Hipertensiunea arteriala

Dr.Andreea Nedelcu
 Mortalitatea prin boala ischemica si
cerebrovasculara in diferite regiuni ale
Europei
(Barbati, femei, 45-74 ani)

Muller-Nordhorn, J. et al. Eur Heart J 2008

 Prevalenta HTA in Europa
60.00%
56.30%
46.80% 48.70%
50.00%
44.20%
41.70% 40.10%
37.70% 38.40%
40.00%

30.00%

20.00%

10.00%

0.00%
Italia Suedia Anglia Spania Finlanda Germania Romania Europa

Wolf-Maier K – JAMA 2003;289:2363-69

 S.E.P.H.A.R.
Studiu dE Prevalenta a Hipertensiunii Arteriale si evaluare a riscului cardiovascular in Romania

17%
Hipertensivi 18%
tratati TA < 140/90
mm Hg
60% Hipertensivi ne-
23% diagnosticati
Ta > 140/90
Normotensivi mm Hg
82%

 4 adulti din 10 sunt hipertensivi

 Rata de control a tensiunii arteriale = 18 %
Revista Romana de Cardiologie, vol XXI, nr 3, 2006
 Principalele complicatii ale HTA

Afectarea renala: Afectare

Aparitia neurologica:
- AVC si / sau
microalbuminuriei
- AIT (accident
si / sau proteinuriei
ischmic
tranzitor)

Afectare cardiaca:
- HVS (hipetrofie de venticul stg)
- IC (insuf.cardiaca)
 Progresia de la hipertensiune la Insuficienta
cardiacă

Obezitate HVS Disfuncţie

Diabet diastolică

Hipertensiune ICC Deces

Fumat Disfuncţie
Dislipidemie IM sistolică
Diabet

VS cu structură şi Disfunţie
funcţie normale Remodelarea subclinică a Insuficienţă
VS VS Cardiacă

Timp: decade Timp: luni

 DEFINIREA
si
CLASIFICAREA
HTA
 Definitie
• Tensiunea arteriala este presiunea exercitata de catre
sânge asupra pere]ilor arterelor atunci când inima bate
(tensiune arteriala sistolica) si atunci când inima se
odihneste (tensiune arteriala diastolica). Se masoara in
milimetri coloana de mercur(mmHg).
• Tensiunea arteriala (TA) crescuta sau hipertensiunea
arteriala sistemica (HTA) inseamna cresterea presiunii
in arterele sistemice. Arterele sunt vasele care
transporta sângele de la pompa cardiaca la toate
tesuturile si organele corpului uman, fara de care
acestea nu pot primi oxigenul si nutrientii necesari
pentru a-si desfasura activitatea. In lipsa acestei
presiuni in artere nu ar fi posibila circulatia sângelui in
organism, dar o crestere excesiva a sa este
defavorabila.
În prezent se considera ca TA optima este sub
120/80 mmHg. Se accepta ca valori normale si cele
situate intre 120/80 mmHg si 139/89 mmHg.

Daca TA este 140/90 mmHg sau mai mult, se

considera hipertensiune arteriala.

Deci, hipertensiunea arteriala este o afectiune in

care tensiunea arteriala este cronic crescuta, in
absenta tratamentului.
 RELATIA CONTINUA DINTRE

NIVELUL TA RISCUL C-V

 CE PARAMETRU UTILIZAM PENTRU
DEFINIREA HTA?

TA DIASTOLICA

TA SISTOLICA

TA MEDIE
 INTERPRETATA IN TRECUT CA IMPORTANTA (F.PREDICTIV)
TA D

TA S RELATIE STRANSA intre  TAS si  RISC AVC, BCI

TA M
 Tipuri de HTA

HTA predominent sistolica - tineri

HTA predominent diastolica - varsta medie

HTA sistolica - varstnici

CE VALORI UTILIZAM PENTRU DEFINIREA HTA?

