Ateroscleroza, aterogeneza,

factorii de risc
Dr. Andreea Nedelcu
• SISTEMUL VASCULAR
• Este format din:
• - artere: vase care transportă sângele de
la inimă spre ţesuturi
• - vene: vasele care transportă sângele de
la ţesuturi spre inimă
• - capilare: la nivelul cărora se realizează
schimburile dintre sânge şi ţesuturi
 STRUCTURA VASELOR SANGUINE

• - intimă formată dintr-un strat de celule

turtite endoteliale, aşezate pe o membrană bazală
sub care se gasește un țesut conjunctiv,
subendotelial;
• medie are o structură foarte variată potrivită
diverselor tipuri de vase. Astfel, la arterele mari
(de tip elastic) ea este formată din lamele
concentrice de fibre elastice, iar în spaţiile dintre
lamele se află puţine fibre musculare netede şi
ţesut conjunctiv. Media venelor este în general
mai subţire şi este formată din fibre musculare şi
elastice în venule şi venele mijlocii, fiind foarte
puţin dezvoltată la venele mari
• adventicea stratul cel mai extern al peretelui
vascular, este formată din ţesut conjunctiv cu
fibre colagene, de regulă orientate longitudinal şi
fibre elastice. Aceste mai subţire la artere şi
foarte groasă la venele mijlocii şi mari
 Clasificarea arterelor
• Peretele lor mai conține două membrane elastice
bogate în mucopolizaharide
Clasificarea
• aorta şi arterele mari: artere elastice
• arterele mici şi arteriolele: de tip muscular
• arteriole: vase cu peretele foarte subțire
răspândit în tot corpul, media conține un strat
muscular subțire
 Ateroscleroza
• Ateroscleroza, cauza principală a morbidităţii şi mortalităţii cardiovasculare în
Europa
• se caracterizează prin: depunerea unui material bogat în lipide şi fibrină pe
pereţii arteriali, care determină îngroşarea şi rigidizarea anormală a pereţilor
arteriali.
 Proces difuz,degenerativ,multifactorial cu leziuni caracterizate prin ingrosarea
intimei si aparitia placilor aterosclerotice

Este o cauză importantă a bolii coronariene şi cerebrovasculare.

Afectează primar:
• Arterele elastice (aorta, carotide, iliace)
• Arterele musculare medii şi mari (coronare, cerebrale, poplitee)

• Remodelare pozitiva urmata de aparitia stenozelor;

• Evolutie indelungata asimptomatica
• Boala cronica cu evenimente aterotrombotice acute
 Mortalitatea prin boala ischemica si
cerebrovasculara in diferite regiuni ale Europei
(Barbati, femei, 45-74 ani)

