides si Sd. Sezary
(ISCL/EORTC 2007)

Stadiu T N M B Supravietuire la
10 ani
IA 1 0 0 0,1 93%
IB 2 0 0 0,1 86%
IIA 1-2 1/2 0 0,1 72%
IIB 3 0-2 0 0,1 51%
IIIA 4 0-2 0 0 50%
IIIB 4 0-2 0 1
IVA1 1-4 0-2 0 2 24%
IVA2 1-4 3 0 0-2
IVB 1-4 0-3 1 0-2
Stadiu Supra-
vietuire Tratament Micozis Fungoides; S. Sézary
la10 ani
Linia I Linia II

IA 93% Steroizi topici clasa 3,4 Carmustina topic

PUVA/UVB-311
Radioterapie leziuni solitare
IB 86% PUVA (+/- interferon-α/ bexaroten) Electronoterapie
IIA 72% PUVA (+/- interferon-α/ bexaroten)
IIB 51% PUVA + interferon Metotrexat, Gemcitabina, Doxorubicina
PUVA+ bexaroten
T Inhibitori HDAC (SAHA, romidepsin)
Radioterapie leziuni solitare Anticorpi anti- α-CD25; Electronoterapie
IIIA 50% PUVA + interferon/ bexaroten
+ fotoforeza extracorporala (ECP)
IIIB
IVA1 24% PUVA + interferon Metotrexat, Gemcitabina, Doxorubicina
PUVA+ bexaroten Romidepsin, Ac.anti-α-CD25; Electronoterapie;
IVA2
+ fotoforeza extracorporala(ECP) CHOP; alemtuzumab, cladribina, fludarabina,
IVB ciclofosfamida,
Ac.anti-CD30 + inhibitor mitotic; Ac.anti-CCR4.
S. ECP,+ interferon-α si/sau chlorambucil/steroizi, bexaroten, MTX,
Sézary bexarotene denileukin diftitox, electronoterapie,
PUVA +interferon-α si/sau alemtuzumab, vorinostat, romidepsin,
bexarotene fludarabine, cladribine,gemcitabine.
 Papuloza limfomatoida
 Boala limfoproliferativa cutanata primara, CD30+
 Clinic: papule unice/multiple, cu
tendinta la ulcerare centrala si ulterior
remisie spontana
 Histopatologic: infiltrat cu limfocite
mici, CD3+,CD4+, rare limfocite mari,
atipice, CD30+
 Prognostic:
 Evolutie naturala auto-limitata,
afectare strict cutanata
 Prognostic bun
 Limfom secundar posibil-
monitorizarea e necesara
Limfom cutanat primar cu celule T mari anaplastice

 Boala limfoproliferativa cutanata primara, CD30+ ( >75% din

celulele tumorale)
 Clinic: noduli unici/grupati, cu ulcerare centrala. Rezolutie
spontana a leziunilor posibila dar rara, tendinta marcata de
recurenta
 Prognostic: 10% afectare extracutanata, evolutie indolenta,
prognostic bun
 Tratament:
• excizie/radioterapie locala ( leziuni solitare)
• Metotrexat, PUVA
• Interferon-α, bexaroten
• Brentuximab vedotin (anticorp monoclonal anti-CD30
+ antimitotic monometil-auristatin E) (studii clinice)
 Clasificarea TNMB Limfoame cutanate
(exceptie Micozis fungoides si S. Sezary)
Categorie Definitie
T: Piele T1 Leziune unica a) Leziune unica < 5 cm diametru
b) Leziune unica > 5 cm diametru
T2 Afectare cutanata regionala: leziuni a) Suprafata totala < 15 cm diametru
multiple intr-o singura regiune b) Suprafata totala 15–30 cm diametru
topografica/2 regiuni adiacente c) Suprafata totala > 30 cm diametru
T3 Afectare cutanata generalizata a) Leziuni multiple in 2 regiuni
topografice ne-adiacente
b) Leziuni multiple in > 3 regiuni
topografice
N: N0 Fara afectare ganglionara
ganglioni
N1 Afectare statie ganglionara periferica in
limfatici
zona de drenaj a leziunilor cutanate
N2 Afectarea >= 2 statii ganglionare
periferice sau afectarea unei statii
ganglionare in afara ariei de drenaj a
leziunilor cutanate
N3 Afectarea grupurilor ganglionare centrale
M: organe M0 Fara afectare viscerala
interne
M1 Afectare viscerala
 Limfom cutanat primar cu celule B folicular
 Clinic: leziuni unice sau grupate, placi si tumori , scalp, fata, trunchi.
 Histopatologic:
 Infiltrate dermice, difuze sau nodulare, cu dispozitie foliculara,
separate de epiderm ( “Grenz zone”), fara afectare epidermica
 Celule tumorale de tip centrocit, mari, multilobulare, C20+, Bcl-6+.
Aditional celule T CD3+, reactive