CONDITII TAS TAD

DE
MASURARE mmHg mmHg

CABINET 140 90

24 h 125 80

ACASA 135 85
 DEFINIREA SI CLASIFICAREA HTA

CATEGORII TAS TAD

TA OPTIMA < 120 < 80

TA NORMALA 120 – 129 80 – 84

TA NORMAL INALTA 130 – 139 85 – 89

HTA GR.I (USOARA) 140 – 159 90 – 99

HTA GR.II (MODERATA) 160 – 179 100 – 109

HTA GR.III (SEVERA)  180  110
CAND TA S SI D SE INCADREAZA IN CATEGORII DIFERITE: CATEGORIA MAI INALTA
DEFINIREA HTA LA COPIL
VALORI ALE TA SISTOLICE SAU DIASTOLICE
≥ a 95a PERCENTILA
PENTRU VARSTA, SEXUL, INALTIMEA RESPECTIVA
LA ≥ 3 EXAMINARI

TA NORMALA < a90a PERCENTILA

TA NORMAL INALTA ≥ 90 < 95
PRE HTA LA ADOLESCENT ≥ 120/80 mmHg

THE FOURTH REPORT OF THE DIAGN, EVAL, TREAT.OF HBP

IN CHILDREN AND ADOLESCENTS
PEDIATRICS 2004, 114, 2:555-576
 Patofiziologia HTA esentiale

Mecanisme neurale

Mecanisme renale

Mecanisme vasculare

Mecanisme hormonale

Diabet, obezitate, sd metabolic

STRATIFICAREA

RISCULUI
Care sunt factorii de risc influentabili?
• Aportul crescut de sare poate creste TA la anumite
persoane.
• Stilul de viata sedentar – inactivitatea creste riscul
câstigului ponderal si al HTA.
• Fumatul – creste riscul cardiovascular general.
• Abuzul de alcool – consumul crescut si regulat de
alcool poate creste TA dramatic.
• Cantitati crescute de grasimi saturate in dieta.
• Obezitatea – persoanele cu un index de masa
corporala > 30kg/m2 (greutatea raportata la suprafata
corporala) au o probabilitate mare de a dezvolta TA
crescute. Scaderea ponderala reduce valorile TA.
Normal, indexul de masa corporala este 18,5-24,9
kg/m2.
• Stresul – desi frecvent mentionat, nivelul de stres
este dificil de masurat si raspunsurile la stres
variaza de la o persoana la alta.
Dar care sunt factorii de risc neinfluentabili?

Vârsta – cu trecerea timpului, vasele de sânge devin rigide

(numarul de fibre de colagen din pere]ii arterelor si
arteriolelor creste). Cu reducerea elasticitatii apare o arie
de sectiune a vaselor mai mica in sistola si astfel o
crestere a TA medii. Barbatii dezvolta HTA frecvent intre 35
si 50 de ani.
Femeile fac HTA adesea dupa menopaua.
• Rasa – americanii negri dezvolta HTA mai frecvent decât
ceilalti, mai devreme si cu tendin]a de a fi mai severa.
• Ereditatea – este cunoscuta agregarea familiala a
hipertensivilor; daca parintii sau alte rude apropiate au
HTA, riscul de a avea HTA este mult mai mare.
INDICATORII RISCULUI

FACTORII DE RISC C - V

DIABETUL ZAHARAT

AFECTAREA ORGANELOR TINTA

CONDITII CLINICE ASOCIATE

FACTORII DE RISC - ACTUALIZARE

 O.ABDOMINALA = SEMN DE S.METABOLIC

OBEZITATEA  CIRCUMFERINTA ABD

DZ

MICROALBUMINURIA
PROTEINURIA

CREATININA S.

AFECT.OCULARA  HEMORAGII, EXUDATE, EDEM PAPILAR: COND.CL.ASOCIATE

 Afectarea organelor tinta

CORD HVS (EKG, ECO)

INGROSARE PERETE ARTERIAL

VASE PLACA ATEROSCLEROTICA

RINICHI CREATININA  (M = 1,3-1,5; F=1,2-1,4 mg/dL)

RINICHI MICROALBUMINURIE (30-300 mg/24 h),

Conditii clinice asociate Hipertensiunii arteriale

BOALA AVI, AIT

CEREBRO-VASCULARA HEMORAGIE C.

BOALA IMA, AP, ICC,

CARDIACA REVASCULARIZATIE CORONARIANA

BOALA NEFROPATIE DIABETICA

IR (CREATININA  M > 1,5; F > 1,4 mg/dL)
RENALA PROTEINURIE (> 300 mg/24 h)