Muller-Nordhorn, J. et al. Eur Heart J 2008 29:1316-1326

 Initierea aterosclerozei
• Acumularea extracelulara de lipide
• Recrutarea de leucocite
• Formarea de leziuni focale
• Acumularea de lipide intracelular (“foam
cells”)
Acumularea extracelulara de lipide
• Poate apare la adulti tineri
• Mici particule lipoproteice (LDL-C) se
acumuleaza in intima si se leaga de
proteoglicani (proteine)
Hiperplazie intimala carotidiana la
copil
Evolutia placii de aterom
 Recrutarea leucocitara
• Celula endoteliala normala este rezistenta la adeziunea
leucocitara
• In conditii de hipercolesterolemie se produce aderare
leucocitara si migrare printre celulele endoteliale
(transcitoza)
• In intima monocitele acumuleaza lipide si devin celule
spumoase
Leucocite in peretele vascular al
primatelor hipercolesterolemice
 Evolutia ateromului (I)
Inflamatia si aterogeneza
• Procese imune
• Rezulta productie de citokine proinflamatorii
care moduleaza aterogeneza, inducand
proliferare, destabilizarea placii si
trombogenicitate crescuta
 Evolutia ateromului (II)
• Episoade de replicare accentuata dupa
ruptura placii si expunerea la trombina
• Apoptoza celulelor musculare netede indusa
de inflamatie se asociaza cu evenimente
trombotice
 Complicatiile aterosclerozei
1.Stenozele arteriale – asimptomatice pana la ~60-70% din lumenul vasului.
Responsabile de manifestarile bolii cronice stabile (angina stabila, claudicatia)
2.Tromboza partiala sau totala arteriala responsabila de evenimente acute
(angina instabila, infarctul de miocard)
3.Embolizarea prin desprinderea unor fragmente din placa de aterom
4.Hemoragia la nivelul plăcii de aterom este favorizată de ruptura
capsulei fibroase sau a vaselor mici formate la nivelul plăcii.
5.Formarea unor anevrisme. Creşterea presiunii asupra straturilor
învecinate în placa fibrozată determină atrofie, pierderea de ţesut
elastic şi permite expansiunea arterei.
Factorii de risc ai aterosclerozei pot
• neinfluenţabili: fi:
- vârsta avansată,
- sexul masculin,
-predispoziţia genetică
• influenţabili:
- dislipidemii (creşterea LDL, reducerea HDL),
- fumat,
- HTA,
- diabetul zaharat,
- obezitatea,
- sedentarismul,
- factori psihosociali
• Vârsta: Susceptibilitatea pentru afecţiuni cardiovasculare şi expunerea la
factori de risc creşte cu vârsta. De regulă, ele nu apar înainte de 40 de ani,
ci după 45 ani la sexul masculin şi după 55 ani la femei.
• Sexul pacienţilor: Bărbaţii sunt mai predispuşi decât femeile (până la
menopauză) la afecţiuni cardiace. După menopauză creşte
susceptibilitatea şi la femei, datorită deficitului de estrogeni. Estrogenii au
un efect ateroprotector prin: creşterea HDL şi reducerea LDL, efect
antioxidant, antiplachetar şi de facilitare a vasodilataţiei dependente de
endoteliu. Cu toate acestea, nu există certitudini asupra efectului
cardioprotector al terapiei estrogenice la femei după menopauză.
Afecţiunile cardiovasculare sunt principala cauză de mortalitate la sexul
feminin.
• Predispoziţia genetică: Se referă la
istoricul de boală coronariană la vârste
tinere, prezenţa afectărilor aterosclerotice,
hipertensiunii arteriale, diabetului zaharat,
hiperlipemiilor la rudele de gradul 1,
înainte de 55 de ani la bărbaţi, înainte de
65 de ani la femei. Istoricul familial este
rezultatul unei combinaţii între factorii
genetici şi factorii de mediu comuni.
• Fumatul accelerează procesul aterogen şi are efect protrombotic.
• La sexul masculin, riscul de a dezvolta boală coronariană este direct
proporţional cu numărul de ţigări fumate. Efectele sunt, în mare parte,
reversibile dacă se renunţă la fumat. Se consideră că după 10-15 ani de
abstinenţă, riscul adiţional datorat fumatului dispare.
• În ultimii ani, proporţia fumătoarelor a crescut considerabil. Riscul asociat
fumatului este mai mare la sexul feminin datorită metabolizării mai rapide
a nicotinei, în special la cele care utilizează contraceptive orale.
• Fumatul pasiv (nefumător cu partener de viaţă fumător sau expunerea la
fumul de ţigară la locul de muncă) creşte, de asemenea, riscul
cardiovascular cu 30%.
• Capacitatea de apărare a gingiilor este mult redusă în cazul fumătorilor.
• Hipertensiunea arterială accelerează procesul aterogen pe mai multe căi,
mai ales datorită disfuncţiei endoteliale, creşterii permeabilităţii vasculare
pentru lipoproteine şi efectului proinflamator

• Diabetul zaharat se însoţeşte de un proces aterogen accelerat, ce

afectează, în mod egal ambele sexe. Majoritatea diabeticilor (80%)
decedează datorită manifestărilor aterosclerozei (boala coronariană,
afectarea arterelor periferice, accidentul vascular cerebral). Diabetul
zaharat potenţează efectul celorlalţi factori de risc: hipercolesterolemie,
hipertensiune, fumat, obezitate.
• Sedentarismul: Efortul are efecte benefice asupra profilului lipidic
(crescând nivelul HDL, reducând LDL), valorilor tensionale (creşte
sensibilitatea la insulină, are efect antitrombotic, antiaritmic şi poate
favoriza reducerea greutăţii corporale.