 Diagnostic diferential: leziuni cutanate in

limfom Non-Hodgkin ganglionar
 Prognostic: evolutie lenta, cutanata;
prognostic bun
 Tratament:
• Linia I: Excizie/radioterapie locala;
Antibioterapie ( B. Burgdorferii)
• Rituximab ( ac. Anti-CD 20)
(intralezional/sistemic)
• Interferon-α, corticosteroizi
• Linia II (chimioterapie): rituximab+
bendamustina/
 Limfom cutanat primar difuz cu celule B mari
Doua tipuri: tip membru inferior
alte tipuri (foarte rar, de obicei afectare cutanata in cadrul unor
limfoame sistemice)
• Clinic: noduli intens eritematosi, cu crestere rapida, la nivelul membrelor
inferioare.
 Histopatologic:
 infiltrate dermice difuze, adesea extinse subcutanat, separate de
epiderm (“Grenz zone”); benzi monomorfe de centroblasti si
imunoblasti, CD20+ si bcl-2+
 Prognostic: tendinta la extindere extracutanata, prognostic defavorabil
(55% supravietuire la 5 ani), mai bun in caz de leziuni unice
 Tratament:
• Excizie/radioterapie locala
• Rituximab+CHOP
• Rituximab + doxorubicina/gemcitabina
 Angiosarcomul Kaposi
Neoplazie multifocala a endoteliului
vascular
 Angiosarcomul Kaposi
 Descris de Moritz Kaposi (1872)
 Boala angio-proliferativa multifocala asociata cu infectia
cu Herpes virus 8
 Co-factori etio-patogenici: imunosupresia, staza
limfatica, medicamente (antimalarice, nitriti); agenti toxici
 Controversa: proliferare multicentrica reactiva a
endoteliului vascular indusa de infectia cu HSV8 vs.
neoplazie maligna vasculara monoclonala
 Procese patogenice: proliferare, inflamatie, angiogeneza
 Evolutie variabila, de obicei indolenta, rara afectare
viscerala (limfatica, pulmonara, gastrointestinala) sau
anaplazie, atipii citologice absente
 Forme clinice
 Forma clasica (benigna, mediteraneana)
 Forma asociata HIV (epidemica)
 Forma endemica Africana (la barbatii de culoare, 25-40
ani; subforma limfadenopatica la copii mici ( <3 ani);
prognostic defavorabil
 Forma asociata imunosupresiei iatrogene (post
transplant, terapie imunosupresoare, chimioterapie)

 HSV -8 prezent in 95% din cazurile de KS indiferent de

forma
 Prevalenta HSV-8 in populatie creste cu varsta, variaza
geografic (<5% Europa, SUA, 35% Italia, 87%
Botswana), se coreleaza cu prevalenta KS
 Angiosarcom Kaposi-
aspecte comune
 Clinic: macule, papule si
placi, noduli de culoare
variabila roz- rosu-
albastrui, violaceu, brun.
Nodulii au tendinta la
sangerare.
 Histopatologic: spatii
vasculare de
neoangiogeneza, delimitate
de endoteliu rudimentar, cu
extravazare de eritrocite, si
separate de benzi de
celule fusiforme,
pleomorfe.
 Forma clasica benigna
 Afecteaza barbatii in varsta, in
special in populatiile din regiunea
mediteraneana sau evreii ashkenazi
 Sex ratio M:F= 10:1
 Afectare a membrelor inferioare,
evolutie lenta, centripeta, indolenta.
 Rar afectare ganglioni
limfatici/viscerala
 Complicatii: sangerare, staza
venoasa/limfatica, durere
 Mecanism patogenic:
imunosenescenta
 Forma epidemica ( HIV-asociata)