BOALA
VASCULARA PERIFERICA

RETINOPATIE HEMORAGII, EXUDATE,

AVANSATA EDEM PAPILAR
DIAGNOSTIC
- EVALUARE -
HTA
MASURAREA TA
 CU ACURATETE
 CU INTRUMENT ADECVAT
 IN CONDITII ADECVATE

ISTORIC
 HTA in antecedente
 FACTORII DE RISC
 AFECTAREA ORGANELOR TINTA
 CONDITII CLINICE ASOCIATE

EX.OBIECTIV
 HTA ESENTIALA/ SECUNDARA
CAUZE POTENTIALE – HTA SECUNDARA

 HTA RENO-PARENCHIMATOASA

 HTA RENO-VASCULARA

 FEOCROMOCITOM

 HIPERALDOSTERONISM PRIMAR

 SINDROM CUSHING

 COARCTATIA DE AORTA

 HTA INDUSA MEDICAMENTOS

 HTA renovasculara
Criterii de suspiciune clinica
• HTA cu debut inainte de 30 ani sau dupa 50 ani
• Debut acut, HTA rezistenta la tratament
• Boala aterosclerotica sistemica
• Deteriorare de functie renala la ACEI
• EPA recurent (flash pulmonary edema)
• Sufluri abdominale
• Diferenta >1,5 cm in dimensiunile rinichilor eco
• Cr. plasmatica↑, renina plasmatica↑, proteinurie moderata,
hiponatriemie, hipokaliemie
• Hiperaldosteronism sec.
• Stenoza de art. renala (bilaterala, unilaterala cu perfuzie renala
asimetrica)
Braunwald 2008
 HTA in sd. Cushing
• Afecteaza <0.1% din populatie
• HTA la 80% din pacientii cu sd. Cushing
• Aspect clinic sugestiv (obezitate
tronculara, vergeturi, slabiciune
musculara)
• Cortizol urinar>110mmol
• Test de supresie cu dexametazona –
cortizol urinar >27mmol
ESC HTA Guidelines 2007
 HTA in Sd. Cushing

• ACTH-dependent (hipofizar
–Cushing), ectopic
• ACTH-independent
(adenom,carcinom,hiperplazie
adrenala)
Braunwald E Essential Atlas of Heart Diseases
McGraw Hill 2001
 HTA in coarctatia de aorta
• Clinic – HTA la membrele superioare, la
tineri
- puls arterial absent la aa. femurale
bilateral
- hipotrofia trunchi, membre
inferioare
• ECG-HVS
Coarctatie de aorta

Topol 2007
 Alte cauze identificabile de HTA
• Af. endocrine (hiper, hipotiroidia,
hiperparatiroidism)
• Sd. de apnee in somn
• Af. Neurologice (tumori, traume severe,
Alzheimer)
• Stressul acut (hipoglicemia, pancreatia,
perioperator)
• Hipervolemia (eritropoietina, policitemia, NSAID)
• Ag chimici (alcool, nicotina, cafeina,
simpatomimetice)
• Depresia, anxietatea
Clinical Hypertension, Kaplan
Lippincott Williams 2006
 INVESTIGATII DE LABORATOR

1.
INVESTIGATII DE RUTINA
 GLICEMIE
 COLESTEROL
 HDL-C
 TRIGLICERIDE

 Hb, HTC

 AC URIC
 CREATININA SERICA
 SUMAR (+ SEDIMENT) URINA

 EKG
2.
INVESTIGATII RECOMANDATE

 ECOCARDIOGRAFIA
 ULTRASONOGRAFIA CAROTIDIANA (SI FEMURALA)
 EX. FUND DE OCHI (IN HTA SEVERA)
 MICROALBUMINURIA (ESENTIAL IN DZ)
 PROTEINURIA (CANTITATIVA)
 3.
INVESTIGATII COMPLEMENTARE

IN HTA COMPLICATA
 EVALUAREA FUNCTIEI CEREBRALE, CARDIACE, RENALE

IDENTIFICAREA HTA SECUNDARE

 MASURARE RENINA, ALDOSTERON, CORTICOSTEROIZI, CATECOLAMINE
 ULTRASONOGRAFIE RENALA, SUPRARENALA
 ARTERIOGRAFIE
 CT
 RM cerebral
 STUDIUL GENETIC

NU ARE INCA UN ROL CLAR

MUTATII IN GENELE CARE CODIFICA

SISTEMELE MAJORE CARE CONTROLEAZA TA
(ECA, ANGIOTENSIONOGEN, RECEPTOR AG II, ALFA ADUCINA,
CANALUL EPITELIAL DE SODIU SENSIBIL LA AMILORID)
DESCRISE LA OM: ROL EXACT IN HTA NEPRECIZAT

ANOMALII POLIGENICE POSIBILE IN HTA ESENTIALA

ANOMALII MONOGENICE -SINDR.LIDDLE

-S.EXCES APARENT MINERALO.CS
-S.ALDOSTERONISM GLICOCORTICOID DEP.
TRATAMENTUL
HTA
 SCOPUL TRATAMENTULUI

REDUCEREA MORBIDITATII SI MORTALITATII CV

SCADERE TA < 140 / 90 mmHg POPULATIA GEN.