• Obezitatea: Pacienţii supraponderali şi obezi au un risc cardiovascular

crescut. Efectul advers al greutăţii excesive este mai pronunţat dacă
ţesutul adipos este concentrat, în special, la nivelul abdomenului
(obezitate centrală). Paradoxul obezităţii: Deşi riscul cardiovascular este
mai mare la pacienţii obezi, prognosticul pacienţilor cu boală coronariană
sau insuficienţă cardiacă, obezi este mai bun comparativ cu
normoponderalii.
 Sindromul metabolic
• Sindromul metabolic asociază o serie de factori de risc cardiovasculari:
• 1. Creşterea circumferinţei abdominale:
• - peste 94 cm la bărbaţi europeni
• - peste 80 cm la femei europene
• Plus minimum 2 dintre urmatoarele:
• 2. Creşterea TG (trigliceridelor) ≥ 150 mg/dl (1.7 mmol/l)
• 3. Scăderea HDL-colesterolului
• < 40 mg/dl (1 mmol/l) la bărbaţi
• < 50 mg/dl (1.3 mmol/l) la femei
• 4. Creşterea TAS ≥ 130 şi/sau TAD ≥ 85 mmHg
• 5. Glicemia a jeun ≥ 100 mg/dl ( 5.6 mmol/l) sau DZ diagnosticat
• anterior.
• Sindromul metabolic se asociază cu un risc aterogen şi cardiovascular
crescut.
• O serie de afecţiuni au fost asociate cu un risc cardiovascular crescut, printre care:
- Infecţiile:
• - Gripa: epidemiile de gripă se asociază cu creşterea ratei evenimentelor
cardiovasculare. Vaccinarea anuală a pacienţilor cu afecţiuni cardiovasculare este
recomandată.
• - Identificarea unor agenţi infecţioşi la nivelul leziunilor aterosclerotice (virusuri
herpetice, citomegalic, Chlamidia pneumonia, Helicobacter pylori) a pus problema
implicării lor în aterogeneză. Nu a putut fi demonstrat rolul cauzal al infecţiei în
producerea leziunilor.
- Afecţiunile renale cronice: Hipertensiunea arterială, dislipidemiile şi diabetul zaharat
sunt frecvente la pacienţii cu afecţiuni renale cronice.
- Afecţiunile autoimune:
• - Psoriazisul: Mecanismul imun asociat psoriazisului şi inflamaţia sistemică sunt,
probabil, responsabile de riscul crescut de infarct miocardic şi mortalitatea
cardiovasculară mare la pacienţii cu această afecţiune.
• - Artrita reumatoidă: Riscul de infarct miocardic este dublu la pacienţii cu artrită
reumatoidă comparativ cu populaţia generală. Mortalitatea post-infarct este, de
asemenea, mai mare la aceşti pacienţi. Riscul cardiovascular este crescut în stadiile
precoce ale afecţiunii şi este asociat inflamaţiei sistemice şi unei stări protrombotice.
• - Lupusul eritematos: Afectarea coronariană se datorează inflamaţiei cronice
sistemice, ducând la perturbarea perfuziei coronariene.
Cauze majore de mortalitate in ariile
cu nivel economic mediu si redus
Major causes of mortality in low- and middle-income regions.

Gersh B J et al. Eur Heart J 2010;31:642-648

Published on behalf of the European Society of Cardiology. All rights reserved. © The Author
2010. For permissions please email: journals.permissions@oxfordjournals.org.

Gersh B, Eur Heart J Mar 2010

 Riscul CV global (total)
Mulţi pacienţi au MULTIPLI factori de risc CV

DIN TOŢI PACIENŢII CU HTA

65% au dislipidemie
16% au diabet zaharat tip 2
45% sunt obezi / hiperponderali

Pacienţi cu risc
cardiovascular

DIN TOŢI PACIENŢII CU DIN TOŢI PACIENŢII CU

DISLIPIDEMIE DIABET ZAHARAT TIP 2
48% au HTA 60% au HTA
14% au diabet zaharat tip 2 60% au dislipidemie
35% sunt obezi / hiperponderali 90% sunt obezi / hiperponderali

Cardiovascular Diabetology 2008, 7:31