 Cea mai frecventa neoplazie la

pacientii cu SIDA inainte de
introducerea terapiei HAART
 Frecvent semn de prezentare al
SIDA
 Debut abrupt, de obicei central
(trunchi, fata), evolutie rapida,
afectare viscerala mai frecventa
 Incidenta redusa dramatic dupa
introducerea HAART
 Angiosarcomul Kaposi - Tratament
 Tratament local
 Excizie chirurgicala
 Electrocauterizare
 crioterapie
 Laser co2
 Radioterapie/ terapie cu
fascicol de electroni
 Electrochemoterapie
 Retionoizi topici
 Imiquimod
 Chimioterapie
intralezionala
(Vinblastina, vincristina)
 Tratament sistemic
 Restabilirea imunitatii
 Imunomodulatori (dapsona)
 Doxorubicina
(liposomala/PEG)
 Taxoli
 Interferon alfa
 HAART (in HIV)
 Experimental: inhibitori ai
angiogenezei, inhibitori ai
tirozin-kinazei, matrix
metaloproteinaze
VASCULITE CUTANATE
ERITEM POLIMORF

Dr.Med.Ana-Maria Forsea

Clinica de Dermatologie Oncologică şi Alergologie

Spitalul Clinic Universitar Elias
Universitatea de Medicină şi Farmacie Carol Davila
Bucureşti
VASCULITE CUTANATE

DEFINIŢIE:

Afectiuni cu aspecte clinice variate, care au îîn comun un

substrat anatomo - patologic caracterizat prin inflamatie
paî naă la necrozaă a pereţilor vasculari, sunt determinate in
principal prin mecanisme imunologice induse de diverşi
agenţi etiologici, la persoane predispuse.
 HISTOPATOLOGIA VASCULITELOR
CUTANATE

Inflamaţie- Leucocite îîn peretele şi îîn jurul vaselor

(leucocitoclazie; praf nuclear, eozinofile, limfocite, structuri
granulomatoase)
Degenerescenţă fibrinoidă – Necrozaă a
pereţilor vasculari
Tumefacţia şi proliferare endotelială
,,Endotelitaă balonizantaă ’’
Alte: extravazare perivasculara a
eritrocitelor, hemosideroza, tromboze,
fibroze , hialinizaă ri tardive
I F D – Depozite de fibrinaă
- Imunoglobuline şi complement
- Inconstante şi nespecifice
 Etiopatogenia vasculitelor

Tipul infiltratului inflamator

Agenti  Limfocite
etiologici  Leucocite (leucocitoclazie,
praf nuclear
 Eozinofile
Mecanisme VASCULITE  Granulomatos
(imunologice) Inflamatie Manifestari
a peretelui clinice
vascular  Cutanate
 Alte organe
Calibrul vaselor afectate
 Capilare
 Vase mici (venule,
Predispozitie arteriole)
 Vase medii (artere calibru
mediu)
 Vase mari (artere mari)
 MECANISME PATOGENICE IN VASCULITE
CUTANATE
1.Imunitate Umorala
COMPLEXE IMUNE Antigen-Anticorp (Circulante(C.I.C.)/
Depozitate)
 ANTIGENE  Exogene: bacteriene, virale, parazitare, medicamente

 Endogene: tumorale, autoantigene

 ANTICORPI

ACTIVAREA SISTEMULUI COMPLEMENTULUI

 Efect Citolitic (C5b- C9)

 Chemotactism si activarea leucocitelor

 Eliberare de citokine proinflamatorii

 Degranularea mastocitelor C3a- C5a

MECANISME PATOGENICE ÎN VASCULITELE
CUTANATE

2. Imunitate Celulara

 Neutrofilele
 Limfocitele T Efectoare Citotoxice
 Celulele Endoteliale
 Macrofagele
 Histiocite
 Celule Gigante
 ETIOLOGIA VASCULITELOR