< 130 / 80 mmHg DZ, B.RENALE

INITIEREA TRATAMENTULUI

IN FUNCTIE DE VALORILE TA

SI GRADUL DE RISC

T. NONFARMACOLOGIC  / + FARMACOLOGIC
 Reducerea TA cu 2mmHg reduce riscul
evenimentelor cardiovasculare cu 10%

• Metaanaliza a 61 studii prospective observationale

• 1 million adulti
• 12.7 million persoane-ani

7% a riscului de deces
prin BCI

2 mmHg TAS medie

10% a riscului de
moarte prin AVC

Prospective Studies Collaboration. Lancet. 2002;360:1903-1913.

 Obiectivele tratamentului hipertensiunii arteriale
Obiectiv principal:
- reducerea riscului CV pe termen lung
- reducerea valorilor crescute ale TA și
corectarea factorilor de risc CV asociați

Nivelul de scădere a TA:

<140/90 mmHg la toți pacienții cu HTA
130/80 - 135/85 mmHg
la pacienții cu risc cardiovascular înalt
- IM, ICC
CV = cardiovascular
- boală cronică de rinichi
ICC= insuficientșă cardiacă cronică
TA=tensiune arterială
- diabet zaharat
HTA=hipertensiune cronică
IM=infarct miocardic

2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension, European Heart Journal Advance Access, June 11, 2007
ALEGEREA MEDICATIEI ANTIHIPERTENSIVE

PUTEREA DE  HTA PER SE

EF.PARTICULARE LA CAZURI PARTICULARE

EF. ADVERSE

ORICARE DIN DROGURI DIN CLASELE PRINCIPALE / DUPA EXPERIENTA / COST

 Clasele majore de
antihipertensive
Diuretice tiazidice

Atagonisti ai
β-blocante receptorilor de
angiotensina

α- blocante Antagonisti de
calciu

Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei

Journal of Hypertension 2007, 25:1105-1187

 Clasa Conditii favorabile utilizarii Contraindicatii

Inhibitori ai enzimei Insuficienta cardiaca Sarcina

de conversie (IEC) congestiva hiperK
Disfunctia sistolica VS Stenoza de aa
Postinfarct miocardic renale bilaterala
Nefropatie nondiabetica
Nefropatie diabetica tip I
proteinurie
Blocanti de receptori Nefropatie diabetica tip II Sarcina
de angiotensina Microalbuminurie hiperK
(blocanti de AT1) diabetica Stenoza de aa
Proteinurie renale bilaterala
Hipertrofie ventriculara
stanga
Tuse la IEC
 Indicatii si contraindicatii
pentru principalele clase de antihipertensive
CONDITII IN CARE CONTRAINDICATII
CLASA UTILIZAREA ESTE
ABSOLUTE RELATIVE
FAVORABILA
Antagonisti de calciu Angina pectorala; Bloc AV II sau III,
(verapamil, diltiazem) ateroscleroza carotidiana; Insuf cardiaca
tahicardie congestiva
supraventriculara
Antagonisti de calciu Varstnici Tahiaritmii
(dihidropiridine) HTA sistolica izolata Insuficienta
Angina pectorala cardiaca
Boala vasculara periferica congestiva
Ateroscleroza carotidiana
Sarcina
 Indicatii si contraindicatii
pentru principalele clase de antihipertensive

Contraindicatii
Clasa Conditii favorabile utilizarii
absolute relative

βblocante Angina pectorala Astm bronsic Boala vasculara

Postinfarct BPOC sever periferica
Insuficienta cardiaca BAV II sau III Intoleranta la
glucoza
Sarcina
Atleti si pacienti
tahiaritmii
fizic activi
α-blocante Hiperplazie prostatica Hipotensiune Insuficienta
benigna ortostatica cardiaca
hiperlipidemie congestiva
 Indicatii si contraindicatii
pentru principalele clase de antihipertensive
CONDITII IN CARE CONTRAINDICATII

CLASA UTILIZAREA ESTE

ABSOLUTE RELATIVE
FAVORABILA
Diuretice tiazidice Insuficienta cardiaca guta sarcina
congestiva
Hipertensivi varstnici
HTA sistolica izolata
Hipertensivi de origine
africana
Diuretice de ansa Insuficienta renala
Insuficienta cardiaca
congestiva
Diuretice Insuficienta cardiaca
antialdosteronice congestiva
Postinfarct miocardic