 Factori Infecţioşi 15- 20%

Bacterieni (Streptococ b-hemolitic, etc.)
Virali - HVB (PAN) , HVC (crioglobulinemia mixtaă ), EBV etc.
Parazitari
Candidoze
 Medicamente 10-15% Peniciline, sulfonamide,chinolone,hidantoina,
insuline, tamoxifen,contraceptive orale, thiazide, allopurinol, vaccin antigripal,
inhibitori de leucotriene, interferoni.
 Boli inflamatorii autoimune 15-20%- LES, A.R., S.Sjogren, boalaă Behcet, boli
inflamatorii intestinale
 Factori alimentari – Proteine din lapte, gluten, vitamine, aditivi, suplimente
 Pneumalergeni
 Boli Maligne 2-5% Paraproteinemie, boli limfoproliferative, neoplasme solide
 Idiopatice 44-50%
PREDISPOZIŢIE GENETICĂ- HLA A11 HLA BW35
CLASIFICAREA VASCULITELOR

Numeroase incercari de clasificare pe criterii etiopatogenice,

morfologice, clinico-patologice
Clasificarea Consensualaă Chapel Hill (1992)
1. Vasculite ale vaselor mari (arterita temporală, arterita Takayasu)
2. Vasculite ale vaselor de calibru mediu (Poliarterita nodoasa (PAN),
B. Kawasaki)
3. Vasculite ale vaselor mici
-Granulomatoza Wegener
-Sindromul Churg- Strauss
-Poliangeite microscopice
-Purpura Hennoch- Schönlein
-Vasculite crioglobulinemice esenţiale
-Vasculite cutanate leucocitoclazice (vasculite alergice)
MANIFESTĂRI CLINICE ALE VASCULITELOR
CUTANATE

LEZIUNI CUTANATE
Macule eritemato- violacee, eritemato – edematoase
Purpură palpabilă
Noduli eritematosi
Urticarie ,,persistentă’’
Livedo racemosa
Veziculo- bule hemoragice
Ulceraţii, necroza, escare
EXAMEN CLINIC
Fenomene generale: febra, stare alterata, dureri articulare
Afectare renală, afectare neurologică, etc.
Puls periferic modificat, semne de ischemie membre, sindrom Raynaud
Purpura reumatoidă (sd. Hennoch-Schönlein)

 Etiopatogenie: Boalaă de complexe imune

Streptococ β hemolitic, infecţii virale, medicamente, alimente
Frecvent la copii şi adolescenţi, rar la adulţi
 CLINIC: Debut acut, febril, îîn contextul unei infecţii rino-faringiene
 Purpuraă palpabilaă (îîn plaă ci; aspect urticarian; edeme faţaă , scrot,
extremitaă ţi)
 Poliartralgii
 Simptome abdominale (75%)(dureri, greaţaă , vomismente, hemoragii
digestive)
 Afectare renalaă (20-40%) : glomerulonefritaă focalaă şi segmentalaă
(hematurie microscopicaă , sindrom nefrotic, proteinurie, rar HTA);
Cronicizare: 1,5%-2%
 Afectare SN central /periferic: excepţional
 Evoluţie: -unul sau mai multe pusee eruptive;
-Necesitaă supraveghere in caz de afectare renalaă
 HP: vasculita leucocitoclazica a vaselor mici; IFD: Depozite de IgA şi C3 la
 Vasculite alergice Gougerot-Ruiter

 Vasculita leucocitoclazica a vaselor mici

 CLINIC: afecteazaă tegumentele şi ocazional alte organe
 Forme:
 Monosimptomatice ( rar , formaă nodularaă )
 Bisimptomatice( eritemato/urticariene,-nodulare)
 Trisimptomatice(eritem, noduli, Purpura)
 Tetrasimptomatice(...+ Necroze)
 Pentasimptomatice(...+Bule- ulceratii)

 Manifestaă ri asociate: febraă , cefalee, artralgii, simptome gastro-

intestinale
 Evoluţie: acutaă / subacutaă / cronicaă
 Remisie îîn 2-3 saă ptaă maî ni; pot apaă rea noi pusee cu durataă îîndelungataă
Vasculite urticariene (Urticaria vasculitis)

 CLINIC: erupţie urticarianaă

persistenta simetricaă ,
subintrantaă , cu manifestaă ri
articulare şi generale
 Histopatologie: vasculitaă
leucocitoclazicaă a vaselor
mici
 Paraclinic: VSH↑ C↓
 Frecvent îîn cadrul Lupus
eritematos
 Eritema elevatum et diutinum

 Boalaă cronicaă
 Clinic: papule, plaă ci, noduli violacei simetrici, pe feţele de extensie
ale membrelor şi extremitaă ţilor; Manifestaă ri reumatismale
 Histo-patologie : vasculitaă dermicaă leucocitoclazicaă
 Tratament:
Raă spunde la sulfone
Livedo vasculitis; livedo reticularis cu noduli

 Formaă de vasculitaă cronicaă

a membrelor inferioare
 Histo-patologie: capilaritaă
atrofiantaă şi obliterantaă
 CLINIC: purpuraă rapid
necroticaă , cu ulceraţii
 Etiopatogenie:
primitivaă /secundaraă
 Tratament: acid nicotinic,
antiagregante plachetare,
heparinoizi, pentoxifilinaă ,
nifedipinaă
Tratamentul vascularitelor alergice

 Suspendarea cauzei; repaos

 Antibioterapie (in etiologia infectioasa)
 Corticoterapie +/- terapie imunosupresoare îîn afectaă rile
cutaneo-viscerale
 îîn formele cronice: Colchicinaă , dapsonaă , metotrexat
 Vasculite crioglobulinemice

 Crioglobuline: imunoglobuline mono/policlonale care

precipitaă la rece
 Subtipuri crioglobuline:
 I monoclonale, de tip IgM ( mielom multiplu,
macroglobulinemia Waldenstrom)
 II monoclonale IgM, direcţionate îîmpotriva IgG
 III Policlonale, IgM, direcţionate anti IgG

 Crioglobulinemie mixtaă : tipurile II şi III

 Cauze:
 infecţii (HCV) 75%
 Boli autoimune 24%
 Boli limfoproliferative 6%
 HIV: 23%-27%
 Vasculite crioglobulinemice

 Manifestaă ri clinice ale vasculitelor crioglobulinemice:

 Purpuraă palpabilaă
 Artralgii
 Neuropatie
 Glomerulonefritaă şi sindrom nefrotic
 Sd. Raynaud
 Etiopatogenie: depozite de complexe IgM-IgG şi activarea
complementului; consecutiv obstrucţie vascularaă , ischemie
 Tratament:
 Colchicinaă , dapsonaă
 Corticoizi sistemici (termen scurt, doze mari)
 Azatioprinaă 2mg/kg/zi
 Metotrexat, ciclosporinaă , ciclofosfamidaă
 Imunoglobuline i.v., plasmaferezaă
VASCULITE PROFUNDE HIPODERMICE (HIPODERMITE
NODULARE)

1. ERITEM NODOS
2. HIPODERMITE SEPTALE VASCULARE
A. P.A.N.
B. Tromboflebite nodulare
- Izolate
- Multiple
- Migratorii
C. Vasculite nodulare profunde
(MONTGOMERY)
 Panarterita nodoasă (PAN)

 Vasculitaă sistemicaă , afecteaza vase de calibru mediu

 HVB: 10%-50%
 CLINIC:
 1. Leziuni cutanate
Noduli cutanaţi pe traiectul arterial, la nivelul membrelor
inferioare:
dureroşi, de vaî rste diferite, cu tendinţaă la necroze şi
ulcerare, pot fi fugace
Livedo generalizat-eritrocianotic, posibil infiltrat
Purpuraă peteşialaă -infiltrataă
Ulceraţii necrotice şi gangrenoase
Echimoze spontane, urticaria vasculitis
 PAN

Manifestaă ri sistemice:
 Stare generalaă alterataă , astenie, febraă
 Dureri musculare difuze, abdominale
 Manifestaă ri neurologice – polinevrite, amiotrofii; SNC (convulsii, confuzie)
 Afectare pleuro-pulmonaraă
 Afectare cardiacaă ( pericardite, coronaritaă , tulburaă ri de ritm)
 Afectare renalaă -glomerulonefritaă segmentaraă şi focalaă ; HTA, proteinurie,
insuficienţaă renalaă

Diagnostic:
• Histo-patologic: biopsie din focarul vasculitic
• Biologic: sindrom inflamator (VSH↑, leucocitozaă , eozinofilie ( 50%))
• Anticorpi: pANCA ( anticorpi anticitoplasmatici ai polimorfonuclearelor
neutrofilice)
• Angiografic: microanevrisme; stenoze etajate ale arterelor de calibru mijlociu
 PAN
 Evoluţie: -gravaă ; -curabilaă 50%
 Tratament:
 corticoterapie 2mg/kg/zi 2-3 luni+ ciclofosfamidaă 2mg/kg/zi
 HVB: IFN-2α, lamivudinaă
 Diagnostic diferenţial: Pseudo PAN prin embolii de colesterol: de obicei
peste 50 ani, ischemie digitalaă cu puls distal conservat, livedo, nodul
subcutanat, HTA, insuficienţaă renalaă progresivaă ( diagnostic: fund de ochi,
biopsie)
 Forme particulare:
 formaă cutanataă puraă
 Noduli pe gambe, afectare neuro-muscularaă segmentaraă ; evoluţie
cronicaă , benignaă
 PAN cu Antigen Australia Ag. HBs : tratament antiviral, corticoterapie
scurtaă , 15-30 zile
 PAN a copilului şi sindrom Kawasaki
 Eritem nodos

 Femei 20-40 ani

 CLINIC:
 Fazaă prodromicaă : 3-6 zile
 febraă , dureri abdominale, articulare
 Infecţie rino-faringianaă
 Alterare uşoaraă a staă rii generale
 Fazaă de stare: 1-2 zile
 3-6, rar mai mulţi noduli bilaterali, asimetrici,
dureroşi spontan şi la presiune,şi îîn
ortostatism; 10-40 mm diametru, calzi fermi
mobili, predominant pe feţele de extensie ale
gambelor, rar pe coapse, antebraţe
 Fazaă de regresie: 12 zile
 Aspect contuziform, bleu-verzui-gaă lbui,
rezoluţie faă raă cicatrice
 Evoluţie. Mai multe pusee succesive pe durataă de
4-8 saă ptaă maî ni
 Caracter polimorf evolutiv
 Eritem nodos

 Etiopatogenie: Boalaă de complexe imune, cu afectare vasculara a septurilor

hipodermului, evolutie acuta
 Etiologie: 20% idiopatic
 Sarcoidoza ( la tinere, sd. Loö fgren)
 Yersinia enterocolitica/pseutuberculosis
 Enterocolitaă ; diagnostic: coproculturi, serologie
 Streptococ β hemolitic
 3 saă ptaă maî ni dupaă infecţie faringiana; mai inflamator, descuamativ,
recidivant.
 Alţi agenţi infecţioşi: chlamidii, boala ghearelor de pisicaă , virusuri hepatitice,
TBC
 Enteropatii cronice: Boala Crohn
 Neoplazii: Boala Hodgkin, leucemii
 Medicamente (sulfamide, antiinflamatorii, anticoncepţionale s.a)
 Eritem Nodos

 Diagnostic:
 Biologic: sindrom inflamator, VSH↑,
leucocitozaă , neutrofilie, fibrinogen ↑
 Biopsie:
 Aspect de inflamaţie neutrofilicaă a
septurilor interlobulare hipodermice cu
aflux de mononucleare macrofage
 Posibil aspect granulomatos, vasodilataţie,
pereţi vasculari îîngroşaţi, endoteliu
tumefiat
 Tratament:
 Repaos
 Antiinflamatoare
 Ioduraă de potasiu (3x300mg/zi x 12 zile)
 Corticosteroizi doze mici
 Antibiotice (etiologie infectioasa)
 ameliorare rapidaă
Vasculite sistemice cutaneo-viscerale
Angeite granulomatoase

█
Angeita granulomatoasaă Churg-strauss
Pneumopatie gravaă cu eozinofile, granuloame peri- şi
extravasculare cu eozinofile, celule epitelioide şi gigante
 Granulomatoza Wegener
 Debut pe caă ile respiratorii superioare
 Granuloame necrozante şi ulcerative limfo-plasmocitare, cu celule
gigante, cu vasculitaă necrotizantaă
 Glomerulonefritaă focalaă şi segmentaraă
 Noduli cutanaţi cu ulcerare
 Diagnostic: c-ANCA ( 75%-80%)
 Tratament: Corticoterapie 1mg/kg/zi, imunosupresoare
( ciclofosfamida), plasmaferezaă
 Panangeita necrozantaă Zeek
 Papuloza atrofiantaă malignaă Degos
Eritem Exudativ Polimorf
 ERITEM EXUDATIV POLIMORF

 Sindrom eruptiv acut cutaneo - mucos

(plurifactorial)
 Erupţie polimorfaă : maculo -
eritematoasaă , papulo - veziculoasaă ,
buloasaă şi hemoragicaă , dispusaă
concentric, cu aspect de cocardaă , “tinta”
 Mai frecvent îîntre 15- 30 ani
 Caracter sezonier, uneori mici epidemii
( primaă vara, toamna)
Eritem Polimorf - Patogenie

Mecanism imunologic

 Depuneri de complexe imune (IgM şi complement) îîn şi îîn

jurul vaselor dermice
 Manifestaă ri de hipersensibilizare de tip îîntaî rziat mediate
celular (Limfocite T citotoxice)
 Eritem polimorf - Etiologie

Medicamente: antibiotice (peniciline, sulfonamide, quinolone),

AINS, antialgice, anticonvulsivante, carbamazepina,
barbiturice, hipoglicemiante, pirazolam, HIN, s.a.
 Infecţioasaă - viralaă : Herpes virusuri, Adenovirusuri, Coxackie
B5, virusuri gripale, Pox virusuri, HIV
 Infectioasa bacteriana: Focare de infecţie: amigdaliene, otice,
sinusale, dentare, colecistice, gastro-enterite, colite-
disbacteriene (streptococ, brucella, difterie, mycoplasma
 Factori alimentari- macroproteine alimentare insuficient
digerate, aditivi
 Neoplazii
 Boli autoimune ale tesutului conjunctiv
 Idiopatic 25-50%
 ERITEM EXUDATIV POLIMORF

1. FORME MINORE  Eritemato- papuloasaă

 Veziculo- buloasaă
 Recidivanta

2. FORME SEVERE ■ Sindrom Stevens- Johnson

■ Sindrom Lyell (Necroliza epidermicaă toxicaă )
ERITERM EXUDATIV POLIMORF

Forme clinice
1. Forme minore

A) forma ERITEMO- PAPULOASĂ

 Papule eritematoase, edematoase, persistente- centrul se
deprimaă şi devine violaceu, aspect de cocarde, polimorfism
evolutiv
 Localizare acralaă , membre, rar gaî t şi faţaă ; palmo- plantar
 Evoluţie îîn pusee succesive 2-3 saă ptaă maî ni, laă saî nd
hiperpigmentare rezidualaă
ERITEM EXUDATIV POLIMORF

Forme clinice
1. Forme minore
B) forma VEZICULO- BULOASĂ
 Evoluţie mai severaă , afectare mucoasaă (bucalaă , genitalaă ,
conjunctivalaă )
 Leziuni de tip ,, herpes iris’’ “ţintaă ” (Bateman)
 Bulaă , disc purpuriu, coroanaă veziculo- buloasaă , cercuri de
culori diferite (hemoglobinaă degradataă )
 Leziuni mucoase, bule, leziuni erozive difteroide cu
guleraş epidermic
 Evoluţie 2- 5 saă ptaă maî ni

C) Forme recidivante dificil de tratat

 ERITEM EXUDATIV POLIMORF

Forme clinice
2. Forme severe

Sindromul Stevens – Johnson

 Afectarea staă rii generale: febraă , prostraţie, frison, convulsii
 Erupţia buloasaă - eroziv- crustoasaă , afectaî nd mucoasele,
periorificial: bucal, ocular: conjunctivite (catarale, fibrinoase,
purulente); keratite (rar cu sechele); anal, uretral, genital
 Hematurie ( necrozaă tubularaă )
 Pneumonie (56,5%, acute interstiţiale)
 Manifestaă ri digestive- rare: diaree (sugari- dezechilibre hidro-
electrolitice)
 SNC (10% ): meningism, meningoencefalite; rar hemoragii
cerebrale, poliradiculonevrite
ERITEM EXUDATIV POLIMORF

Forme clinice
2. Forme severe

Sindromul Stevens – Johnson

 Evoluţia 3-6 saă ptaă maî ni; 10-15 % poate fi letalaă
 Histopatologic: bule subepidermice multiloculare, necroza
stratului malpighian, faă raă acantolizaă ; edem al corpului
papilar; infiltrat perivascular- PMN, eozinofile
 Tratament Eritem Polimorf

 Cauzal (antibiotic, antiviral, oprirea medicatiei cauzante etc.)

 Simptomatic- adaptat , antihistaminice, antitermice
 Patogenic- corticoizi sistemic (50-80mg)
 Local- antiseptice, coloranţi, loţiuni cu antibiotice şi dermato-
corticoizi
 IÎn Sd Stevens-Johnson- antibiotice, reechilibrare hidro-
electroliticaă , monitorizare homeostazicaă , visceralaă ;
plasmafereza, IvIG; corticoizi sistemici- cu precautie
 Necroliza Epidermică Toxică(TEN)

Dermatoza acuta, potential letala, caracterizata prin eritem,

necroza epidermica si decolare extinsa a epidermului si
mucoaselor

TEN (Sindrom Lyell) -Considerata de unii autori ca o formă gravisimă

de sd. Stevens -Johnson-
 Etiologie- medicamentoasă- antiinflamante nesteroidiene, sulfamide
retard, anticonvulsivante, barbiturice, canamazepin, saă rurile de aur,
penicilina
 Infecţioasă- speculativaă

 Idiopatice (23%)

 Diagnostic diferenţial: SSSS (staphylococal scalded skin syndrom)

(Epidermoliza stafilococicaă acutaă a sugarului- dermatita exfoliativaă a
nou naă scutului )(Ritter von Rittersheim)
 Sindromul Lyell

Clinic
Prodrom,, gripal’’- febraă , curbaturaă
Debut brutal- rapid progresiv
- Leziunile mucoasei preced leziunile cutanate (conjunctivite,
eroziuni bucale, nazale, genitale, faringiene, laringiene)
- Leziuni cutanate- eritem difuz sau maculos amintind de
eritemul polimorf. Apar decolaă ri extinse (semn Nicolsky) dermatitaă
combustiformaă
Afectaă ri viscerale- dezechilibre hidro- electrolitice
- Afectare hematologicaă (leucopenie, trombocitopenie)
- Secundare- bronhopneumonie, pancitopenie, hepatite,
pancreatite, tulburaă ri de conştienţaă , deshidratare
 Sindromul Lyell Tratament

 Principii:
 IÎn servicii specializate, pentru tratamentul marilor
arsi
 Oprirea medicatiei cauzatoare
 Reechilibrare hidroelectrolitica
 Combaterea hipotermiei
 Preventia infectiilor secundare
 Analgezie
 Monitorizare
 Se administreaza:
 Perfuzii cu soluţii hidro- electrolitice, soluţii
macromoleculare
 Antibioterapie preventivaă cu spectru larg
 Corticoterapie (100- 200 mg/ zi), Hhc., metil
prednison 1 gr./zi i v
 Local: antiseptice, epitelizante
 Imunoglobuline iv